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HISTORIA CLINICA

Centro Medico: Hospital Luis Vernazasala: San Antonio

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y Vctor Alfredo Razuri Panta
APELLIDOS
EDAD 74aos SEX M ETNIA Mestizo
O
ESTADO CIVIL Casado # DE 4
HIJOS
LUGAR Y FECHA DE Baha de Caraquez, 23 de julio de 1943
NACIMIENTO
RESIDENCIA ACTUAL Guayaquil

RESIDENCIA ANTERIOR Baha de Caraquez

OCUPACION ACTUAL Jubilado

OCUPACION ANTERIOR Economista

RELIGION Catlica

FECHA DE INGRESO 30/Abril/2017 HORA

FECHA DE HISTORIA CLINICA 6/Mayo/2017

AREA DE Emergencia (Hospital Luis Vernaza)


INGRESO

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO


Dolor, disnea y sincope.

ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION


Paciente de sexo masculino de 74 aos de edad refiere cuadro clnico de 1 mes de evolucin
caracterizado, por presentar un primer episodio de dolor de inicio sbito, en estado de reposo
ubicado en rea precordial de intensidad de 6/10 que se irradiaba hacia regin cervical ,de
tipo urente, opresivo de 6 minutos de duracin aproximadamente , este ceda solo ,
acompaado de disnea de mnimos esfuerzos de grado 5 y parestesias en la regin del dolor.
3 semanas despus el domingo 30/Abril/2017 se presento nuevamente el cuadro clnico, se
caracterizo por 7 episodios de dolor, disnea y parestesia cada uno separados por 2 -3 horas
aproximadamente.

Los 3 primeros episodios de ese da se presentaron con la mismas caractersticas del episodio
descrito antes .

El cuarto y quinto episodio se diferenciaba porque el dolor aumento en intensidad 7/10 y


tiempo 7-8 min.

El sexto episodio aumento en intensidad 8/10 y tiempo 8-9min.

El sptimo episodio aumento en intensidad 10/10 y tiempo 9-10min a este episodio se le


agrego la aparicin de sincope, por este episodio es trado a este hospital.

Actualmente el paciente se encuentra estable, orientado en tiempo y espacio, a espera de


cateterismo cardiaco.

ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLGICOS: Tiene todas las vacunas

PATOLGICOS:

ENF. DE LA INFANCIA: No refiere

ENF. ADOLESCENCIA: No refiere

ENF: EDAD ADULTA:

o HTA hace 10 aos, tratada con losartn 100mg/da

o Gonartrosis bilateral hace 5 aos

o Parlisis facial izquierda hace 7 aos

o Parlisis facial derecha hace 6 meses

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: No refiere

ANTECEDENTES ALRGICOS: No refiere


ANTECEDENTES TRAUMTICOS: No refiere

TRANSFUSIONES: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

o PADRE: No refiere

o MADRE: Diabetes, HTA

o CNYUGUE: Artrosis

o HERMANOS: 1 Hermana: cirrosis

o HIJOS: No refiere

HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

o ALIMENTACIN: Normoproteica, Normosdica

o ALCOHOL: Ingiri alcohol por 36 aos, lo dejo hace 17 aos

o TABACO: Lo dejo hace 2 aos

o CAF: Si

o BEBIDAS ENERGIZANTES: No

o DROGAS: No

o ACTIVIDAD FSICAS: Juega volley, ftbol

o VIVIENDA: cemento

o NMERO DE PERSONAS QUE HABITAN: 5

o ANIMALES: No

o RECURSOS BSICOS: Tiene todos los recursos bsicos


REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

INSPECCION: actitud decbito dorsal, fascie normal, piel palida,


simtrico,
Frecuencia respiratoria 30/min
PALPACION: nada que llame la atencion

RESPIRATORIOPERCUSION: nada que llame la atencin


AUSCULTACION: no presenta ruidos anormales

INSPECCION: actitud decbito dorsal,fascies normal, sin


anomalas morfolo
Gicas ni congnitas, piel palida, torax simtrico
PALPACION: no presenta dolor a la palpacin, choque de punta
poco pal
CARDIACO Pable, presencia de latido cardiaco en el V espacio intercostal
PERCUSION: mate

AUSCULTACION: nada que llame la atencin

GENERAL
INSPECCI ACTITUD
Decbito dorsal
ON
BIOTIPO
Normolinio

MARCHA
Normal en lnea recta

FASCIES:
Plida
PIEL Y FANERAS
Seca
Presencias Macula
REGIONAL
CABEZA Y CRANEO
Simetrica

CARA Y CUELLO
No presenta adenopatas

COLUMNA Y TORAX
Simetrico
Sin presencia de cicatriz
Nada que llame la atencin
ABDOMEN
Depresible a la Palpacin, simtrico, no presenta cicatriz

EXTREMIDADES
Simtricas, presencia de maculas, seca

SISTEMA AFECTO

INSPECCION

EXAMEN COMPLEMENTARIOS
30/04/2017 VALORES NORMALES
GLBULOS BLANCOS 6.63 4.40---10.00
NEUTRFILOS 4.04 2.00---8.00
LINFOCITOS 1.87 1.004.40
MONOCITOS 0.56 0.06-----0.88
EOSINFILOS 0.12 0.08----0.41
BASFILOS 0.02 0.00-----0.11
NEUTRFILOS% 61.050.0-----70.0
LINFOCITOS% 28.2 25.0-----40.0
MONOCITOS% 8.4 2.0-----10.0
EOSINFILOS% 1.8 1.0------4.5
BASFILOS% 0.3 0.0----1.0
REC. GLB.ROJOS 4.77 4.5-------6.50
HB 14.0 13.5------17.3
HCTO 40.2 40.0----52.0
VCM 84.3 76.0----96.0
HBCM 29.4 28.0----33.0
CONTEO DE GLOBULOS ROJOS 34.80 33.00----36.0
ANCHO DE DISTRIBUCIN DE G.R 13.1 11.5----14.5
PLAQUETAS 162 150-------450
VOLMEN MEDIO DE PLAQUETAS 9.8 8.4-----12.9
GRANULOCITOS INMADUROS 0.02 0.000.03
GRANULOCITOS INMADUROS 0.3 0.0--------0.4

RADIOGRAFA ESTNDAR DE TRAX


No se observan signos radiolgicos evidentes de lesin evolutiva del
parnquima pulmonar
Corazn normal
ngulos costodiafragmticos libres
Trquea normal
ECOCARDIOGRAFA
Transtoracica
Modo bidimensional
VI de dimensiones normales
Masa ventricular normal 114g
No trastornos de la motilidad parietal global y segmentaria
Funcin sistlica conservada
AI y cavidades derechas normales
Vlvula aortica calcificada en grado leve, con buena apertura sistlica
ELECTROCARDIOGRAMA:

TRATAMIENTO:
Enoxaparina: solucin inyectable 60 mg
Dosis: 1 unidad subcutnea c/ 24 horas por 3 das

Losartan: tableta oral 50 mg


Dosis: 1 tableta c/12 horas por 3 das

Acido Acetilsaliclico: tableta oral 100 mg


Dosis: 1 tableta c/24 horas por 3 das

Clopidrogel: tableta oral 75 mg


Dosis: 1 tableta c/24 horas por 3 das
Omeprazol: capsula oral 20 mg
Dosis: 1 capsula c/ 24 horas por 3 das

Carvedilol: tableta oral 6,25 mg


Dosis: 0,5 tableta c/12 horas por 3 das

Simvastatina: tableta oral 40 mg


Dosis: 1 tableta c/24 horas por 3 das

Diagnsticos Posibles:
Angina de pecho
Infarto de Miocardio
Cardiopatas