Buku Tilik Puskesmas

618.
2
Ind
s
Daftar Tilik
PENYELIAAN
FASILITATIF
PROGRAM KESEHATAN
IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2008
Daftar Tilik
PENYELIAAN FASILITATIF
PROGRAM KESEHATAN
IBU DAN ANAK
Tingkat Puskesman
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2008
Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI.
618.2
Ind Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal
s Bina Kesehatan Masyarakat.
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program
Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas. - - Jakarta:
Depkes RI. 2008
I. Judul 1. MIDWIFERY
2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES
Daftar Tilik
Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
Tingkat Puskesmas
Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008
ISBN : 978-979-9254-25-2
Kontributor
Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL,
Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi Kuswena,
Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina Yuniati,
C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati,
Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman,
Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang,
Cicih Rukaesih, Sofa, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar,
Budi Iman Santoso
Funding and technical support for the development and printing of this material was provided by the United States
Agency for International Development (USAID) through its Health Services Program, Cooperative Agreement No.497-
A-00-05-00031-00.
This publication is made possible in part by the generous support of the American people through USAID. The
contents are the responsibility of the Republic of Indonesia Ministry of Health and do not necessarily reflect the views
of USAID of the United States Government.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KATA SAMBUTAN
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sudah ada penurunan, namun demikian masih
belum menunjukkan penurunan yang signifikan dari 307/100.000 KH (SDKI 2002/2003)
menjadi 248/100.000 KH (Hasil extrapolasi BPS 2007), target MDGs 2015 102/100.000
KH. Demikian pula untuk Angka Kematian Bayi (AKB) dari 35/1000 KH (SDKI 2002/2003)
menjadi 34/1000 KH (BPS 2007) , target MDGs 2015 17/1000. Berbagai faktor yang
terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan
cara pencegahannya telah diketahui, dan telah dilaksanakan berbagai upaya intervensinya.
Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya

percepatan penurunan AKI melalui Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang
merupakan strategi sektor kesehatan yang terfokus, yaitu; 1) Meningkatkan cakupan dan
kualitas pelayanan kesehatan, 2) Membangun kemitraan yang efektif dengan lintas
program dan lintas sektor serta mitra lain, 3) Pemberdayaan perempuan, keluarga dan
masyarakat, 4) Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan
serta pembiayaan kesehatan.
Salah satu upaya yang diperkuat adalah meningkatkan kemampuan klinis dan manajemen
kepada tenaga kesehatan khususnya Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan
di desa. Untuk itu diperlukan pembinaannya, dengan melaksanakan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat sasaran yang dilaksanakan
oleh Bidan Koordinator (Bikor) di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Bikor di Puskesmas.
Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya Paket Buku Pedoman Supervisi Fasilitatif,
dan Saya minta Buku ini merupakan pedoman dan pegangan bagi setiap Bikor untuk
melaksanakan tugasnya dalam program Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
Dalam kesempatan ini, Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan kepada semua
pihak yang telah berkontribusi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam
mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir, serta
balita di Indonesia.
Jakarta, Juni 2008

Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

KATA PENGANTAR
DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT
Bidan yang saat ini berjumlah sekitar 71.867 orang (laporan KIA tahun 2007 dari
kabupaten/kota) adalah lini terdepan pemberi pelayanan KIA dan KB. Hal ini sebagai
realisasi kebijakan terobosan dalam upaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.
Tenaga bidan sebagai pelaksana teknis dan manajemen pelayanan KIA dan KB memerlukan
pembinaan klinis serta manajemen program KIA dan KB yang terarah dan sistematis,
agar cakupan dan kualitas pelayanan dapat ditingkatkan dan dipertahankan bila sudah
mencapai target dan standar yang diharapkan.
Pembinaan klinis dan manajemen secara terarah dan sistematis dilakukan oleh Bidan
Koordinator (Bikor) dan dilaksanakan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif yang dilakukan secara berkesinambungan dan tepat sasaran. Hal ini
merupakan kata kunci dan upaya peningkatan peran dan fungsi Bikor dalam pembinaan.
Buku pedoman ini menjelaskan tugas pokok, fungsi, dan kedudukan Bikor, disamping
aspek kualifikasi dan kompetensi seorang Bikor. Buku ini merupakan acuan dalam
melaksanakan penyeliaan fasilitatif kepada Bidan, yang mencakup acuan dalam menerapkan
standar klinis profesi bidan dan manajemen program KIA, KB serta acuan untuk
melaksanakan pemantauan (monitoring) dan evaluasi program.
Selain panduan bagi Bikor di Puskesmas dan Dinas Kesehatan, buku pedoman ini dapat
digunakan oleh para pengelola program KIA dan KB di berbagai tingkat administratif baik
di Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, serta provinsi. Dalam penggunaannya,
buku ini dilengkapi dengan buku paket pelatihan dan daftar tilik untuk penyeliaan fasilitatif
program KIA dan KB, yaitu:
1. Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

2. Buku Pegangan Peserta Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
3. Buku Pegangan Pelatih Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
4. Buku Panduan Sistem Informasi Manajemen (piranti lunak pengolahan data KIA).
5. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Perawatan Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA,
KB, dan Asuhan Persalinan.
6. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB.
7. Buku Daftar Tilik Tingkat Polindes Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA, KB, dan
Asuhan Persalinan.
Terbitnya buku Pedoman Bidan Koordinator Puskesmas yang direvisi ini diharapkan
dapat membantu dan memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi Bikor dalam
meningkatkan dan kesinambungan pelayanan sesuai standar.
Agar Bikor dapat melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif dengan baik, perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan penyeliaan. Untuk itu diperlukan pelatihan dengan
menggunakan buku penyeliaan fasilitatif program KIA yang terdiri dari Buku Acuan, Buku
Peserta, dan Panduan Sistem Informasi Manajemen. Untuk melaksanakan kegiatan
penyeliaan diperlukan daftar tilik yang dapat menilai standar minimal yang harus dilakukan
oleh Bidan saat Bikor melakukan penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB di Puskesmas
Perawatan, Puskesmas, Polindes/Poskesdes.
Dengan tersedianya buku-buku pedoman ini, kami berharap semua Bikor dapat mengacu
pada buku pedoman tersebut sebagai pedoman program KIA dan KB di lapangan.
Dalam kesempatan ini kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah berkontribusi dan kepada HSP yang telah memfasilitasi dalam
keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB
dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir,
serta balita di Indonesia.
Tidak lupa kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan buku-
buku tersebut di masa yang akan datang.
Jakarta, Juni 2008
Direktur Jenderal
Bina Kesehatan Masyarakat
Dr. Budihardja, DTM&H.MPH

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
Tingkat Puskesmas
PENDAHULUAN
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Puskesmas ini digunakan
untuk menilai kinerja standar pelayanan KIA di tingkat Puskesmas dalam pelaksanaan
Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bikor Puskesmas untuk melakukan kajian
mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bikor Kabupaten/Pengelola KIA untuk
melakukan verifikasi atas penilaian puskesmas perawatan. Daftar tilik ini secara umum berisi
4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.
Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada
kolum YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA
diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam
komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis
tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga, namun jika memungkinkan dapat
digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi bukan pada individu.
Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA
sebagai hasil nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100%
merupakan nilai tingkat kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian
kajian mandiri yang dilakukan oleh bikor Puskesmas, kemudian di verifikasi oleh Bikor
Kabupaten/ kota atau pengelola KIA dalam sebuah kunjungan yang disepakati waktunya.
Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini
dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem
Informasi Manajemen Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan.
Penilaian tingkat kepatuhan mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil
verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar
pelayanan KIA. Hasil verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan Dinkeskab/Kota sebagai
dasar untuk merencanakan tindakan koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA
secara berkelanjutan.
1
Tingkat Puskesmas
DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
TANGGAL
PENYELIA
PUSKESMAS
ALAMAT
KAB/ KOTA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN

MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI
AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0 STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA
Y T
1.1. Luas kamar minimal 12 m, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang
dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal: 6
Nilai harapan
AKTUAL
2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIA
Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4. Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. Meja ginekologi
2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. Meja Instrumen dengan roda
2.8. Tiang Infus
2.9. Lampu Periksa OBSGYN
2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
2.11. tidak bolong / robek
2
Tingkat Puskesmas
2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box)
2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 Pengering tangan / lap / handuk
2.16 Lam pu 60 watt
2.17 S te r i l i s a t o r
2.18 Kursi Putar
Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tu al
Tanggal: N il a i h a r a p a n 18
N ilai A k tu al
18
Tanggal: Nilai harapan
3.0. PELAYANAN IMUNISASI

3.1. PERALATAN RANTAI DINGIN AKTUAL
Y T
3.1.1. Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.1.2. Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat digunakan)
3.1.3. Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh,
bersih)
3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik)
Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tu al
N ilai A k tu al
4
AKTUAL
3.2. BAHAN BAHAN
Y T
3.2.1 Vaksin Polio
3.2.2 Vaksin DPT / HB
3.2.3 Vaksin cam pak & pelarut
3.2.4 Vaksin BCG & pelarut
3.2.5 Vaksin Hep B
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 m l
3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 m l (BCG)
3.2.9 ADS 5 ml
3.2.10 Kapas steril & air matang-hangat
3.2.11 Anaphylactic Shock Kit
3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tua l
Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tua l
3
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
3.3. PROSEDUR IMUNISASI
Y T
3.3.1 A d a ja d u a l p e l a y a n a n i m u n i s a s i
3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio,
DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.3.4 Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.3.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.
3.3.7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual
Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual
AKTUAL
3.4 RANTAI DINGIN
Y T
3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.4.3. Tidak ada vaksin DT, TT. DPT/HB & HB yang beku dan
kadaluarsa
3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es
Tanggal: N i la i h a r a p a n 6
AKTUAL
3.5 MANAJEMEN IMUNISASI
Y T
3.5.1. A d a b u k u p e t u n ju k i m u n i s a s i ( m i n 1 b u k u )
3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4 Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten
AKTUAL
3.6 PENYULUHAN
Y T
3.6.1. Poster imunisa si ditempel
3.6.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
3.6.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu/
keluarga
4
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
3.7 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
3.7.1 Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.7.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.7.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.7.4. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin
serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 6).
4.0. PELAYANAN ISPA

AKTUAL
4.1 PERALATAN
Y T
4.1.1. ARI Sound timer atau arloji
4.1.2. Senter
4.1.3. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.4. T i m b a n g a n b a y i d a n p e n g u k u r p a n ja n g b a y i
4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
AKTUAL
4.2 BAHAN DAN OBAT
Y T
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4. Kloram fenikol inj
4.2.5. A m pisilin inj
4.2.6. Sabun cuci tangan
AKTUAL
4.3 PROSEDUR KLINIK ISPA
Y T
4.3.1 Bidan m enanyakan um ur anak
4.3.2 Menimbang berat badan
4.3.3 M engukur suhu badan
4.3.4 M enanyakan anaknya sakit apa
4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2 Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
4.3.5.3 M e n a n y a k a n a p a k a h a n a k k e ja n g
4.3.5.4 M em eriksa letargis atau tidak sadar
4.3.6 Batuk atau sukar bernafas
4.3.6.1 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2 Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak
5
Tingkat Puskesmas
4.3.6.3 Melihat adanya tarikan dinding dada

4.3.6.4 Mendengar stridor
4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat berat,
pneumonia, batuk bukan pneumonia
4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan :
4.3.8.1 Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau penyakit
sangat berat
4.3.8.2 Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3 Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk
4.3.9 Memberikan konseling
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2 Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
AKTUAL
4.4. MANAJEMEN KLINIK
Y T
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA/ MTBS di ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / bagan MTBS
4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten
AKTUAL
4.5. PENYULUHAN
Y T
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
AKTUAL
4.6 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang
diisi dengan benar
4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan)
4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Tanggal : Nilai harapan 6
6
Tingkat Puskesmas
5.0. STANDAR PELAYANAN DIARE

AKTUAL
5.1. BAHAN DAN OBAT
Y T
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Tablet dan syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg
sulfametoksazol)
5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg
5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped
AKTUAL
5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE
Y T
5.2.1 Bidan menanyakan umur anak
5.2.3 Mengukur suhu badan
5.2.4 Menanyakan anaknya sakit apa
5.2.5 Memeriksa tanda bahaya umum
5.2.5.3 Menanyakan apakah anak kejang
5.2.5.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar
5.2.6 Diare
5.2.6.1 Menanyakan frekwensi diare, lama diare
5.2.6.2 Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3 Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap, anak malas minum
5.2.6.4 Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan / sedang,
tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun disentri
5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur :
5.2.8.1 Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2 Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3 Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 Antibiotika untuk disentri dan atau kolera
5.2.8.5 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis
sesuai umur
5.2.9.1 Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2 Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan
5.2.9.3 minuman dan makanan
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.5 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
7
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
5.3. MANAJEMEN KLINIK
Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2)
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
5.3.4 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare
AKTUAL
5.4. PENYULUHAN
Y T
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE
AKTUAL
5.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang
diisi dengan benar
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
6.0 PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK

AKTUAL
6.1. FASILITAS FISIK Y T
6.1. 1 Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
6.1. 2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
6.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik
6.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik
6.1. 5 1 soket listrik di ruangan
6.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
Nilai Aktual
Tanggal: 6
Nilai harapan
8
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG
Y T
6.2.1. Meja pemeriksaan
6.2.2. Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
6.2.3. Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
6.2.4. Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
6.2.5. Meja ginekologi
6.2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
6.2.7. Meja Instrumen dengan roda
6.2.8. Tiang Infus
6.2.9. Lampu Periksa OBSGYN
6.2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa
6.2.11. Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
tidak bolong / robek
6.2.12. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.13. 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box)
6.2.14. 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.15. Pengering tangan / lap / handuk
6.2.16. Lampu 60 watt
6.2.17. Sterilisator
6.2.18. Kursi Putar
Nilai Aktual
18
AKTUAL
6. 3. PERALATAN
Y T
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
6.3.1 Tensimeter ( berfungsi baik )
6.3.2 Manset dewasa
6.3.3 Manset anak
6.3.4 Stetoskop ( minimal 1 dan berfungsi baik )
6.3.5 Stetoskop janin, minimal 1 berfungsi baik
6.3.6 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
6.3.7 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
6.3.8 Nampan instrument
6.3.9. Korentang dan tempatnya
6.3.10 Tampon tang
6.3.11 IUD kit
6.3.12 Implant kit
6.3.13 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
6.3.14 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih (digunakan di pojok
oralit).
6.3.15 Termometer bayi dan dewasa
6.3.16 Alat pengisap lender
6.3.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25.
6.3.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
6.3.19 Tabung dan sungkup dan atau balon ventilasi
6.3.20 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
6.3.21 Senter
Tanggal: 21
Nilai harapan
9
Tingkat Puskesmas

AKTUAL
6.4. BAHAN DAN OBAT
Y T
6.4.1. Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi
6.4.2. Tersedia Asam Folat
6.4.3. Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)
6.4.4. Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
6.4.5. Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
6.4.6. Pil KB
6.4.7 AKDR (IUD)
6.4.8 Suntik KB
6.4.9 Implan
6.4.10 Kondom
6.4.11 Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.4.12 Tablet Zinc (20 mg)
6.4.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
6.4.14 Kaplet Ampisilin
6.4.15 Kapsul Tetrasiklin
6.4.16 Tablet Klorokuin
6.4.17 Tablet Primakuin
6.4.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
6.4.19 Tablet Kina
6.4.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
6.4.21 Kloramfenikol inj
6.4.22 Gentamisin inj
6.4.23 Penisilin Prokain inj
6.4.24 Ampisilin inj
6.4.25 Kinin inj
6.4.26 Fenobarbital inj
6.4.27 Tablet Nistatin
6.4.28 Tablet Parasetamol atau sirup
6.4.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
6.4.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau
0.5% sesuai kebutuhan)
6.4.31 Tablet Pirantel Pamoat
6.4.32 Aqua Bides untuk pelarut
6.4.33 Oralit 200 cc
6.4.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose
5%, NaCl
6.4.35 Spuit disp 1cc
6.4.36 Spuit disp 2,5 cc
6.4.37 Alcohol 70%
6.4.38 Glicerin
6.4.39 Povidone Iodine
6.4.40 Sabun cuci tangan tersedia
6.4.41 Sabun detergen
10
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.5. PROSEDUR ANC
Y T
6.5.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x,
trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).
6.5.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan, tinggi badan,
tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri. Hb,
golongan darah, albumin dan gula urin, serta status imunisasi
6.5.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
6.5.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi
fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TT (sesuai
status) dan Tablet Tambah Darah
6.5.5. Memeriksa janin ; denyut jantung janin, gerakan janin dan memperkirakan berat
badan janin
6.5.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan memberi
penanganan sesuai keadaan / kebutuhan dan kewenangan bidan
6.5.7 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku dan segera
merujuk bila diperlukan
6.5.8 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan merokok, kenaikan BB
dan gizi
6.5.9 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan harus segera
ke petugas kesehatan
6.5.10 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi kebidanan, menyusui segera setelah lahir dan
menyusui secara eksklusif
6.5.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi kebidanan,
6.5.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir dan menyusui
secara eksklusif
6.5.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
AKTUAL
6.6. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN
Y T
6.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program
kemitraan bidan dan dukun
6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
11
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.7. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
Y T
6.7.1 Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart minimal 3 kali
kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari
minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal
1 kali
6.7.2 Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum, tekanan
darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan , lokia
6.7.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40 hari dan vitamin
A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
6.7.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
6.7.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan benar dan
memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan
tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.
6.7.6 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan
kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan, kohort ibu dan Buku
KIA )
AKTUAL
6.8. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Y T
6.8.1. Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.8.2. Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
6.8.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.8.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.8.5. Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan
6.8.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan
kesehatan dengan benar.
6.8.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Minimal 7
12
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.9. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN
Y T
6.9.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai standar / dengan
pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1 7 hari sebanyak 1 kali, dan
umur 8 28 hari sebanyak 1 kali
6.9.2 Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari 2 bulan( termasuk neonatal )
yang diberikan meliputi penanganan bila sakit menggunakan pendekatan
MTBM, pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan
bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
6.9.3 Bidan menanyakan umur bayi
6.9.5 Mengukur suhu badan
6.9.6 Menanyakan bayinya sakit apa
6.9.7 Memeriksa Kejang
6.9.7.1 Menanyakan riwayat kejang
6.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut
mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
6.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
6.9.8 Memeriksa gangguan nafas
6.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
6.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
6.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
6.9.8.4. Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
6.9.8.5. Menentukan klasifikasi gangguan nafas
6.9.9 Memeriksa hipotermia
6.9.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
6.9.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi
yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
6.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
6.9.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
6.9.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
6.9.10.2 Memeriksa ubun ubun cembung / tidak
6.9.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari
telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
6.9.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi
bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
6.9.11 Memeriksa ikterus
6.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
6.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
6.9.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
6.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
6.9.12 Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
6.9.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
6.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
6.9.12.3 Memeriksa benjolan di perut
6.9.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
6.9.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa
lubang anus menggunakan termometer
6.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
6.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
6.9.13 Memeriksa diare
6.9.13.1 Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung,
cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
13
Tingkat Puskesmas
6.9.13.2 Menentukan lamanya diare

6.9.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
6.9.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang
atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
6.9.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI
6.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
6.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
6.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
6.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
6.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
6.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
6.9.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
6.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
6.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi
6.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
6.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
6.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
6.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
6.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
6.9.19.6 Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali segera )
6.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
6.9.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Tanggal: Nilai Harapan 54
Nilai Aktual
54
Tanggal: Nilai Harapan
6.10. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA AKTUAL

( 2 BULAN 5 TAHUN )
Y T
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas
kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan kesehatan neonatal
6.10.1.
dengan distribusi pelayanan minimal, umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1
kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur 10-11 bulan 1 kali.
6.10.2. Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan minimal 2 kali pertahun,
dengan distriburi setiap 6 bulan sekali Pelayanan kesehatan meliputi
pemberian vitamin A, DDTK dan penanganan anak sakit dengan
menggunakan pendekatan MTBS
6.10.3. Bidan menanyakan umur anak
6.10.4. Menimbang berat badan
6.10.5. Mengukur suhu badan
6.10.6. Menanyakan anaknya sakit apa
6.10.7. Memeriksa tanda bahaya umum
6.10.7.3 Menanyakan apakah anak kejang
6.10.7.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar
6.10.8. Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas
6.10.9 Menanyakan apakah Diare
6.10.10. Demam
14
Tingkat Puskesmas
6.10.10.1 Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

6.10.10.2 Menentukan daerah resiko malaria
6.10.10.3 Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
6.10.10.4 Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.10.10.5 Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu
gejala : batuk, pilek atau mata merah
6.10.10.6 Menentukan klasifikasi demam
6.10.10.7 Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau
kekeruhan pada kornea
6.10.10.8 Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan
komplikasi pada mata atau mulut , campak
6.10.10.9 Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
6.10.10.10 Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti
kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
6.10.10.11 Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah,
perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie
6.10.10.12 Memeriksa tanda-tanda syok
6.10.10.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
6.10.11 Masalah telinga
6.10.11.1 Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar
dari telinga dan sudah berapa lama
6.10.11.2 Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
6.10.11.3 Menentukan klasifikasi masalah telinga
6.10.12 Gizi buruk dan / anemia
6.10.12.1 Melihat apakah anak tampak sangat kurus
6.10.12.2 Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
6.10.12.3 Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
6.10.12.4 Menentukan berat badan menurut umur
6.10.12.5 Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan
atau anemia, tidak BGM dan tid
6.10.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
6.10.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari
ini
6.10.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.10.16 Penilaian pemberian makan anak
6.10.16.1 Menanyakan frekwensi menetek
6.10.16.2 Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa
jenisnya dan frekwensi pemberiannya
6.10.16.3 Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan
secara aktif
6.10.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
yang ditentukan
6.10.18.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
6.10.18.3 Nasehat pemberian cairan
6.10.18.4 Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.10.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar.
15
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.11. LABORATORIUM
Y T
6.11.1 Analisis urin (Albumin, gula)
6.11.2 Analisis feses
6.11.3 Hemoglobin (%)
6.11.4 Golongan darah
6.11.5 Faktor Rh
6.11.6 Gula darah
6.11.7 Test kehamilan
AKTUAL
6.12. FASILITAS FISIK LABORATORIUM
Y T
6.12.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter
6.12.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
6.12.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
6.12.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10)
6.12.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab.
AKTUAL
6.13. MANAJEMEN PROGRAM KIA
Y T
6.13.1 Ada buku buku pedoman terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal, nifas,
neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau dimeja periksa
6.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan Keluarga Berencana
6.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir
MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan
6.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
6.13.6 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta Keluarga
Berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani,
Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi ,
Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
6.13.7 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik atau lainnya yang
terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita, anak
prasekolah dan pelayanan Keluarga Berencana
6.13.8 Ada bukti penyeliaan dilakukan oleh Bidan koordinator Kabupaten / kota / atau
pengelola KIA-KB Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dalam 3 bulan terakhir
16
Tingkat Puskesmas
AKTUAL
6.14. PENYULUHAN
Y T
6.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
ditempel
6.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
AKTUAL
6.15. PENCACATAN DAN PELAPORAN
Y T
6.15.1 Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak (
DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
6.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.15.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi
dengan benar
6.15.4. Ada pencatatan kasus kasus yang dirujuk
6.15.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut
penanganan masalah yang ditemukan
6.15.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
6.15.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
AKTUAL
6.16. KETERSEDIAAN PETUGAS
Y T
6.16.1 Dokter
6.16.2 Bidan
6.16.3. Perawat
6.16.4. Petugas Kebersihan
AKTUAL
6.17. PELATIHAN
Y T
6.17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK)
6.17.2 Bidan (telah mengikuti APN, MTBS, MAN. ASFIKSIA, MAN. BBLR, SDIDDTK )
6.17.3. Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDDTK
6.17.4. Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK)
17
Tingkat Puskesmas
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PUSKESMAS

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS :
TANGGAL/BULAN :
Nilai Nilai
NO VARIABEL %
Aktual Harapan
1.0 Struktur Fisik Ruang 6 0,0
2.0 Perlengkapan dalam Ruang 18 0,0
3.0 Pelayanan Imunisasi 0 40 0,0
3.1 Peralatan rantai dingin 4 0,0
3.2 Bahan - bahan 12 0,0
3.3 Prosedur Imunisasi 7 0,0
3.4 Rantai dingin 6 0,0
3.5 Manajemen imunisasi 4 0,0
3.6 Penyuluhan 3 0,0
3.7 Pencatatan dan pelaporan 4 0,0
4.0 Pelayanan ISPA 0 45 0,0
4.1 Peralatan 5 0,0
4.2 Bahan dan obat 6 0,0
4.3 Prosedur klinis 20 0,0
4.4 Manajemen klinik 4 0,0
5.0 Pelayanan DIARE 0 41 0,0
5.2 Prosedur klinis 23 0,0
5.3 Manajemen klinik 4 0,0
6.0 Pelayanan Antenatal, postnatal dan anak 0 253 0,0
6.1 Fasilitas fisik 6 0,0
6.2 Perlengkapan dalam ruang 18 0,0
6.3 Peralatan 21 0,0
6.5 Prosedur ANC 13 0,0
6.6 Program kemitraan dukun 3 0,0
6.7 Prosedur pelayanan nifas 6 0,0
6.8 Pelayanan KB 7 0,0
Pelayanan kesehatan bayi umur 1 hari- 2
6.9 54 0,0
bulan
6.10 Pelayanan Kesehatan bayi dan anak balita 45 0,0
6.11 Laboratorium 7 0,0
6.12 Fasilitas fisik laboratorium 5 0,0
6.13 Manajemen program 8 0,0
6.16 Ketersediaan petugas 4 0,0
6.17 Pelatihan petugas 4 0,0
TOTAL 0 403 0,0
Persentase Kepatuhan 0,0
18

Buku Tilik Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Tilik Puskesmas

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

618.

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008

Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya

Jakarta, Juni 2008

Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

1. Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

Jakarta, Juni 2008

Dr. Budihardja, DTM&H.MPH

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN

2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

4.0. PELAYANAN ISPA

4.3.6.3 Melihat adanya tarikan dinding dada

5.0. STANDAR PELAYANAN DIARE

6.0 PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK

Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual

6.9.13.2 Menentukan lamanya diare

6.10. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA AKTUAL

6.10.10.1 Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai