MARCELLI, D. (z996) MANUAL. PSICOPATOLOGA DEL NIO.

BASES TERICAS Y
GENERALIDADES.
Factores del desarrollo - Lo normal y lo patolgico I:
Factores influyentes en el desarrollo del nio
Gentica: ADN
Epigentica:Protenas
Sistema Nervioso :Neurotransmisores - Imp. Nerv.
Ambiente social z:Familia -2:Vnculos y pertenencias. Ambiente natural 3: Etnia - Cultura
Lo normal y lo patolgico: Salud -Estadstica -Ideal -Equilibrio dinmico
Intervenir o No
Cmo, Cundo, Dnde, Porqu, Para qu

Modelo Integral? Futuro

La evaluacin de lo normal y patolgico en el funcionamiento de un nio no debera soslayar el
contexto ambiental, paterno, fraterno, escolar, residencial, amistoso y religioso. Adems muchas
conductas juzgadas como patolgicas por el entorno tienen en realidad un signo de sana protesta, o
testimonio de la patologa del medio. (robo, mentira, delirios inducidos). Por ello los criterios de
evaluacin aplicados al nio deben tener presente el contexto, una misma conducta puede tener un
sentido muy diferente, segn se d en un nio beneficiario de un entorno fliar positivo o en un nio
q est en medio de una desorganizacin general, co una flia problema. Sin embargo evaluar esto no
es fcil, ya q no podemos pensar q un sntoma pueda corresponder totalmente y permanentemente a
un simple condicionamiento o a una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Hay q valorar
adems el grado de interiorizacin de dicha conducta y su poder patgeno en la organizacin
psquica del nio. Adems hay q considerar q en el desarrollo, la maduracin de un nio es por s
una fuente de conflictos, Y como todo conflicto puede generar la aparicin de sntomas, por lo q lo
patolgico y lo normal en un nio en desarrollo no estn separados por una frontera rigurosa o dos
estados distintos uno del otro. Por lo que la evaluacin psicopatolgica de un nio debe referirse a
diversos modelos que permiten comprenderla:

Modelos de abordaje en PP (Marcelli y de Ajuriaguerra)

Conductas Clnicas:
M. Lesional: Lesin Orgnica/F. Riesgo somticos
<Concepto de: vulnerabilidad>
M. Ontogentico: Procesos de: -Maduracin -Desarrollo. Nocin de: -Madurez
-Inmadurez/ -Armona Disarmona.
M. Ambiental: Estructura Familiar: F. socio-econmicos -F. culturales -F. Riesgo Ambiental
M. Analtico -Dinmico: -Organizacin fantasmtica. -Mecanismos de defensa
<Nocin de estructura>
M. Semiolgico _Descriptivo: Reagrupacin Sindrmica
<Etiologa>
M. Lesional

2| LO NORMAL Y LO PATOLGICO
En efecto, al psiquiatra infantil se le pide que examine a un nio que, por lo general, no lo solicita
por s mismo; y se le ruega que corrija una conducta juzgada como inadecuada por la familia, la
escuela, los vecinos o el asistente social a partir de criterios a menudo externos y de adaptacin. Por
su lado, este psiquiatra tiene en cuenta en su evaluacin factores muy diferentes: capacidad de
sublimacin de un sector, importancia de las contracatexis defensivas, flexibilidad o rigidez
del conjunto del funcionamiento mental, evaluacin del nivel de conflictividad en funcin de
la edad, etc.
Los criterios de normalidad no pueden pues limitarse a una identificacin de la conducta que ha
motivado la solicitud del examen, si resumirse en una simple tabla de interpretacin de sntomas.

LO NORMAL Y LO PATOLGICO: PROBLEMAS GENERALES

Convertir lo normal en un proceso de adaptacin o una capacidad de reaccin para recuperar un
equilibrio perdido anteriormente implica introducir una evaluacin dinmica. Sin embargo, en el
campo psicosocial, una definicin de este tipo podra reducir el concepto de normalidad a un estado
de aceptacin, de sumisin o de conformismo a las exigencias sociales. La capacidad de adaptacin,
o lo que se ha denominado adaptabilidad, seria para algunas personas un mejor criterio que la
adaptacin misma. El paidopsiquiatra debe, pues, encontrar otro sistema de evaluacin ms all de
las conductas sintomticas.

PROBLEMA DE LO NORMAL Y LO PATOLGICO EN PSICOPATOLOGA INFANTIL

En necesario reconocer el sntoma, evaluar su valor y funcin dinmica e intentar situarlo en el
seno de la estructura; por ltimo, esta estructura debe valorarse en el marco de la evolucin
gentica y del entorno del nio. Toda intervencin en psiquiatra infantil se basa en esta cudruple
evaluacin: sintomtica, estructural, gentica y ambiental.

NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMTICA.

La primera preocupacin de un paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es evaluar su
carcter patolgico o anormal. En realidad sera preferible reemplazarlos por la pregunta siguiente:
la conducta manifiesta (ya sea mentalizada actuada) presenta en el seno del funcionamiento
mental del nio un poder patgeno o asume por el contrario un papel organizador?
Sin embargo, la descripcin semiolgica y la observacin de una conducta no resultan pues
suficientes para definir un papel patgeno u organizador, ya que lo patolgico y lo normal en un
nio en desarrollo no estn separados por una frontera rigurosa o dos estados distintos uno del otro,
por lo que debe aadirse adems la realizacin de una evaluacin dinmica y econmica. El punto
de vista econmico consiste en evaluar en qu medida la conducta incriminada no es ms que una
formacin reactiva o, al contrario, en qu medida existe tambin vinculada a ella una catexis de
sublimacin.
El punto de vista dinmico y gentico intenta evaluar la eficacia con la que la conducta
sintomtica liga la angustia conflictiva y permite as la prosecucin del movimiento madurativo o,
por el contrario, si se muestra ineficaz para vincular esta angustia, de tal manera que reaparece sin
cesar, suscita nuevas conductas sintomticas y obstaculiza el proceso madurativo. Estos dos
enfoques de un sntoma, el econmico por un lado y el gentico por el otro, deben
complementarse. En realidad nos remiten al enfoque estructural y al enfoque gentico.
Sin embargo, ciertos nios crecen sin presentar aparentemente tales sntomas y, por lo tanto,
no acuden a consulta. Para la gran mayora de estos nios, esta normalidad sintomtica es
probablemente el reflejo de su salud mental. No obstante, en algunos, esta normalidad superficial no
es ms que el conformismo adaptativo, una organizacin en falso-self segn Winnicott, una
sumisin a las presiones y exigencias del entorno. Estos nios conformistas, que se adaptan tan
solo en superficie, se muestran incapaces de construir una organizacin psquica interna coherente y
de elaborar los inevitables conflictos del desarrollo. A ttulo de ejemplo, durante las crisis graves
de la adolescencia que ponen en tela de juicio los fundamentos de la identidad narcisista
(depresin grave o episodio psictico agudo), no es raro constatar en los antecedentes infantiles de
estos pacientes un blanco aparente, una especie de normalidad insulsa y sin relieve. Estos nios
han atravesado todas las situaciones conflictivas sin problemas aparentes: eran amables, prudentes,
dciles y no suponan ningn problema. Ciertamente, estas frases de los padres pueden ser
defensivas, es decir, pueden ocultar un rechazo o una negacin de las dificultades pasadas, si bien es
una proporcin importante de los casos resulta claro que la infancia se ha desarrollado con una
uniformidad asintomtica, lo que no debe ser sinnimo de salud mental.
 NORMALIDAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL
Ms all de la evaluacin sintomtica, es necesario referirse pues a la estructura mental. Freud,
introdujo una lnea de divisin entre los individuos que presentan una organizacin mental de tipo
psictico (los psiconeurticos narcisistas de Freud) y los que tienen una estructura neurtica. Segn
Freud, no existe ninguna diferencia entre la persona sana y la persona neurtica. Ambas
presentan el mismo tipo de conflicto edpico, utilizan los mismos tipos de defensas (represin,
desplazamiento, aislamiento y conversin), y han atravesado los mismo estadios madurativos en la
infancia. La nica diferencia entre el individuo neurtico sano y el individuo neurtico, reside en
la intensidad de sus pulsiones, del conflicto y de las defensas, intensidad de la que dan cuenta los
puntos de fijacin neurticos y la relativa rigidez de las defensas.
La compulsin de repeticin, caracterstica esencial del neurtico enfermo, representa el elemento
de carcter mrbido ms distintivo. La definicin de la normalidad como proceso adaptativo se
aplica bastante bien a este cuadro, y la salud puede definirse como la capacidad de utilizar la gama
ms amplia posible de mecanismos psquicos en funcin de las necesidades. En el nios, las
relaciones entre el complejo de Edipo como estado madurativo del desarrollo y la neurosis
como organizacin patolgica estn lejos de poder considerarse simples (v. discusin en el cap.
z5), pero todos los autores estn de acuerdo en reconocer que la nica diferencia es cuantitativa
(funcin econmica del sntoma). Sumergindose en lo ms profundo y lo ms precoz de la
organizacin del psiquismo infantil, M. Klein describi por su parte la fase esquizoparanoide. En el
curso de esta fase, los fantasmas y los mecanismos defensivos erigidos contra la angustia resultante
de estos fantasmas son anlogos en todos los aspectos y siempre de acuerdo con M. Klein- a los
observados pacientes psicticos: fantasmas de devoracin sdica y de aniquilamiento en el
transcurso de la escena primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin persecutiva, etc. La angustia
inevitable proviene de estos conflictos arcaicos y es en parte mantenida por los mecanismos
defensivos arcaicos. La neurosis del nio no es otra cosa que un buen mtodo para curar
angustias arcaicas. Aqu no existe an la distincin cualitativa fundamental entre el desarrollo
normal y el desarrollo patolgico tal como se entiende en el campo de los estados psicticos. La
nica diferencia es cuantitativa: la intensidad de las pulsiones agresivas puede en efecto
provocar una angustia tal que la evolucin madurativa quede bloqueada. Los diversos estados
patolgicos no son muy diferentes de los estados madurativos normales que corresponden al nivel
alcanzado en el momento de la manifestacin de la neurosis.
En este punto, es preciso reflexionar acerca de la nocin de estructura mental en la psicologa
infantil. Ms an que en el adulto, la definicin de la estructura mental de un nios est llena
de incertidumbres, ya que es imposible percibirla siempre con la misma nitidez. En efecto, la
delimitacin de las conductas patolgicas es ms incierta y los posibles vnculos entre diversas
conductas perecen siempre menos constantes que en la patologa adulta. La constante intrincacin
de los movimientos de progresin y de regresin difumina adems cualquier contorno demasiado
preciso. El hecho de que el funcionamiento psquico se encuentre inacabado no permite referirse a
un modelo estable y terminado. La existencia de momento es crticos en el desarrollo explica que
puedan producirse trastornos estructurales durante largo tiempo. Adems, la dependencia
prolongada con respecto al entorno puede provocar transformaciones imprevisibles.

NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO. punto de vista del desarrollo: disarmona e

inmadurez.
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen al teln de fondo siempre cambiante a la
que el psiquismo del nio se debe adaptar. Procesos de maduracin. Representan el conjunto de
factores internos que presiden el crecimiento (factores somticos), y las fuerzas progresivas del
desarrollo (A. Freud): el nio intenta imitar a los mayores. Desea poseer sus atributos o sus
caractersticas, y menosprecia al mismo tiempo a los ms pequeos, sobre todo si se encuentran
justamente por debajo de l. Procesos de desarrollo. Incluyen el conjunto de interacciones entre el
nio y su entorno. Los factores externos pueden desempear un papel positivo o negativo en el
crecimiento.
Aun cuando el valor heurstico de esta distincin es evidente, en la prctica clnica no es fcil
separar los procesos de maduracin y los procesos de desarrollo debido a su permanente interaccin
mutua. Las investigaciones realizadas en psicofisiologa han demostrado claramente la importancia
de las interacciones entre la dotacin de base y el aporte ambiental.
Si se exceptan estas interacciones constantes con el entorno, los procesos de maduracin no
deben considerarse procesos del desarrollo regular y armonioso, ni tampoco una progresin
que pueda tener lugar sin heridas ni conflictos, ya que ello constituira algn tipo hipottico de
desarrollo normal. Las fuerzas de resistencia al cambio son considerables en el nio. En todo
momento, est realizando un sistema de equilibrio y la compulsin de repeticin acta con fuerza.
Los conflictos forman parte inherente del desarrollo, ya se trate de conflictos externos,
interiorizados o internos.
La capacidad de progresin que preserva la conducta sintomtica y que autoriza la organizacin
estructural o, por el contrario, su poder de fijacin y/o regresin pueden comportar distorsiones del
desarrollo cada vez ms importantes.

NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL

Winnicott dijo de manera muy acertada que un nio no existe sin su madre; ambos, madre e hijo,
forman un todo sobre el cual debe enfocarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Esta realidad
resulta tambin vlida para el nio algo mayor y para el adolescente. La evaluacin de lo normal y
lo patolgico en el funcionamiento del nio no debera ignorar el contexto ambiental, paterno,
fraternal, escolar, residencial, amistoso, religioso, etc.
Numerosas conductas juzgadas como patolgicas por el entorno aparecen en realidad ya como
signos de una sana protesta, ya como el testimonio de la patologa del medio( robo, mentira,
comportamientos aparentemente ms organizados, como el delirio inducido).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener en cuenta el contexto. La misma
conducta puede tener un sentido muy diferente segn aparezca en un nio que se beneficia de un
aporte familiar positivo o, por el contrario, en un nio que vive en medio de una desorganizacin
general, como ocurre en el caso de las familias-problema (v. cap. 20, Carencia afectiva).
Sin embargo, la evaluacin de la repercusin de las condiciones externas en el seno de la
estructura psicolgica del nio no resulta sencilla. La nocin de patologa reactiva no debe llevar a
imaginar que un sntoma pueda responder de manera total o permanente aun simple
condicionamiento o una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Es adems necesario evaluar el
grado de interiorizacin de esta conducta y su poder patgeno sobre la organizacin psquica actual
del nio.
En esta lnea se encuentran los conceptos de problema reactivo, pero tambin las nociones de
vulnerabilidad y de competencia. As, querer definir en funcin del entorno a un nio normal y aun
nio patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo que nos conduce a las diversas
posibles definiciones de la normalidad e ilustra as el riesgo de una reflexin cerrada en s misma
cuando se aborda este problema en un plano puramente terico.

Beatriz Janin- Texto: Nios desatentos e hiperactivos. Reflexiones crticas acerca del trastorno
por dficit de atencin con o sin hiperactividad, de reciente aparicin

En los ltimos aos se viene diagnosticando en muchos nios el dficit de atencin e

hiperactividad (ADD/ADHD). Este diagnstico se realiza generalmente sobre la base de
cuestionarios administrados a padres y maestros y el tratamiento que se suele indicar es medicacin
y modificacin conductual; muchos son medicados desde edades muy tempranas. Si bien se lo
plantea como un diagnstico novedoso, es el mismo cuadro que se conoca como disfuncin
cerebral mnima o como hiperkinesia, tiene una larga historia. Los medios de comunicacin
suelen hablar del tema como si se tratara de una suerte de epidemia.
 Sin embargo, los nios desatentos e hiperactivos no pueden ser unificados en un diagnstico
nico. En las escuelas hay nios desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que se
mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a
cada estmulo sin darse tiempo a pensar... Hay una gran variedad de nios desatentos. Y quiz cada
uno de ellos tenga sus motivos particulares para no atender en clase; o atienden de modos
diferentes, o atienden a otras cuestiones.
Hay nios en los que se diagnostica ADD, pero se trata de cuadros psicticos; otros estn en
proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos adopciones, migraciones; tambin es habitual
este diagnstico en nios que han sido vctimas de episodios de violencia.
Hay escuelas primarias donde la mitad de los alumnos estn medicados por ADD, sin que se
formulen preguntas sobre las dificultades de los adultos de la escuela para contener, transmitir,
educar, o acerca del tipo de estimulacin a que estn sujetos esos nios dentro y fuera de la escuela.
Es decir, se supone que el nio es nico actor en el proceso de aprender.
Muchos nios dicen al llegar a la consulta: Me porto mal, por eso me traen. Privilegiar la
conducta nos remite a la idea de que hay alguien que se porta bien y que hay quienes saben lo
que es una buena conducta. As, por ejemplo, un nio de diez aos reclamaba que le sacaran la
medicacin. Cuando la psicloga que lo atenda les pregunt a los padres por qu lo seguan
medicando, ya que la desatencin haba desaparecido y su rendimiento escolar era excelente, la
respuesta fue: Porque muchas veces se porta mal. El nio argument: Mi mam le pide a la
doctora que me medique porque ella quiere que yo sea perfecto, y yo no soy perfecto.
Qu molesta de estos nios? Por qu la insistencia en la importancia de diagnosticar rpido
para comenzar tempranamente con la medicacin? Cmo diagnosticar este trastorno cuando, en
realidad todo nio pequeo es desatento e inquieto? Pensemos que uno de los indicadores es que el
comienzo sea anterior a los siete aos!
Lo intolerable es, quizs, un malestar que se impone cuando algo no encaja en lo esperable:
cuando un nio no responde a las expectativas; cuando un funcionamiento infantil nos perturba.
Entonces, hay adultos que generan movimientos de deshumanizacin, de no reconocimiento.

Me quiere?

El fracaso escolar es una de las causas ms frecuentes de consulta por un nio. Pero los
problemas en el rendimiento escolar pueden no coincidir con dificultades intelectuales y ni siquiera
responden siempre a conflictos o dficit intrapsquicos. Un nio puede fracasar en la escuela por
mltiples motivos, tales como la relacin con el docente, el modo en que se transmite el
conocimiento, la desvalorizacin social o familiar de aquello que la escuela ensea, dificultades en
la aceptacin de normas, dificultades para mantenerse quieto, etctera, a la vez que aprende
rpidamente otros saberes fuera del entorno escolar. Toda dificultad escolar debera ser leda en
trminos de sobredeterminacin y de multiplicidad causal, teniendo en cuenta que son muchos los
participantesen el proceso de aprender: el nio, los maestros, los padres y el contexto social.
Hay nios que han constituido las investiduras de atencin en relacin con los intercambios
afectivos pero no en relacin con el conocimiento: buscan la aprobacin afectiva, el cario de los
maestros, pero no pueden escucharlos. Es frecuente que un nio que est en la luna tenga una idea
muy clara de las preferencias afectivas del maestro, del tipo de trato que les otorga a los otros y a l
o de la relacin del maestro con otras personas del entorno. As, un nio supuestamente desatento en
clase comentaba: La maestra cambia el tono de voz cuando habla con los padres y parece buenita,
como que nos quiere, pero despus con nosotros es distinta. Y yo creo que est de novia con el
profesor de msica, por cmo lo mira.
Nadie podra decir que ese nio no est atento a la maestra, aunque no escuche lo que dice. En
verdad, no est atento a los contenidos que la maestra transmite y, es ms, no le cree. Slo confa en
su percepcin, aguzada, de los afectos en juego. Esta actitud puede ser, en algunos casos,
consecuencia de una historia en la que el nio tuvo que recurrir a la empata afectiva para otorgarles
algn sentido a sus vivencias: nios en los que el narcisismo, como amor a s mismo, se sigue
sosteniendo (como en las etapas ms tempranas) en la mirada amorosa de otro. Si sta falta, no
pueden encontrarse a s mismos; slo pueden buscarse en la conexin afectiva con otro.
A veces, el deseo de ser amado puede funcionar como acicate para el aprendizaje son los nios
buenos que necesitan la aprobacin de los adultos, pero tambin puede ser un obstculo cuando
lo nico que el nio registra es el estado anmico del maestro.
Esto suele ser ms frecuente en las nias y responde, en parte, a algunas particularidades de la
conflictiva edpica: si la nia renuncia a los deseos incestuosos por temor a perder el amor de los
padres, se dirigir a otros adultos en la bsqueda de la confirmacin de que merece ser amada.

El triste, el alerta

Si un sujeto est en proceso de duelo, no podr atender. El duelo implica un trabajo psquico
importante: desprendernos de un objeto amado implica ir desinvistiendo representaciones ligadas
con l, mltiples redes de pensamientos que se van desarmando y rearmando en un difcil proceso
de desinvestiduras y reinvestiduras. Este trabajo exige una disponibilidad de investiduras casi total,
por lo que todo aquello que no est vinculado con el objeto perdido suele caer fuera de la atencin
del sujeto.
Damin, de cinco aos, llega derivado por la maestra. En la escuela han dicho que tiene un
problema neurolgico. Est en preescolar y no participa en clase, no presta atencin, no juega con
los compaeros. En las entrevistas con los padres, ellos cuentan que a la abuela le diagnosticaron
cncer, pero que el chico no lo sabe. Sin embargo, es claro que el nio est centrado en los
avatares de la enfermedad de la abuela y que difcilmente tenga espacio para las tareas del
preescolar.
Y hay chicos en alerta permanente. Si algo se movi en el otro extremo del aula, este nio lo
percibe. Sufre de una sobreatencin primaria, aunque se lo catalogue como desatento. Pero no es
una atencin sostenida sino errtil, va de un lugar a otro, de un objeto a otro sin poder parar. De este
modo, no puede centrar la atencin en ningn elemento, sino que pasa de uno a otro, en un zapping
incesante. Est conectado con el afuera, pero es un afuera peligroso.
A veces esto es efecto de situaciones de violencia. As como hay nios que estn como dormidos,
anestesiados, por la violencia, hay otros que quedan en un estado de alerta continuo. Cuando una
madre o un padre maltratan a un hijo, al mismo tiempo que muestran los deseos de destruccin, de
aniquilamiento del otro, develan el vnculo ertico incestuoso y mortfero. El mundo queda,
entonces, compuesto por infinidad de estmulos iguales, equivalentes, y resulta imposible sostener
una investidura estable. Son nios que presentan dificultades escolares por no poder concentrarse en
las palabras del maestro, en tanto todo ruido, todo gesto puede ser excitante y atemorizante.
Es frecuente que nios criados en un ambiente de mucho abandono, o que han sufrido
migraciones, o privaciones importantes, estn totalmente desatentos en clase, en tanto la violencia
deja, entre otras marcas, tanto una tendencia a la desinvestidura como un estado de alerta
permanente que es acompaado, a veces, con la bsqueda de estmulos fuertes. Luego, en el
esfuerzo por reinvestir la realidad, son coleccionistas de traumas a posteriori: reaccionan demasiado
tarde, a destiempo. Al no estar atentos a lo que pasa en el mundo, las situaciones les suceden sin que
puedan poner en marcha la angustia que seala el peligro: y reaparece lo temido.

Rodulfo Marisa: La clnica del nio y su interior. Diagnstico diferencial o la violencia del
diagnstico.

El nio es lo menos reductible a que algo est rgidamente determinado. No se limita a responder,
ni se limita a reaccionar al lugar que la estructura le tiene asignado. Esta concepcin estructuralista
de Lacan implica considerar que el nio es reactivo al discurso parental. En este planteo tanto la
espontaneidad del nio, como sus propios procesos de metabolizacin quedan excluidos.
Cuando estamos en presencia de un nio sano, nos damos cuenta de que no se limita a reaccionar.
El nio sano nunca uno no lo encuentra all donde lo ponen los padres. Justamente aquel nio que
cita Rodulfo "cuya madre pone en un lugar en el que lo vuelve a encontrar es un nio severamente
perturbado. Por suerte, la mayora de los nios no se quedan donde los ponemos. Cualquiera de
nosotros aunque no sea psicoanalista sabe perfectamente que los nios, cuanto mas saludables sean,
se tornan a la vez, ms impredecibles. La relacin adulto- nio, no es la de un sujeto activo que
produce efectos en un sujeto pasivo, que se limita a recibir, lejos de eso, las investigaciones actuales
ponen en evidencia que nos encontramos frente a un par activo/activo. No se trata de un nio
moldeado por el adulto, crece y forma su subjetividad en diferencia con el adulto, y a la vez esa
diferencia es la que interpela al adulto.
Debemos olvidar que hay alguien que recibe y hay alguien que da. La interrelacin es lo que
modifica los dos lugares: nio/adulto, alumno/docente, padre/hijo. Son pares que nos implican y
transforman profundamente. Estamos en un proceso dialctico y si realmente las cosas no son de
esta manera, andan mal.
Entonces, el nio que recibimos hoy en el consultorio, no es el nio del psicoanlisis tradicional.
Es un nio caracterizado por su espontaneidad y su imprevisibilidad, nunca lo encontramos donde
lo buscamos; y justamente por eso modifica tambin la subjetividad del adulto.
Lo intersubjetivo es fundamental en la estructuracin de la subjetividad, pero dicha subjetividad
si se desarrolla en forma saludable, va a inaugurar el conflicto y especficamente en psicopatologa
el sntoma como intrasubjetivo. Esto hace al diagnstico diferencial y a las distintas formas de
intervencin clnicas. En un nivel donde todava no se ha constituido una tpica psquica con cierto
grado de autonomizacin, estamos en patologas graves, o estamos frente a un beb. En esos casos
hay que trabajar o con los padres, o con el beb y sus padres, o con el nio altamente perturbado y
sus padres. En esa articulacin donde lo intersubjetivo puede construir algo como sntoma, algo que
pertenezca solamente a la subjetividad del nio, es justamente all donde se tiene que insertar un
psicoanalista. Hora si es un nio que por su patologa no est autonomizado, debo realizar un
diagnstico diferencial que me permita saber exactamente cul es mi ngulo de trabajo, ese y
ningn otro. En la clnica para constatar la autonomizacin sintomtica debemos poder diferenciar
en qu trabajo psquico se encuentra el nio por el cual nos consultan a travs de procesos de
estructuracin subjetiva muy especficos. Debemos dilucidar si asistimos a procesos de inscripcin
positiva de lo corporal; cuerpo en tanto superficie continua, si estamos ante la emergencia de la
bipedestacin, si asistimos a la separacin del no-yo, etctera. Entonces, hacer el diagnstico de la
diferencia es pensar si realmente en este momento de la estructuracin subjetiva ste es el paciente
con el cual tengo que trabajar.
-Cmo realiza el diagnstico en el anlisis de un nio?
-El diagnstico es siempre diagnstico diferencial y diagnstico de la diferencia: nunca debe ser
una rotulacin. Ya Maud Mannoni hizo hincapi repetidamente en la violencia del significante en la
psicopatologa infanto-juvenil, refirindose extensamente al dao producido por rotulaciones
diagnsticas que acababan proporcionando una especie de identidad aberrante al nio, si bien, claro
est, esto podra extenderse legtimamente al campo de la psiquiatra y de la psicopatologa del
adulto. Maud Mannoni nos alert valientemente sobre lo que poda ocurrirle a un nio paseado por
diversas instituciones asistenciales y escolares con un rtulo diagnstico que lo marcaba a fuego,
aprovechando para esta denuncia todo lo que Lacan desarrollara sobre los poderes del significante.
En estos casos, se trataba de un verdadero efecto del significante que haca que Pedrito ya no
fuera Pedrito sino el Down o el autista o el hijo de padres separados etctera. Toda una
sustitucin metafricametonmica. As nos previno del potencial iatrognico de toda clasificacin
en psicopatologa, sobre todo tratndose de subjetividades en curso de formacin, a poco que esa
actividad clasificadora o diagnstica se manejara imprudentemente, sin precauciones, sin conciencia
del peligro, lo cual desgraciadamente es muy fcil. XQ lo que estoy borrando es que me estoy
encontrando con una subjetividad que est frente a m, y que es un nio que es muchas otras cosas
ms que su connotacin psicopatolgica, es mucho ms que eso.
Adems, podemos tomar en cuenta para ampliar lo anterior el concepto de Piera Aulagnier de
violencia primaria y violencia secundaria, en lo especfico a la segunda, esta autora destaca todo el
problema de violencia secundaria: la misma ejerce presiones o intrusiones o invasiones del
psiquismo ajeno patgenas, malsanas, desestructurantes o mal estructurantes. Su territorio es vasto
y poliforme: uno de ellos la etiqueta diagnstica.
Un aspecto fundamental que se desprende del anterior, es partir en lugar de la enfermedad del
nio saludable para poder precisar en que proceso de estructuracin subjetiva se halla, saber en qu
momento de la estructuracin subjetiva est alguien que me consulta, a predominio de qu proceso
se est estructurando, cuales son las lgicas que lo caracterizan. Y si el mismo est detenido,
gravemente perturbado, obstaculizado o si es saludable; aspectos fundamentales ya que aunque la
consulta sea por un nio esto no significa que el nio padezca enfermedad alguna, ya que si existe
patologa en juego puede ser, como Winnicott la denomina, patologa del medio; es decir,
corresponder a cualquier otro miembro adulto que lo trae a la consulta, o al grupo familiar, o a la
escuela que muchas veces lo deriva, o a un contexto social desfavorable. Winnicott, tiene un
nombre amplio para esto que es el de semiologa del medio ya no basta con la semiologa del
paciente, sino que hay que hacer el inventario de todo lo que puede ser patolgico o patgeno a su
alrededor. Ese es un punto muy importante que debe estar incorporado en la actitud del analista
cuando lo consultan por un nio no estar centrado solo en los sntomas o trastornos que el nio
pueda tener, sino que la atencin flotante pueda abarcar todo lo que sea pregnante en el medio,en
los que cran al nio. /o debemos pensar que el diagnstico se termina con el nio a solas, que los
padres son los que slo brindan informacin sobre el nio, o que lo que dicen los padres es una
informacin que pueda ser escuchada ingenuamente.

-Nios desatentos e hiperactivos

-Existe una preocupacin de un vasto grupo de profesionales de distintas disciplinas por la
cantidad de nios que estn siendo rotulados como ADD/ADHD, a la vez que medicados, muchos
de ellos de modo irresponsable a partir de diagnsticos que no toman en cuenta ni el contexto
social, ni el escolar, ni el familiar en los que aparecen ciertas perturbaciones.
El ADD/ADHD es un caso testigo de lo que Robert Castel denominara el orden psiquitrico, es
ms, parece hasta un texto predictivo de lo que est sucediendo ahora con los nios. La
patologizacin de la infancia, es necesario romper el orden psiquitrico establecido desde hace
ms de dos siglos escapa a las posibilidades no slo de una persona o grupo, pero por lo menos
cuestionar dicho orden en s, es, no solo una postura tica sino que conlleva destinos distintos para
el nio implicado. Por lo menos intentar desactivar en la medida de lo posible el dispositivo por el
cual en lugar de pensar en el nio y su singularidad rpidamente se lo excluye, rotula y adems se lo
medica Medicalizacin de la diferencia, Entonces se lo normaliza. Es que vigilando y
castigando la diferencia se establece un orden que ya no esta en manos del rey sino de
dispositivos actuales, algunas veces mas sutiles, pero que conducen a lo mismo. El poder ahora ha
pasado de mano.
Por lo que hay que remitirse a la constitucin de la subjetividad saludable y al complejo nudo de
relaciones de cada cual con su entorno para que ello sea posible. Eso requiere detenerse para dejar
que el nio ingrese a las distintas teorizaciones con su propia tumultuosidad, en vez de sentarlo para
que se porte bien sin tocar nada indebido de las grandes verdades establecidas para lo cual hace
falta desprejuiciarse y preguntarle al nio por su ser a partir del vnculo de trabajo con l, en lugar
de limitarse a percibirlo a travs de una rejilla originada y organizada por completo en el trabajo
con adultos.