G3P2002, 41 tahun, 37-38 minggu menurut USG, belum inpartu, janin tunggal

hidup intrauterin, letak lintang

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Etnis : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk rumah sakit : 21 Desember 2016

II. ANAMNESA
Keluhan Utama:
Pasien datang ke poli untuk kontrol kandungan 1 hari SMRSdan pada pemeriksaan USG
didapatkan janin letak lintang dan direncanakan akan dilakukan SC.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli kandungan 1 hari SMRS untuk kontrol kehamilan. Pada pemeriksaan
USG didapatkan janin letak letak lintang. Pasien sudah merasakan adanya mulas sejak 2
hari SMRS namun masih terasa jarang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes melitus : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat epilepsi : Disangkal
Riwayat penyakit darah : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal/saluran kemih : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes melitus : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari, teratur, durasi 5 hari/bulan, 2
kali ganti pembalut (40cc), dismenore
(-)
Riwayat Kontrasepsi:
Pasien tidak pernah memakai alat kontrasepsi
Riwayat pernikahan:
 Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 20 tahun

Riwayat perawatan antenatal:

Pasien datang untuk perawatan antenatal teratur di RS sebanyak 7
kali.

Riwayat Obstetrik:
Taksiran Persalinan : 14 Januari 2017
Usia Riwayat Jenis Berat
No tahun ASI
Gestasi persalinan Kelamin Badan
Spontan
1 1997 36 minggu Laki-laki 3500 g ya
pervaginam
Spontan
3 2012 38 minggu Laki-laki 2800 g ya
pervaginam
Kehamilan
4 2016
ini

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis(E4M6V5)
Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Laju Jantung : 76 kali/menit
Laju Pernapasan: 28 kali/menit
Suhu : 36,3 C
Berat : 67 kg(Berat badan sebelum hamil: 56 kg)
Tinggi : 158 cm
IMT : 26,83 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : mukosa oral basah
Toraks :
Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : bunyi napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (+/+)

Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra(+), striae gravidarum (+)
 Auskultasi: bising usus (+), 5-6 kali per menit

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-, refleks fisiologis
++/++/++/++, refleks patologis -/-/-/-
Pemeriksaan Obstetrik
Tinggi Fundus : 33 cm
Estimasi Berat Janin : 3100 gram
Kontraksi Uterus : +, 1x dalam 10 menit
Detak Jantung Janin : 148 kali/menit
Leopold maneuver
o Leopold I : tangan dan kaki
o Leopold II : kiri kepala, kanan bokong
o Leopold III: punggung
o Leopold IV: konvergen, 5/5

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Kardiotokografi:

Baseline : 150 kali/menit

Variabilitas : Normal (20 kali/menit)
 Akselerasi : 3 kali
Deselerasi :-
Gerak Janin : 3 kali
His :-
Kesan : NST reaktif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tipe Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 11,3 g/dL 12 16
Hematokrit 33 % 37 47
Leukosit 11,7 ribu/uL 4 10
Trombosit 210 ribu/uL 140 400
Bleeding time 3 menit 13
Clotting time 5 menit 36
Golongan darah AB
HbsAg -
GDS 61 g/dl <120

V. DIAGNOSIS KERJA
G3P2002, 41 tahun, gravid 37-38 minggu menurut USG, belum inpartu, janin tunggal
hidup intra uteri, letak lintang

VI. RENCANA
Pro seksio sesarea (21 Desember 2016)
Cefotaxime 1 gr IV 1 jam preoperasi

VII. DIAGNOSIS AKHIR

Ibu: P3003, 41 tahun, post partus maturus dengan seksio sesarea atas indikasi letak
lintang dan salpingektomi bilateral atas indikasi sterilisasi
Bayi: Neonatus perempuan cukup bulan, sesuai masa kehamilan, 38-39 minggu menurut
New Ballard Score, berat lahir 2530 gram, 45 cm, Nilai APGAR 8/9 dengan diagnosa
neonatus sehat.
VIII. TATA LAKSANA
Post operation
Puasa hingga bising usus +, selanjutnya diet bertahap
Observasi tanda vital, perdarahan, dan kontraksi uterus
Cek Hb 6 jam post op
IVFD RL 500 cc + 20 IU oksitosin dalam 8 jam pertama
IVFD RL 500 cc + 10 IU oksitosin dalam 8 jam kedua
IVFD RL 500 cc + 10 IU oksitosin dalam 8 jam ketiga
Broadset 2 x 1 gr IV
Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Kaltrofen supp 3 x 200 mg

IX. FOLLOW UP
22 Desember 2016
S:
Nyeri luka post op VAS 3-4 ; BAK + kuning jernih; Flatus (+), BAB (-)

O:
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Laju nadi : 66 kali per menit

- Laju napas : 20 kali per menit

- Suhu : 36,6 C

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

 Mulut : mukosa oral basah

Toraks

- Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

- Mammae : hiperpigmentasi aerola +/+, retraksi puting -/-, ASI

+/+

Abdomen

- Inspeksi : tampak cembung, a/r suprapubis tampak luka post op

terbalut verban dengan rembesan (-)

- Auskultasi : bising usus (+), 5 kali per menit

- Palpasi : supel, nyeri tekan (+) luka post op

- Perkusi : timpani diseluruh regio abdomen

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks

fisiologis ++/++/++/++, refleks patologis -/-/-/-

Pemeriksaan nifas:

- TFU : 2 jari di bawah umbilikus

- Lokhia : rubra, 10 cc

- Kontraksi : sedang kuat

- Mobilisasi : miring kanan, miring kiri

Pemeriksaan penunjang

- Hb post op 11,0 g/dL

A: P3003, 41 tahun, post partus maturus dengan seksio sesarea atas indikasi letak lintang dan
salpingektomi bilateral atas indikasi sterilisasi

P:
- Aff IVFD dan kateter
- Cefspan 2x200 mg PO
- Mefinal 3x500mg PO
- Methergin 3 x 0,125 mg tab PO
- Moloco 2x1 tab PO
- Kaltrofen 100mg tab supp KP

16 November 2016
S:
Nyeri luka post op VAS 2; BAK + kuning jernih spontan; Flatus (+), BAB (-)

O:
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Laju nadi : 68 kali per menit

- Laju napas : 20 kali per menit

- Suhu : 36,5 C

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : mukosa oral basah

Toraks

- Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

 - Mammae : hiperpigmentasi aerola +/+, retraksi puting -/-, ASI

+/+

Abdomen

- Inspeksi : tampak cembung, a/r suprapubis tampak luka post op

terbalut verban dengan rembesan (-)

- Auskultasi : bising usus (+), 4 kali per menit

- Palpasi : supel, nyeri tekan (+) luka post op

- Perkusi : timpani diseluruh regio abdomen

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks

fisiologis ++/++/++/++, refleks patologis -/-/-/-

Pemeriksaan nifas:

- TFU : 2 jari di bawah umbilikus

- Lokhia : rubra, 5cc (berupa flek)

- Kontraksi : sedang kuat

- Mobilisasi : aktif

A: P3003, 41 tahun, post partus maturus dengan seksio sesareaatas indikasi letak lintang dan
salpingektomi bilateral atas indikasi sterilisasi(POD 2)
P:
- Cefspan 2x 200 mg PO
- Mefinal 3x 500 mg PO
- Methergin 3 x 0,125 mg PO
- Moloco 2 x1 tab PO
- Dulcolax 1 x 1 supp
- Doloneurobion 2 x 1 PO
- Ganti verban lalu boleh pulang, kontrol 1 minggu kemudian di poli bagian kebidanan