FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. Bambang Redianto,MM 1 Nama dr. ILHAM PRAMUDANI
2 NIP 19640311 1991103 1 008 2 NIP 19621113 198901 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I ( IV b ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya ( IV d )
4 Jabatan Sekretaris Dinkesda 4 Jabatan Kepala Puskesmas Berbek
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Daerah Nganjuk 5 Unit Kerja Dinkesda Nganjuk/ Puskesmas Berbek Nganjuk
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I Unsur Utama
1 Melakukan pelayanan medik umum ( 0,016 / 10 pasien ) 3.2 2000 Pasien 100 12 bulan -
2 Melakukan visite pasien ( 0,06 / 10 pasien) 3.6 600 Pasien 100 12 bulan -
3 Membuat catatan medik pasien rawat jalan ( 0,05 / 10 pasien) 10 2000 Pasien 100 12 bulan -
4 Membuat catatan medik pasien rawat inap ( 0,08 / 10 pasien ) 4.8 600 Pasien 100 12 bulan -
5 Melayani konsultasi pasien ( 0,09 / 10 pasien ) 5.4 600 pasien 100 12 bulan -
6 Sebagai kepala Puskesmas (4 / 1 tahun ) 4 1 kali 100 12 bulan -
7 Membuat karya tulis/ makalah ( 3,5 / makalah ) 7 2 makalah 100 12 bulan -
II UNSUR PENUNJANG
8 Mengikuti seminar/ simposium ( 1 / kali ) 6 6 kali 100 12 bulan -
9 Menjadi pengurus organisasi profesi ( 1 / tahun ) 1 1 tahun 100 12 bulan -
10 menjadi anggota tim penilai ( 1/ tahun ) 1 1 tahun 100 12 bulan -
46
NGANJUK, 2 JANUARI 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Bambang Redianto,MM dr. ILHAM PRAMUDANI

19640311 1991103 1 008 19621113 198901 1 001

Atasan Pejabat Penilai,

SUGENG BUDI WIYONO, SKM, MM

19621021 199103 1 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

I UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum ( 0,016 / 10 pasien )
1 3.20 2000 Pasien 100 12 bulan - 3.20 2000 Pasien 100 12 bulan -
276.00
Melakukan visite pasien ( 0,06 / 10 pasien)
2 3.60 600 Pasien 100 12 bulan - 3.60 600 Pasien 100 12 bulan -
276.00
Membuat catatan medik pasien rawat jalan ( 0,05 / 10
3 10.00 2000 Pasien 100 12 bulan - 10.00 2000 Pasien 100 12 bulan -
pasien) 276.00
Membuat catatan medik pasien rawat inap ( 0,08 / 10
4 4.80 600 Pasien 100 12 bulan - 4.80 600 Pasien 100 12 bulan -
pasien ) 276.00
5 Melayani konsultasi pasien ( 0,09 / 10 pasien ) 5.40 600 pasien 100 12 bulan - 5.40 600 pasien 100 12 bulan - 276.00
6 Sebagai kepala Puskesmas (4 / 1 tahun ) 4.00 1 kali 100 12 bulan - 4.00 1 kali 100 12 bulan - 276.00
7 Membuat karya tulis/ makalah ( 3,5 / makalah ) 7.00 2 makalah 100 12 bulan - 8.00 2 makalah 100 12 bulan - 276.00
II UNSUR PENUNJANG
8 Mengikuti seminar/ simposium ( 1 / kali ) 6.00 6 kali 100 12 bulan - 6.00 6 kali 100 12 bulan - 276.00
9 Menjadi pengurus organisasi profesi ( 1 / tahun ) 1.00 1 tahun 100 12 bulan - 1.00 1 tahun 100 12 bulan - 276.00
10 menjadi anggota tim penilai ( 1/ tahun ) 1.00 1 tahun 100 12 bulan - 1.00 1 tahun 100 12 bulan - 276.00

Nilai Capaian SKP

NGANJUK, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Drs. Bambang Redianto,MM

19640311 1991103 1 008
 NILAI RUMUS RO RUMUS RK WAKTU PERHITUNGAN CAPAIAN
CAPAIAN SKP
14

92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92
92.00 100 100 76 276 92
92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92

92.00 100 100 76 276 92
92.00 100 100 76 276 92

92.00
(Sangat Baik)

Desember 2014
Penilai,

Redianto,MM
91103 1 008
PENGHITUNGAN

ASPEK KUANTITAS RO ###

x 100 X 100 = 100
TO = ###

ASPEK KUALITAS RK 100

x 100 X 100 = 100
TK = 100

ASPEK WAKTU (1,76 X TW) - RW 76

X 100 =
TW 100
 100

100

X 100 = 76 76
276
92