FORMATO

COORDINACION DE
INTERNADO
CARRER
A DE PSICOLOGIA
 ANEXO 3

FORMATO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN A ALUMNOS EN CENTROS DE

INTERNADO (FSECI-CIP/007)

I. DATOS GENERALES:
Nombre del Centro:
.
Nombre Jefe Inmediato: Asesor Internado:
Nombre del Interno: Ciclo: rea:..
Nombre del Supervisor:.

II. GESTIN ADMINISTRATIVA:

ESCALA VALORATIVA
FUENTES DE
2.1 ORGANIZACIN EN EL TRABAJO SI NO VERIFICACIN
Valores Valores
Asignados Obtenidos
Archivos de Historias psicolgicas (o informes
psicolaborales) files actualizados, etc
Documento registrado 1.50
Copia del Plan operativo con el VB firmado y
sellado por el asesor y jefe de centro,
Inventario de los materiales de servicio e Documento Registrado. 1.00
informes mensuales con sello de recepcin de
la institucin.
Formatos: Historias, seguimiento de casos,
salud ocupacional, derivacin, esquema del
plan de tratamiento.
Org: Eval. de desempeo, requerimiento de
Documento Registrado. 1.00
personal, MOF, manual de definicin de
puestos, etc.
Verificacin del Cuaderno
Cuaderno de asistencia, citas, bitcora,
agenda, etc actualizado.
de citas, agenda, bitcora, 0.50
etc
PUNTAJE ACUMULADO (TOTAL: 4 PUNTOS)

ESCALA VALORATIVA
FUENTES DE
2.2 EFECTIVIDAD EN EL TRABAJO SI NO VERIFICACIN Valores Valores
Asignados Obtenidos
Cumplimiento mensual de Metas y Objetivos al
Documento registrado
100% y acordes con lo especificado en el Plan (ver informes mensuales) 2.0
Operativo.
Hbito en el cumplimiento de actividades: (Acta de capacitacin, plan
de programas, charlas,
Programas, proyectos, talleres (Planificacin, registros de asistencia, 1.5
ejecucin, seguimiento y evaluacin). etc)
Planteamiento de nuevas formas de trabajo
Documento registrado
que resulten eficaces (estrategias de (ver informes mensuales) 1.5
captacin, continuidad, etc).

COORDINACION DE
INTERNADO
CARRER
A DE PSICOLOGIA
Dominio de tcnicas y/o herramientas para el
consejo y orientacin, diagnstico y/o Entrevista de evaluacin 1
tratamiento.
PUNTAJE ACUMULADO (TOTAL: 6 PUNTOS)

III. DIFUSIN DEL SERVICIO:

MECANISMOS DE DIFUSIN DEL ESCALA VALORATIVA
FUENTES DE
SI NO VERIFICACIN Valores Valores
SERVICIO DE PSICOLOGA Asignados Obtenidos
Boletines, trpticos, dpticos u otros que Ejemplares de los
cumplan una labor preventiva e informativa mecanismos de Difusin 1.00
sobre salud mental. utilizados
Artculos inditos escritos por los alumnos y
difundidos
Idem 1.00
Peridico mural actualizado, aviso del servicio
y horario de atencin publicado.
Idem 1.00

PUNTAJE ACUMULADO (TOTAL : 3 PUNTOS)

IV. EVALUACIN DEL SUPERVISOR OBTENIDA COMO RESULTADO DE LA ENTREVISTA

REALIZADA CON LA AUTORIDAD DEL C.I. SOBRE EL DESEMPEO DEL ALUMNO:
DIFICULTADES
INDICADORES D R B MB EXPUESTAS POR
EL CENTRO
Trato formal y respetuoso con el personal del centro.
Nivel de Integracin con el personal del centro.
Nivel de compromiso y cumplimiento con las
actividades del centro.
Capacidad creativa, proactiva y de Innovacin.
Facultad para tomar decisiones importantes y/o
iniciativa para realizar sus actividades.
Seguridad en el desarrollo de sus actividades.
Disposicin e iniciativa para realizar sus actividades.
Asistencia y puntualidad al centro de Internado al 100%
PUNTAJE ACUMULADO (TOTAL: 4 PUNTOS)

V. EVALUACIN DEL SUPERVISOR OBTENIDA COMO RESULTADO DE SUS OBSERVACIONES

RESPECTO A :
DIFICULTADES
MARKETING PERSONAL D R B MB EXPUESTAS POR
EL INTERNO
ASEO PERSONAL: Rostro sin exceso de maquillaje, manos y
uas limpias, uas c/s color coherente al uniforme, cabello
limpio, adecuadamente recogido y debidamente recortado en
el caso de los varones, limpieza bucal, etc
PRESENTACION: Uso completo del uniforme nico de
Internado, sin accesorios adicionales (joyas llamativas,
casacas, chompas, capuchas informales, MP3, MP4), uso de
solapero o logo que identifique al Interno y/o Universidad.
FORMA DE COMUNICACIN: Formal y emptica.
PUNTAJE ACUMULATIVO (TOTAL: 3 PUNTOS)
D= Deficiente (equivalente a 0) R= Regular (equivalente a 0.25)
B= Bueno (equivalente a 0.5) MB= Muy Bueno (equivalente a 1.0)

VI. RECURSOS ADMINISTRATIVOS (NO SE LE ASIGNA VALOR)

INDICADORES SI NO OBSERVACIONES

COORDINACION DE
INTERNADO
CARRER
A DE PSICOLOGIA
Ambiente privado e implementado para el trabajo psicolgico
Material Psicolgico: fotocopiado de pruebas, fotocopiado de material de difusin
psicolgica
Ambiente para acciones grupales
Material de Escritorio: papel, lapiceros, flder, papel, bulky, sobre manila, etc
Incentivos al alumno: pasajes, remuneraciones, certificados, etc.
Clima Laboral adecuado en la institucin

PUNTAJE GLOBAL OBTENIDO

* Doy a conocer al Interno su puntaje obtenido, otorgndome

su firma en seal de conocimiento del mismo: FIRMA DEL ALUMNO

DNI/CODIGO DE MATRICULA:.

FECHA DE SUPERVISIN:

SUPERVISOR:

Mg. ROBERT BRICEO ALVAREZ Firma:

COODINADOR DE INTERNADO VB.

* Sin la firma del alumno, su hora de supervisin no ser contabilizada.

NOTA: En caso de no encontrar al interno o exista alguna irregularidad con el mismo, detallar el hecho y respaldarlo con la firma y
sello del jefe inmediato del Interno.

COORDINACION DE
INTERNADO
CARRER
A DE PSICOLOGIA
 ANEXO 4

COORDINACION DE INTERNADO
CARRERA DE PSICOLOGIA
 FORMATO DE HORARIO DE PRCTICA EN CENTROS DE INTERNADO
(FHP -CIP/006)
AREA:. ASESOR:. SUPERVISOR:

HORARIO DE ASESORIA:.. AULA: CICLO:.

HORARIO SEMANAL
N DATOS
LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO
NOMBRES:...
01 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
02 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
03 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
04 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
05 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
06 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
07 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
08 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
09 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
10 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
11 CENTRO DE INTERNADO:
NOMBRES:...
12 CENTRO DE INTERNADO:

COORDINACION DE INTERNADO
CARRERA DE PSICOLOGIA
 ANEXO 5

FORMATO DE ASISTENCIA Y SUPERVISION A CENTROS DE INTERNADO

(FASCI- CIP/005)

SUPERVISOR: REA:..

NIVEL DE INTERNADO: NOMBRE DEL ASESOR:

N APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA Y SELLO DE LA TIEMPO

INSTITUCION O EMPRESA HORA
DEL INTERNO INSTITUCION UTILIZADO

CENTRO: ENTRADA:

01 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: ENTRADA:

02 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: SALIDA:

03 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: ENTRADA:

04 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

COORDINACION DE INTERNADO
CARRERA DE PSICOLOGIA
 CENTRO: ENTRADA:

05 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: ENTRADA:

06 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: ENTRADA:

07 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

CENTRO: ENTRADA:

08 DIRECCION: FECHA: SALIDA:

TOTAL
HORAS
REPORTADAS:
(Espacio slo para ser llenado por
___________________________ _____________________________ La coordinacin)
DR. JOS ANICAMA MG. ROBERT BRICEO ________________________
GMEZ ALVAREZ FIRMA Y SELLO
RESPONSABLE COORDINADOR DE INTERNADO DOCENTE
CARRERA DE PSICOLOGA CARRERA DE PSICOLOGIA SUPERVISOR INTERNADO

COORDINACION DE INTERNADO
CARRERA DE PSICOLOGIA
Coordinacin de Internado