SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA/BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Agus Priyono,ST

NIK : 5371030608800003
Alamat : Jl. KI Ageng Gribig II, RT.006 RW.003 Kel. Madyopuro
Kec.Kedungkadang Kota Malang
Jabatan : Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Usaha*)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Usaha / Badan Usaha : PT. Duta Cipta Consultindo

NPWP Badan Usaha : 02.183.675.4-016.000
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di
Nama gedung/bangunan : Fatmawati Festival
Alamat : Fatmawati Festival, Jl. RS. Fatmawati Raya No. 50 D-22
RT.004 RW.004 Cilandak Barat Cilandak Jakarta Selatan DKI Jakarta

Koordinat lokasi (latitude dan longitude) : -6.2972827, 106.7921856

2. Apabila di kemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai dengan
data tersebut di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi pencabutan/pembatalan izin
yang telah diterbitkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan izin usaha.

Jakarta, 26 Mei 2017

Pemohon,

mater
ai
6000

(EKO AGUS PRIYONO )