SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama lengkap/NIP : Maria Marsela Langkamang, S.Tr.Keb /

19770814 200501 2 020
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Pegawai
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi Dep.Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
tahun 0 bln
Bulan
10.Digaji menurut
: Sidongkomang (Alor) , 14 Agustus 1977
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Staf Puskesmas Takari
: Fungsional
: Penata Muda / III A
: Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
: 13 Tahun 10 Bulan, masa kerja tambahan 0
, masa kerja seluruhnya : 13 Tahun 10
:

11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bakti Karya Rt 25, Rw 09, Kel.Oebobo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai ension / ension janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
N Pekerjaan/sekol
Nama Suami/Anak Kelahiran/u Perka Ket-
o aah
mur winan
1 Dominggus J. 30-1-1972/ 19-7- Swata
Lalangpuling 44 thn 2000
2 Seldy L. 6-2- - Pelajar
Lalangpuling 2001/ 15
thn
3 Maryani 11-8- - Pelajar
Lalangpuling 2003/ 13
thn
4 A.T.Putri 7-4- - Pelajar
Lalangpuling 2010/ 6
thn

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan
ini ternyata tidak benar a (palsu), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Takari, 31
Desember 2015
Kepala Puskesmas Takari Yang menerangkan,

dr. Erol P.A. Nenobais Maria M Langkamang, S.Tr.Keb

NIP. 19711218 200604 1 002 NIP.19770814 200501 2 020