GASTROENTEROLOGA

PATOLOGA CLNICA DE ESFAGO Y ESTMAGO

Dr. Edson Guzmn Caldern

Mdico Gastroenterlogo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 1. La acalasia, es una patologa de:
(2015 II)

A. Estmago
B. Esfago
C. Faringe
D. Duodeno
E. Yeyuno
TRASTORNOS MOTORES
ESOFAGICOS

Acalasia

Espasmo esofagico difuso

Esclerodermia
ACALASIA
DEFINICION:

Falla en la
relajacion del
Esfinter
Esofagico
Inferior
TIPOS DE ACALASIA
CLASICA
Contracciones simultaneas de baja amplitud en el
esofago

VIGOROSA
Contracciones del cuerpo esofagico de gran
amplitud y repetitivas
TIPOS DE ACALASIA
(Clasificacin de Chicago)

TIPO I: TIPO II: TIPO III:

Acalasia Acalasia con Acalasia
Clsica Compresin Espstica
ETIOLOGIA
Desconocida
Teoria de la alteracion neurologica

En la Acalasia Secundaria:
NM de Cardias
Infiltracion por neoplasias
Cicatrices por radiacion
Enfermedad de Chagas
FISIOPATOLOGIA
Disminucion del numero
de neuronas del plexo
de Auerbach

Alteraciones del Vago

Disminucion del numero

de neuronas del nucleo
dorsal y del ambiguo
CLINICA
Ambos sexos por igual

Disfagia: 90%
Dolor Toracico
Regurgitacion
Perdida de peso

NO Reflujo gastroesofagico
DIAGNOSTICO

Esofagograma con
bario
Imagen en:

pico de pajaro
punta de lpiz

Dilatacion del
cuerpo esofagico
Megaesofago
Aspecto
sigmoideo
2. ENDOSCOPIA
Simplemente para
descartar las
causas secundaria
de la acalasia
Hasta en el 40%:
Normal
3. Manometra Esofagica
Relajacion incompleta del EEI
Ausencia de ondas peristalticas
Hipertonicidad del EEI (>45
mmHg)
Contracciones terciarias

La CCK aumenta el tono del EEI en

la acalasia
TIPOS DE ACALASIA
(Clasificacin de Chicago)

TIPO I: Acalasia Clsica

TIPO II: Acalasia con Compresin

TIPO III: Acalasia Espstica

2. Varn de 32 aos con historia de disfagia, de varios aos de evolucin, que
ha progresado en las ltimas semanas para ingerir lquidos. Presenta
episodios aislados de regurgitacin no cida de alimentos y ha tenido, al ao
pasado, dos episodios de neumona. La exploracin que ms probablemente
har el diagnstico correcto ser:

A. Endoscopia digestiva alta.

B. Radiologa esofagogstrica
con bario.
C. Estudio de vaciamiento
esofgico con radioistopos.
D. Manometra esofgica.
E. pHmetra de 24 horas
COMPLICACIONES
Candidiasis esofagica

Esofagitis

Aspiracion bronquial

Carcinoma esofagico : 7 a 10 veces mayor

TRATAMIENTO
1. Dilatacion con baln

2. Tratamiento Mdico

3. Toxina Botulnica

4. Tratamiento Quirrgico

5. Tratamiento Endoscpico
Dilatacin Neumtica
CIRUGIA
MIOTOMIA DE HELLER

Si no mejora tras 3 dilataciones

Rara vez esofaguectomia

TOXINA BOTULINICA
Inyeccion endoscopica

En caso de que los pacientes no puedan

ser sometidos a terapia definitiva

Slo mejora la sintomatologa

 TRATAMIENTO MEDICO
1. Antagonistas de los canales de calico
2. Dinitrato de isosorbide
3. En en caso de que los pacientes no puedan ser
sometidos a terapia definitiva y no hayan
respondido a toxina botulnica
POEM
(Peroral Endoscopic Myotomy)
3. Qu actuacin posee MENOR utilidad en
el tratamiento de la acalasia de esfago?:
A) Dilatacin neumtica.
B) Cardiomiotoma
quirrgica.
C) Inyeccin
intraesfinteriana de
toxina botulnica.
D) Tratamiento
endoscpico con Argon.
E) Tratamiento
farmacolgico con
antagonistas del Calcio.
4. Respecto a la disfagia una de las siguientes es
cierta, excepto:
A) El sndrome de Plummer-Vinson cursa
con disfagia esofgica inferior.
B) Una disfagia de 1-2 horas de evolucin
acompaada de intensa salivacin sugiere
impactacin de alimento por anillo
esofgico.
C) En la disfagia motora existe dificultad
para el paso de slidos y lquidos desde el
principio.
D) La disfagia para lquidos slo en
decbito caracteriza a la esclerodermia.
E) La presencia de disfagia con
disminucin del pulso en el brazo derecho
es compatible con disfagia lusoria.
5. En la acalasia se suele encontrar lo
siguiente, excepto:

A) Ausencia de burbuja de aire gstrico en la radiografa de

trax.
B) Presin intraesofgica superior a la atmosfrica.
C) Sensacin de ardor retroesternal postprandial.
D) Contracciones simultneas y de poca amplitud.
E) Disminucin neuronal en los plexos mientricos.
6. Un patrn en la manometra esofgica que
muestre un aumento de la presin basal del esfnter
esofgico inferior (EEI) junto a una disminucin o
ausencia de su relajacin con la deglucin es
sugerente de:
A) Espasmo esofgico difuso.
B) Acalasia.
C) Esclerodermia con afectacin
esofgica.
D) Enfermedad por reflujo
gastroesofgico.
E) Divertculo de Zencker.
 7. Cul de los siguientes constituye el tratamiento
ms efectivo y seguro a largo plazo en los
pacientes con acalasia?:

A) Esofagomiotoma.
B) Nitroglicerina sublingual antes
de las comidas.
C) Agentes bloqueantes de los
canales del calcio.
D) Dilatacin neumtica.
E) Dilatacin hidrulica.
ESPASMO ESOFAGICO
DIFUSO
DEFINICION
Trastorno del musculo liso esofagico

Contracciones espontaneas, simultaneas,

amplias, duraderas
ETIOLOGIA
Desconocida

Se asocia a:
1. Colagenopatias
2. ERGE
3. Diabetes Mellitus
4. Otras esofagitis
CLINICA
Dolor retroesternal
Disfagia

NO regurgitacion ni pirosis
DIAGNOSTICO

Esofagograma con bario

Manometria esofagica
 Esofago en
Sacacorchos
MANOMETRIA
Contracciones de caracteristicas mencionadas
en > 20% de las degluciones
Comienzan en el tercio inferior
A veces es normal
El tono del EEI es normal
TRATAMIENTO
Semejante a la acalasia

Calcioantagonistas, diltiazem, isorbide

La miotomia puede ser en todo el

esofago
8. En el espasmo esofgico difuso es FALSO
que:
A) Se acompaa de dolor retroesternal.
B) En la manometra esofgica pueden
visualizarse contracciones repetitivas y ACALASIA: EEI
simultneas del tercio inferior esofgico. HIPERTNICO
C) Existe una hipertona del esfnter ESPASMO
esofgico inferior en reposo. ESOFGICO DIFUSO:
D) Los anticolinrgicos tienen un efecto EEI NORMOTNICO
teraputico limitado. ESCLERODERMIA: EEI
HIPOTNICO
E) Se desencadenan cuadros de dolor por
la ingesta de alimentos fros.
9. Mujer de 35 aos con antecedente de dolor torcico y
disfagia para slidos y lquidos, ademas tiene una manometra
en la que el esfinter esofgico inferior es normotnico. La
radiografa baritada muestra una imagen en sacacorchos. El
diagnstico mas probable es:

A. Acalasia
B. Espasmo Esofgico Difuso
C. Esclerodermia
D. Sindrome de Paterson Kelly
E. Divertculo de Zenker
ESOFAGITIS CAUSTICA
Etiologa:

Accidental

Suicida
PRODUCTOS MAS FRECUENTES

ACIDOS:
1. Clorhdrico
2. Sulfrico

ALCALIS:
1. Leja
2. Amonaco
10. Con respecto a la Esofagitis Caustca por
Alcalis, marque lo correcto:
A. Produce una necrosis por
coagulacin
B. La endoscopa debe realizarse entre
en segundo y tercer dia de la CIDOS: Necrosis
ingesta por coagulacin
C. La complicacin mas frecuente es la
hemorragia LCALIS: Necrosis
D. Debe ser tratado inicialmente por licuefaccin
colocando una Sonda nasogstrica
E. Produce una necrosis por
licuefaccin
FISIOPATOLOGIA
ALCALIS:

Necrosis por LICUEFACCION

Fase aguda : 4 das
Fase Subaguda: 4 a 15 das
Cicatrizacin : 3ra a 4ta semana
FISIOPATOLOGIA
ACIDOS:

Necrosis por COAGULACION

Las capas profundas se afectan menos

SINTOMAS
Dolor Toracico
Enfisema Subcutaneo
Shock

Disnea
Ronquera
Estridor
Hipersalivacion
CLASIFICACIN DE ZARGAR
COMPLICACIONES

ESTENOSIS: la mas frecuente

Perforacion

Hemorragias
 11. Cul es cierta respecto a la esofagitis
por custicos?:
A) Las lesiones por cidos son ms
profundas que las producidas por
alcalinos.
B) El esofagograma es la prueba
diagnstica de eleccin para esta
lesin.
C) En los adultos la ingesta de custicos
es casi siempre accidental.
D) La medida teraputica ms eficaz es
la neutralizacin del cido o alcalino.
E) Superada la fase aguda la estenosis
es la principal complicacin de esta
patologa.
12. En la Esofagitis por custicos se
debe evitar en las primeras 24 horas:

a. Endoscopia.
b. Estudio radiolgico con contrate
hidrosoluble.
c. Administrar mrficos.
d. Inducir el vmito.
e. Laringoscopia.
13. Varn de 40 aos que refiere desde hace 3 aos
dolor retroesternal y pirosis. No prdida de peso ni
anemia. El diagnstico mas probable es:

a.Cncer Gstrico
b.Dispepsia
c.Gastritis Crnica
d.Reflujo Gastroesofgico
e.Ulcera Pptica
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DEFINICIONES

REFLUJO: Paso espontanea del contenido

gastrico o intestinal al esofago

ERGE: Sintomas + lesiones esofagicas

ESOFAGITIS: Dao de la mucosa por el reflujo

 INTRODUCCION
DEFINICION:

ERGE: contenido gstrico

regresa recurrentemente
al esfago, ocasionando
sntomas molestos y/o
complicaciones
FISIOPATOLOGIA
14. Varn de 40 aos, con reflujo gastroesofgico,
presenta epigastralgia y dolor tipo quemante en
regin retroesternal. En el estudio funcional el
denominador comn de esta enfermedad es (2015 II)
A. desigualdad de presiones intragstrica y
esofgica
B. disminucin de contracciones peristlticas del
esfago
C. retraso del vaciamiento gstrico
D. reflujo de sales biliares y enzimas pascreticas
E. la igualdad de presiones esfago-estmago
SNTOMAS
Pirosis SINTOMAS
Regurgitacin acida TIPICOS

Dolor Torcico
Eructos
Nusea SINTOMAS
Disfagia ATIPICOS

Llenura precoz
Dolor epigstrico
MANIFESTACIONES
EXTRAESOFAGICAS
OBESIDAD Y ERGE
 ENFOQUE TERAPEUTICO
ERGE

SIN ALARMA CON ALARMA*

IBP REFERIR
8 SEMANAS

MEJORA NO MEJORA

TTO A REFERIR
DEMANDA
SIGNOS DE ALARMA
Disfagia

HDA

Anemia

Baja de Peso
15. El diagnstico de eleccin para
diagnosticar reflujo gastroesofgico es:
A. Endoscopa Alta
B. Manometra Esofgica
C. pHmetra de 24 horas
D. Radiografia baritada esofago
gstrica
E. Tomografia Axial
Computarizada
ENDOSCOPIA
2. Endoscopa Alta
En pacientes con sntomas de enfermedad
complicada.
Detecta si hay dao en la mucosa. Sensibilidad
limitada, especificidad 90%
La ausencia de caracteristicas endoscopicas no
excluye el diagnstico (50 a 70%)
Depende del endoscopista
 pH-METRIA

CATETER CAPSULA DE
TRANSNASAL BRAVO
pHmetria Ambulatoria
INDICACIONES:
Pacientes con endoscopa normal con:
Sintomas persistentes
Si no responden a tratamiento empirico
Considerados para ciruga antireflujo
Sospecha de recidiva tras ciruga antireflujo

Respuesta al tratamiento en enfermedad

complicada
IMPEDANCIA ESOFAGICA
IMPEDANCIO pH METRIA
IMPEDANCIA MANOMETRIA
RADIOLOGIA
Identifica estadios severos de esofagitis
Apariencia nodular o granular de la
mucosa
Exactitud diagnstica:
Esofagitis Leve: 25%
Esofagitis Moderada: 82%
Esofagitis Severa: 99%
Presencia de
ulceras
aftoides
TRATAMIENTO
OPCIONES

Hbitos

Frmacos

Ciruga
ELEVAR LA CABEZA Y BAJAR DE
PESO SON LOS CAMBIOS MAS
SIGNIFICATIVOS
LOS CAMBIOS EN HABITOS
SON EL PASO INICIAL
TERAPIA FARMACOLOGICA
ANTIACIDOS

H2-BLOQUEADORES

IBPs

PROCINETICOS

OTROS: PCABs ; Baclofeno, Inhibidores TLESR

Funduplicatura de
Nissen
16. Paciente varn de 24 aos con presencia desde hace 8
meses de episodios de ardor epigstrico, distensn abdominal
episodica y flatulencia. Refiere que ha perdido 1 kg de peso en
estos 8 meses. Hb en 14 g/dl. Las deposiciones son de
caractersticas normales. Refiere que no toma medicamentos
habitualemente y no tiene hbitos nocivos de inters. La
siguiente actitud mdica a realizar es:
A. Realizar una endoscopa alta.
B. Iniciar tratamiento con IBPs a
dosis estndar
C. Solicitar una pHmetra de 24
horas
D. Solicitar una
impedanciometra
E. Solicitar una ecografa
abdominal
 DISPEPSIA

SIGNOS NO SIGNOS
ALARMA* ALARMA

ENDO
< 40 a > 40 a
PRECOZ

MANEJO ENDO
PRECOZ
17. Cul de las siguientes situaciones no
determina la aparicin de reflujo
gastroesofgico?:

A) Hernia de hiato paraesofgica.

B) Miotoma de Heller previa.
C) Esclerodermia.
D) Estenosis pilrica.
E) Frmacos calcio antagonistas.
18. Cual es el tratamiento quirrgico indicado
para el reflujo gastroesofgico grave?

A. Vagotoma Troncular
B. Gastrectoma en Manga
C. Funduplicatura
D. Banda Gastrica
E. Gastrectoma Subtotal
CNCER DE ESFAGO
DOS ENTIDADES EN UNA

1. Cncer Epidermoide

2. Adenocarcinoma
EPIDEMIOLOGIA
Adenocarcinoma mas frecuente en varones

Epidermoide: igual en ambos sexos

6ta a 8va dcada de la vida

Bajo nivel socioeconomico

Factores de riesgo: Alcohol y Tabaco

19. Son factores de riesgo para Cncer de
Esfago las siguientes, EXCEPTO:

A. Acalasia
B. Esofago de Barrett
C. Tilosis
D. Enfermedad Celiaca
E. Infeccin por
Helicobacter pylori
ETIOLOGIA
Alcohol y Tabaco
Acalasia: en 1/3 medio
Sindrome de Plummer Vinson
Tilosis
Esofago de Barrett
Esofagitis Caustica
Sustancias Calientes
BARRETT
1/3 Superior: 15%

1/3 Medio: 50%

1/3 Inferior: 35%

SINTOMAS
Disfagia
Inicialmente para solidos

Perdida de peso

Menos frecuentes
Odinofagia
Fistula traqueo esofagica
DIAGNOSTICO

1. Radiolgico

2. Endoscpico y Biopsico

3. Estadiaje con ECO y TAC

 ECO-
ENDOSCOPIA
ESTADIAJE DEL
CNCER
ESOFGICO
MANEJO

1. Intencin Curativa: Ciruga Y Quimio-

Radioterapia

2. Intencin Paliativa: Ciruga, Stents, Laser

STENTS
20. Todos los procesos siguientes, excepto uno, se
acompaan de un aumento del riesgo para el
carcinoma epidermoide de esfago:

A) Acalasia.
B) Hbito de fumar.
C) Esfago de Barrett.
D) Tilosis.
E) Enfermedad celaca.
21. Un enfermo de 45 aos, bebedor de 60 grs. de alcohol diarios,
desde hace 6 meses aqueja disfagia para slidos, odinofagia,
sialorrea y anemia ferropnica. En la endoscopia se ha encontrado
una estenosis esofgica de 9 cms. por encima del cardias y en la
biopsia epitelio columnar displsico. Cul es el diagnstico de
presuncin?:

A) Anillo de Shatzki.
B) Sndrorme de Plummer-
Vinson.
C) Cncer esofgico.
D) Esofagitis grado II.
E) Esfago de Barrett.
DIVERTICULOS
ESOFAGICOS
DEFINICION
Formaciones saculares
en el esofago

VERDADEROS: Todas
las capas:
Mucosa
Submucosa
Muscular
DIVERTICULO DE ZENKER

Por pulsion
Faringoesofagico

Constrictor inferior de
la faringe

Cricofaringeo
DIVERTICULO DE ZENKER
6ta dcada de la
vida

Varones

Prevalencia: 0,01
a 0,11%
SINTOMAS
Regurgitacion
Halitosis
Aspiracion
Disfagia
Disfonia
Sindrome de Bernard Horner
COMPLICACIONES
Fistula traqueoesofagica

Hemorragia

Carcinoma de celulas escamosas

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Miotomia cricofaringea +
Diverticulectomia
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
DIVERTICULO DE KILLIAN
JAMIESON
Bajo el cricofaringeo

Lateral a ligamentos
suspensorios del
esofago

Es anterolateral
DIVERTICULOS POR TRACCION
Afectan el tercio medio del esofago

Causa mas frecuente: TBC

No sintomas

No tratamiento
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
Son verdaderos diverticulos

10 cm distales del esofago

Por hernia, acalasia, esofagitis

Tratamiento: Diverticulectomia y
esofagomiotomia si hay sintomas
22. Respecto a los divertculos esofgicos una
de las siguientes es falsa:
A) Los congnitos son ms frecuentes en el 1/3
superior y los adquiridos en el inferior.
B) El divertculo de Zenker puede producir disfona
o miosis.
C) Lo ms frecuente es que los del 1/3 medio sean
por traccin y los del superior por pulsin.
D) Los divertculos asociados a la acalasia suelen
ser verdaderos.
E) El cuello del divertculo de Zenker est por
debajo del msculo cricofarngeo.
23. Varn de 70 aos, presenta: halitosis, ronquera,
disfagia a slidos y lquidos, regurgitaciones de
alimentos sin digerir y mal olientes. Antecedente de
faringitis crnica, niega otra enfermedad. Cul es el
diagnstico ms probable? (2016 II)

A. Acalasia
B. Candidiasis
esofgica
C. Cncer de estmago
D. Esclerodermia
E. Divertculo de
Zenker
 MEMBRANAS Y
ANILLOS ESOFAGICOS
DEFINICION
Estructuras en forma de diafragma que
ocluyen parcialmente la luz del esofago

MEMBRANA: Mucosa + Submucosa

ANILLO: Mucosa + Submucosa + Muscular

ANILLOS Y MEMBRANAS
ANILLO DE SCHATZKI
En esofago inferior

Casi siempre en la union escamocolumnar

Asociada a hernia hiatal

Disfagia para solidos intermitente

 ANILLO DE SCHATZKI

Diagnostico: RX baritado o
endoscopia
ANILLO ESOFAGICO INFERIOR
MUSCULAR (ANILLO A)
Son mas inferiores que los anillos B

Cambian de forma y tamao

Tratamiento: Dilatacion
24. Entre las causas de carcinoma epidermoide
de esfago se tienen las siguientes, excepto:

A.Tabaco
B.Acalasia
C.Sindrome de Plummer Vinson
D.Alcohol
E. Reflujo gastroesofgico
25. De los siguientes mtodos para diagnostico de
relujo gastroesofgico cual seria el de menor
rendimiento diagnstico?
A) Endoscopa
B) pHmetra
C) Impedanciometra
D) pHmetra con impedanciometria
E) Todas son de maximo rendimiento
diagnstico
26. Con cul de las siguientes entidades
se asocia usualmente la esofagitis
pptica?:

A. Varices esofgicas.
B. lcera gstrica.
C. Hernia del hiato.
D. Gastritis crnica.
E. Duodenitis crnica.
27. Qu enfermedad sospecharamos en un paciente joven que
refiere historia frecuente de disfagia a slidos y a lquidos con
impactaciones de alimentos repetidas, sin clnica de pirosis y en
el que en la endoscopia oral se observan mltiples anillos
esofgicos concntricos con mucosa normal (aspecto
traquealizado)?

A. Esofagitis herptica.
B. Esofagitis eosinoflica.
C. Esofagitis candidisica.
D. Esofagitis por citomegalovirus.
E. Adenocarcinoma de esfago.
29. La presentacin brusca de disfagia, dolor torcico, tos
paroxstica e hipersalivacin tras la ingesta en un anciano, sugiere:

A) Aspiracin alimentaria.
B) Divertculo de Zenker.
C) Impactacin esofgica de cuerpo
extrao.
D) Fstula traqueoesofgica.
E) Esofagitis grado III.
PATOLOGA GSTRICA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
30. Una hemorragia digestiva es alta o baja
dependiendo si es proximal o distal a:

A) Unin entre 1ra y 2da porcin duodenal

B) Valvula ileocecal
C) Angulo esplnico
D) Unin de duodeno con yeyuno
E) Unin de yeyuno con ileon
 EPIDEMIOLOGIA

Urgencia Gastroenterolgica ms frecuente

Tasa de Mortalidad: 15 - 20%
 CLASIFICACION

HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL

31. Cul es la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva alta en adultos?
(2015)
A.- Varices esofgica
B.- Desgarro de Mallory-
Weiss
C.- Esofagitis erosiva
D.- lcera pptica
E.- Cncer gstrico
32. Cul es la causa ms frecuente
de hemorragia digestiva alta? (2015 II)
A. Desgarro del esfago
B. Ulcera pptica
C. Gastritis
D. Esofagitis
E. Malformaciones
arteriovenosas
DIAGNSTICO
ANAMNESIS

EXAMEN FSICO: estigmas hepticos

CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA:

Lavado gstrico
Tacto Rectal

ENDOSCOPA ALTA
DIFERENCIAR HDA de HDB
LAVADO GASTRICO

80% de sensibilidad
para sangrado activo

Ayuda a una mejor

visualizacin de la
lesin
SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HEMORRAGIA:
Hematemesis
Melena
Hematoquezia
Inestabilidad hemodinmica
Debilidad
Palidez
HEMATEMESIS Y MELENA
CLNICAMENTE
HEMATEMESIS:
Vmito borrceo o rojo brillante

MELENA:
Deposicin negra, pastoza, fetida

HEMATOQUEZIA:
Deposicin roja vinosa mezclada con las heces
33. La cantidad mnima de sangre necesaria
para producir melena se considera que es:
A) 60 ml.
B) 100 ml.
C) 200 ml.
D) 300 ml.
E) 500 ml.
SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL
SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL:

lcera Pptica
LCERA PPTICA

La causa ms frecuente de HDA

ESOFAGITIS
LESIN DE DIEULAFOY
CNCER GSTRICO
CAUSAS DE HDA VARICEAL

VARICES ESOGAGICAS VARICES GASTRICAS

70% 80% 10% 15%
34. Dnde se ubica la lesin en el sndrome
de Mallory-Weiss? (2016)

A. Gastroesofgica
B. Tringulo de Killian
C. Gastroduodenal
D. Antropilrico
E. Tercio medio del
esfago
VALORAR LAS PRDIDAS
NECESIDAD DE INTERVENCIN
INMEDIATA
SCORE DE BLATCHFORD
ESTRATIFICACIN DE RIESGO

Blatchford 2 : Bajo riesgo

SCORE DE ROCKALL
 AIMS 65

PUNTOS MORTALIDAD

0 puntos 0,3%

1 Punto 1%

2 Puntos 4%

3 Puntos 10%

4 Puntos 22%

5 Puntos 32%
TRATAMIENTO

RESUCITACIN INICIAL

MEDIDAS ESPECFICAS PARA EL CONTROL DE

LA HEMORRAGIA
MEDIDAS GENERALES
Seguir el ABC
Va Area Permeable
Monitoreo de la respiracin
Monitoreo Hemodinmico:
PAS > 100 mmHg
Volumen Urinario > 50 ml/h
Uso de soluciones cristaloides
Mantener Hb > 7 g/dl
Correccin de coagulopata
VALORAR LAS PRDIDAS
MANEJO FARMACOLGICO
HDA NO VARICEAL
IBPs:
80 mg en bolo VEV
Luego infusin a 8
mg/h

Una estrategia
usual:
40 mg cada 12
horas VEV
MANEJO FARMACOLOGICO
HDA VARICEAL
OCTREOTIDE
50 g en bolo VEV
Luego Infusin
continua de 50 g/h

Profilaxis Antibitica:
CEFTRIAXONA 1 g/dia
VEV x 7 das
MANEJO ENDOSCPICO
INYECTOTERAPIA

CONTROL MECNICO
ENDOCLIPS
LIGADURAS

TERMOCOAGULACIN
PROBETA CALIENTE
FOTOCOAGULACION LSER
ARGN PLASMA
AGUJA DE INYECTOTERAPIA
AGUJA DE INYECTOTERAPIA
INYECTOTERAPIA
INYECTOTERAPIA
MONOTERAPIA

Adrenalina Hemostasia Inicial : 95%

Recurrencia de sangrado: 55%
Polidocanol
Cianoacrilato
Solucin glucosa hipertnica
EQUIPO DE TERMOCOAGULACIN
PROBETA CALIENTE
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ENDOLIGADURAS
ENDOSCOPIA ALTA

Dentro de las 12
primeras horas

Se puede realizar
ligadura de varices
esofgicas o
escleroterapia
ESCLEROTERAPIA
MEDIDAS DE RESCATE:
Colocacin de Sonda de Sengstaken-Blakemore
TERAPIAS EMERGENTES
POLVOS HEMOSTTICOS

Hemospray

Ankaferd

Endoclot
CONCLUSIONES

La HDA es la emergencia gastroenterolgica

ms frecuente

El diagnstico clnico y valoracin de prdidas

son muy importantes.

Estabilizar hemodinmicamente: medida

terputica ms importante

Terapia endoscpica doble es ms efectiva

35. La causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta en nuestro medio es:

A) El sndrome de Mallory-Weiss.
B) Varices esofgicas.
C) Lesiones agudas de la mucosa
gstrica.
D) Ulcera duodenal.
E) Ulcera gstrica.
36. Respecto a la hemorragia digestiva baja una de las
siguientes es falsa:
A) La causa ms frecuente en mayores de 60
aos es la diverticulosis colnica.
B) La causa ms frecuente en nios es el
divertculo de Meckel.
C) La angiodisplasia del colon se asocia a
insuficiencia artica.
D) La angiodisplasia de colon se localiza ms
frecuentemente en ciego y colon
ascendente.
E) Los divertculos del colon se localizan ms
frecuentemente en colon sigmoide.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
INTRODUCCION

DEFINICION:

Sangrado
digestivo por
debajo del
Angulo de Treitz
37. Causa MS FRECUENTE de Hemorragia
Digestiva Baja (2014-II)

A. Divertculo Meckel.
B. Diverticulosis.
C. Diverticulitis.
D. Colitis ulcerativa.
E. Cncer colon
CLINICA
Hematoquezia

Rectorragia

Melena
ETIOLOGIA
Diverticulosis
Angiodisplasia
Neoplasias
Neoplasias
EII
Colitis Pseudomembranosa
Proctitis Actnica
DIAGNOSTICO

Diagnostico Precoz

Evaluacin de la Severidad
MANEJO DE LA HDB
Soporte Hemodinmico

Manejo endoscpico

Tratamiento Quirrgico
MEDIDAS GENERALES
Mantener Via Periferica Permeable

Mantener la Via Aerea Permeable

Mantener una Saturacin de Oxigeno

Adecuada
Otras Medidas
Mantener la Hb > 7 g/dL

Vitamina K y Plasma Fresco Congelado si INR >

1,5

Transfusin de Plaquetas si estas son menos

de 50000
MEDIDAS ESPECIFICAS
SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA
SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA
SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA
MEDIDAS ESPECIFICAS
38. Prematuro de 6 das de vida que presenta sbitamente
distensin abdominal y sangrado con las heces. En la radiografa
abdominal se evidencia pneumatosis. Cul es el evento que ha
iniciado los cambios intestinales en esta patologa?

A. Obstruccin
intestinal
B. Isquemia intestinal
C. Disbacteriosis
D. Inmunodeficiencia
E. Inmadurez tisular
CONCLUSIONES
HDB es menos frecuente y menos dramatica que la
HDA y suele ceder espontneamente.

La colonoscopa es el principal metodo de

diagnostico

El soporte hemodinmico es la principal medida

inicial de tratamiento
39. El mecanismo de accin de la somatostatina o de
su anlogo el octretide en el tratamiento de la
hemorragia digestiva por varices esofgicas es:

A) Dilatacin portal.
B) Vasodilatacin perifrica.
C) Disminucin de la resistencia
vascular intraheptica.
D) Vasoconstriccin esplcnica.
E) Disminucin del gasto
cardaco.
 40. Mujer de 65 aos de edad con antecedentes de dolores articulares en
tratamiento con antiinflamatorios que es remitida a estudio por presentar anemia. En
los estudios complementarios presenta hemates 3.164.000, Hto. 32%, Hb 11g/dl,
VCM 69 fl, Leucocitos 7800, Plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina
18 ng/ml, Glucosa 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F.Alcalina, Bilirrubina total, Colesterol,
Creatinina, Calcio y Fsforo normales. Ac.antitransglutaminasa y Ac antigliadina
negativos. Gastroscopia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones.
Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertculos en sigma. Trnsito intestinal sin
alteraciones. Ecografa de abdomen sin alteraciones. Cul de las exploraciones que
se enumeran a continuacin le parece ms adecuada para completar el estudio?

A. Biopsia de yeyuno.
B. Arteriografa.
C. Cpsula endoscpica.
D. Radioistopos.
E. RM plvica.
41. Un paciente con antecedente de melena dos das antes y
estable hemodinmicamente, presenta una lcera duodenal
superficial en la endoscopia, cul de los porcentajes siguientes
indica el riesgo de recurrencia de la hemorragia por esta
lcera?:

A) 45-50%.
B) 35-40%.
C) 15-20%.
D) < 5%.
E) 75%.
GASTRITIS
DEFINICIONES IMPORTANTES

DISPEPSIA

METEORIS
MO

FLATULEN
CIA
DEFINICION DE GASTRITIS

HALLAZGO ENDOSCOPICO HALLAZGO

HISTOPATOLOGICO
42. La dispepsia es inducida
mayormente por ingesta de (2015 II)

A. AINES
B. Caf
C. Tabaco
D. Alcohol
E. Lcteos
SINDROMES

GASTRITIS AGUDA

GASTRITIS CRONICA

FORMAS ESPECIALES
GASTRITIS AGUDA

Forma principal: Gastritis erosiva o hemorragica

ETIOLOGIA:

Estrs: Ulceras de Cushing y de Curling

Toxicos: Alcohol, bilis
Helicobacter pylori
MODELO DE PELAYO CORREA
GASTRITIS CRONICA

GASTRITIS
TIPO A

GASTRITIS
TIPO B
GASTRITIS TIPO A

Cuerpo y fondo: llega a

atrofia

Ac anti celulas parietales

y anti FI

Hipergastrinemia reactiva
a hipoclorhidia
GASTRITIS TIPO B

Mas frecuente
Antro en jovenes y la
totalidad en ancianos
Por H.Pylori
Predispone a
adenocarcinoma y MALT
TRATAMIENTO
ULCERA PPTICA
ULCERAS GASTRICAS Y DUODENALES
FISIOPATOLOGIA
DISBALANCE ENTRE FACTORES AGRESIVOS Y DE
DEFENSA
H. pylori y ULCERA PEPTICA
CUADRO CLINICO

Ulcera No Complicada: Dispepsia

Complicaciones:
HDA
Perforacin
Obstruccin
Penetracin
CLASIFICACION DE FORREST
FORREST I-a
FORREST I-b
FORREST II - a
FORREST II - b
FORREST II - c
FORREST III
43. Varn de 35 aos con sintomatologa ulcerosa de varios
aos. Se realiza endoscopa alta, encontrndose lesin
ulcerada en la mucosa del cuerpo gstrico y otra a nivel
duodenal. Segn la clasificacin de Johnson. A qu grado de
lcera pptica corresponde?

A.- IV
B.- II
C.- III
D.- I
E.- V
 44. Varn de 36 aos, quien refiere dolor epigstrico como de
sensacin de hambre doloroso, que ocurre 3-4 horas despus de
ingerir alimentos. Se le realiza endoscopia digestiva y se le
diagnostica lcera pptica. Hace 1 da presenta distensin
abdominal y dolor intenso en epigastrio seguido de irritacin
peritoneal. Cul es el examen inmediato de eleccin para el
paciente?
A. Tomografa axial computarizada
B. Resonancia magntica nuclear
C. Ecografa abdominal total
D. Radiografa simple de abdomen
de pie
E. Radiografa contrastada de
esfago y estmago
PREVALENCIA DE INFECCION HP
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
INVASIVAS:
Biopsia
Test de Ureasa en la Biopsia
Cultivo

NO INVASIVAS:
Test de Aliento
Serologia (Anticuerpos)
Antigeno en Heces
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE H.PYLORI
lceras gstricas y duodenales Anemia Ferropnica no explicada
Linfomas gstricos asociados a Dficit de vitamina B12 no
tejido linfoide (MALT) explicado
Gastritis atrfica Prpura trombocitopnica
Post resecciones de cncer idioptica
gstrico Antes de comenzar AINEs o
Familiares de 1er. Grado con aspirina
cncer gstrico ERGE: previo al tratamiento
Dispepsia Funcional y no crnico con IBPs
investigada Deseo del paciente.

Malfertheiner P . Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut.
2007 Jun;56(6):772-81.
Malfertheiner P . Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664
TRATAMIENTO
La PRIMERA ELECCION:
Amoxicilina
Claritromicina
Omeprazol
 INFECCIN POR H.pylori

Resistencia a Claritomicina < Resistencia a Claritomicina >

15% 15%

IB IB IB
PIBP -A-C PP -M-C P -A-M-C
P P -B-M-T
P

PIBP -B-M-T PIBP -A-L P -A-L P -A-L P -A-L

IB IB -B-M-T
IB
P -A-L
P
IB
P -B-M-T
P PIBP -B-M-T P -B-M-T
P P
(*)

PIBP -A-R P -A-R P -A-R P -A-R

 Fig 1. RESULTADOS DE ESTUDIOS RECIENTES SOBRE LA ERRADICACION DE H.P
100

90

80

70
% de ERRADICACION

60

50

40

30

20

10

0
EEUU Europa Japon Korea China Hong Kong Taiwan Peru Peru Peru Peru
(Pinto) (Rodriguez) (Zuiga) (Ramirez)

Guzmn et al. Rev Gastroenterol Peru 2009

ULCERA PEPTICA Y AINES
TRATAMIENTO DE LA ULCERA
PEPTICA

DUODENAL GSTRICA
IBPs: 4 a 6 semanas IBPs: 8 semanas
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
CONCLUSIONES
La enfermedad cido peptica es variable en su
sintomatologa y requiere una buena anamnesis.

La terapia mas efectiva y de eleccin son los IBPs

45. Cul de los siguientes frmacos resulta ms til en el
tratamiento de las lceras de los pacientes con sndrome
de Zollinger-Ellison?:

A) Cimetidina.
B) Mantidina.
C) Fantodina.
D) Pirencepina.
E) Omeprazol.
SINDROME DE ZOLLINGER
ELLISON
Gastrinoma

Mas frecuente: pared duodenal, luego pancreas

2/3 son malignos

Se asocia al MEN (25%)

SINDROME DE ZOLLINGER
ELLISON
Varones entre 35 y 65 aos
Ulceras multiples en 1ra y 2da porcin duodenal
Diarrea
Esteatorrea

DIAGNOSTICO: Gastrina serica > 1000 ng/L

Si hay dudas: Inyectar SECRETINA

TRATAMIENTO: Omeprazol 60 mg/dia

46. Un paciente de 46 aos sin antecedentes clnicos de inters
acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas previas
dos deposiciones de aspecto melnico. En las ltimas 48 horas
refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior.
En las anamnesis no describe ingesta previa de frmacos
potencialmente gastroerosivos. Cul le parece la causa ms
probabe de la hemorragia digestiva alta en este paciente?:
A) Desgarro esofgico de Mallory-Weiss.
B) Esofagitis erosiva.
C) Varices esofgicas.
D) lcera pptica.
E) Neoplasia gstrica.
47. En pacientes hospitalizados por hemorragia
digestiva alta Cul es el origen ms frecuente? (2014)

A. lcera pptica
B. Vrices esofgicas
C. Desgarros de Mallory
Weiss
D. Esofagitis erosiva
E. Cncer gstrico
48. Respecto a la gastritis crnica tipo B, seale lo
incorrecto:
A) Es la forma ms frecuente de gastritis crnica.
B) La incidencia aumenta con la edad.
C) Existe una fuerte asociacin con Helicobacter pylori.
D) En pacientes jvenes afecta sobre todo a fundus gstrico.
E) La biopsia es el mtodo ms fiable por el diagnstico.
49. Paciente que acude con diagnstico de HDA, y se
encuentra un ulcera con vaso visible, en la
clasificacin de Forrest se denominar:
A) Forrest I - a
B) Forrest I - b
C) Forrest II - a
D) Forrest II - c
E) Forrest II - b
50. Cul es la complicacin ms frecuente de la lcera pptica?
A) Hemorragia digestiva
B) Perforacin
C) Estenosis pilrica
D) Penetracin
E) Todas con la misma frecuencia
 CUADRO CLINICO

1. Ulcera No Complicada: Dispepsia

2. Complicaciones:
HDA
Perforacin
Penetracin
Obstruccin
51. La causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta, en
pacientes con anorexia es:

A) Vrices esofgicas
B) Sndrome de Mallory-Weiss
C) Esofagitis
D) lcera pptica
E) Tumores
52. Cul de los siguientes factores se relaciona con una
mayor mortalidad de la Hemorragia Digestiva Alta?

A) Pacientes jvenes
B) Hemoglobina de 10g/dl al ingreso
C) Hemorragia por vrices esofgicas
D) Hemorragia por lcera gastroduodenal
E) PA Sistlica de 110mmHg al ingreso
53. Marque la respuesta correcta:

A) El hematocrito es siempre tempranamente anormal en una HDA.

B) Aspirado claro a travs de la SNG asegura que no existe sangrado
digestivo alto
C) El sangrado por varices esofagicas ocurre cuando la presion
intravariceal es de 8 mmHg
D) El sindrome de Mallory Weiss es una rotura esofgica por vmito
E) La transfusin esta indicada en una HDA. cuando la Hb es < 7 g/dl

>10 mmHg: APARECEN las vrices

>12 mmHg SANGRAN las vrices
54. De las que se citan a continuacin, Cul es la
causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en
pacientes de edad superior a los 70 aos?
A) Cncer de sigma
B) lcera solitaria de recto
C) Angiodisplasia
D) Colitis isqumica
E) Colitis ulcerosa
55. De las que se citan a continuacin, Cul es la causa
ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes
de edad superior a los 70 aos?

A) Cncer de sigma
B) Enfermedad Diverticular del colon
C) Angiodisplasia
D) Colitis isqumica
E) Colitis ulcerosa
56. Cul es la indicacin teraputica adecuada en
un paciente con hemorragia digestiva alta por
AINES? (2014)
A. Atropina
B. Bloqueadores H2
C. Anticidos
D. Inhibidores de bomba de protones
E. Antiespasmdicos
57. Cul es la localizacin ms frecuente de los
linfomas en el aparato digestivo? (2016)

A. Apndice cecal
B. Estmago
C. Duodeno
D. Colon derecho
E. Colon izquierdo
58. El segundo tipo de cancer gstrico mas frecuente es

A) Adenocarcinoma
B) Schwannoma
C) Leiomiosarcoma.
D) Linfoma
E) Carcinoide
CNCER GSTRICO
Dr Edson Guzman - HNERM
Dr Edson Guzman - HNERM
Epidemiologia

Mas frecuente en VARONES: tipo intestinal

Mas frecuente en MUJERES tipo difuso.
La mayor incidencia se encuentra entre la
quinta y sptima dcada de la vida.
Incidencia mxima a los 60 aos.
Raro antes de los 30 aos.
PAVITHRAN K, DOVAL D, PANDEY K. Gastric Cancer in India. Gastric Cancer 2002; 5:240-243
PLUMMER M, FRANCESCHI S, MUNOZ N. Epidemiology of gastric cancer. IARC Sci Publ.
2004(157):311-26
FACTORES ETIOLOGICOS
ASOCIADOS

EXTERNOS: Dieta (salada, preservada), bajo aporte

de Vit C y E, Helicobacter pylori, Selenio, Arsnico.

HEREDITARIOS: Gpo sanguneo A, Agregacin

familiar.

Dr Edson Guzman - HNERM

FACTORES GENETICOS

Agregacin familiar

Grupos humanos con mayor incidencia

Grupo sanguneo A asociado

CONDICIONES PRENEOPLASICAS
Adenomas
Atrofia Gstrica (Anemia Perniciosa)
Gastrectomas parciales
Otros estados hipoclorhidria
Post-causticados
Metaplasia intestinal con displasia

Dr Edson Guzman - HNERM

HELICOBACTER PYLORI

Gram negativo

Flagelo
prominente

Ureasa positivo
Dr Edson Guzman - HNERM
MODELO DE PELAYO CORREA
Dr Edson Guzman - HNERM
Dr Edson Guzman - HNERM
Dr Edson Guzman - HNERM
SINTOMAS
Cncer Precoz: Ninguno o Sntomas indistinguibles
de cualquier otra forma de DISPEPSIA.

Cncer Avanzado: Dolor, baja de peso, anemia,

sangrado, signos de obstruccin pilorica.

Dr Edson Guzman - HNERM

ENFOQUE DE LA DISPEPSIA

DISPEPSIA

SIGNOS NO
ALARMA* ALARMA

EVALUACION
+ < 40 > 40
ENDOSCOPIA

EVALUACION
TRATAMIENTO
+
ENDOSCOPIA

Dr Edson Guzman - HNERM

*SIGNOS DE ALARMA
Baja de peso
Anemia
Sangrado digestivo
Masa palpable
Disfagia
Sndrome Pilrico

Dr Edson Guzman - HNERM

FORMAS DE DIAGNOSTICO

Radiolgico

Endoscopico

Histolgico

Dr Edson Guzman - HNERM

PRECOZ vs AVANZADO

Precoz : limitado a mucosa y/o submucosa (con o

sin ganglios).

Avanzado: mas all de la submucosa.

Dr Edson Guzman - HNERM

 EARLY CANCER
CANCER AVANZADO

Dr Edson Guzman - HNERM

Early cancer
Tipo I: Polipoide

Tipo II: Superficial

a- sobreelevado
b- aplanado
c- deprimido

Tipo III: Excavado

CANCER GASTRICO
PRECOZ

COMPROMISO DE
MUCOSA Y/O
SUBMUCOSA
Dr Edson Guzman - HNERM
CLASIFICACION DE
BORRMANN

CANCER GASTRICO
AVANZADO

(MAS ALLA DE LA
SUBMUCOSA)
Dr Edson Guzman - HNERM
TIPOS HISTOLOGICOS
(SEGN LAUREN)

Intestinal (antes Diferenciado): Incluye los

Tubulares y Papiliferos.

Difuso (antes Indiferenciado): Incluye los Mucoides

o Mucocelulares.

Dr Edson Guzman - HNERM

Clulas en anillo de sello
LA LOCALIZACION
Tambien se ha sealado cambios en este sentido.

Hay cada vez mas canceres cardiales.

Los canceres de cardias son mas difusos que los

antrales.

Dr Edson Guzman - HNERM

Dr Edson Guzman - HNERM
ESTADIAJE TNM
PARA CANCER
GASTRICO
ENDOSONOGRAFIA PARA MANEJO
ENDOSCOPICO

Dr Edson Guzman - HNERM

DISEMINACION
Tumor de Krukemberg

Ganglio de la Hermana Maria Jose

Escudo de Blumer

Ganglio de Virchow
Dr Edson Guzman - HNERM
59. En un paciente con cncer gstrico
un ndulo en el ombligo es conocido
como:
A) Escudo de Blummer
B) Ganglio de Virchow
C) Ganglio de la Hermana Mary
Joseph
D) Tumor de Krukemberg
E) Signo de Cullen
Johannes Grib Fibiger
Nobel Medicina - 1926
TRATAMIENTO

Ciruga

Quimioterapia complementaria (Solo para

protocolos de manejo experimental).

Dr Edson Guzman - HNERM

Tratamiento

El procedimiento quirrgico ha sido el de eleccin,

siendo la gastrectoma con diseccin ganglionar
tipo D2 el mtodo preconizado.

MARUYAMA K, OKABAYASHI K, KINOSHITA T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limit of
radicality. World J Surg 1987; 11: 418 25
D1 : diseccin de G1-G7.
D2 : diseccin de G8-G12.
D3 : diseccin de G13-G16
(mayor
morbimortalidad).
Signos poco frecuentes
Anemia Hemolitica Microangiopatica

Signo de Leser Trelat

Acantosis Nigricans

Dr Edson Guzman - HNERM

RECONSTRUCCION QUIRURGICA
Billroth I: anastomosis boca a boca frontal, gastro
duodenal.

Billroth II: gastro yeyunal.

Y de Roux: esfago o gastro yeyunal.

Dr Edson Guzman - HNERM

Dr Edson Guzman - HNERM
Y DE ROUX
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

MUCOSECTOMIA

RESECCIN SUBMUCOSA ENDOSCPICA.

Dr Edson Guzman - HNERM

CONCLUSIONES
El cncer gstrico es uno de los mas
frecuentes.

Inicialmente los sntomas son mnimos.

Si se detecta precozmente la curacin

es posible.

La nica de formacin de asegurar

curacin es resecando el tumor.

Dr Edson Guzman - HNERM

GRACIAS POR LA ATENCIN

edson_guzman@hotmail.com

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