PENGKAJIAN

A. Biodata

Nama : By. W

Tgl lahir : 20 Desember 2001 (9 hari)

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Anak ke : Satu

Tgl masuk RS : 30 12 - 2001

Tgl dikaji : 01 01 - 2001

Diagnosa medis : Icterus neonatorum

No Reg : 0021/D/01/02

Penanggung jawab

Nama Bapak : Tn. Ade

Umur : 27 thn

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : TNI AD

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Jl. Sangkuriang No.38 Rt: 06/02 Cimahi

Nama Ibu : Ny. Mira

 Umur : 24 thn

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu membawa bayinya ke rumah sakit karena bayinya terlihat kuning sejak usia 10 hari, dan

bayinya tampak lemah.

C. Keluhan Utama

Sejak usia 10 hari bayi terlihat kuning dan lemah, hingga bayi tidak mau menetek, warna kuning

terlihat jelas terutama di daerah wajah dan sklera.

D. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Ibu mengatakan bayinya tidak mempunyai penyakit apapun sejak dilahirkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan bayinya terlihat kuning dan menjadi lemah sejak usia 10 hari, hingga bayi tidak

mau menetek, warna kuning terlihat jelas di daerah wajah dan sklera

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga belum pernah ada yang menderita penyakit menular baik

pernafasan ataupun pencernaan, tidak ada riwayat gangguan kardiovaskuler, tidak riwayat

penyakit keturunan dan tidak ada riwayat hepatitis.

 Keterangan :

: Laki-laki : Hubungan perkawinan

: Perempuan : Tinggal serumah

: Klien

F. Riwayat Kehamilan

1. Pre Natal

a. Kehamilan : merupakan kehamilan yang pertama dan sangat diharapkan.

b. Penerimaan Kehamilan : Ibu sangat senang dengan kehamilannya dan sangat diharapkan.

c. Gizi Ibu Selama Hamil : Baik, Ibu mengatakan selama hamil selalu mengkonsumsi makanan

bergizi (sayuran, ikan, susu, buah).

d. Kesehatan Ibu Selama Hamil : Saat hamil ibu dalam keadaan baik, tidak mengalami gangguan

kesehatan.
e. Makanan Yang Dipantang : Tidak ada, kecuali makanan pedas.

f. Pertambahan BB : BB ibu selama hamil 11,5 kg.

g. Keluhan Selama Hamil : Ibu mengeluh mual dan muntah pada trimester pertama, pada trimester

selanjutnya ibu mengeluh aktifitas terganggu dengan perutnya yang besar.

h. Obat-obat Yang Pernah Diminum : Ibu mengkonsumsi zat besi 1x1 tab.

i. Penyakit Kehamilan : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun selama hamil.

j. Imunisasi TFT :

1). TFT I pada umur kehamilan 5 bulan

2). TFT II pada umur kehamilan 6 bulan

2. Natal

a. Bayi lahir ditolong bidan di ruang bersalin RS Dustira.

b. Jenis persalinan spontan.

c. Keadaan waktu bersalin : Ibu dalam keadaan sehat.

d. APGAR score : 1 menit (8), 5 menit (9).

e. BB Lahir : 2900 gr.

f. PB Lahir : 50 cm.

g. Posisi janin waktu lahir : Posisi foetal

3. Post Natal

a. Kesehatan Ibu : Setelah melahirkan ibu tidak mengalami gangguan kesehatan, tidak mengalami

perdarahan atau komplikasi lainnya.

b. Kesehatan Bayi : Bayi lahir dengan sehat, bayi langsung menangis.

c. Nutrisi (colostrum) : Diberikan segera setelah lahir.

d. Reflek Fisiologis :
1. Moro : Ada

2. Sucking : Ada, kurang

3. Grasping : Ada

4. Rooting : Ada

5. Tonick Neck : Ada

6. Babinski : Ada

G. Data Biologis Ibu

1. Nutrisi

a. Makan

- Frekuensi : 3x sehari

- Jenis : Nasi, sayur, lauk, buah.

- Porsi : 1 porsi habis

- Makanan Pantangan : Tidak ada

b. Minum

- Frekuensi : 6-8 x sehari

- Jenis : Air putih dan susu

- Jumlah : 1500-2000 ml/hari

2. Istirahat Tidur

- Tidur Malam : 5-6 jam

- Tidur Siang : 1-2 jam

- Gangguan : Ada, bayi sering menangis

3. Aktifitas : Ibu Rumah Tangga

 H. Data Biologis Anak

No Pola Kebiasaan Di Rumah Di RS

1 2 3 4
1 Nutrisi
Jenis susu yang diberikan ASI ASI
Cara pemberian
Umur mendapat makanan Ad libitum Ad libitum
tambahan Belum mendapat Belum mendapat
Reaksi pada waktu makanan tambahan makanan tambahan
menetek Tidak ada reaksi Tidak ada reaksi
muntah, reflek sucking muntah dan
kurang refleksucking baik.
Eliminasi
BAB
2
Frekuensi
Konsistensi 1 2 x/hari 1 2 x/hari
Warna lembek lembek
Bau Kuning tengguli Kuning tengguli
BAK Tidak berbau Tidak berbau
Frekuensi
Warna
8 9 x/hari 10 11 x/hari
Bau
Jernih Jernih
Tidak berbau Tidak berbau

1 2 3 4
3 Istirahat dan tidur
Tidur malam 9-10 jam 9-10 jam
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Tidur siang 8-10 jam 8-10 jam
Tidur dengan siapa Ibunya Dalam inkubator
Kebiasaan sebelum tidur Menetek Menetek
Bermain dan rekreasi
Belum tampak Belum tampak
4
Kebersihan
Ibu memandikan Ibu hanya menyeka
5
bayinya 2x sehari dan bayinya 2x sehari dan
 mengganti mengganti
pakaian/popok setiap pakaian/popok setiap
habis mandi/BAB/BAK habis mandi/BAB/BAK

I. Tumbuh Kembang/DDST

1. Motorik Kasar : Belum nampak

2. Motorik halus : memandang, bersuara tetapi bukan menangis

3. Perkembangan bicara dan bahasa : Belum nampak

4. Perkembangan emosi dan hubungan sosial : Belum nampak

J. Riwayat Imunisasi

Bayi belum mendapat imunisasi dasar maupun ulangan

K. Kepribadian dan Riwayat Sosial

Yang mengasuh/merawat anak : Ibu kandung

L. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik, kesadaran compos mentis

2. Antropometri :

a. BB : 3050 gr

b. TB : 52 cm

c. LK : 35 cm

d. LLA : 10 cm

e. LD : 31 cm

f. LP : 34 cm
3. Tanda Vital :

S : 36,50C N : 136 x/mnt

R : 45 x/mnt TD : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Umum

a. Kepala

Bentuk tampak simetris, rambut hitam, tidak nampak cephal haematoma, LK 35 cm, tidak

tampak hydrocephalus, fontanel belum menutup, caput cecudanum ada.

b. Mata

- Bentuk dan gerak mata : bentuk simetris, reflek mengedip dan melirik masih kurang.

- Konjunctiva : tidak anemis

- Sklera : ikterik

- Pupil : reflek cahaya baik

- Lensa : tampak bening

- Kelopak mata : tampak simetris, dapat menutup rapat, reflek mengedip ada

c. Hidung

- Mukosa : lembab, tidak tampak lesi atau massa

- Septum : simetris

- Bulu hidung : tampak distribusi merata

- Penyumbatan, perdarahan, sekret : tidak nampak

d. Mulut

- Warna : merah muda

- Lidah : tampak simetris, warna merah muda, tidak nampak lesi, massa atau beslag

- Gigi : belum tumbuh

- Bibir : Tampak simetris, warna merah muda, tidak tampak lesi atau massa

e. Telinga

- Bentuk dan besar : tampak simetris dan proporsional

- Letak : kanan dan kiri, spina sejajar dengan ujung mata

- Daun telinga : tampak menonjol

- Tidak nampak ada benjolan massa

- Membran telinga : tampak utuh, bening/transparan

- Tidak tampak sekret dan tidak bau

f. Leher

- Gerakan leher : menengok ke kanan atau ke kiri, reflek tonick neck ada

- KGB / Kelenjar tiroid : tidak teraba

- Vena jugularis : tidak meningkat

- Tidak tampak oedem, massa / lesi.

g. Dada

Gerak dan bentuk simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak lesi/massa

Pola nafas teratur, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 45 x/mnt, tidak terdengar wheezing,

ronchi, krepitasi/stridor.

h. Perut

- Inspeksi : warna kulit sama dengan permukaan tubuh yang lain, tampak ikterik, kelembaban

baik, tampak cembung, simetris, tali pusat sudah lepas, tidak tampak lesi.

- Auskultasi : bising usus 10 11 x/mnt

- Perkusi : bunyi perkusi pekak

 - Palpasi : tidak teraba massa, hepar atau lien

i. Kulit

Tampak ikterik diseluruh tubuh terutama wajah, kelembaban baik.

j. Ekstremitas

- Atas : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, tidak tampak sianosis, reflek grasping baik.

- Bawah : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, tidak tampak sianosis, reflek babinski baik, tidak

tampak lesi.

k. Genetalia dan Rectum

Tidak ada kelainan, labia mayora menutup labia minor, lubang anus ada.

M. Reaksi Hospitalisasi

Bayi tampak bergerak-gerak seperti gelisah.

N. Data Penunjang
Tanggal 3 1 2002 Nilai Normal Interpretasi

- Bilirubin Total 8,87 mg/dl 0,3-1,3 mg/dl Abnormal

- Bilirubin Direct 0,59 mg/dl 0-0,25 mg/dl Abnormal

O. Therapi

- ASI

- Fototerapi
II. ANALISIS DATA

No Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1 2 3 4
DO : Fungsi hepar belum sempurna Gangguan
Metabolisme
Sklera ikterik
Wajah dan Proses metabolisme bilirubin
terganggu
permukaan kulit
tubuh yang lain
Bilirubin darah meningkat
1. tampak ikterik
Bilirubin total 8,87
Ikterus
mg/dl
Bilirubin Direct
0,59 mg/dl

DS :
Ibu mengatakan
bahwa bayinya sejak
usia 5 hari terlihat
kuning
DO : Bayi malas minum Resiko tinggi
- Reflek sucking terjadinya
kurang Reflek sucking kurang penurunan BB
- Bayi tampak malas patologis
minum Nutrisi kurang
2. - BB : 3100gr
menjadi 3050 gr BB turun
DS :
Ibu mengatakan bayi
 nya malas minum
DO : - Mata tidak Fototerapi Resiko tinggi
ditutup gaas kerusakan mata
Genetalia tidak Ultra Violet dan genetalia
ditutup gaas
Bayi mendapat Sel-sel berubah bentuk
fototerapi
Kerusakan organ penglihatan
dan genetalia

3.

III. DIAGNOSA PERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan metabolisme bilirubin berhubungan dengan belum sempurnanya fungsi hati

2. Resiko tinggi terjadinya penurunan BB berhubungan dengan bayi malas minum.

3. Resiko tinggi kerusakan mata dan genetalia berhubungan dengan fototherapi

Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena adanya
bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah
(Brooker, 2001). Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput
akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan
konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau
ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H
1991). Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3
setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan
sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005).