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Lisis tumoral | 08 NOV 10

Urgencias Oncolgicas
Las urgencias oncolgicas son mltiples y diversas, tanto por el diferente comportamiento de las neoplasias, como por
el momento en que pueden presentarse.
Autor:Dra.MaradelosngelesGonzalez,Dra.ValenciaGmez,Dr.JuanCarlosPea.Dra.DanelyValdovinos,Dr.VictorMonroy,Dra.MireyaVzquez,INPRevistaNacional
dePediatraAo1/Nm.I/2010

Desarrollo
Resumen

Lasurgenciasoncolgicassonmltiplesydiversas,tantoporeldiferentecomportamientodelasneoplasias,comoporel
momentoenquepuedenpresentarse.Suelenserlaprimeramanifestacindeuntumorcuyopronsticonohayasidoan
establecidopuedenaparecerenelcursodelaevolucindeuntumorcomounacomplicacindeltratamientodeste.Eneste
artculosloserevisarnlasmsfrecuentes,comoelsndromedelisistumoral,lahiperleucocitosis,laneutropeniaylafiebre.

Palabrasclave:urgenciasoncolgicas,lisistumoral,hiperleucocitosis,neutropeniayfiebre.

Sndromedelisistumoral

Seconsideraunaconsecuenciadelalisisdeclulasmalignassecundariasaapoptosisoalaaccindequimioterapiaen
cantidadesquesuperanlacapacidaddeexcrecinrenal,ocasionandoalteracionesmetablicasydisfuncinorgnica.Dentrode
loscriteriosparadefiniralsndromedelisistumoralsedebentomarencuentaalmenosdosdelasafeccionesmetablicas
mencionadasenlaTabla1.1Sepresentaconmsfrecuenciaenmalignidadeshematolgicasqueentumoresslidos.Elriesgo
paradesarrollarloseincrementaenpacientescontrastornoslinfoproliferativosagudosconcrecimientoelevadoyalta
sensibilidadaquimioterapia,comoellinfomadeBurkittyleucemialinfoblsticaagudadeclulasByT.2Semanifiestayaseaen
formaespontneaodebidoalaadministracindeantineoplsicos,conlocualseliberananionesocationes
intracelularesyproductosdedegradacindeprotenasycidosnucleicosseconsideraquelahiperuricemiaeselfactorms
importanteparaoriginarinsuficienciarenal.Cuandosesuperalacapacidaddeexcrecindecidorico,aumentaelriesgode
precipitacindecristales.Loselementosquefavorecenlacristalizacinsonconcentracindelquidointraluminal,pHcidodel
lquidotubulardistal,disminucindelflujotubularyhemoconcentracindelosvasosmedulares.

Tabla1.Criteriosparaladefinicindelsndromedelisistumoral

Creatininasricados
veceselvalornormal
adaptadoparasuedad
cido
>7mgg/dl
rico
(>400mcmol/L)
srico
Fsforo
>3mmol/L
srico
Potasio
>6mmol/L
srico
Calcio
<2mmol/L
srico

Lahiperfosfatemiacontribuyeaqueaparezcalainsuficienciarenaldebidoalaprecipitacindefosfatodecalciosepresenta
entre12y24horasdespusdeiniciadoeltratamientocitotxicoyprovocanuseas,vmitos,diarrea,letargia,convulsiones,
pruritoycambiosnecrticosenlapiel.Lahipocalcemiasemanifiestaportemblorfinodelosdedos,fibrilacionesmuscularese
hiperexcitabilidad,espasmocarpopedalyalteracionesenelestadodeconciencia.Lahiperkalemiadalugarataquicardia
supraventricular,arritmiasventriculares,bloqueodelnduloauriculoventricularyparoendistole,yeslaprincipalcausade
muertesbitaenpacientesconestesndrome.1

Unmanejoadecuadoparaestapatologaconsisteendetectarlasalteracionesdelospacientesenriesgodedesarrollarla,como
leucemialinfoblsticaagudaenmayoresde10aosdeedad,linfomadeBurkitt,leucemiaolinfomanoHodgkincontumor
mediastinal,visceromegalias,adenopatasgigantes,nefromegalia,deshidratacin,obstruccinextrnsecadevasurinarias,
leucocitosisde50000clulas/mm3,deshidrogenasalcticamayorde1500UIpretratamiento.Unavezidentificadoloanterior,
sedebeestableceruntratamientoparaevitarlanefropataporcidorico.Serecomiendaquelaterapiapreventivasemantenga
durante24a72horasantesdeiniciarelmanejoantitumoral.1

Tratamiento

Lahidratacindelpacienteserealizaconlaadministracindesolucinmixta2:1dedextrosaenaguadestiladaal5%ysolucin
salinanormal30005000ml/m2sc/dao200ml/kg/daen<10kg,manteniendodiuresis>100ml/m2scconmsde10kgo4
ml/kgenniosmenoresde10kgsinoselogralauresisadecuada,seempleamanitolal20%adosisde1.5gr/kgc/24ho0.5
gr/kgeninfusinde2030minutosc/8h.Siesnecesario,seutilizafurosemida12mg/kgodopamina5g/kg/minutopara
mejorarlafiltracinglomerular.1

Laproduccindecidoricosepuedepreveniroreducirconalopurinoladosisde300600mg/m2sc/dao10mg/kg/daen
menoresde10kg.Debidoaquesuiniciodeaccinesdemoradoyalaacumulacindeprecursoresmenossolublesenorina,
existelaalternativadelusodelaenzimauratooxidasaqueconviertealcidoricoenalantona,lacualescincoa10vecesms Page 1 / 4
Laproduccindecidoricosepuedepreveniroreducirconalopurinoladosisde300600mg/m2sc/dao10mg/kg/daen
menoresde10kg.Debidoaquesuiniciodeaccinesdemoradoyalaacumulacindeprecursoresmenossolublesenorina,
existelaalternativadelusodelaenzimauratooxidasaqueconviertealcidoricoenalantona,lacualescincoa10vecesms
soluble.Unaformarecombinanteeslarasburicasa,quereducelasconcentracionesdecidoricoenlascuatrohoras
posterioresasuadministracin.1Larasburicasasecontraindicacuandohaydeficienciadeglucosa6fosfatasa
deshidrogenasa,antecedentedehipersensibilidad,anafilaxiaoreaccioneshemolticasconestemedicamento.3

Parafacilitarlaexcrecindeuratoehipoxantinas,sealcalinizalaorina,pHde6.5a7.0,pormediodelbicarbonato(40a100
mEq/Lensolucinintravenosa).Cuandosealcancebicarbonatosricode30mEq/Lsedebesuspenderparaevitarla
precipitacindefosfatosdecalcio1encasodehipocalcemiasintomtica,seadministragluconatodecalcioendosisde50a
100mg/kg/d.Dentrodelmanejodelahiperkalemiasedeberestringirlaingestindepotasioenladieta,corregirlaacidosis
metablicayadministrargluconatodecalcio100200mg/kg/daparalafuncinmiocrdicaencasonecesariosepuede
emplearinsulinaybicarbonatodesodio.3

Porltimo,existenindicacionesparaeltratamientocondilisisenpacientesconsndromedelisistumoralquenorespondenal
manejomdico,lascualesson:potasiomayorde6mEq/L,cidoricomayorde10mg/dl,fsforosricomayorde10mg/dl,
creatininasricadosveceselvalornormalparasuedad,hipocalcemiasintomtica,hipervolemia,hipertensinarterial,oliguriao
anuria.1

Hiperleucocitosis

Aestaurgenciaoncolgicaseledefinecomounaumentomayorde100,000leucocitos/mm3ensangreperifrica.Es
clnicamentesignificativaconmsde200,000leucocitos/mm3enleucemiamielocticaagudayconmsde300,000
leucocitos/mm3enleucemialinfoblsticaaguda.Lahiperleucocitosisafectaa913%delosniosconleucemiaaguda
linfoblstica,a510%enleucemiaagudanolinfoblsticayprcticamenteatodoslospacientesconleucemiagranuloctica
crnica.4Seasociaaunamortalidadtempranaporlosproblemasneurolgicos,pulmonaresyalteracionesmetablicasgraves
provocadasprobablementeporeldaoendotelialsecundarioalaleucostasis.Eltrminoleucostasisesampliamenteutilizado
parajustificarlascomplicacionesdelahiperleucocitosis.5

Tradicionalmente,laleucostasissehaatribuidoalasobrepoblacindeclulasblsticasneoplsicasenlamicrocirculacin,yel
tratamientosedebeenfocarenlaleucorreduccin.Sehademostradoquelaleucostasisresultadeinteraccionesadhesivas
entrelasclulasblsticasneoplsicasyelendotelio,fenmenoqueningunadelasterapiasactualescombate.Estemecanismo
estligadoalaproduccindecitocinasquesurgenporelcontactodelasclulasblsticasneoplsicasconelendotelio,y
probablementeesteprocesoseamsimportantequeelnmerodedichasclulas.4

Eltamaodelasclulasblsticasneoplsicasesfundamental.Lasdelaleucemiaagudamielocticasonmayoresquelasdela
leucemiaagudalinfoblstica,porloqueelmieloblastoprovocaconmayorfrecuenciahiperviscosidadyadhesin.Estaesla
razndeunamorbimortalidadmsaltaenleucemiasmieloidesqueenleucemiaslinfocticas.6

LascomplicacionesporhiperleucocitosissonhemorragiaotrombosisdelSNC,infiltradospulmonares,hipoxia,alteraciones
visualesysndromedelisistumoral.Sedebenaleucostasisyoclusinvascular.Engeneral,laleucemiamielocticaaguda
comnmenteseasociamsalacoagulopata.Clnicamenteelpacienteconhiperleucocitosispuedepresentarcefalea,
alteracindelaconciencia,visinborrosa,diplopa,convulsiones,edemadepapila,disnea,hipoxia,cianosis,priapismo,cltoris
engrosadoydactilitis.6

Tratamiento

Eltratamientodebetenercomoobjetivoesenciallaenfermedaddebase.Lahiperhidratacinalcalinaeslaterapiainicial,
considerandosiemprelospuntosbsicosdelareanimacin.Debenevitarselastransfusionesinnecesarias,yaqueello
incrementalaviscosidadalaumentarelcitcrito.Laleucofresisoexanguinotransfusin,mtodopaliativocontrovertido,est
indicadodemaneraurgentecuandolacifradeleucocitosrebasalos300000/mm3,aunqueelprocedimientosepuedeaplicar
concifrasmenorescuandohaymanifestacionesclnicasenelsistemanerviosocentraloenelpulmn.Anteelriesgode
sangrado,lasplaquetasdebenestarporarribade20000/mm3sutransfusinnoelevalaviscosidadsangunea.Esfundamental
mantenerlamonitorizacinestrechadelacoagulacinporelriesgodecoagulacinintravasculardiseminada.6

Neutropeniayfiebre

Laneutropeniaylafiebredecausahematooncolgicasonunaurgenciainfectolgica.Lafiebresedefinecomolapresencia
nicadetemperaturaigualomayora38.5Comayora38Cendosomsocasionesduranteunperiodode12horas.En
cuantoalaneutropenia,staeselconteoabsolutodeneutrfilos,inclusoneutrfilosyclulasenbanda,menorde500
clulas/mm3ounconteomenorde1000clulas/mm3cuandolatendenciadedeplecincelularpronosticaunadisminucina
menosde500clulas/mm3.Seestableceunlmite(500clulas/mm3)enlospacientesconneutropeniagrave,yaque
presentanunaumentosignificativodelriesgodeinfeccin.7

Existenfactoresquepermitenpredecirelriesgodeuninfantedemanifestarunaevolucincomplicada.Losprincipalesfactores
deriesgoquesedebenconsiderarduranteelingresodelpacientecondiagnsticodeneutropeniafebrilyqueindicanunmal
pronsticosemencionanenlaTabla2.

Haycincoparmetrosquepermitenclasificaraunpaciente,yaseadebajooaltoriesgo:PCRsricamayorde90mg/L,
presenciadehipotensin,conteodeplaquetasmenorde50000clulas/mm3,intervalomenorasietedasdespusdelltimo
ciclodequimioterapiaytenerleucemiacomotipodecncer.Unnioserconsideradodealtoriesgoparainfeccinbacteriana
invasivasitienedosomsfactoresderiesgo.7

LosmicroorganismosqueconmayorfrecuenciainfectanaestospacientessonloscocosGrampositivosseguidosporbacilos
Gramnegativosyloshongos.Losagentesetiolgicosqueoriginanneutropeniayfiebrehanvariadoensufrecuencia.En50%de
losepisodiosdeneutropeniayfiebrepuedehallarsealgnfococlnicodeinfeccin.Losfocosinfecciososmscomunesen
estaspersonasincluyeneltractoalimentario(bocaytubodigestivo),lavaareasuperioreinferior,lapielyeltejidocelular
subcutneo.7

Tabla2.Factoresderiesgoparaevolucincomplicada Page 2 / 4
estaspersonasincluyeneltractoalimentario(bocaytubodigestivo),lavaareasuperioreinferior,lapielyeltejidocelular
subcutneo.7

Tabla2.Factoresderiesgoparaevolucincomplicada
enpacientesconneutropeniayfiebre

Alingreso
Presentacinagudade
neutropenia
Bacteremia
Malestadogeneral
Menoresdeunaode
edad
Leucemiaolinfoma
Celulitisencara,
alrededordecattero
perianal
Gingivitisnecrosante
Mucositisgrave
Enteritis
Dificultadrespiratoria
grave
Enfermedaddebaseno
controlada
Compromisodemdula
seaporenfermedadde
base
Expectativadetener
neutropeniamayordesiete
das
Presenciadesignosde
enfermedadconcomitante
(fallarenal,insuficiendia
heptica,fallacardiaca,
sangradosdedficilcontrol)
PCRmayorde90mg/L
Plaquetasmenoresa50
000
clulas/mm3
Neutrfilosomonocitos
menosde100clulas/mm3
Quimioterapiareciente
(ltimossietesdas)

Alas48horas
Hemocultivopositivo
Estadofebril
Fococlnicosincontrol
Signosdeenfermedad
asociada(32)

PCR:ProtenaCReactiva

Seestimaquede10a15%delosindividuosconneutropeniayfiebretendrnhemocultivospositivos.Encasodesospechade
infeccin,debernindicarsecultivosdelsitiosospechoso.Alingreso,lacategorizacindelaenfermedaddebasees
fundamental.Tenerunaexpectativadeneutropeniamenora10daseselelementopredictordebajoriesgomsimportante.Los
exmenesdelaboratorioinicialesdebenincluiruncuadrohemticocompletoyanlisisdeorina.Sepuedendeterminarlos
nivelessricosdecreatininaynitrgenoureicoparaplanearlaterapiadesoporteymonitorizacin.Resultaesencialsolicitardos
hemocultivosperifricostomadosconunintervalode30minutos.Laorinasedebecultivar.7

Tratamiento

Lascefalosporinasdeterceraycuartageneracin(cefotaxima,ceftriaxona,cefoperazona,ceftazidimaycefepima)juntoconlos
aminoglucsidos(gentamicina,netilmicinayamikacina)sonlosesquemasrecomendados.Comomonoterapiainicialsehan
utilizadoenformaexitosacefepimeomeropenem.Lacombinacinpiperacilina/tazobactamtambinsehadescritocomo
monoterapiadeinicio.Lasprincipalescombinacionessonpiperacilinatazobactammsaminoglucsido,cefepimems
aminoglucsidoocarbapenemmsaminoglucsido.8

Elfactordeterminanteenelmomentodeconsiderarelretirodelosantibiticoseselconteodeneutrfilos.Sidespusde
iniciadoeltratamientolapersonasetornaafebrilenlosprimerostresacincodas,elconteodeneutrfilosesmayora500
clulas/mm3pordosdasconsecutivos,laevolucinesfavorableyseconsideraunpacientedebajoriesgosegnloscriterios
expuestosanteriormente,sepuedensuspenderlosmedicamentosendovenososycontinuarconterapiaoral.

Sehandescritocuatrofactoresderiesgoindependientementeasociadosconinfeccinmicticainvasiva:neutropenia
prolongada(>30das),terapiaprolongadaconesteroides,trasplantealognicodemdulaseayrecadademalignidad.Sinose
identificaalgunainfeccindespusdetresdasdetratamiento,elconteodeneutrfiloses>500clulas/mm3yelpaciente
permaneceafebrildurante>48horas,laterapiasepuedesuspender.Elfactorestimulantedegranulocitosesunafamiliade Page 3 / 4
Sehandescritocuatrofactoresderiesgoindependientementeasociadosconinfeccinmicticainvasiva:neutropenia
prolongada(>30das),terapiaprolongadaconesteroides,trasplantealognicodemdulaseayrecadademalignidad.Sinose
identificaalgunainfeccindespusdetresdasdetratamiento,elconteodeneutrfiloses>500clulas/mm3yelpaciente
permaneceafebrildurante>48horas,laterapiasepuedesuspender.Elfactorestimulantedegranulocitosesunafamiliade
citocinasqueregulalaproliferacinydiferenciacindeclulashematopoyticas.Suutilidadseconsideraprofilcticapara
disminuirlatasadeneutropeniafebril,acortarelperiododehospitalizacinyreducirlacifradeinfecciones.8

Profilaxis

Laprofilaxisantimicrobianararavezestindicada.LaprofilaxisantibiticaconfluoroquinolonasoTMP/SMZhanmostrado
resultadosdismilesensuefectividadparadisminuirlapresenciadeinfeccionesporbacilosGramnegativosenpersonas
neutropnicas.LasinfeccionescausadasporPneumocystisjirovechiennioshematooncolgicossonpocofrecuentes,porlo
queTMPSMXnoserecomiendacomoprofilaxis.Elaciclovirpuedeemplearsedeformaprofilcticaenpacientescon
infeccionesrecurrentesporherpessimpleovaricelazosterduranteperiodosprolongados.Fueradeesto,noescorrecto
prescribirlo.Laprofilaxisconfluconazolestilparaprevenirinfeccionesporhongosenindividuostrasplantadosdemdulasea.
Nosedebeaplicarenniosneutropnicosfebrilesnienformarutinaria.8

Referencias bibliogrficas
1AmarantoS.Sndromedelisistumoral:unenfoquepeditrico.RevistaColombianadeCancerologa20048(2):3139.

2TosiP,BarosiG,LazzaroC,LisoV,etal.Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissndrome.Haematologica
200893(12):1879.

3CoiffierB,AltmanA,PuiChingHong,YounesA,CairoMS.Guidelinesforthemanagementofpediatricandadulttumorlysis
syndrome:anevidencebasedreview.JournalofClinicalOncology200826(15):2768,2774,2776.

4RiveraLR.Urgenciasoncolgicas.En:ElNioConCncer.Editoresdetextosmexicanos2007,pgs.264265.

5BehrmanRE,KliegmanRM,JensonHB.Enfermedadesneoplsicasytumores.En:Nelson:TratadoDePediatra.McGraw
HillInteramericana2000,pgs.1682.

6RizzardiniC,EspinozaX.Urgenciasoncolgicas.RevPedElec20052(2):4.

7LpezP,LpezE.Neutropeniafebrilenpediatra.InfectioRevistadelaAsociacinColombianadeInfectologa200812(1):291
297.

8Paganini,HugoR.Diezpautasbsicasparaelmanejodelpacienteoncolgicoconneutropeniayfiebre.ArchArgentPediatr
199997(2):116123.

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