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Trauma Abdominal

Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros,


Carlos Huayhualla Saue

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la


accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de
pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal


propiamente dicho, si no tambin en el compartimento plvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos
simultneamente.

1. CAUSAS

La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el trnsito
automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes
ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes
modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de
las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado
en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato
locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn
que establecer prioridades para su manejo.

2. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen,


como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El
mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de
altura o de hiperpresin intraabdominal

3. TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza


por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo
produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc.

b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe


solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes
o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las
vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo que
delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar
como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen
la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el
momento del trauma.

La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la
pared relajada, puede favorecerlas.

En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse
lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en estado
de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren
muchas lesiones.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o
su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho
ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas excesivamente
enfermas.

4. FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de


la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de las
vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o
urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis,
los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden
complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o
hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo.
cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la
piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar,
drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y


conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la
friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un
comportamiento diferente cuando se lesiona.

* Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un


hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo.
El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma
disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los
hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los
medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o
drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica.
Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo
regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca
o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces
con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse
trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla
inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de
bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o
hemocoleperitoneo, segn el caso.

Referente al trauma heptico existe una clasificacin de las lesiones que se


producen, segn la American Asociation for Surgery of Trauma. Modificado por
Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando ligaduras,


suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos inclusive;
cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al
taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo
cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el
elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por
medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.

Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos,


rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin
total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la
inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de
hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio,
cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona
un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de
contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos
normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das,
que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma
periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en
2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del
bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son
insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la
ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que
conlleva.

Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por
trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales
difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por
herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por
dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por tratamiento
mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico,
que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o
yeyuno.

Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal


solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma


perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa
lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock.
atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas
urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce
reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la


lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general.
Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y
recuperacin.

Vsceras huecas
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las
vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis
subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber
perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones
mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad
libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.

Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido extravasado,


la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del contenido visceral
hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusin dentro de la
cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el contenido intestinal es
menos rpida y si es slido como las heces ser generalmente focal. El contenido
del estmago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reaccin peritoneal
intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreticas
que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura
abdominal muy marcadas.

El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin


focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana.

La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede pasar
inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la serosa
peritoneal.

Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a fin


de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin de
lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros.

5. CUADRO CLNICO

* Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis adecuado


y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser
hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta
quirrgica adecuados.

Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo,


como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de
no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al
traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que
comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro
neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al


trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1
a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea
logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no
debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede
manifestarse en la evolucin del cuadro.
El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La
semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin
con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es
un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su
estudio exhaustivo.

Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y


que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el
contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por
infeccin o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia,
secundarias a lesin de hgado o vas biliares.

* Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada


individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se
altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal
secundario a la agresin peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre


en tabla, sobre todo en nios o jvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a


72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total
por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la
necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este
signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de abdomen, que


se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal, evitando
movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaa de polipnea.

Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis


periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin
pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el espacio


hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez
heptica en el H.D. , convirtindose en sonoridad a la percusin.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras


huecas.

La impresin clnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en
posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el
hemidiafragma y la superficie del hgado. Se presenta precozmente, cuando la
perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del
recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la
movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la
cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes


corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la etapa de shock
inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede
elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las
6 horas en promedio.

Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin sangunea


disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock
hipovolmico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse
continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro
hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe
actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible.

6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES:


INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos y


en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y
repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio, radilogicos,
de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el hemograma,
Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e
interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografas,
angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los


cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe
realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico.

En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un procedimiento


tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para aclarar si el caso
requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar
el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por
conveniente explayarnos en su descripcin.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de
emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms, en
aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con
trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio
clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado en gran
parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal
diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A
pesar de diversos progresos de estas tcnicas diagnsticas, muchos pacientes que
son sometidos a laparotoma exploradora no tienen lesiones viscerales.

La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la


introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible
aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las
primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en
traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en
menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio
espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca.

La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti


proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran
espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo
diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de readiestramiento
de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta
transformacin permanente de videotecnologa, el cirujano y personal entrenado
est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin y revisin
constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en manos bien
entrenadas.

La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con


traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de
inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia
de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal
es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin
diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el
estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo
de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe valorarse
con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una
decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo
cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado
peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras
que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn indicadas para pacientes
hemodinmicamente estables como condicin fundamental. An desde su
introduccin del lavado peritoneal diagnstico en 1965 por Root et al en trauma
abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante
inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma negativa y no teraputica cuando
se practic el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varan entre el 5% a
37%. En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado
tasas de laparotoma innecesarias de 20% a 37%. La tomografa axial
computarizada y la ultrasonografa reducen las tasas de laparotoma negativas en
lesiones de vsceras slidas despus de un trauma abdominal cerrado, pero es
bastante insensible a las lesiones de vsceras huecas. Con la finalidad de reducir la
incidencia de laparotomas negativas y no teraputicas, muchos cirujanos utilizan la
laparoscopa diagnstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las
heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscopa diagnstica puede
realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o
general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o
convertirla en laparotoma si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

Tcnica Laparoscpica

Preparacion del paciente: Como para toda intervencin quirrgica, debe obtenerse
el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el
estmago y la vejiga con la finalidad de tener el mnimo riesgo de aspiracion
pulmonar y de lesin yatrognica del estmago o de la vejiga. Si hay una
probabilidad razonable de lesin diafragmtica debe colocarse un tubo torcico para
prevenir el neumotrax a tensin.

Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevar a cabo el
procedimiento. La realizacin en la cama del paciente en los servicios de
emergencia o de cuidados intensivos, debe estar restringida slo a pacientes con
dificultades para su movilizacin al quirfano. Es preferible que la exploracin
laparoscpica se realice en sala de operaciones, donde se encuentra preparado el
material necesario no slo para el examen, sino tambin para el tratamiento y la
conversin a laparotoma si el caso lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-copa
bajo anestesia local, con sedacin intravenosa o sin ella tomando las precauciones
debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es casi imposible
realizar un examen completo del abdomen bajo anestesia local; por tanto, si se
quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el procedimiento bajo
anestesia general y en sala de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria,
emplear ms trcares para manipular con seguridad las vsceras con un equipo de
vigilancia y disponibilidad de apoyo anestsico.

Equipo: Debe disponerse de un equipo bsico de laparoscopa, con instrumental


adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja
de Veress o preferentemente con tcnica abierta de Hasson para la insercin inicial
del trcar umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presin, el bixido de
carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensin,
aumento de presin intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el
monitoreo cuidadoso con medicin de gases arteriales, registro electro-
cardiogrfico y principalmente capnografa. Se tendr a disposicin el instrumental
necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparacin laparoscpica.

Laparoscopa en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopa son tcnicas muy sensibles a la presencia de lquido


intraabdominal, pero slo LPD y laparoscopa puede identificar el carcter del
lquido (sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro
mtodos es absolutamente confiable para identificar lesiones de vsceras huecas. La
TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los volmenes de
lquido son menores a los lmites de identificacion o pueden ser confundidos con
pequea cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisin los
rganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopa si pueden detectarlos.

La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las


vsceras slidas, en cambio la laparoscopa no visualiza el retroperitoneo, valora
slo la superficie de los rganos slidos siendo reas ciegas, la regin posterior del
hgado y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor mtodo para
evaluar lesiones diafragmticas. Cuando se utiliza la laparoscopa diagnstica y el
LPD en pacientes seleccionados se reduce el nmero de laparotomas innecesarias.
Carey et al. efectuaron laparoscopa diagnstica en pacientes con trauma abdominal
contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual
demuestra ser un mtodo altamente til en el manejo de pacientes traumatizados y
seleccionados.

En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinmi-camente estables est


indicada la laparoscopa en aquellos de difcil diagnstico de lesin visceral, con
examen clnico y de laboratorio e imgenes no contributorio, cuando la observacin
puede ser peligrosa o la intervencin quirrgica intil, puede tener alta posibilidad
de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en pacientes
politraumatizados, en traumatismos enceflicos asociados a inconciencia y uso de
alcohol o drogas; sin embargo, ante cualquier duda razonable de lesin mayor o
inestabilidad la indicacin es realizar laparotoma.
La exploracion laparoscpica del abdomen debe iniciarse con examen del diafragma
y pared abdominal, luego las vsceras slidas, estmago, colon, intestinos,
mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden realizarse maniobras especiales
como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher, movilizacin de colon y de
ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis, lquido intestinal,
etc. (ver tabla); pueden utilizarse mtodos de contraste o colorantes fluorescentes
como ayuda diagnstica. El tipo de lesin a encontrar depender del rgano
comprometido: hemoperitoneo en lesiones de vscera slida y mesenterio,
peritonitis en lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma
retroperitoneal. Las posibilidades teraputicas deben ser realizadas por personal
muy entrenado, con disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso de
hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificacin de Berci, quien usaba esta
clasificacin para decidir cundo convertir a laparotoma.

La laparoscopa como prueba diagnstica primaria es ms costosa e invasiva frente


a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho ms confiable como
recurso secundario en la evaluacin de pacientes estables con indicacin poco
precisa para laparotoma.

Laparoscopa en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesin, los pacientes con trauma abdominal


penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis
deben ser sometidos a laparotoma sin demora. Cuando se encuentran estables se
realiza exploracin local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido
penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US
pondran de manifiesto sangre o lquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se
considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por
arma de fuego, no ha sido todava establecida la cuenta de glbulo rojos que debe
indicar la exploracin inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja
velocidad en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy
poca probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideracin. Los
pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetracin o la posibilidad
de lesin mnima se benefician con la laparoscopa.

Debido a la insensibilidad de la exploracin laparoscpica para las lesiones de


intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo de las asas intestinales, si
existe cualquier sospecha de compromiso de lesin se convertir a laparotoma de
inmediato. En circunstancias en que las lesiones pueden observarse con claridad y
se localizan bien, puede realizarse la reparacin laparoscpica, si no fuera posible
puede solucionarse mediante una reparacin asistida a travs de una incisin
abdominal limitada y suficiente para su solucin. Las lesiones penetrantes de la
regin posterior del abdomen y los flancos, se evalan mejor con la TAC.

La evaluacin y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha cambiado desde


la laparotoma obligatoria hacia un criterio mucho ms selectivo. Existe un afn de
disminuir la incidencia de laparotomas negativas, en especial en pacientes
hemodinmicamente estables donde la laparoscopa tiene una utilidad primordial,
este concepto se traduce en tasas bajas de laparotomas negativas, identificando
con prontitud a los pacientes que requieren laparotoma exploradora y as se
reducen las complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones
intraabdominales.
La laparoscopa, con casi un siglo de edad, ha resurgido el inters de los cirujanos
como una tcnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su
aplicacin se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagnsticos que
pueden ser ms adecuados para situaciones particulares y ms precisos para
ciertos tipos de lesiones.

La laparoscopa no est exenta de fallas, su morbilidad est relacionada a una


insercin inapropiada de la aguja de Veress o de los trcares, por eso se
recomienda el uso sistemtico de la tcnica abierta de Hasson.

La laparoscopa est contraindicada en los pacientes hipovo-lmicos o


hemodinmicamente inestables y no debe realizarse en pacientes con indicaciones
claras para la laparotoma. No debe realizarse laparoscopa a costa de pasar por
alto alguna lesin porque los daos que pasan inadvertidos pueden ser una
complicacin desastrosa para el paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con
trastornos cardiacos ni tampoco para pacientes con trauma enceflico con
hipertensin intracraneal.

Sus mejores aplicaciones podran ser los casos estables con heridas penetrantes o
heridas tangenciales por arma de fuego, que disminuyen la tasa de laparotomas
innecesarias. Permite lograr fcilmente la hemostasia en lesiones menores de
vsceras slidas y tambin permite realizar reparaciones de daos mnimos de
estmago, intestino y colon en casos seleccionados.
El entusiasmo excesivo por la laparoscopa en casos de traumatismo puede dar por
resultado un abuso, cuando son ms apropiadas otras medidas diagnsticas o la
simple observacin, puesto que incrementa los costos y los riesgos de la asistencia
sin mejorar los resultados; sin embargo, as como va evolucionando puede ser un
auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa que requiere
sin duda investigacin a fondo en cuanto a su bondad diagnstica y sus aplicaciones
teraputicas por existir an experiencias limitadas.
Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnologa y sus aplicaciones a la medicina, es
importante que todo servicio de emergencia deba contar con laparoscopa
diagnstica y teraputica, y tambin todo cirujano de hoy y maana debe manejar
laparoscopa diagns-tica y teraputica.
En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud conservadora de
observacin armada, administracin de fluidos y sntomticos.

La gran mayora de casos requieren de intervenciones quirrgicas de variable


envergadura, en relacin con el tipo de lesiones y en qu rgano asienten.

Pueden ir desde las ms simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes,


hemostasia, hasta las operaciones ms complejas, como resecciones intestinales o
de lbulos hepticos, reparaciones de conductos con plastas inclusive,
extirpaciones totales o parciales de rganos, anastomosis vasculares, etc. Esto
implica que el personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias
quirrgicas y con experiencia amplia.
Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Drs. Germn Cabrera Romero,


Vctor Macedo Pea

DEFINICIN

Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo


digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida
puede ser:
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen
sanguneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por


Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.

El carcter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,


- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para


producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a
la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la
hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de
hidrgeno sobre el fierro de la Hb.

La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

1. ETIOLOGA

1.1. lcera Pptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera


gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es


producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

* Localizacin:

a) Bulbo duodenal.
b) Curvatura menor.
c) Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes,


pero la duodenal, en general, es la ms frecuente.

La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se


debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria
estomquica, la pilrica y la gastroduodenal.

* Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en


la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso.
b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms
importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la
hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo
obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta
la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz
arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa
endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o mltiples (las ms frecuentes).

Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica).

No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son


lceras verdaderas.

Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a


diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y
curvatura menor.

Las lceras de estrs:

Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por


choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso
no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el
flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la
mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin,
o por administracin de:

Corticoterapia prolongada.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Alcohol: secretagogo gstrico.

1.3. Vrices Esofgicas

Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u


obstruccin extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre


crnica.

Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro


de la vrice y las lceras postesofagitis.

1.4. Hernia Hiatal

Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.


Se produce por esofagitis pptica por reflujo.

1.5. Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es


ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve
moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal

1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica

Sndrome de Mallory-Weiss

Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces


habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.

1.7. Lesiones Vasculares

Sndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.

1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9. Discrasias Sanguneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10. Uremia
Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la
mucusa del estmago e intestino delgado.

2. CUADRO CLNICO

- En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento


digestivo crnico o diagnstico casual previo.

- En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden


por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren
hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen
antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la
primera manifestacin de la enfermedad.

- Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son:


Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su
exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse
como una hipovolemia aguda.

- La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de


antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de
alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y
hemorragia.

- Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da


sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas.

- La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de


Mallory-Weiss.

- Si existe dolor asociado localizado o difuso:

* lcera aguda o crnica de reflujo.

* Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.

* Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices,


enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a


* la palpacin abdominal:
Descartar perforacion visceral.

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar


* lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona
desgarro heptico.

- Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria
infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia.

* Examen Fsico

Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel


y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica


tisular.

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el


enrojecimiento del lecho ungueal.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.

Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea,


vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

* Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye


aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.

CLASE II:
Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.

CLASE III:
Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria
ms de 30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.
CLASE IV:
Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.
P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg.
F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.

3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya


morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno,
coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo
posible organizados en equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de
alto riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual
de esta patologa.

FASE I: REANIMACIN

Esta fase consta de:

1.- Realizacin de la historia clnica escueta y completa.


2.- Medidas especficas de reanimacin.
3.- Solicitud de exmenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios
pronsticos de
riesgo iniciales.

* El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.

- Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica:


- La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG).
- Tacto rectal durante el curso del examen fsico.

* Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin,


vmito o sangre mediante el lavado gstrico.

* La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado


profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock
severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin
psicomotriz y hematemesis.

- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va


central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades
cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico
establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo
perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC),
esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el
diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un
episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de
menos de 4 horas.
- La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y
pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr
% y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida.

Adems de lo mencionado se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la


endoscopa de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.

* Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin


general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e
identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm.
Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases
arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e
inestabilidad hemodinmica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad


diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12
hrs de evidencia de sangrado.

La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones


porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de
mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices
esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este
sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de
Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.

Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor


pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el
sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de
recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en
pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el
Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del
30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de
emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A.


por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan
el sangrado agudo o resan-grado.

La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el


baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina,
somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la
presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos
tratamientos son cuestionados.

Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de


las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo
que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico
teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el
tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar
el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales


de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la
experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como:
Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina
factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del
sangrado .

Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en


fracaso de otras tcnicas.

Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad,


obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.

En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo


ms adecuado.

En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal


Bilroht I, reseccin en cua de lcera

Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada.

4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO

1.- Edad: 60 aos

2.- Enfermedades concurrentes importantes:

- Hospitalizaciones frecuentes.
- Hematemesis repetidas.
- Melena frecuente.
- Dolor abdominal.
- Hematoquezia
- Cambios ortostticos de inicio rpido.

3.- Palidez

- Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg.


- Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm
Hg.
- Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
- Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.- Transfusiones (Unidades)


- Primeras 24 hrs (4 u )
- Con 2 episodios de resangrados
- Transfusin de un total de 6 a 8 unidades

* Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sbana.

FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el
fondo
ulceroso o cogulo oscuro adherido.

FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.

5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

* Mtodos Endoscpicos:

1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:


a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,
c) Sonda trmica,
d) Clips ligaduras.

2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:


a) Fotocoagulacin con lser,
b) Electrohidrotermosonda,
c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica.

* Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes


propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha
sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes
esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol.

Electrocoagulacion

Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo
aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando
coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto
entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una
placa, establecindose una amplia rea de contacto con el paciente.

La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que


se aplican el uno cerca del otro.

Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen


mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta
modalidad termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de
pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta


por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo
inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo
vinoso, grosella).

Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis
clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de
margen de error.
La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas,
generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de
difcil diagnstico.

Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos
criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta.

No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las


estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente
de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el
diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada.

Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado


alto.
Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa.
Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen
estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da
resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para
determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho.

Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de


localizacin, pero se necesita de radilogos expertos.
Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del
sangrado; divertculos intusucepcin.

1. CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes


mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico
con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda.

Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.

Tratamiento: hemicolectoma.
Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares,
pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en
personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan
diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el
divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el
diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis
ulcerosa puede sangrar.

En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera


tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe
hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica.
En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el
antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal.
Es un cuadro grave.
El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado
para hemorragias digestivas altas.

* La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms


dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga.

Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho


autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la
hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intra-
operatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin
del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice
removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el
colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar
el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.

Obstruccin Intestinal

Drs. Luis Montalvo Mingot,


Eugenio Vargas Carbajal

HISTORIA

1. PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera operacin de obstruccin


intestinal. En esta poca se utilizaba opio para aliviar el dolor, mercurio y
municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados gstricos .

2. HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar soluciones salinas se


prolongaba la vida a pocos con obstruccin intestinal.

3. 1920. Con el advenimiento de los rayos X (las radiografas) se mejora el


diagnstico de obstruccin intestinal.

4. 1930. Se inicia el uso de sonda Nasogstrica y sondas intestinales para


prevenir y aliviar distensin, abdominal en pacientes con obstruccin
intestinal.
5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstruccin
intestinal. La longitud del intestino delgado es un tanto engaosa porque en
los cadveres mide 7 metros una vez disecado el mesenterio, pero en las
operaciones del intestino delgado se puede pasar con facilidad un catter de
1 metro desde el yeyuno proximal hasta la vlvula ileocecal.

Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total slo


sera de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho ms por la
presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que
se conocen como vlvulas conniventes, son ms numerosos en el yeyuno,
disminuyen en forma gradual en el leon distal. Esta superficie aumenta
todava ms por la presencia de vellosidades, de las cuales existen 30 a 40
por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie
interna total supera los 200m2.

1. DEFINICIN

La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida


desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos.

Hay que saber diferenciar lo que es:

1. OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se


encuentra perturbado el trnsito intestinal .

2. OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar


perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin
sangunea del segmento intestinal afectado.

Esto explica la fisiopatologa, la clnica y la teraputica del sndrome del obstruido.


Hay que diferenciarlo del trmino de la SUBOCLUSIN INTESTINAL u OCLUSIN
PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a
tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con
sintoma-tologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos,
distensin abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se
encuentran presentes.

El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir, Hidratacin, sonda


nasogstrica y observacin por 24 hrs. De acuerdo a su evolucin puede ir hacia la
normalidad o hacer un cuadro de obstruccin intestinal cuyo tratamiento es
quirrgico.

2. CLASIFICACIN

La clasificacin de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal.

Por estrangulaciones: Hernias estranguladas

Estrangulaciones internas
Vlvulos
Invaginaciones
Por Obturacin:
Obstculo Extrnseco : Tumor extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Obstculo en la
pared Intestinal: Tumores inflamatorios crnicos

Obstculo en la Adherencias inflamatorias_


luz intestinal: Bolo fecal
Clculo Biliar
Parsitos
Cuerpos Extraos

Clasificacin: Por su embriologa, evolucin y nivel.

-Alto : Estmago Vmitos


Duodeno

-Medio Yeyuno Vmitos distensin


Ileon
Colon derecho

-Bajo Colon Izquierdo Distensin


Sigmoides
Recto

Otra Clasificacin es:

A.- Obstruccin Mecnica - leo Mecnico - leo Dinmico


B.- leo Paraltico leo Adinmico
C.- leo Espstico

leo Mecnico - leo Dinmico

La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la


luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal,
intramural o por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos).

Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz


intestinal.

Cuando la obstruccin intestinal evoluciona por etapas y el Sndrome Obstructivo es


incompleto, se dice que el paciente padece de Obstruccin Crnica o subaguda; que
clnicamente se traduce por el sndrome de Konig completo o esbozado, que se
manifiesta por:

1. Crisis de clicos , en general postprandiales alejados.

2. Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin parece


iniciarse y termina en el mismo punto.
3. Ruidos hidroareos, borborigmos, chapoteo a la palpacin de las asas
distendidas.

4. Desempeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio del


obstculo.

La Oclusin Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los
distintos mecanismos conocidos y clsicos: estrangulacion, torsin, invaginacion,
obturacin.

leo Paraltico o Adinmico

Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o detencin del


pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion
mecnica.

Desde el punto de vista anatmico, el leo puede comprometer todo el tracto


digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estmago (gastroparesia,
atona gstrica), a una regin segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a
una zona del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y
recto (megacolon). El leo funcional puede seguir a una anestesia general y a
operaciones abdominales (leo post- operatorio).

En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino del LEO debe ser utilizado
con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situacin
clnica en estudio.

La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se altera por ausencia


del peristaltismo (es decir la falta de poder de contraccin).

Adems la gran distensin de las asas da lugar a que stas se acoden, lo cual
agrega otro factor ms a la obstruccin .

leo Espstico

La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es


producida por el Espasmo Intestinal.

Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor
neurognico provocador del espasmo, por irritacin nerviosa y transmitida por la va
refleja.

Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una observacin y los
vmitos persistentes le hacen practicar una laparotoma.

Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino,


blanco y duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo
y resistente como para romperse.

Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era normal.

Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento intestinal, lo


tena envuelto en una compresa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao,
forma y tonismo normal.

Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal
provocada por el Saturnismo (clico de Plomo).

Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados.

Ms frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomana.

* Mortalidad

1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa;

2. con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa, T.A.C.,


etc.;

3. con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas;

4. con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin quirrgica:


Anestesia, Transfusiones sanguneas, Crista-loides, etc.;

5. con el uso de las Sondas de intubacin intestinal;

6. con la evaluacin de la Antibioticoterapia,

se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos


aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes
mencionados.

3. ETIOLOGA

El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los


casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

3.1. Causas de Obstruccin del Intestino Delgado

a. Hernia Externa

Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelacin o


estrangulacin de una Hernia Externa.

Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las


diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias.

Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el abdomen


completamente descubierto.

En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir dado que se


realizan intervenciones quirrgicas de hernioplastas electivas frecuentemente.

Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en


pacientes obesos.

Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas la aparicin
en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por
Pellizcamiento.

b. Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas.

Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusin por bridas y adherencias


cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices
abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumticos.

Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de
Obstruccin Intestinal.

En los nios se pueden observar bandas congnitas, pero las adherencias


adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho ms
frecuentes en adultos.

En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen


Agudo fueron:

A) Bridas y Adherencias,
B) Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas),
C) Neoplsicas.

stas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.


El orden vara de acuerdo a la edad.
En los nios las hernias son la causa ms frecuente.
Las neoplasias son la causa ms frecuente en los ancianos.

c. Vlvulo

Dentro de los trastornos al trnsito intestinal, el mecanismo de Torsin o Vlvulo del


Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Sndromes de Oclusin aguda, con
produccin de lesin vasculares, linfticas y nerviosas del tipo irreversible en el
intestino y en el mesenterio.

El grado de torsin del asa vara entre 90 y 360 grados y las lesiones estarn en
relacin con la importancia de la interrupcin circulatoria producida por el Vlvulo.

Se produce la rotacin de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como


consecuencia de anomalas congnitas o adherencias adquiridas.

La iniciacin de la obstruccin generalmente es brusca y la estrangulacin se


desarrolla con suma rapidez; la mala rotacin del intestino constituye una causa de
vlvulo en los lactantes.

d. Invaginacin-Intususcepcin

Se define como la penetracin de un segmento intestinal en otro adyacente.


En la forma habitual Descendente o Antergrada, la porcin proximal del intestino
penetra en la porcin distal.

En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginacin de una porcin


inferior del intestino en otra superior.

El ejemplo clsico de esta ltima variedad lo constituye la intususcepcin retrgrada


del intestino delgado dentro del estmago, complicando una gastroyeyunostoma.

Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algn plipo u
otra lesin intraluminal.

Esta patologa se encuentra frecuentemente en los nios y no requiere de lesin


orgnica alguna.

El sndrome de dolor clico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es


caracterstico.

e. Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen


prominencia hacia el exterior.

Los orificios herniarios internos verdaderos estn constituidos, en su mayor parte,


como consecuencia de malformaciones congnitas.

Son frecuentes las Hernias Internas a travs del Hiato de Winslow, del Orificio
Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de Chailaditi, etc.

Tambin como consecuencia de ojales congnitos en el Epiplon Mayor o como


consecuencia de una mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin
intestinal y anastomosis T-T.

f. leo Biliar

Es una variedad grave de obstruccin u oclusin por obturacin, provocada por la


progresin en la luz intestinal de un clculo biliar.

Las diferentes estadsticas sealan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan


entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.

Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino,
aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.

Los clculos pueden parar desde la Vescula o el Coldoco al Estmago, al Duodeno


o al 1/3 derecho del Colon Transverso.

Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos


inflamatorios de estos segmentos biliares:

- Colecistitis,
- Pericolecistitis,
- Pericoledocitis.

Con adherencia a los rganos vecinos ya mencionados.

Por el mecanismo de las lceras de decbito de Lanne-longue se produce la


eliminacin de la escara y la instalacin de una Fstula Biliodigestiva:

- Colecisto o Coldoco.......... Gstrica


- Colecisto o Coldoco.......... Duodenal
- Colecisto ........................... Colnica

Y a travs de la perforacin se vuelca el clculo en las vas digestivas.

Mucho ms raras son las Fstulas Colecistoyeyunales.

Una vez que el clculo se ha volcado al tubo digestivo la vescula se retrae y la


fstula puede cerrarse espontneamente, de ah que sea excepcional poder
encontrar el orificio fistuloso en casos de leo Biliar, sobre todo en pacientes que
han hecho el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha
llevado a la intervencin quirrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra
solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias ms o menos firmes.

Los clculos pueden pasar a las Vas Digestivas sin dar sintomatologa y ser
expulsados con los vmitos o con las deposiciones.

Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fstulas biliodigestivas, slo observo un
10% de leos biliares.

En orden de frecuencia, las fstulas biodigestivas ms comunes son:

a) Colecistoduodenales,
b) Colecistocolnicas,
c) Colecistogstricas.

El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo


mucha influencia en la progresin o impactacin el Factor Espasmdico Intestinal.

El leo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden,
por la migracin del clculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente
a nivel de la Vlvula Ileocecal, dando el Sndrome Obstructivo Agudo.

g. Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstruccin por cuerpo extrao sumamente rara.

Se consideran tres grupos de Enterolitos segn su composicin:

PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por


precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.

La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles: fibras


vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos extraos tragados
accidentalmente.
SEGUNDO GRUPO: Est formado por concreciones de minerales insolubles que han
sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.

Son similares al grupo anterior excepto en el origen exgeno de sus sustancias


minerales.

TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso


especfico, forma irregular y de apariencia porosa.

Estn constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar),


mezclados con partculas de material calcreo similares a los que se encuentran en
el primer grupo.

Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.

h. Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstruccin intestinal


es una de las ms frecuentes.

La enfermedad se presenta sobre todo en la niez, entre los 2 y 9 aos,


excepcionalmente en nios mayores de 16 aos.

La aglutinacin de los vermes puede provocar la obstruccin intestinal. En general


se presenta la complicacin en nios dbiles, desnutridos, anmicos y portadores
de otras parasitosis.

El sndrome obstruccin puede producirse por distintos mecanismos: por


obturacin, por espasmo, por invaginacin, por vlvulo, por estrangulacin
herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal.

i. Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar sndrome obstructivo, sobre todo en la regin del
Ileon terminal.

La predileccin de esta afeccin es por la regin Ileocecal y la obstruccin se


produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplstica o por obstruccin por
aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrfica de la TBC del
intestino Delgado, no as en la forma ulcerada.

Una de las caractersticas radiolgicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del


ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rpido de estas regiones con el
bario (signo de Stierlin).

ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):

Se conoce con el nombre de Iletis Regional o Enteritis Regional a un proceso


inespecfico de etiologa desconocida que se asienta preferentemente en la porcin
terminal del Intestino Delgado.

Se presenta generalmente en sujetos jvenes y sigue su evolucin en tres etapas:


Aguda, Subaguda y Crnica.

Etapa Aguda: los signos y sntomas la hacen confundir con diferentes patologas,
particularmente la Apendicitis Aguda.

Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia


hipocrmica, prdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a
la porcin enferma del intestino.

En esta etapa y en un estado ms avanzado cursa con sintoma-tologa de


obstruccin intestinal.

Etapa Crnica: existe tendencia a la formacin de trayectos fstulosos


visceroviscerales, fstulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior,
regin perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulizacin).

j. Obstruccin Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son:

1. ADENOMAS: Es el ms comn de los T.B., pueden ser simples o mltiples;


ssiles o pediculados; casi siempre de situacin intraluminal. Se incluyen
entre ellos a los PLIPOS Y PAPILOMAS.

2. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o


irregular. Muy a menudo lobulado.

3. LEIOMIOMAS: En general son nicos. Tienen su origen en la muscularis


mucosae o en una de las capas del msculo liso. Crecen hacia la luz
intestinal o hacia la serosa.

Pueden sufrir transformacin fibrosa o necrosis con formacin de cavidades,


abscesos y calcificaciones.

Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas,


etc. Todos estos tumores neurognicos pueden ser nicos o mltiples:
intraluminales o intramurales.

De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal


pueden dar origen a Sndrome de Obstruccin Progresiva por el mecanismo de la
estenosis intrn-seca.

Los tumores pediculados, polipoides, tambin ocasionan obstrucciones por el


mecanismo de la invaginacin.

Los tumores pediculados pueden sufrir torsin con necrosis del pedculo y
hemorragias.

k. Tumores Malignos

Los ms frecuentes son:


- Linfosarcoma
- Leiomiosarcoma
- Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Sndromes


obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginacin, la forma
infiltrativa y la compresin extrnseca por tumores voluminosos.

3.2. Causas de Obstruccin del Intestino Grueso

a. Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulacin de materiales fecales, mucus y


detritus dentro del intestino grueso produciendo sntomas de obstruccin.

Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la


ampolla rectal.

Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreimiento


pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades
neurolgicas.

b. Vlvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal. Requiere


que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.

Son factores predisponentes o asociados con la presentacin de esta patologa la


distensin intestinal secundaria al leo o a la obstruccin colnica distal, las
adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijacin
alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego.

Sin embargo no se conoce si la patologa del vlvulo est relacionada en forma


exclusiva con factores mecnicos o con anormalidades de la motilidad.

La sintomatologa adopta alguno de los tres cuadros clnicos siguientes:

Nuseas y vmitos; tiene una rpida evolucin y termina como una verdadera
catstrofe abdominal.

La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las caractersticas inespecficas


de una obstruccin intestinal aguda sin caractersticas especiales.

La forma rara que aparece con sntomas intermitentes y crnicos de dolor y


distensin se relaciona con vlvulos cecales de resolucin espontnea.

c. Vlvulo de Sigmoides

Se define como la torsin que se produce en este segmento alrededor del eje
longitudinal del mesosigma.

Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se


agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a
anomalas de rotacin.

Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como
consecuencia de la acumulacin de materias fecales slidas o pastosas, el
estreimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a
mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos
componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsin.

En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose por algunos


autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamnica, as como la gran
ingestin de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colnico.

CUADRO CLNICO

Obstruccin Intestinal Alta Media Baja

Vmitos .................................. ++++ +++ +

Distensin .............................. Precoz Tardos

- ++ ++++

Vmitos y Distensin ................. - ++ +

Dolor Abdominal ........................ Todos

Falta de Eliminacin
de Flatos y Heces ..................... Todos

4. FISIOLOGA DEL INTESTINO

Despus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa


las prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas
funciones slo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado
y se pierden para siempre si se reseca el intestino.

Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para
que al hacer una reseccin del intestino delgado el paciente no quede con graves
sntomas incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al
referirse a la importancia del leon terminal en las operaciones colnicas, pues
comprobaron que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de leon terminal, o
sobreviene una diarrea intratable.

Por esta razn, al leon terminal se lo denomin el extractor de agua del intestino.

Fisiopatologa del Ocluido

Prcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en ste se


agrega el cuadro tumoral, la sintomatologa txicoinfecciosa por absorcin
peritoneal.

La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares


determinadas por xtasis sangunea, causada a su vez por falta de peristaltismo
(por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos.

La hipersecrecin que determina la congestin intestinal estimula los vmitos, si en


este momento se remueve el obstculo y se hidrata al paciente se soluciona el
problema.

Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de irrigacin


llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias txicas como histamina,
proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Znula de
Ocludens, que es el cemento intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.

Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad.


Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes sntomas:

Estasis Sangunea
Hemoconcentracin

En el paciente obstruido se produce detencin del trnsito intestinal, que se


expresa clnicamente por una Distensin Abdominal.

La causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino son la causa


de la falta de eliminacin de flatos y materias fecales por el recto.

En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases.

Con respecto a los LQUIDOS:

El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de


las secreciones de las Glndulas Digestivas:

a) SALIVA 500 - 600 cc/24hr


b) JUGO GSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr
c) JUGO PANCRETICO 1200 - 1500 cc/24hr
d) BILIS 800 - 1200 cc/24hr
e) INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000
cc.

El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su
accin digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el
nombre de Ciclo Enteroplasmtico.

En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secrecin y menor


resorcin, lo cual ocasiona estancamiento de lquido en el intestino.

Uno de los acontecimientos ms importantes durante la Obstruc-cin Intestinal es


la gran prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la
distensin intestinal.

En primer lugar puede ocurrir el Vmito Reflejo como consecuencia de la distensin


abdominal.
Adems este vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor distensin aumenta la
secrecin intestinal.

Los resultados metablicos de las prdidas de lquidos y electrolitos dependern del


sitio y duracin de la obstruccin intestinal.

En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de Treitz, se


produce gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con
hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica.

En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos hacia el


intestino, sin embargo las anomalas de las cifras de electrolitos sricos pueden ser
menos espectaculares, quizas porque las prdidas de cido clorhdrico son casi
nulas.

Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente
como una Acidosis Metablica.

Las prdidas de lquidos y electrolitos dependen del:

- Grado de congestin venosa de la pared intestinal.


- Edema de la pared intestinal.
- Trasudacin peritoneal.
- Tiempo que ha durado la obstruccin.
- Cantidad de vmito y succin nasogstrica.

Todo esto se traduce en:

- Hemoconcentracin: Ht. Aumentado.


- Hipovolemia: PVC disminuida.
- Insuficiencia Renal: Oliguria.
- Shock.
- Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin bacteriana.

Normalmente el Intestino Delgado est casi estril, o puede contener pequeas


cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino.

Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma
rapidez, su multiplicacin se produce en forma geomtrica.

El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la


obstrucccin, a causa de las bacterias.

El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de bacterias para la


produccin de estas toxinas.

Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor
importancia la absorcin que su produccin. El dao producido en la pared intestinal
sobre todo en su vascularizacin por la distensin abdominal va a favorecer la
absorcin de las toxinas.
Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas toxinas en el
intestino.

La distensin intestinal acta directamente sobre la pared intestinal:

1. Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen


clnicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clnicamente
con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero
esto tiene un lmite hasta que se presenta un periodo de calma total que se
traduce como leo Paraltico Secundario.

2. Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vnulas produciendo


retardo en la circulacin, lo que trae como consecuencia congestin, edema.

Si la distensin contina, se afectan las arteriolas, lo que trae como


consecuencia isquemia, gangrena, perforacin, peritonitis, shock, muerte.

Pero en el caso de la Obstruccin Intestinal tambin existe compromiso de


los rganos torcicos por la elevacin del diafragma.

A nivel del pulmn pueden existir espasmos reflejos que pueden producir
Atelectasia. A nivel del corazn, retardo en la circulacin de retorno que trae
como consecuencia Arritmias.

A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir


Trombosis venosas.

5. ETIOPATOGENIA

En el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y lquidos


acumulados por encima del obstculo, lo que condiciona dilatacin proximal del
intestino, que se expresa clnicamente por la distensin abdominal. Ms all del
obstculo existe colapso distal. Obstculo y colapso son la causa de la falta de
eliminacin de materia fecal y gases por el ano.

El Lquido: La acumulacin del lquido por encima del obstculo proviene en parte
de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glndulas digestivas,
cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.

Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formacin local en el intestino (de
esta formacin intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3 por
putrefaccin y fermentacin).

El vmito: Para expulsar el exceso de lquido acumulado por encima del obstculo.

Clico Intestinal: El aumento de la distensin abdominal excita la contraccin del


intestino, esta contraccin producida en forma violenta y desordenada da origen al
clico.

En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen


desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el
filtro renal, elevando las tasas de rea y creatinina en la sangre (Lmina 5:1). Al
mismo tiempo aumenta el bicarbonato en el plasma con la prdida de cloro, lo que
produce alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios
ms avanzados, en los que encontramos:

- Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral.


- Toxemia.
- Desequilibrio Hidroelectroltico.

En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial:

- Fascies Desencajada,
- Mirada Inexpresiva,
- Ojos Hundidos.
- Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo).
- Adelgazamiento marcado.
- Lengua seca.
- Hipotermia.
- Respiracin superficial y acelerada.
- Extremidades fras.
- Piel seca.
- Oliguria.
- Meteorismo en aumento.
- Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxi-cados, que termina con
la vida del
paciente.

Semiologa

Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles.

Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del intestino grueso),
en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos.

Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o latidos


cardiacos (Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull.

Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.

Exmenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia, debida a que los
mismos nos van a confirmar nuestro diagnstico.

Es de vital importancia:

a) Grupo Sanguneo-Rh.
b) Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
c) Hematocrito elevado.
d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros
granulosos y
hialinos.
e) rea y Creatinina aumentados.
f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia la
radiografa simple
de abdomen en las posiciones de pie y de decbito.

El lquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lgicamente nos


darn las imgenes de niveles hidroareos.

De acuerdo al tiempo de obstruccin existir edema de pared intestinal.

Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.

Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de


Kerkring) que corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa
intestinal las vlvulas conniventes, dando imgenes que se han comparado con
pilas de moneda-resorte.

En el leo Adinmico o Paraltico secundario a peritonitis o leo Paraltico con ascitis


las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado
interpuesto entre ellas.

6. TRATAMIENTO

Quirrgico: Laparotoma para remover el obstculo previa compensacin de la


deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y antibiticos para impedir la
proliferacin bacteriana en la regin de la oclusin.

Tcnica de reseccin

Una vez determinada la extensin de la reseccin, se procede de la siguiente


manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordnese con
suavidad el intestino delgado desde el rea de la reseccin y colquense sin fuerza
clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.

Luego cbrase la herida con compresas limpias y hmedas. Es importante no


manipular el intestino con ningn instrumento aplastante, como pinzas.

brase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante


evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedculos isqumicos
son buenos medios de cultivo y conducen a la formacin de adherencias.

Lmpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal ms o menos hasta un


centmetro de la lnea de reseccin, de modo que cada sutura de la anastomosis
est bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un
penacho de grasa.

El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de


Ochsner), con cierta angulacin en direccin contraria al segmento patolgico. Esta
angulacin aumenta la circunferencia de la luz.

Anastomosis

En 1887 Halsted public un artculo sobre sus experiencias en anastomosis del


intestino delgado. Hgase una anastomosis terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la
submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la
que slo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en
realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional.

Invirtase la mucosa para reducir la filtracin anastomtica y la formacin de


fstulas. Antes de emprender la anastomosis, hgase una minuciosa hemostasia de
los extremos seccionados.

El grado de xito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del
manejo atraumtico de los tejidos, asepsia, colocacin correcta de cada sutura y
mantenimiento de una irrigacin sangunea adecuada y de una luz satisfactoria.

6.1. Obstruccin del Intestino delgado

La obstruccin adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las


muchas enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en
general, la hernia es la causa ms comn de obstruccin intestinal, seguida por el
cncer.

Diagnstico

Se presenta dolor abdominal, estreimiento y distensin.

Muchas veces el comienzo de la obstruccin es acompaado de vmitos y tienen un


olor fecaloide cuanto ms tarde aparecen los vmitos. En la obstruccin colnica,
despus de la emesis refleja, los vmitos pueden faltar por completo. Los pacientes
con obstrucciones parciales tambin pueden tener una diarrea que desorienta al
clnico, durante los episodios obstructivos la funcin de absorcin normal del
intestino se invierte y se produce una secrecin neta. Muchas veces el dolor que
acompaa a la obstruccin mecnica es de tipo clico, a diferencia del dolor
constante del leo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis.

Al examinar al paciente puede observarse distensin (meteo-rismo). Al auscultar el


abdomen pueden detectarse borborigmos peristlticos y ruidos intestinales agudos
cuando la obstruccin es inicial o parcial. En el leo y en la obstruccin intestinal
tarda, el abdomen es silencioso.

Una parte importante del examen abdominal es la deteccin de un bulto o de


sensibilidad a la palpacin. Con el examen del trax se puede descartar una
neumona, que acompaa a menudo al leo reflejo.

La evaluacin de laboratorio debe comprender un anlisis de orina y un recuento


hematolgico completo para estimar el estado de hidratacin. La anemia y la
leucocitosis tambin son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la
coagulacin, de importancia obvia en todo candidato para una operacin mayor,
adems medir los niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son
necesarias las radiografas del abdomen para diferenciar entre el leo, en el que
aparecen asas en C en la exposicin con el paciente erguido, y una obstruccin
mecnica, en la cual son caractersticas las asas en J invertida.

Tratamiento no operatorio
Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin de todas
las prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es correcta es
necesario medir la emisin urinaria y la densidad de la orina. La aspiracin
nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa adicional
del abdomen.

Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente, pero una vez
que se decide operar y si se sospechan complicaciones spticas, es importante
hacer antibioticoterapia en el preoperatorio.

Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin


peligro y a cules hay que reanimar y explorar sin prdida de tiempo. Stewardson y
col. siguieron los criterios clnicos y sugieren que en pacientes en los cuales el
recuento hematolgico, la temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen
normales y no tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar
una actitud expectante mientras contine la mejora, en los pacientes en los cuales
dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto
isqumico y requieren una exploracin inmediata.

Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio


o no quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la nariz a travs del estmago y
descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveeran
descomprensin, pero Wangenseen demostr que la distensin gaseosa suele
deberse al aire deglutido. La eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de
la sonda nasogstrica.

El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa sus peligros.


Otras complicaciones comprenden intususcepcin del intestino delgado al retirar la
sonda, obstruccin intraluminal del intestino por globos.

Tratamiento quirrgico

Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son:

1) aliviar la obstruccin,
2) descomprimir el intestino dilatado, y
3) prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.

Otros Tratamientos

1) Mdico:

a) Hidratacin
b) Sonda Nasogstrica

La ms utilizada es la SNG de Levine, sta es flexible, tiene una longitud de 1,25


mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los ltimos 8
cm. La primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen
tres marcas ms a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena
cavidad gstrica.

c) Sonda Vesical.
d) Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja.
e) Antibioticoterapia.

2) Quirrgico

El tratamiento definitivo de la OI es quirrgico y va dirigido a eliminar la causa que


origin el trastorno para restablecer el Trnsito Intestinal normal.

En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una


Hernioplasta con reseccin del rgano comprometido despus de realizar
maniobras de resucitacin si se trata de asa intestinal, reseccin y anastomosis T-T
en uno o dos planos segn criterio del cirujano.

En el caso de Bridas y Adherencias la intervencin quirrgica va dirigida a la


liberacin total de las mismas mediante diseccin roma y cortante, tratando en lo
posible de no lesionar la serosa intestinal.

Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por
bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede
realizar la Tcnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en
sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodacin transversalmente en la parte
superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales.

Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el contenido entrico


hacia el exterior. Cuando la fstula se crea sobre el Yeyuno Ileon reciben el
nombre de Yeyunostoma o Ileostoma.

La tcnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgacin.

Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de efectuar un acto


operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la
laparotoma se facilita extraordinariamente. Hay eliminacin de gas intestinal y el
contenido txico, facilitndose las suturas intestinales que se hubieran realizado.

Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el Colon con el


exterior y tienen por finalidad la derivacin de las materias fecales a travs de un
orificio creado artificialmente.

La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son


tambin llamados anos contranatura o fstula, colnicas.

La Fstula Estercorcea es la comunicacin del colon con el exterior, producida


espontnea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o
tumores complicados, o por fallas tcnicas.

Las colostomas pueden establecerse con carcter definitivo o temporario cuando se


piensa en la posibilidad de restablecer el trnsito normal intestinal.

Hay tres tipos anatmicos de Colostomas:

1. Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o circunferencial.


En general se trata de colonostomas definitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles (Reseccin
Abdominoperineal) y en la Operacin de Hartmann (Cierre del segmento
Distal rectal).

2. Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con extremos


separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.
Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz.

3. Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicacin en los


casos de obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.
La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con mayor
nmero de adepto.

Ano y Recto

17.1. PATOLOGA QUIRRGICA DEL RECTO Y ANO

Dr. Victor Macedo Pea

La Proctologa estudia y trata la patologa mdica y quirrgica del colon, recto y


ano; la parte correspondiente a la ciruga de recto y ano de etiologa benigna y que
corresponde a tratamiento mdico quirrgico es la que revisaremos en este caso.

1. ANATOMA QUIRRGICA Y SEMIOLOGA DEL RECTO Y ANO

Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la
unin rectosigmoidea, no tiene separacin anatmica, el recto se dirige hacia abajo
ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona
hacia abajo y atrs para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal
anal. El lmite entre recto y ano est dado por la linea pectnea hacia arriba
recubierta por epitelio cilndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene
cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por
dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al
final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfnter interno. El esfnter
externo est formado por tres haces musculares estriados; el subcutneo, el
superficial y el profundo, entre ambos esfnteres est el espacio interesfin-trico y
hacia arriba los msculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da
la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, est
rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente ms en su cara anterior
para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del
recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro.
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las
vlvulas de Houston y abajo una dilatacin, la ampolla rectal y a nivel de la linea
pectnea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las
criptas anales donde existe una glndula vestigial.

Su irrigacin arterial est compuesta por tres arterias:

La hemorroidal superior; rama de la mesentrica inferior y da tres ramas que


rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogstrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.

El sistema venoso acompaa a las arterias respectivas, se origina de un plexo


venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas
arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentrica inferior, la
media e inferior a la vena hipogstrica y luego al sistema de la cava.

Sistema linftico, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentrica


inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios
inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopata inguinal
(Lmina 13:1).

2. SEMIOLOGA PROCTOLGICA

Una anamnesis minuciosa es muy importante, sntomas y antigedad de los


mismos, intervalos asintomticos, descripcin detallada de los sntomas, tenesmo,
prurito, escozor, dolor, expulsin de secreciones, sangre, mucosidad o pus,
transtornos de la evacuacin fecal.

Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si est unido o no a


la defecacin. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.

Todos estos sntomas y signos indican un examen completo de la regin anal,


inspeccin, palpacin, tacto rectal, luego anoscopa o proctosigmoidoscopa en
posicin genupectoral o decbito lateral con las piernas flexionadas. En los ltimos
aos con la presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado una
alta relacin entre estos pacientes con la patologa anorrectal.

3. HEMORROIDES: Clnica, diagnstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.

Son dilataciones venosas o vrices de los plexos hemorroi-dales del canal


anorrectal, las hemorroides internas estn cubiertas de mucosa y los externos de
piel o pecten.

Se presentan tres posiciones anatmicas de las hemorroides o paquetes


hemorroidales, segn el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la
disposicin anatmica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y uno
izquierdo.

Etiologa: No hay factor nico causante, es la conjuncin de factores varios.


Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jvenes que tienen
fondo familiar de esta enfermedad.

Factor anatmico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena


carece de vlvulas, la posicin erecta ocasiona aumento de la presin venosa,
presencia de mayor nmero de fstulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.

Aumento de la presin intraabdominal; en embarazos, compresin del sistema


venoso plvico, tumores plvicos, problemas prostticos, hipertensin portal,
estreimiento crnico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hbitos
defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del
estreimiento crnico este factor es considerado como uno de los principales.

Sintomatologa

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus
sntomas, el sangrado es uno de los primeros sntomas, pueden ser unas simples
manchas sobre el papel higinico despus de defecar o prdida de sangre regular a
abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crnica secundaria.

Sensacin de bulto o defecacin incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las


hemorroides. Normalmente no hay dolor, ste se presenta cuando hay infeccin o
trombosis.

Grados de Hemorroides:

Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;


Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reduccin manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

Diagnstico

Por el cuadro clnico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen:


Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar
las hemorroides grado II-III.

Proctoscopa bien realizada.

Diagnostico Diferencial

Con Cncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fstula anorrectal,
prolapso rectal, linfogranuloma venreo.

Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo brusco al


defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se
forma un cogulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensacin
de presin, y formacin de un ndulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se
aprecia un ndulo azulado violceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la
palpacin, tratamiento tpico, en otros casos quirrgico, anestesia local con
xilocana con aguja fina, incisin y extraccin del cogulo (Lmina 13:2)

Tratamiento de las Hemorroides

No quirrgico: especialmente para los grados I y II.

Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan el


estreimiento, quitar condimentos, aj, alcohol.
Uso tpico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas.
Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.

Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un


anoscopio se localizan y se aplican inyeccin de stos con fenol al 5% en
aceite de almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado produce
necrosis y abscesos rectales.

Criociruga, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.

Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron


en los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un
anillo de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura
de hemorroides internas, las externas producen dolor, no se deben ligar.

Tratamiento Quirrgico

Hemorroidectoma es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay
gran variedad de tcnicas: Milligan y Morgan (Lmina 14) o tcnica abierta, se
dejan los lechos abiertos, tcnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se
seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre
cada extirpacin del paquete hemorroidal para evitar estenosis postquirrgica.

Control postoperatorio, lquidos limitados, dieta blanda, anlgesicos, baos de


asiento y laxantes, deposiciones, lo ms precoz es mejor.

Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano hmedo, fisura, estenosis


anal.

4. FISURA ANAL

Es la ulceracin o solucin de continuidad del canal anal y un espasmo permanente


del esfnter interno del ano. La fisura anal est siempre por debajo de la lnea
pectnea y comprende al pecten.

Etiologa: asociada al estreimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la


piel, tambin asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de
hemorroidectoma, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del
esfnter, estreimiento, ms dolor, ocasionando un crculo vicioso.

Sintomatologa: El sntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el


paciente, puede ser cada vez ms intenso, causa aprensin al paciente, el dolor
dura horas, tambin sangrado escaso, secrecin y prurito anal.

Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesin ulcerosa longitudinal y


superficial donde se observan las fibras del esfnter interno, tiene dos
acompaantes: el Tag cutneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila
hipertrfica en la parte interna. El examen clnico con mucho cuidado es muy
doloroso, cuando se sospecha, no hacer el tacto rectal, uso de anestsicos locales.

Tratamiento Mdico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes, pomadas,


analgsicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la
inyeccin local de toxina botulnica y aplicacin local de nitratos, reportando buenos
resultados.

Tratamiento quirrgico con anestesia peridural, dilatacin anal progresiva,


extirpacin local de la fisura, fisurectoma con hemorroide centinela y papila
hipertrfica, luego esfinterotoma; seccionar las fibras del esfnter interno, hasta
llegar a la lnea pectnea, 95% de xito, otra tcnica es la esfinterotoma lateral
dejando in situ la fisura. Otro procedimiento es slo la dilatacin anal.

5. ABSCESO Y FSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fstula que es la


secuela crnica.

El absceso es una supuracin aguda cuyo origen son las glndulas anales (glndulas
vestigiales), estn sobre las criptas, atraviesan el esfnter interno y se encuentran
en el espacio interesfin-trico, estas glndulas se infectan y ocasionan pequeos
abscesos, que crecen en el espacio enteresfintrico hacia arriba o hacia abajo
formando el tipo I de abscesos interesfintricos, son los ms frecuentes. El tipo o
Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el
ms raro y difcil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfnter externo.

El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.

Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los pases anglo-sajones se reporta una alta


relacin de esta patologa con abscesos y fstulas, diverticulitis, venreas,
linfogranuloma venreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirrgico se
retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso
isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los
abscesos en herradura.

Sntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de


intensidad en forma rpida, con sntomas generales, malestar, fiebre, dolor que
impide sentarse o deambular.
Al examen en la zona perianal se detecta una tumefaccin dolorosa, el tacto rectal
permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena
localizacin nos permite un buen drenaje.

Tratamiento: Es esencialmente quirrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar


antibiticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una diseccin
amplia del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que
incluye la glndula de origen. Los abscesos pueden estar altos, diseccin roma
hasta drenarlos.

Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada,


postoperatorio igual que la hemorroidectoma, usar antibiticos. En un buen
porcentaje los abscesos terminan en fstulas anorrectales.

Fstulas anorrectales

Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontneamente o mal


drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro
externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fstulas
granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venrea, sfilis, etc.

Existen 4 tipos de fstulas I-II-III-IV (Lmina 15:1).

Sntomas: Escurrimiento constante de pus o lquidos serohe-mticos fecaloideos por


el orificio externo perianal de la fstula que manchan la ropa interior, generalmente
a periodos recurrentes.

Al examen un orificio perianal inflamado y con secrecin. Regla de Salmon Goodsall,


dice que las fstulas anteriores son rectas y las fstulas posteriores son curvas y de
doble orificio.

Tratamiento: Es la fistulectoma, extirpacin en bloque de la fstula con cierre


diferido (Lmina 15:2).

Postoperatorio igual que en la hemorroidectoma. En las fstulas complejas III con


compromiso del esfnter externo se usa mtodo mixto, extirpacin parcial y
colocacin de una banda de jebe en el resto de la fstula interna.

6. PROLAPSO RECTAL

Es la protusin por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial
slo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano (Lmina 16:1).
Etiologa: No se conocen especficamente, es la presencia de un defecto en una o
ms de las estructuras que fijan el recto, ocurre con ms frecuencia en nios y en
ancianos.
Son defectos del msculo plvico congnitos o adquiridas. Fondo de saco peritoneo
plvico anormalmente bajo. Pobre fijacin del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo
plvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado.
Lactantes y nios con diarreas, desnutricin y malos hbitos defecatorios.

Sntomas: Es la protrusin del recto por el ano al defecar el paciente, pequeo en


el inicio y que se reduce espontneamente, posteriormente la vscera aparece al
menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secrecin mucosa,
sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situacin mortifica al paciente
e impide su actividad normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos
concntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre
en las hemorroides prolapsadas.

Tratamiento:

En los nios cuando es inicial; tratamiento higinico diettico, si persiste se hace la


cauterizacin lineal de la mucosa rectal; en otros casos la tcnica del Cerclaje o
Tcnica de Thierseh, con dos pequeas incisiones, una anterior y otra posterior. Se
pasa con una aguja por el celular subcutneo alrededor del ano con hilo de sutura
(dexon O) y se ajusta anudndola mientras el ayudante mantiene el dedo ndice
en el canal anal a manera de tutor.

7. ESTENOSIS ANAL

Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mnimo, moderado o severa,
diferenciar entre espasmo y estenosis.

Clasificacin:

Congnitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung.

Adquiridas: Traumticas, desgarros, lesin por calor, radiacin, iatrognicas,


postquirrgicas.

Neoplsicas: lesiones benignas y malignas.

Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venreas

Diagnstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin
l, antecedente de ciruga anorrectal, el tacto rectal determina el grado de
estenosis.

Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevencin, no indicar laxantes, cuando


es mnima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en ciruga se usa la
esfinterotoma y anoplasta, alto ndice de fracasos.

8. ENFERMEDAD PILONIDAL

Fstula localizada en la regin sacra o intergltea de profundidad variable recubierta


por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede
formar un absceso.

Se forma por el trauma y penetracin del pelo en el subcutneo, ms frecuente en


el hombre de raza blanca hirsuto y de complexin atltica, es rara en negros y
deconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomtica, hasta que se infecta
y semeja una supuracin aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso,
otras veces se presenta como una fstula.

Tratamiento: Ciruga del absceso con drenaje y desbri-dacin. Ciruga cerrada


para los casos de fstulas con tcnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la
fstula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensin de
la sutura, colocar elementos de proteccin (jebes, botones etc.) (Lmina 16:2).

Tcnica abierta, zetoplasta, recidiva del 10%, tratar tambin la hipertricosis con
depilacin de la zona.

Ano y Recto
17.2. TUMORES ANORRECTALES

Dr. Jorge Garca Caldern Lpez

1. TUMORES DEL RECTO

La denominacin de recto corresponde a la porcin de intestino grueso


comprendida entre el sigmoides y el ano. El 95% de los tumores rectales malignos
lo constituye el adenocarcinoma. El 5% restante est conformado por carcinoma
indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma
maligno. Entre los plipos adenomatosos benignos y el adenocar-cinoma suele
situarse al adenoma velloso que puede presentar degeneracin maligna.

Desde el punto de vista quirrgico, puede dividirse el recto en tres porciones:


superior, media e inferior, coincidiendo cada uno de estos niveles con distinto
drenaje linftico, por lo cual esta subdivisin tiene singular importancia en la
posibilidad de propagacin tumoral y en el tipo de tratamiento quirrgico.

Actualmente pueden sealarse las siguientes opciones para la teraputica de las


neoplasias rectales mediante ciruga:

a. Tratamiento local: Electrocoagulacin, criociruga, radioterapia de contacto y


vaporizacin con lser. Evidentemente existen criterios muy precisos para
efectuar este tipo de ciruga: tumores benignos o tumores malignos de
menos de 3 cm de dimetro, con localizacin en la pared rectal extraperi-
toneal, mviles, polipoideos preferentemente no ulcerados y bien
diferenciados.

b. Reseccin (amputacin) abdominoperineal con colostoma u Operacin de


Miles. Indicacin: Cncer de recto por debajo de la unin del recto medio e
inferior, que no cubra los criterios para extirpacin local. Si hay ya
metstasis hepticas, debe considerarse la posibilidad de colostoma sin
extirpacin rectal. La tecnologa actual permite efectuar la intervencin
combinada con laparoscopa.

c. Operacin de Hartmann. Indicacin: Cncer avanzado de recto por arriba de


la unin de tercio medio e inferior. Resulta una opcin paliativa que puede
permitir la reseccin subtotal del tumor, el cierre del recto distal tumoral y la
construccin de una colostoma. Tambin es operacin susceptible de
combinacin con laparoscopa.

d. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicacin: Cncer de


recto superior con signos de curabilidad. Las tcnicas de engrapado circular
permiten cada vez mejores resultados en casos de cncer de recto superior
y medio, evitando la necesidad de colostoma.

e. Resecciones abdominotransanales con descendimiento del colon u


Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas para cncer de
recto inferior en pacientes a quienes se quera evitar una colostoma, han
sido reemplazadas con xito por las anastomosis bajas mediante engrapado.
2. TUMORES DEL ANO Y DEL ANORRECTO

Se denomina anorrecto, para fines prcticos, a la porcin distal (4 cm) del tubo
intestinal. Es necesario evitar confusiones cuando se trata de la denominacin
anatmica de una regin poco delimitada: Los 2 cm superiores de este conducto
corresponden al recto distal y los 2 inferiores al ano propiamente dicho. Esta
porcin del tambin llamado canal anal, constituye una unidad funcional.

Hay que aclarar que la cubierta epitelial del anorrecto est formada por piel
verdadera hacia el exterior, limita hacia arriba con epitelio escamoso estratificado
(la lnea mucocutnea), contina con epitelio prismtico estratificado hasta la lnea
pectinada y por encima de sta se encuentra ya el epitelio rectal, glandular.

Con estas breves consideraciones anatomohistolgicas puede colegirse que las


neoplasias de esta regin se corresponden con la calidad de las clulas del conducto
y los bordes del ano.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan prome-diando la sexta dcada de
la vida, con casos aislados en cualquier edad.

Las lesiones tumorales malignas ms frecuentes corresponden a carcinoma


epidermoide, carcinoma de clulas basales, Enfermedad de Paget extramamaria y
melanoma maligno.

3. CARCINOMA EPIDERMOIDE

Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cnceres anales.


Se presenta como una tumoracin superficial de apariencia verrucosa y nace
siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la lnea pectnea. La induracin
subyacente y la ulceracin dependen del tiempo de evolucin, generalmente largo.
Las metstasis inguinales suelen ser tardas.

Es importante remarcar que para hacer el diagnstico hay que sospecharlo, ya


que puede confundirse con lesiones venreas, grietas anales, condilomas, fisuras y
fstulas crnicas y aun con hemorroides.

El diagnstico histolgico es de carcinoma escamoso, pero frecuentemente


calificado de tipo transicional, cloacgeno, basa-loide, basoescamoso o
mucoepidermoide.

Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos los casos la
ciruga. Los ms pequeos, superficiales, se extirpan localmente, con excisin
amplia. Las lesiones mayores, que presenten infiltracin, debern ser objeto de
ciruga mayor (Amputacin abdominoperineal del recto, denominada operacin de
Miles).

Mencin aparte merece el llamado Tumor de Bowen, carcinoma escamoso in


situ, limitado a la epidermis, que tambin se puede presentar en la regin anal. El
tratamiento consiste en la extirpacin local amplia, aunque hay que hacer notar que
hay casos que tienen excelente respuesta a la aplicacin local de pomada de 5-
fluorouracilo.

4. CARCINOMA DE CLULAS BASALES


Esta neoplasia es llamada tambin lcera corrosiva del borde anal. Se presenta
como una ulceracin superficial pero con bordes netos, elevados. Se dice que nunca
da metstasis y por ello la extirpacin simple es adecuada para asegurar la
curacin.

5. ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL

Esta es una entidad clnica que corresponde a una localizacin extramamaria de la


Enfermedad de Paget del pezn. Se presenta como una lesin plida, grissea,
semejando una placa indurada o inflamatoria, hay que hacer notar que a nivel anal
(o perianal) puede no encontrarse carcinoma subyacente. Cuando esto ltimo
ocurre, puede ser suficiente la extirpacin local amplia. Desde luego, cuando existe
un carcinoma invasor, por debajo de esta lesin, es imprescindible la erradicacin
del tumor primario. En casi todos los casos la evolucin suele ser insatisfactoria y
tiene una muy alta frecuencia de recidivas y muerte antes de cinco aos.

6. MELANOMA MALIGNO

Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se presenta
tiene mal pronstico. Fcilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a
la hiperpigmentacin caracterstica, la lesin anal pasa desapercibida y suele ser
confundida con hemorroides trombosadas o plipos. Aparte de la masa oscura,
violcea y aun negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia
rutilante, frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad hemorroidal.
Por esta razn, la mayora de pacientes es diagnosticada tardamente.

El tratamiento debe incluir la reseccin o amputacin abdo-minoperineal del recto


(Operacin de Miles), agentes quimio-terpicos, estimulantes inmunitarios, pero
frecuentemente el resultado es decepcionante.

Complicaciones Postoperatorias

Drs. Luis Del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas Carbajal,


Hctor Angulo Espinoza

1. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que
pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica.
Estas posibles complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de
la herida, acumulacin de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura,
infeccin de la herida, cicatrices hipertrficas, queloides, even-traciones.

Hemorragia de Herida Operatoria

Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de


coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia
controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida,
identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una
hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida.

Acumulacin de suero

Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las
mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si
es voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive
aplicando luego un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse
lo ms precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infeccin.

Dehiscencia de la Herida

La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y


tipo de operacin. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce
evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin.

En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado


el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el
tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados
comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal
anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura
inapropiado, son otras causas de dehiscencia.

Senos de las lneas de sutura

Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado


granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de
formar una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento,
establecindose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el
material de sutura referido, que a veces es expulsado espontneamente pero que la
mayor parte de veces, requiere la introduccin de una pinza de punta fina para
explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porcin de herida
comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y
dejar la herida abierta para cierre por segunda intencin.

2. Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre


el tercero y dcimo das del postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden
aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente
comprometido. La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento
de dolor en la herida as como edema y eri-tema.

Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes


en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin,
con tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces
antibiticos.

Infecciones en Ciruga

Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes


bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico,
presentndose la patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la
intervencin.

Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas

a) ENDGENAS (sepsis focal o general)

Infecciones Bacterianas por:

Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus faecalis
Streptococcus viridans
Clostridium perfringens
Aerobacter aerogenes
Aerobacter cloacae
Escherichia coli
Serratia marcoscens
Citrobacter
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Proteus morgani
Proteus retigeri
Alcaligenes fecalis
Staphylococcus aureus

Infecciones Micticas por:

Candidiasis
Aspergilosis
Mucormicosis

B) EXGENAS

Del lecho quirrgico:

Toxiinfecciones anaerobias
Infecciones estreptoccicas
Infecciones estafiloccicas
Infecciones mixtas por cocceas
Infecciones piocinicas
Infecciones por enterobactericeas
Sepsis general
Estafilococia pulmonar
Bronconeumona
Neumona
Corticopleuritis

La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia
e importancia son:

Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo;


Va urinaria baja,
Va respiratoria Alta,

Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad


patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados
favorables.
Estos son:

Stress quirrgico
leo paraltico
Antibioticoterapia
Hormonoterapia
Citostticos o inmunodepresores
Antiexudativos no hormonales
Irradiaciones
Estado de coma
Transplante de rganos
Reemplazo o prtesis
Catteres
Intoxicacin neoplsica
Sondas en cavidades

La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga


asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin, monobacteriana o polibacteriana,
toxgena, mictica o mixta.

Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de


una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las
cepas indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va
geni-tourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o
ciertas teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos especiales,
llegando a producir cuadros spticos mono o polibacterianos o micopatas
localizadas o generalizadas.

Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz


de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes
que rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas,
sean aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo.

Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en tres sn-dromes:

Sndrome infeccioso focal,


Sndrome infeccioso general,
Sndrome bacteriano sin sepsis.

Sndrome infeccioso focal

Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos grampositivos o


gramnegativos o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos,
piocinicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la supuracin de la herida
operatoria. A esto se puede agregar las micopatas como simple asociacin, o
asociacin ms infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor.

La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la mayora de los


casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema afectado.

3. Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con


ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax.

El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides,


algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se
puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana
de corticoides.

4. Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado


apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una
dehiscencia.

La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis


meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema.
Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces
que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario
recurrir al uso de malla de marlex.

5. Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica


llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras
veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales,
administracin de fluidos, etc. antes de reintervenir.

Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio.

La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con


historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio
normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados.

6. Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el


periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner
en peligro la vida del paciente.

Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se


tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen:

1. Aumento de la presin arterial pulmonar,


2. Disminucin del gasto cardiaco,
3. Aumento del espacio muerto,
4. Edema Pulmonar,
5. Cortocircuito con Hipoxemia,
6. Embolias generalizadas.
Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado
por dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la
vasoconstriccin pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la
sangre se produce desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan
daos del endotelio. La combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial
provoca edema pulmonar.

La deteccin de EGV puede lograrse en las siguientes formas:

a. Cambios Doppler precordiales,


b. Disminucin del CO2 al final de la ventilacin,
c. Soplo de Rueda de Molino,
d. Dificultad para respirar o tos,
e. Arritmias cardiacas,
f. Hipoxemia,
g. Aumento del Nitrgeno al final de la respiracin,
h. Disminucin de la presin arterial,
i. Aumento de la presin de la arteria pulmonar,
j. Ecocardiografa,
k. Aspiracin de aires de cnulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en varias maniobras:

El paso inicial es inundar el campo quirrgico en forma tal que se aspire lquido en
vez de gas al sistema venoso. Despus de taponarse, aplicar cera de hueso, o
ambas cosas, a las superficies en carne viva para ocluir cualquier conducto vascular
abierto.

El sitio quirrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza para revertir la
gradiente hidrosttica. Cuando el sitio quirrgico est en la parte superior del
cuerpo, la posicin de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas de aire en el
vrtice del ventrculo derecho, en lugar de que fluyan en la va del flujo de salida
pulmonar.

Puede ser til el aumento en la velocidad de administracin de lquidos


intravasculares para conservar la funcin del corazn derecho en presencia de
hipertensin pulmonar aguda.
Tambin son tiles los Betaadrenrgicos (adrenalina e isoproterenol), no slo para
aumentar el gasto cardiaco, sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en
caso de EGV.

7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LQUIDOS

Hematoma

Cuando se usa la va percutnea, la laceracin de la pared venosa puede


condicionar la formacin de hematoma local. ste ocurre generalmente cuando se
usa aguja de bisel largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se
ponen de manifiesto inmediatamente cambios de coloracin en los tejidos vecinos
acompaados de tumefaccin y para evitar que progrese este problema, basta con
retirar la aguja y hacer compresin local por unos minutos, sto cuando se canaliza
una vena superficial. La lace-racin de la vena subclavia probablemente pase
inadvertida, a menos que se forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o
cuello.

Extravasacin de los lquidos administrados, se extravasan hacia los tejidos


perivasculares, manifestndose por tumefaccin y dolor en la zona. En la mayora
de los casos este lquido extravasado es grande, puede por comprensin producir
isquemia y subsecuente lesin de los tejidos con necrosis, sobre todo a nivel de piel
suprayacente.

Flebitis

La complicacin ms frecuente de la infusin intravenosa es la inflamacin local de


la vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induracin en el trayecto de la
vena y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasacin ocurre ms
frecuentemente en los miembros superiores que se usan ms comnmente en
terapia postoperatoria.

Flebitis sptica

La mayor parte de veces la flebitis no tiene relacin con la infeccin local o general,
y ms bien es resultado de las soluciones qumicas irritantes administradas. La
flebitis sptica tiene relacin definida con la infeccin y de no hacerse el diagnstico
temprano tendr un pronstico sombro. La sospecha se robustece por el
crecimiento de gran cantidad de bacterias en los hemocultivos, que indican un foco
intravascular de infeccin. Detectada la flebitis sptica la sonda debe ser retirada
con prontitud y establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado.

Infeccin Local

Los grmenes que infectan el sitio de entrada del catter pueden ser gram
positivos, en cuyo caso predominan los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo
caso los ms comunes son los enteropatgenos. Tambin est sealado que la
cndida es causa de este tipo de infeccin.
El diagnstico de infeccin en el sitio de entrada del catter se hace por sospecha
en un paciente con catter permanente, en el cual se desarrolla un cuadro sptico
sin ninguna otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de infeccin. La
aspiracin y cultivo de la sangre del catter puede manifestar gran cantidad de
grmenes si el catter es la fuente de la infeccin.

El tratamiento consiste en extraer el catter y limpiar localmente la herida, la


mayora de veces con esto es suficiente. Si hay signos de infeccin general debe
instituirse tratamiento con antibiticos contra el germen causante.
Neumotrax

Las vas supra e infraclavicular para la introduccin de sonda intravenosa pueden


condicionar neumotrax, esto se debe a que la pleura apical se encuentra a slo 5
mm de la pared posterior de la vena subclavia, despus de que sta ha pasado la
primera costilla.
Producido el neumotrax, el paciente se queja de brevedad en las respiraciones y
dolor en el trax, se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular a la
auscultacin y tambin pueden haber algunos cambios en el mediastino. Luego de
la aplicacin del catter debe tomarse radiografa de trax para descubrir la posible
existencia de neumotrax tempranamente.
Si el neumotrax es pequeo, ser suficiente la toraco-centesis. Si ha ocurrido
colapso pulmonar ser necesario toraco-toma con sonda.

Embolia de Aire

Puede ocurrir como resultado de orificio en la sonda de plstico o mientras sta se


inserta en el conducto venoso.

Se manifiesta por distensin de las venas del cuello, elevacin sbita de la presin
venosa, cianosis, disminucin de la presin arterial, respiracin rpida y superficial.
El tratamiento consiste en colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en la
cabeza hacia abajo.

Si esto no basta, toracotoma con aspiracin del aire con aguja.

Laceracin de arteria o vena

La puncin o laceracin arterial rara vez produce dificultades importantes. La


laceracin venosa puede producir hematoma importante.

El tratamiento consiste en retirar la sonda y las medidas del caso segn la regin
comprometida.

Lesin del Conducto Torcico

Puede ocurrir cuando se usa la va supraclavicular para cateterizar la vena subclavia


o la vena yugular externa o interna.

Tumefaccin mnima del cuello con existencia de hidrotrax en el lado izquierdo


suele sealar el diagnstico. La aspiracin pleural descubre un lquido amarillo
turbio con gran contenido de triglicridos y el predominio de linfocitos entre la
poblacin de glbulos blancos del campo.

El tratamiento consiste en la extraccin del catter yugular y tratamiento


conservador de la laceracin al principio con reposo en cama, dieta pobre en grasas
y aspiracin repetida de trax. Si no cede, tratamiento quirrgico del conducto
torcico bajo anestesia local.

8. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria

En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de


catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo
liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando
su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que
se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada.

Insuficiencia Renal Aguda

La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la


isquemia van a determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega
a los riones despus de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la
disminucin del gasto cardiaco. La cada a la mitad de los valores normales de la
presin arterial por hemorragia aguda condiciona casi una suspensin del flujo renal
sanguneo. Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto
cardiaco, la vasocons-triccin renal persiste por un tiempo considerable.

La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal,


intrnseca y postrenal.

Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal.


Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por
pigmento y nefrotoxicidad farmacolgica.

La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es


indispensable evitar hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de
inmediato.

Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correc-tivas para reducir al


mnimo la lesin renal y evitar complicaciones mayores.

9. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia,


neumona, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial
o total de las vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas.

Atelectasia y Neumona

Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el
reflejo de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos,
deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad
de msculos respiratorios.

La neumona ocurre despus de atelectasia persistente.

En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones


es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin
disminuye.

En la ciruga electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos dos semanas antes
de la operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado
general, ejercicios respiratorios.

En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la


ventilacin, tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan
en la limpieza bronquial.

Absceso Pulmonar

Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor


comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que
estos pacientes mueren ahogados.

Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina,


restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades.

10. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar

Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio


conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga
abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin; pero tambin deben
considerarse otros tipos de intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares,
vasculares, mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como
complicacin una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa
profunda.

En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno
Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron
trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de
1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%.

Por eso se recomienda preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar
esta complicacin de suyo grave.

El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso


molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar.

11. FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es
la relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin
enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%.

Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos


inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc.

Iatrogenia

a) Etiopatogenia,
b) No sutura,
c) Sutura Defectuosa,
d) Compromiso vascular.

Alteracin de la cicatrizacin

a) Mala vascularizacin,
b) Infeccin,
c) Desnutricin.

Obstruccin distal

Diagnstico: Las fstulas enterocutneas generalmente se establecen a partir del


cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto
operatorio.
Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC,
Radiografa baritada, etc.

Establecida la fstula es vital establecer el estado general del paciente, edad,


reserva metablica, infeccin asociada, neoplasia, sepsis, etc.

Tambin es importante la evaluacin relacionada con la fstula:

a) Nivel del tracto digestivo fistulizado,


b) Volumen de la fstula en 24 horas,
c) Hemorragia distal,
d) Obstruccin distal,
e) Condiciones de la piel,
f) Eversin de la mucosa,
g) Discontinuidad del lumen.

Tratamiento:

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades calricas del


paciente, porque stos generalmente tienen balance nitrogenado negativo,
administrando adems los electrolitos necesarios para mantener el balance
hidrosalino del paciente con la finalidad de evitar complicaciones como acidosis y/o
alcalosis metablica, etc.

En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento proteico


es de 1 a 3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N;
lpidos 2 gr/k -2% de cal.

Electrolitos y oligoelementos
Las vas de administracin pueden ser:
Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral total

2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose, tubular,


etc.) y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la fstula.

3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones intestinales


en horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin de la piel nos da muy
buenos resultados la pasta de aluminio, bolsas de colostoma, etc.

4) Tratamiento de los focos spticos.

12. ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis,


que se acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia,
acidosis, hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de
rganos como el hgado y las glndulas suprarrenales.

La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a


seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas:

1. Lquidos con enzimas pancreticas,


2. Lquido gstrico,
3. Lquido fecal: colon, apndice, intestino delgado,
4. Bilis,
5. Orina,
6. Sangre.

Los abscesos plvicos, subfrnicos o intraabdominales ocurren hasta en el 20% de


los pacientes operados por apendicitis gangrenosa o perforada. Se acompaan de
fiebre recurrente, malestar y anorexia de inicio insidioso.

El rastreo con la Ecografa, TAC, es muy til para diagnosticar abscesos


intraabdominales y una vez diagnosticados debe drenrselos ya sea por
intervencin quirrgica o en forma percu-tnea.

En la Reseccin Anterior Baja resulta sorprendente que el absceso plvico sea una
complicacin inusual. La contaminacin evidente con materia fecal y la acumulacin
de sangre y exudados en la pelvis durante la operacin predisponen al paciente a la
formacin de abscesos.

Un absceso puede drenar espontneamente en la anastomosis rectal o en la vagina.


Si se requiere intervencin teraputica ms all de la administracin de antibiticos,
el paso inicial debe ser un drenaje percutneo guiado por TAC.

Cuando sea necesario un drenaje a cielo abierto podr hacerse a travs del recto o
la vagina. La presencia de peritonitis impone una laparotoma exploratoria.

13. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente


con:

1) Insercin de la aguja de Verres, del trcar y cnula laparos-cpica.


2) Creacin del neumoperitoneo.
3) Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos.

Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trcar y cnula


laparoscpica

La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o


vasos retroperitoneales principales.

Las lesiones relacionadas con la insercin de una cnula se deben al trcar afilado
que se usa para penetrar la pared abdominal y permitir la introduccin de la cnula
en la cavidad peritoneal. La incidencia de lesin visceral por la insercin de la aguja
de Verres o el trcar vara del 0,05 al 0,2. Las lesiones penetrantes tienen mayor
posibilidad de producirse durante la colocacin de la aguja de insuflacin, o con la
insercin de la cnula inicial ya que se coloca sin el beneficio de la va visual.

La lesin de los vasos retroperitoneales es la complicacin ms grave de la


insercin de la aguja o el trcar.
Es esencial el reconocimiento temprano de la produccin de una lesin vascular, ya
que la demora en el diagnstico es un factor importante en la morbilidad y
mortalidad postoperatoria.
La aspiracin de sangre a travs de la aguja de Verres es signo de que se ha
penetrado en una estructura vascular. Se requiere exploracin inmediata. El trcar y
la cnula deben de dejarse colocados en el sitio mientras se abre el abdomen, para
ayudar en la identificacin del lugar de la lesin y reparar el vaso lesionado.

La perforacin intestinal con trcar suele dar origen a una lesin intestinal
transmural y requiere reparacin inmediata sea por laparoscopa o laparotoma. El
trcar siempre debe dejarse colocado en el sitio de la lesin pare disminuir la
contaminacin peritoneal y ayudar en la identificacin del segmento intestinal
lesionado.

La perforacin vesical causada por estos mismos agentes es una complicacin poco
comn de la laparoscopa y suele producirse como resultado de la falta de
descompresin vesical antes de la insercin de los elementos mencionados.

Las complicaciones potenciales de un procedimiento laparos-cpico son las


relacionadas con la laparoscopa y con el procedimiento operatorio especfico.
Existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: falta de
percepcin de profundidad tridimensional, visin limitada del campo operatorio,
contacto indirecto con los tejidos durante la diseccin y la incapacidad del cirujano
para controlar la visin del campo operatorio.

Colecistectoma Laparoscpica

Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones


de conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin
vesicular, hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La
decisin de convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se
considera como complicacin.

Lesin del Coldoco

Las lesiones de las vas biliares extrahepticas continan siendo una de las
complicaciones ms graves de la colecistectoma, ya que una lesin del conducto
biliar expone al paciente al riesgo inmediato de una peritonitis biliar en caso de
pasar inadvertida la lesin; la reconstruccin biliar es una ciruga de orden mayor y
debe ser muy bien realizada para evitar el riesgo de estenosis de dicha va.

Diferentes publicaciones nos indican que estas lesiones se producen generalmente


durante la etapa de aprendizaje de este procedimiento. La colecistectoma
laparoscpica lleva un riesgo eminentemente mayor de lesin de conductos biliares
que la colecistectoma tradicional.

Hay varios factores tcnicos de riesgo de lesin del Coldoco durante esta ciruga:

a. El uso de un laparoscopio de 0 grados (visin terminal) altera la perspectiva


del campo operatorio del cirujano. Debido a que las estructuras portales se
ven desde su parte inferior ms que directamente por encima como en una
colecistec-toma abierta y este cambio en la orientacin visual puede
ocasionar como resultado una identificacin errnea del Coldoco,
tomndolo como el conducto cstico.

b. El desplazamiento en direccin ceflica del fondo vesicular hace que el


conducto cstico y el Coldoco queden alineados en el mismo plano.

Observado a travs del laparoscopio, el conducto Coldoco puede confundirse


fcilmente con el cstico y ligarlo y seccionarlo. Igualmete sucede con los conductos
heptico comn y heptico derecho.

La prevencin de la lesin de los conductos biliares depende de la exposicin


apropiada de la Porta Hepatis, de la identificacin precisa de las estructuras dentro
del Tringulo de Calot y de la experiencia del cirujano.