Anda di halaman 1dari 14

JOURNAL READING

Use of Ultrasound in the Management of Thyroid Cancer

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :
dr. Kusbadayantiningrum, Sp. Rad.

Disusun Oleh :
Dian Novitawati
20100310039

BAGIAN ILMU RADIOLOGI


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

1
HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING

Use of Ultrasound in the Management of Thyroid Cancer

Disusun Oleh:
Dian Novitawati
20100310039

Telah disetujui dan dipresentasikan pada Januari 2016

Mengetahui,
Dokter pembimbing

dr. Kusbadayantiningrum, Sp. Rad

Daftar Isi

2
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................2

Daftar Isi.........................................................................................................................3

ABSTRAK..................................................................................................................4

PENDAHULUAN......................................................................................................4

USG Nodul Tiroid.......................................................................................................5

Karakteristik Tiroid Nodul..........................................................................................6

USG-dipandu FNA.....................................................................................................7

USG pada Staging Kanker Tiroid...............................................................................8

Intraoperatif Tiroid USG.............................................................................................9

USG Untuk Kanker Surveillance................................................................................9

KESIMPULAN.........................................................................................................10

3
ABSTRAK
Penggunaan USG pada kanker tiroid telah berkembang secara dramatis selama
beberapa dekade terakhir. Sejak 1960, USG berperan penting dalam pemeriksaan
kelenjar tiroid dengan peningkatan ketersediaan frekuensi tinggi transduser linier
array dan meningkatnya kemampuan pencitraan komputer pada peralatan USG
portabel modern di clinic atau kantor. Sebagai alat pencitraan non invasif, cepat, dan
mudah dihasilkan, ultrasound telah didemonstrasikan untuk memiliki utilitas yang
diperluas melampaui konfirmasi sederhana dari nodul tiroid dan ukurannya. Baru-baru
ini, office-based USG telah menjadi bagian utuh dari praktek klinis, dimana ia telah
menunjukkan manfaat besar pada pasien yang dievaluasi dan diobati dengan kanker
tiroid. USG telah berguna dalam karakterisasi kualitatif nodula tiroid berdasarkan
gambaran jinak atau ganas. Atas dasar klasifikasi tersebut dan risiko relatif untuk
keganasan tiroid, kebutuhan untuk USG-FNAB, pra operasi dan staging intraoperatif,
pemetaan kelenjar getah bening, dan sejauh mana operasi selanjutnya dapat
ditentukan. Selanjutnya, USG memiliki nilai tambah pada pengawasan atau
pengamatan pasien yang dirawat dengan kanker tiroid.

PENDAHULUAN
Penggunaan USG dalam evaluasi klinis pasien dengan lesi tiroid telah
berkembang dari deteksi nodul tiroid yang tidak teraba untuk memasukkan delineasi
dari lesi tiroid jinak dan ganas, pemeriksaan limfenodi untuk tujuan staging dan
perencanaan pengobatan, pedoman aspirasi jarum halus (FNA) untuk tiroid nodul atau
kelenjar getah bening yang muncul mencurigakan, lokalisasi intraoperatif lesi tiroid
dan atau kelenjar getah bening, dan pengamatan pasca operasi untuk kanker tiroid
berulang (Tabel1) [1-7]. USG pada Clinic- atau kantor dapat menjadi perpanjangan
berharga dari pemeriksaan klinis karena modalitas ini dapat menggambarkan lesi
tiroid dan memberikan informasi tambahan secara langsung dengan lebih jelas bahwa
jika mungkin tidak terjawab pada anamnesis dan pemeriksaan fisik atau dengan USG
referral yang tidak lengkap [1, 5-7]. Keunggulan USG tiroid dibanding pemeriksaan
fisik memungkinkan untuk evaluasi dan karakterisasi nodul tiroid, seluruh kelenjar
tiroid, dan kelenjar getah bening servikal, yang dapat merubah manajemen >60%
pasien yang telah dirujuk untuk tiroid nodul soliter [4]. Dari hasil pencitraan tersebut,
USG-dipandu FNA menilai nodul tiroid yang mencurigakan dengan rata-rata
4
kesalahan rendah. USG dan FNA dapat memberikan layanan penting untuk pasien dan
dokter merujuk yang mungkin tidak memiliki peralatan dan sarana untuk melakukan
FNA biopsi, atau pada mereka yang telah menjalani biopsi yang tidak meyakinkan
sebelumnya. USG juga dapat mengidentifikasi adanya penyakit tiroid dan kelenjar
getah bening yang dapat mempengaruhi operasi yang telah direncanakan [1, 5, 6].
Baru-baru ini, USG digunakan pada pasien preoperasi stadium kanker tiroid dengan
diferensiasi baik dan untuk menentukan luas daerah reseksi bedah, termasuk diseksi
leher formal, pada pasien tertentu [5, 8]. USG Intraoperatif telah digunakan untuk
menentukan lokasi sayatan leher optimal dan melokalisir daerah yang sulit dan lesi
intraoperatif yang tidak teraba pada operasi pengangkatan. USG juga dapat digunakan
untuk memantau penyakit berulang pada pasien yang telah menjalani bedah reseksi
untuk kanker tiroid.

Tabel 1. Indikasi penggunaan USG pada manajemen kanker tiroid

- Kelanjutan dari pemeriksaan fisik awal kelenjar tiroid


- Mengidentifikasi nodul tiroid yang tidak teraba
- Mengidentifikasi nodul di tempat lain (misalnya, lobus kontralateral) di kelenjar
tiroid
- Membedakan antara lesi tiroid jinak dan ganas
- Menilai keterlibatan extrathyroidal struktur leher sekitarnya
- Menilai limfadenopati leher
- Staging pra operasi kanker tiroid
- Pemandu aspirasi jarum halus dari nodul tiroid dan kelenjar getah bening
- Meningkatkan lokalisasi intraoperatif dan reseksi awal serta kanker tiroid
berulang
- Surveilans / pengamatan pasca operasi untuk kanker tiroid berulang

USG Nodul Tiroid


Nodul tiroid secara klinis umum dan penting karena sering membutuhkan
evaluasi lebih lanjut untuk mengecualikan kemungkinan kanker tiroid yang dapat
terjadi pada 5% -15% dari individu yang tergantung pada beberapa faktor antara lain,
termasuk usia, jenis kelamin, riwayat keluarga kanker tiroid, dan riwayat paparan
radiasi [9]. Diferensiasi kanker tiroid, yaitu kanker papiler dan folikel, yang menjadi
mayoritas (90%) dari kanker tiroid. Di AS, pada tahun1988-2002 insiden meningkat
secara keseluruhan telah dikaitkan semata-mata untuk peningkatan 2,9 kali lipat untuk

5
kanker tiroid papiler[10]. Tren secara keseluruhan ini mungkin menjelaskan sebagian,
oleh peningkatan penggunaan luas USG leher dan manajemen dini nodul tiroid.
USG Tiroid digunakan untuk mengevaluasi indeks ukuran nodul, lokasi,
karakteristik, dan jumlah serta kehadiran nodul tiroid tambahan (misalnya, lobus
kontralateral), dan untuk mendeteksi kelenjar getah bening yang mencurigakan.
Ukuran nodul telah terbukti tidak dapat memprediksi keganasan. Pasien dengan
beberapa nodul tiroid banyak juga memiliki risiko keganasan yang sama dengan
pasien nodul soliter, dan dianjurkan bahwa semua pasien dengan tiroid nodular
menjalani evaluasi USG [2, 4]. Meskipun tidak ada Fitur USG tunggal dengan
sensitivitas tinggi dan nilai prediktif positif untuk kanker tiroid, ada bukti yang
menunjukkan untuk menyarankan sejumlah karakteristik USG, ketika dilakukan
bersama-sama, memiliki risiko yang lebih tinggi untuk keganasan[11, 12]. Bukti
terbaru juga menunjukkan bahwa pra operasi USG dapat mengubah Prosedur rencana
bedah dalam kasus di mana baru ditemukan tiroid kanker multifokal dengan
metastasis regional yang dapat mengingatkan dokter bedah untuk melakukan
tiroidektomi total dengan diseksi leher diperpanjang [1, 5].

Karakteristik Tiroid Nodul


Berbagai karakteristik USG diperkirakan untuk membedakan jinak dari nodul
tiroid ganas [2, 3]. Fitur USG Ini termasuk echogenicity, pola gema internal margin,
bentuk / rasio dimensi, kalsifikasi, Fenomena akustik, kompresibilitas, dan
vaskularisasi (Tabel 2). Sedangkan nodul margin tiroid tioid dengan yang
didefinisikan dengan baik dan halus mungkin menandakan benignity, lesi tidak teratur
atau tidak jelas kemungkinan keganasan. Meskipun nodul jinak lebih mungkin untuk
sepenuhnya kistik pada dasarnya, banyak lesi solid ganasdan muncul hypoechoic
relatif berdekatan dengan jaringan tiroid. Selanjutnya, tiroid nodul dengan spongiform
terdiri dari > 50% beberapa komponen microcystic yang paling mungkin jinak [13,
14]. Sebuah nodul tiroid didefinisikan sebagai lebih besar dalam anteroposterior nya
dibandingkan dimensi melintang (yaitu, lebih tinggi lebih besar dari luas) memiliki
gambaran lebih mungkin menjadi ganas dari jinak[3]. Nodul tiroid dengan
microcalcifications lebih sangat terkait dengan keganasan dibandingkan dengan
gambaran kasar atau tidak ada kalsifikasi (Gambar. 1). Vaskularisasi Central lebih
mungkin karakteristik nodul tiroid ganas, sedangkan vaskularisasi perifer

6
berhubungan dengan lesi jinak[2, 3]. Terlepas dari indeks nodul, kehadiran kelenjar
getah bening yang mencurigakan juga berhubungan dengan keganasan tiroid. Baru-
baru ini, USG kompresibilitas atau elastography ditunjukkan untuk membedakan
antara nodul jinak dan ganas, dimana secara signifikan kekakuan yang lebih tinggi
atau kurang kompresibilitas lesi tiroid sangat berkorelasi dengan keganasan [15].
Teknik Ultrasonografi ini, bagaimanapun, memerlukan validasi tambahan dengan
studi prospektif.
Kesulitan dalam membedakan antara jinak dan ganas nodul tiroid, sebagian,
akibat dari tumpang tindih karakteristik USG tanpa fitur tunggal memiliki akurasi
tertinggi dalam menghasilkan diagnosis baik. Bukti terbaru, Namun, menunjukkan
bahwa kombinasi hypoechogenicity, batas tidak teratur, dan microcalcifications di
soliter nodul tiroid yang sama memiliki korelasi kuat untuk membedakan kanker tiroid
dengan risiko 30 kali lipat lebih tinggi untuk keganasan [12]. Selanjutnya, pada pasien
dengan hasil FNA tak tentu, ketika dua atau lebih fitur USG yang hadir, kemungkinan
keganasan meningkat ke > 55% [11]. Pada pasien dengan nodul tiroid yang
mencurigakan sebagai kanker tiroid papiler di USG- FNA dan dengan fitur USG
terkait dengan adanya risiko keganasan, untuk kanker tiroid sangat tinggi (95%),
memerlukan tiroidektomi [16]. Temuan terbaru menunjukkan bahwa USG pra operasi
memberikan informasi tambahan yang dapat membantu ahli bedah menentukan
tingkat operasi yang dibutuhkan pada pasien dengan lesi tiroid yang mencurigakan.

USG-dipandu FNA
Sejak USG saja tidak dapat dipercaya memprediksi jinak atau sifat ganas nodul
tiroid, lesi ini harus dievaluasi lebih lanjut oleh FNA. Namun demikian, USG

7
memungkinkan untuk lebih selektif FNA tiroid nodula berdasarkan sonografi fitur
tertentu dan kombinasi fitur yang sangat terkait dengan keganasan [2- 4, 13, 14].
Sedangkan FNA secara tradisional telah rutin dilakukan pada lesi teraba, ultrasound-
dipandu FNA dapat dilakukan lebih selektif dalam pasien dengan nonpalpable atau
subcentimeter nodul tiroid yang memiliki fitur sonografi mencurigakan, riwayat
sebelumnya kanker tiroid, riwayat paparan radiasi, dan riwayat keluarga kanker tiroid.
USG-dipandu FNA menurunkan persentase spesimen yang tidak memadai dengan
tetap menjaga atau meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas [17, 18]. Penggunaan
pelengkap dari USG dan FNA menurunkan tingkat hasil negatif palsu dari jarum salah
penempatan dan mengurangi tingkat hasil nondiagnostik. USG-dipandu FNA dalam
pengaturan klinik dapat dilakukan dengan Tingkat 91% - 93% akurasi diagnostik,
sebanding dengan atau lebih baik daripada hasil dilaporkan oleh ahli radiologi dan
Sitopatologi berpengalaman[19, 20].

USG pada Staging Kanker Tiroid


USG lebih unggul dalam pemindaian computed tomography untuk
mengevaluasi kehadiran limfenodi servikal yang abnormal. Limfenodi servikal dapat
terlibat dalam 20% -50% pasien dengan diferensiasi kanker tiroid; lebih spesifik, pada
orang-orang dengan kanker tiroid papiler [21, 22]. USG pra operasi dapat
mengidentifikasi limfadenopati servikal mencurigakan pada 20% -31% dari kasus
tiroid kanker, sehingga berpotensi mengubah tingkat dan keseluruhan pendekatan
bedah pada pasien ini [5-7]. Modalitas pencitraan ini memungkinkan untuk deteksi
dini limfenodi servikal nonpalpable metastasis sebelum tiroidektomi pada pasien
dengan FNA terbukti atau dicurigai kanker tiroid yang lain mungkin telah terjawab
intraoperatif, sehingga meminimalkan risiko untuk penyakit persisten [5-7]. Khas fitur
USG kelenjar getah bening metastasis termasuk hypoechogenicity, penampilan bulat,
batas tidak teratur, makro atau microcalcifications, hilangnya hilus lemak, dan ukuran
meningkat (Gambar. 2).
Baru-baru ini, ultrasound terbukti berguna dalam pementasan pra operasi kanker
tiroid papiler dalam kaitannya dengan sistem klasifikasi tumor-node-metastasis
(TNM) saat ini [8]. Akurasi keseluruhan USG masing-masing untuk T and N staging
adalah 67% dan 71,3%,. USG juga berguna untuk mendeteksi metastasis kelenjar
getah bening leher lateral dan mengevaluasi kanker tiroid papiler multifokal [8].

8
Lokasi kelenjar getah bening yang mencurigakan juga berguna dalam pengambilan
keputusan bedah. Kelenjar getah bening ganas lebih mungkin terjadi di tingkat III, IV,
dan VI daripada di tingkat II [23] (Gambar. 3). Selain itu, kehadiran > 25% kontak
antara papiler microcarcinoma tiroid dan kapsul yang berdekatan pada pra operasi
USG dapat memprediksi kehadiran ekstensi extrathyroidal, sehingga membantu
rencana luasnya reseksi bedah [24]. Akhirnya, USG dapat digunakan untuk memandu
FNA biopsi mencurigakan kelenjar getah bening servikal, dimana diukur tingkat
tiroglobulin pada spesimen sitologi dapat meningkatkan akurasi diagnosis.
Pengukuran FNA pada tiroglobulin level ini valid tanpa memperhatikan kehadiran
antibodi tiroglobulin yang beredar [25].

Intraoperatif Tiroid USG


USG intraoperatif adalah tambahan yang berguna dalam eksplorasi bedah dan
reseksi kanker tiroid pada pasien dengan nonpalpable lesi tiroid, metastasis limfenodi
servikal, dan penyakit berulang [6, 26]. Selanjutnya, USG lokalisasi pada lesi
nonpalpable intraoperatif juga dapat mengurangi operasi berulang. USG intraoperatif
telah terbukti mempengaruhi tingkat reseksi dengan mengidentifikasi dan
mengkonfirmasikan pengangkatan kanker tiroid berulang dan getah bening
nonpalpable di 31% dari pasien [6]. Baru-baru ini, preincision ultrasoundguided
suntikan pewarna biru ke kelenjar getah bening yang abnormal adalah
terbukti memiliki utilitas tambahan dalam penghapusan aman dan efisien kelenjar
getah bening di leher dengan kekambuhan reoperative [27]. Pada pasien ini, USG
dilakukan di Ruangan operasi setelah pasien diposisikan. Kelenjar getah bening yang
abnormal kemudian diidentifikasi untuk pewarna biru injeksi sebelum sayatan.
Pewarna biru lokalisasi ini memfasilitasi identifikasi dan penghapusan kelenjar getah
bening normal, bahkan dalam reoperative luas bekas luka leher [27].

USG Untuk Kanker Surveillance


Saat ini, USG adalah pencitraan yang paling sering digunakan pada studi untuk
memantau dan mengevaluasi pasien dirawat karena kanker tiroid pasca operasi. USG
pengawasan bisa mendeteksi penyakit berulang di tempat tidur setelah tiroidektomi
total atau lobektomi, di lobus kontralateral yang tersisa, atau di sisi kelenjar getah
bening leher. Pada pasien berisiko rendah yang telah menjalani tiroidektomi total
tanpa radioiodine berikutnya terapi atau lobektomi tiroid saja, USG dapat berfungsi
9
sebagai modalitas utama pengawasan pasca operasi karena studi pencitraan ini sangat
sensitif dalam mendeteksi metastasis limfenodi servikal [28]. USG dapat dilakukan
tanpa menghentikan Terapi hormon tiroid, sehingga menghindari hipotiroidisme, dan
tanpa administrasi rekombinan tiroid-stimulating hormone, baik dari yang dibutuhkan
untuk radioiodine pencitraan. Karena itu, pasien berisiko rendah dengan pengukuran
tiroglobulin negatif dirawat karena kanker tiroid papiler hanya mungkin memerlukan
USG berkala, sehingga menghilangkan kebutuhan untuk pencitraan tradisional
yodium radioaktif. Setelah operasi dan / atau terapi radioiodine, evaluasi USG dari
tidur tiroid dan cekungan nodal serviks pusat dan lateral dapat dilakukan pada 6 dan
12 bulan, dan kemudian secara berkala setelah itu, tergantung pada risiko pasien untuk
penyakit berulang [5, 28]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengatasi efektivitas
biaya-USG dalam pengawasan pasien pasca-pengobatan kanker tiroid tertentu.
USG pasca operasi juga berguna dalam membimbing rencana bedah untuk
reoperations untuk kanker tiroid berulang. USG mampu mendeteksi kanker tiroid
berulang ketika tingkat tiroglobulin ditinggikan tetapi radioiodine atau positron
emission tomography scan gagal untuk mendeteksi itu. Lokalisasi dan pemetaan
penyakit membantu dalam perencanaan bedah, yang memungkinkan untuk diseksi
leher kompartemen disesuaikan menurut limfenodi yang terlibat [7, 29]. Manajemen
bedah penyakit berulang limfenodi nonpalpable dapat sulit dibuktikan karena
pembentukan skar yang luas dan fibrosis yang dihasilkan dari operasi sebelumnya [7,
29]. USG-dipandu tato kanker tiroid berulang di leher menggunakan arang telah
terbukti menjadi Metode lokalisasi aman dan efektif dan penghapusan penyakit
berulang nonpalpable pada pasien setelah leher prosedur sebelumnya [30].

KESIMPULAN
USG telah menjadi modalitas diagnostik sangat diperlukan dalam evaluasi
kanker tiroid. Penelitian pencitraan ini berguna dalam diagnosis, penggambaran, dan
pengawasan pasca perawatan kanker tiroid awal dan berulang. Perkembangan kedepan
penggunaan USG dapat menyebabkan perbaikan lebih lanjut dalam akurasi diagnostik
dan diperluas.

10
Nodul tiroid malignant. Gambaran longitudinal lobus tiroid kanan.
Kombinasi dari hipoechoic, dinding ireguler dan mikrokalsifikasi

Gambaran limfenodi abnormal tampak hipoechoic dan lesi membulat


dengan kalsifikasi dan hilangnya lemak hilus

11
Gambaran nodul malignan dengan limfonodi abnormal.
A. gambaran tranversal nodul tiroid malgnan
B. pembesaran dan hipoechoic limfonodi level 6

12
Halo perifer. A. Pada kasus malignan
Gambaran margin. A. Margin buruk tidak ditemuksn halo. B. Pada kasus
(tidak rata) pada karsinoma papilar. jinak tampak halo hipoechoic
B. Margin baik (rata) pada nodul
jinak

Echogenitas. A. Gambaran nodul isoechoic. B nodul hipoechoic. C. Nodul


hiperechoic

13
Komposisi internal. A. Nodul
Komposisi internal. A. Predominan
hipoechoic padat dan margin datar
Nodul kistik. B. Nodul kistik dengan
pada karsinoma papilar. B. Nodul
komponen solid minimal
hipoechoic pada karsinoma medular

Kalsifikasi. A. Mikrokalsifikasi tanpa Kalsifikasi. A. Mikrokalsifikasi soliter


bayangan hipoechoic pada karsinoma dengan bayangan distal pada nodul
papilar. B. Multipel fokus kalsifikasi heterogen karsinoma papilar. B.
pada nodul hiperplastik Tampak gambaran smooth egg-shell
dari mikrokalsifikasi pada nodul
hiperplastik

14