Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas

Unidad Didctica de Medicina Familiar
Cuarto Ao, Fase II

Sndrome Metablico
El sndrome metablico (SM) fue descrito inicialmente como Sndrome X por Peral Reaven, del
Departamento de Medicina, del Centro Mdico de la Universidad de Stanford en 1988, aunque
antes varios autores venan advirtiendo sobre el riesgo cardiovascular que implicaba tener
dislipidemias (aumento de colesterol y/o triglicridos en la sangre), obesidad, hipertensin
arterial e intolerancia a la glucosa por lo cual se los llamaba el cuarteto de la muerte entre
otros. Sin embargo fue el grupo de Reaven el que confirm la asociacin de estas alteraciones
metablicas con la resistencia a la insulina, inclusive en personas aparentemente sanas y
delgadas.

Qu es el sndrome metablico?
El sndrome metablico (SM) conocido tambin como sndrome plurimetablico, sndrome de
resistencia a la insulina o sndrome X- es una entidad clnica controvertida que aparece, con
amplias variaciones fenotpicas, en personas con una predisposicin endgena, determinada
genticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de
insulinoresistencia e hiperinsulinismo compesador asociados a trastornos del metabolismo
hidrocarbonato, cifras elevadas de presin arterial, alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia,
descenso del cHDL, presencia del LDL tipo B, aumento de cidos grasos libre y lipemia
postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico,
aunque an no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el sndrome
metablico en las diferentes poblaciones.

Clnicamente la resistencia a la insulina (RI) se define como la incompetencia de una

determinada concentracin de insulina para conseguir el control de la glucosa y, aunque es la
base fisiopatolgica de la diabetes, no unificara todos los aspectos etiolgicos en el SM. Es
una anormalidad celular compleja que implica fundamentalmente al tejido adiposo, al hgado y
al msculo esqueltico. Adems de la susceptibilidad gentica precisa de la presencia de otros
factores ambientales:

Obesidad central o abdominal.

Sedentarismo.
Dieta hipercalrica rica en grasas y carbohidratos.
Tabaquismo.

Otros factores relacionados con la RI y el SM son:

Hiperuricemia o gota.
Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis.
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 Hiperleptinemia o resistencia a la leptina.
Y tambin: homocistena (papel controvertido en la RI), leucocitosis, elevacin de la
VSG, PAI-1 elevado, hiperandrogenismo, hgado graso, clculos biliares, osteoporosis,
acantosis nigricans, sndrome del ovario poliqustico.

Mltiples evidencias demuestran la mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus en los

pacientes que presentan un SM. Tambin se ha demostrado una mayor asociacin con la
cardiopata isqumica y la progresin de la enfermedad cardiovascular.

Cmo se diagnostica?
No existe una definicin consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los
criterios diagnsticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea ms til
hablar del SM en trminos de concepto que como entidad clnica, pues, entre otros aspectos,
no existe un tratamiento farmacolgico especfico para este diagnstico; sin embargo, desde
un punto de vista prctico y eminentemente clnico los parmetros ms extendidos para
identificar el SM son los propuestos, de manera simplificada, por el NCEP ATP-III (2001),
actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005):
Obesidad abdominal (permetro cintura)
o Hombres: >102 cm.

o Mujeres: >88 cm. *I.M.C. > 28.8 kg/m2

Triglicridos
o Hombres: 150 mg/dl

o Mujeres: 150 mg/dl

o tratamiento farmacolgico para los TG
cHDL
o Hombres: <40 mg/dl

o Mujeres: <50 mg/dl

o tratamiento farmacolgico
Presin arterial
o Hombres: 130/ 85 mmHg

o Mujeres: 130/ 85 mmHg

o tratamiento con frmacos para la HTA
Nivel de glucosa en ayunas
o Hombres: 100 mg/dl

o Mujeres: 100 mg/dl

o tratamiento farmacolgico para la hiperglucemia

El diagnstico se establece cuando estn presentes tres o ms de los determinantes de riesgo

antes mencionados.
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Otros organismos internacionales, sin embargo, aun adoptando criterios similares, incorporan
modificaciones particulares. La OMS incluye como criterio necesario la diabetes, la tolerancia
anormal a la glucosa o la resistencia a la insulina y aade el ndice cintura-cadera, la
microalbuminuria; el grupo europeo EGIR, sin embargo, vara las cifras de triglicridos (>180
mg/dl), incluye el permetro abdominal (>94 en varones y 80 en mujeres) y agrega tambin la
resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75. En 2005 la
International Diabetes Federation (IDF) propuso una nueva definicin en la que, compartiendo
la mayora de los criterios del NCEP-ATP III -de los que se precisan al menos 2 para el
diagnstico-, sin embargo, considera condicin indispensable la presencia de obesidad
abdominal (con medidas especficas para los distintos grupos tnicos y no para el pas de
residencia), y que en el caso de Europa el lmite que se establece para el permetro abdominal
(como parmetro de la obesidad central) es de 94 cm en varones y 80 cm mujeres.

La prevalencia del SM vara segn los criterios utilizados como diagnstico y la definicin de
SM utilizada; esta, se incrementa de manera continua con el aumento de edad y la obesidad.
La prevalencia en Espaa oscila entre el 19,3% (criterios OMS) y el 15,5% (criterios EGIR). Se
considera que en poblacin general puede existir una predisposicin a la RI del 40%. El SM
afecta al 42% de las mujeres y el 64% de los varones con intolerancia a la glucosa y al 78% de
las mujeres y el 84% de los varones con DM2.

Qu estudios precisa un paciente con sospecha de sndrome metablico?

El paciente con SM puede no presentar unos FRCV muy elevados o tener enfermedad
cardiovascular establecida, de ah la importancia de integrar todos los factores que lo
determinan. La valoracin inicial nos permitir averiguar la presencia de dao vascular, evaluar
el riesgo cardiovascular y establecer los objetivos teraputicos a seguir, por ello realizaremos
una historia clnica completa que detalle:

Antecedentes familiares y personales (especialmente los relacionados con la morbi-

mortalidad cardiovascular y los factores de riesgo).
Hbitos relacionados con su estilo de vida (dieta, actividad fsica y consumo de txicos
como el tabaco o el alcohol).
Consumo de frmacos.
Sntomas relacionados con la arteriosclerosis.

Esta historia clnica la completaremos con una exploracin fsica reglada que recoja:

Parmetros antropomtricos: permetro abdominal (proporciona una buena estimacin

de la grasa intraabdominal).
Cifras de presin arterial.
Auscultacin cardiopulmonar y de cartidas.
Palpacin de pulsos perifricos.
Exploracin neurolgica (reflejos y sensibilidad)*.
Examen de los pies*.
Fondo de ojo con dilatacin de la pupila*.
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Referente a las pruebas complementarias dispondremos de:

Hemograma.
Bioqumica general: glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas, TSH (cuando
proceda).
Perfil lipdico completo (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos).
Hemoglobina glicosilada*.
Sistemtico de orina y microalbuminuria.
Electrocardiograma (anualmente en diabticos e hipertensos con ECG previo
patolgico; bienalmente en hipertensos con ECG previos normales).
Otras destinadas a descartar causas secundarias de HTA, obesidad,
hipercolesterolemia y diabetes.

(*): en pacientes diabticos

Consideraciones especficas con relacin a los distintos componentes del SM:

Obesidad: la distribucin de la grasa corporal mediante el permetro abdominal o el

ndice cintura/cadera predice mejor la acumulacin de grasa abdominal que el IMC.
Diabetes mellitus: la valoracin de la glucemia postprandial, dada la relacin que
presenta con la morbi-mortalidad cardiovascular, podra ser una exploracin a tener en
cuenta en los pacientes con sospecha de SM.

Qu riesgo cardiovascular tienes estos pacientes?

El riesgo cardiovascular del SM depende de los factores de riesgo presentes en ese individuo y
no es mayor que la suma de los componentes que lo determinan, pero por lo general triplica el
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% de los pacientes que padecen
SM mueren por complicaciones cardiovasculares). Tambin se asocia a un incremento global
de la mortalidad por cualquier causa.

El RCV de los pacientes con SM es variable y difcil de calcular al no contemplarse en las

tablas algunos factores incluidos en la definicin del sndrome (obesidad, hipertrigliceridemia o
alteraciones glucmicas); utilizando los criterios del NCEP-ATP III el RCV es algo menor que
cuando se utilizan los criterios de la OMS. Segn datos del estudio Framingham, el RCV a los
10 aos de los varones con SM generalmente est entre el 10-20% y el de las mujeres se
situara por debajo del 10%.

Aquellos pacientes que presenten los siguientes condicionantes sern considerados de alto
riesgo y por tanto recibirn intervenciones prioritarias

Enfermedad Cardiovascular establecida:

o Enfermedad coronaria establecida.
o Formas no coronarias de enfermedad aterosclertica.

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 Riesgo a los 10 aos superior al 5%.
Diabetes.

En los pacientes con niveles marcadamente elevados de algn factor de riesgo aislado el
riesgo coronario debera ajustarse:

Colesterol Total 320 mg/dl.

LDL Colesterol 240 mg/dl.
Presin Arterial 180/110 mm Hg.

Individuos con intolerancia a la glucosa (ITG) o con glucemias basales alteradas presentan un
incremento del RCV, siendo mayor para aquellos que presentan ITG

Cules son los objetivos a conseguir?

De consenso con el paciente se deberan alcanzar estos objetivos:

Estilo de vida saludable (incrementar y/o mantener la actividad fsica, realizar una
dieta cardiosaludable y evitar la obesidad y el sobrepeso) (A en prevencin secundaria
y B en prevencin primaria)
Supresin del hbito tabquico.
Cifras de presin arterial:
o Inferiores a 140/90 mmHg en poblacin general.
o Inferiores a 130/80 mmHg en diabticos
o Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria.
Cifras de colesterol y otras fracciones lipdicas:
o En poblacin general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL inferior
a 130 mg/dl.
o Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabticos: colesterol
total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.
o Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de
triglicridos inferiores a 150 mg/dl.
En pacientes con diabetes los objetivos para glucosa en plasma venoso inferior a 110
mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales entre 70-135
mg/dl.

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 Cundo y con qu tratar al paciente con sndrome metablico?

El tratamiento del SM no es diferente del que realizamos sobre cada uno de sus componentes.

La prevencin primaria del SM es la del manejo eficaz, multifactorial e individualizado y

enrgico de los distintos factores de riesgo que lo definen, para reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular. No basta con tratar por separado cada componente del sndrome,
es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por ello, la lucha contra la
obesidad es el pilar fundamental. Segn las circunstancias del paciente, puede ser ms
conveniente alcanzar pequeas mejoras sobre varios FRCV que intervenir enrgicamente
sobre un solo factor, sin actuar en los restantes.

Es til la deteccin oportuna de factores de riesgo mediante programas preventivos especficos

como la dislipemia, hipertensin arterial, obesidad o tabaquismo. El inicio del tratamiento en
prevencin primaria vendr determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente. La
prevencin secundaria del SM se centrar en efectuar su diagnstico y tratamiento precoz,
interviniendo sobre los factores de riesgo asociados.

Inicialmente es imprescindible el establecimiento y mantenimiento de un estilo de vida

saludable (terapia de primera lnea) a travs de una dieta apropiada, la prctica de ejercicio
fsico regular, alcanzar el peso ideal y, obviamente, el abandono del hbito tabquico; si
implantadas estas medidas, resultasen insuficientes para el control de los FRCV, se recurrir a
la intervencin farmacolgica sobre los mismos, utilizando frmacos que adems de ser tiles
en su indicacin especfica no aumenten la resistencia a la insulina.