Case Nn. Rima

1 Indah Novianty - 406138151
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..............................................................................................................................1
BAB I IDENTITAS PASIEN.....................................................................................................2
BAB II STATUS PSIKIATRI....................................................................................................3
BAB III STATUS MENTAL......................................................................................................8
BAB IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT................................................13
BAB V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA...................................................................17
BAB VI DIAGNOSIS..............................................................................................................18
BAB VII FORMULASI TERAPI............................................................................................22
BAB VIII PROGNOSIS...........................................................................................................23
BAB IX LAMPIRAN (WAWANCARA dan GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT)...........24
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sanatorium Dharmawangsa
9 November - 12 Desember 2015
BAB I
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 114.0x.xx

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Oktober 2015
Pukul : 13.30 WIB.
Dokter yang merawat : dr. I, SpKJ
Riwayat Perawatan : Perawatan ke 1
Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa :

Tahun 1997 & 2002 rawat jalan
Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 39 tahun
Bangsa / Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Seniman
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Tebet

BAB II
STATUS PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh melalui alloanamnesis dan autoanamnesis :

ALLOANAMNESIS
Didapat dari : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Pendidikan terakhir : Sarjana Keperawatan
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari/tanggal wawancara : Jumat, 24 November 2015
Waktu/tempat wawancara : 11.00 WIB / Ruang Perawat
Keluhan Utama
Pasien sering bertengkar dengan adik pasien dan merasa diganggu oleh suara
ayah pasien yang telah meninggal sehingga pasien jarang shalat dan mandi.
Riwayat Gangguan Sekarang

Pada tanggal 11 Oktober 2015 pasien diantar ke Sanatorium Dharmawangsa
oleh ibu dan kakak pasien yang khawatir pada pasien karena sering marah-marah
terhadap adik pasien. Pasien merasa tersinggung karena merasa bahwa pasien telah
dilangkahi untuk yang kedua kalinya oleh adik pasien yang akan menikah lagi sejak
pernikahan adik pasien yang pertama berujung perceraian sejak 1 tahun yang lalu.
pasien tidak henti-hentinya memarahi adiknya bahkan sering membanting barang
dirumah sejak mengetahui hal pernikahan itu kira-kira 1 minggu sebelum dirawat.
Selain itu pasien menjadi jarang shalat sejak 4 bulan terakhir karena pasien
mendengar suara-suara yang menyuruhnya demikian serta suara dari ayahnya yang
mengganggu kekhusukkan. Selain suara-suara yang menyuruhnya, pasien menjadi
malas untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, membersihkan rumah, dan
bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
Sekitar 19 tahun yang lalu sebelum dirawat di SDW, pasien pernah dibawa ke
poliklinik SDW karena keluarga pasien khawatir pasien tidak mau kuliah, tidak mau
shalat, mandi dan lebih banyak mengurung diri di kamarnya setelah kejadian
kesurupan yang dialami pasien ketika sedang kuliah di Universitas Gunadharma. 1
bulan sejak perawatan yang dijalani pasien, pasien memutuskan untuk tidak
melanjutkan kuliah dan memilih kursus menjahit di dekat rumah pasien.

6 tahun setelah kejadian kesurupan itu, ayah pasien meninggal karena stroke.
Dan sejak saat itu selain diganggu oleh suara dari roh-roh halus, pasien juga dapat
melihat ayah pasien yang sering mengganggunya dalam bentuk bisikan.
Pasien bekerja sebagai seniman sejak tahun 2002 karena dianjurkan oleh
dokter yang ketika itu merawatnya untuk mulai beraktifitas harian yang dapat
membantu pasien teralihkan dari suara-suara tersebut. Pasien berhenti bekerja kira-
kira 4 bulan sebelum dirawat di SDW karena pasien mulai mendengar suara-suara
yang menyuruhnya serta ayahnya yang sering mengganggunya.
Setelah lebih dari 1 bulan menjalani perawatan di SDW, pasien merasa lebih
baik, sudah mau mandi, shalat, walaupun belum bisa shalat 5 waktu, mengikuti
kegiatan senam, tenis meja, dan karaoke.
Riwayat Penyakit Sebelumnya.

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tahun 1996 pasien melakukan perawatan jalan karena halusinasi dengan
mendengar roh-roh dan merasukinya. Kejadian ini terjadi setelah pasien merasa
dirinya dirasuki (kesurupan) oleh makhluk halus ketika sedang kuliah di
Universitas Gunadharma
2. Riwayat Gangguan Medik
Sebelum timbul gejala, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala maupun
riwayat perawatan di rumah sakit.
Sejak tahun 2009 pasien menderita diabetes mellitus tipe 2.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun mengkonsumsi
rokok dan alkohol.
Riwayat Keluarga
Ayah pasien bernama Tn. P (alm), seorang karyawan wiraswasta di bidang
kontraktor bangunan. Ayah pasien telah meninggal tahun 2002 dikarenakan penyakit
stroke. Ibu pasien bernama Ny. M, seorang ibu rumah tangga dan aktif dalam kegiatan
pengajian di mesjid. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, dimana saudara
ketiga pasien telah meninggal.
Pasien dibesarkan dalam keluarga yang berekonomi cukup. Hubungan pasien
dengan orang tua cukup baik, dan anggota keluarga yang lain juga memperhatikan
pasien. Namun sejak 1 bulan yang lalu hubungan pasien dengan adik perempuan

pasien tidak begitu baik karena pasien merasa tersinggung bahwa adiknya akan
menikah yang kedua kalinya.
Tidak ditemukan gangguan jiwa dalam keluarga pasien baik pihak ayah
maupun ibu.
Genogram Pasien
Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Laki-laki
Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien

1. Nama : Tn. P (alm)
Pekerjaan : Kontraktor bangunan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Nama : Ny. M
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
3. Nama : Tn. M
Pekerjaan : Kontraktor bangunan
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Kakak laki-laki pasien
4. Nama : Ny. D (alm)

Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Hubungan dengan pasien : Adik perempuan pasien
5. Nama : Ny. L
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Adik perempuan pasien

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan dalam keadaan normal. Selama kehamilan ibu pasien
dalam keadaan sehat. Pasien lahir atas pertolongan dokter di Rumah Sakit secara
persalinan spontan.
2. Riwayat masa kanak awal (0 - 3 tahun)

Waktu bayi pasien tumbuh sehat dan normal sesuai dengan usianya, hubungan
dengan anggota keluarga yang lain baik. Tidak ada riwayat sakit yang cukup
berat.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya, bergaul dengan
baik dengan teman seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain dengan baik. Namun
sejak kesurupan pasien lebih menyendiri dan kurang bersosialisasi dengan
tetangga maupun teman seumurannya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Dari TK sampai SMA pasien bersekolah di sekolah daerah Jakarta Selatan.
Nn R Kemudian melanjutkan pendidikan D3 Akuntansi.
b. Riwayat Pekerjaan
Nn. R bekerja dibidang kesenian bersama ibunya sejak tahun 2002, dan
berhenti kira-kira 4 bulan yang lalu sebelum dirawat di SDW.
c. Riwayat Psikoseksual / Pernikahan
Pasien belum menikah. Memiliki teman dekat pria sewaktu kuliah, namun
sudah tidak berhubungan sejak pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan
kuliahnya.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien adalah penganut agama Islam. Namun pasien sering tidak teratur
beribadah sampai tidak beribadah sama sekali.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.
Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sumber biaya selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa berasal dari kakaknya.

BAB III
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan berusia 39 tahun, yang tampak sesuai dengan
usianya, tinggi badan sekitar 160 cm, berat badan sekitar 65kg, kulit berwarna
sawo matang, rambut keriting panjang.
Pasien memakai kacamata dengan kaos oblong berwarna coklat dan celana hitam
sampai di betis yang juga digunakan kemarin.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara:
Aktivitas pasien meliputi makan snack, minum teh, dan duduk bersama pasien
lainnya sambil menonton TV di ruang tengah.
Selama wawancara:
Pasien tampak tenang dan kadang terdengar curiga pada beberapa pertanyaan
yang diajukan namun tetap mau menjawabnya.
Setelah wawancara:
Pasien menonton karaoke dan menunggu giliran.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Wawancara berlangsung cukup baik. Pasien cukup kooperatif dan sopan terhadap
pemeriksa.
B. Bicara
Kuantitas pembicaraan pasien cukup, arus bicara normal, volume suara sedang, dan
artikulasi jelas. Secara garis besar, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Nada bicara dan mimik wajah masih sesuai dengan isi pembicaraan.
C. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik
2. Afek : Sesuai
3. Keserasian : Appropriate
4. Anhedonia : Ada
D. Persepsi
1. Halusinasi : Ada

Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya

untuk tidak melakukan kegiatan sehari-harinya.
Halusinasi visual : Pasien melihat ayahnya yang telah meninggal dan
sering datang mengganggunya.
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
E. Pikiran
1. Bentuk / Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas pikiran : Cukup
c. Hendaya dalam bahasa : Tidak ada
d. Asosiasi Longgar : Tidak ada
e. Flight of ideas : Tidak ada
f. Autism : Tidak ada
g. Inkoherensi : Tidak ada
h. Verbigerasi : Tidak ada
i. Perseverasi : Tidak ada
j. Ambivalensi : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Fobia : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Kompulsi : Tidak ada
d. Waham : Tidak ada
F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
Compos Mentis (GCS 15 = E4M6V5)
2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien tahu kapan waktu snacknya
b. Tempat: Baik, pasien mengetahui tempat dimana dia tinggal sekarang
c. Orang : Baik, pasien mengenal dokter yang menangani, dokter muda yang
mewawancarainya serta teman-teman yang tinggal disekitarnya
3. Perhatian
a. Pengalihan : Baik
b. Pemusatan : Baik
c. Pertahanan : Baik
4. Konsentrasi dan Kalkulasi

Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab
pertanyaan. Pasien dapat menyebutkan nomor lagu karaoke yang akan
dinyanyikan.
5. Memori
a. Memori jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat kapan pasien berhenti kuliah
b. Memori jangka sedang
Pasien mengingat bahwa 1 bulan yang lalu dibawa ke rumah sakit
c. Memori jangka pendek
Baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang dialami pasien 1 hari sebelum
wawancara, yaitu pasien bermain galungan
d. Memori segera
Baik, pasien dapat mengingat obat diabetes yang baru diminum
6. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan di buku catatan dokter muda dan dapat
menulis namanya dan nama keluarganya dengan baik.
7. Pikiran Abstrak
Baik
8. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menunjuk arah serta berjalan menuju ke ruang karaoke
9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien masih dapat makan, pergi ke kamar mandi, berganti pakaian dan
mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua
aktivitas tanpa bantuan orang lain.
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, tidak agresif dan kurang bereaksi
terhadap impuls di sekitarnya.
H. Uji Daya Nilai

1. Insight
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit (Derajat 6)
2. Judgement
a) Social judgement
Terganggu dimana pasien sering bertengkar dengan adik perempuannya ketika
mengetahui adiknya akan menikah untuk yang kedua kalinya, membanting
barang-barang dirumah, sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi
dengan tetangga sekitarnya.
b) Discriminative jugdement
Tidak terganggu
3. Reality Testing Ability
Terganggu (terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual)
I. Kelainan Dorongan Instingtual dan Perbuatan

1. Hipobulia : Tidak ada
2. Stupor : Tidak ada
3. Ekopraksia : Tidak ada
4. Ekolalia : Tidak ada
5. Piromania : Tidak ada
6. Vagabondage : Tidak ada
J. Taraf Dapat Dipercaya

Berdasarkan aloanamnesa jawaban yang diberikan pasien dapat dipercaya karena
sesuai dengan jawaban yang juga diberikan oleh perawat.
K. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Pasien lebih banyak menyendiri dan menonton tv sambil tiduran di ruang tengah,
tidak banyak bergaul dengan teman-teman sekitarnya. Namun selama 2 minggu
terakhir pasien tampak lebih mudah bergaul dan mengikuti kegiatan-kegiatan yang
diadakan seperti senam, karaoke, tenis meja, main kartu.

BAB IV
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 85 x/menit
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih,
terdistribusi merata, tidak terlihat rontok
b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, kebersihan mulut kurang terjaga,
caries dentis +, gigi lengkap
f. Jantung
i. Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
ii. Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
iii. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.
iv. Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
i. Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak
ii. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
iii. Perkusi : Sonor
iv. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen
i. Inspeksi : Abdomen tampak membuncit
ii. Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
iii. Perkusi : Timpani
iv. Auskultasi : Bising usus normal
i. Ekstremitas atas dan bawah (kanan/kiri): akral hangat +/+, oedem -/-, deformitas
-/-, nyeri -/-
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik.
B. Status Neurologik
a.Rangsang meningeal : (-)
b. Peningkatan TIK : (-)
c.Nn. Craniales : Baik

d. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
e.Sensibilitas : Baik
f. Motorik : Baik
g. Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
h. Fungsi luhur : Baik
i. Refleks fisiologis : +/+
j. Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada
tanggal 11 Oktober 2015 adalah sebagai berikut :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 15 g/dl 12 14
Jumlah leukosit 10 ribu/ul 5 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 2 13
%
Batang 2 26
Segmen 58 % 50 70
Limfosit 34 20 40
%
Monosit 4 28
Laju endap darah 15 % < 20
Kimia Darah
%
Fungsi hati
Protein mm/jam
Total 7,4 6 8,4
Albumin 4,9 3,5 5,2
Globulin 2.5 2,3 3,5
SGOT 33 g/dl <31
SGPT 38 g/dl <31
Lemak- g/dl
Trigliserida 189 U/L <200
Cholesterol total 179 U/L <200

HDL-cholesterol 51 45-65
LDL-cholesterol 82 mg/dl <130
mg/dl
Karbohidrat mg/dl
Glukosa sewaktu* 246 g/dl <180
GD2JPP* 282 <140
Fungsi Ginjal
Ureum 27 mg/dl 10 50
BUN 13 mg/dl 7 - 22
Creatinin 0.6 0,5 - 1,1
Lain lain mg/dl
Asam Urat 2,6 mg/dl 2,4 5,7
mg/dl
mg/dl
Kesan : Peningkatan kadar glukosa darah puasa dan glukosa darah 2 jam post prandial

BAB V
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang wanita berusia 39 tahun, WNI keturunan Jawa, beragama Islam. Merupakan
anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pendidikan terakhir SMA dan belum menikah. Sejak tahun 1996, pasien
mulai menunjukkan tanda-tanda gangguan psikiatri hingga pasien memutuskan untuk tidak
melanjutkan pendidikan di perguruan tingginya. Pasien mulai mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk tidak melakukan aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan sehingga pasien mulai
menjalani pengobatan dengan dr. C di poliklinik SDW pada tahun 1996 selama 1 bulan dan
mengalami perbaikan.
Setelah mengalami perbaikan pasien tidak kembali melanjutkan pengobatannya dan pada
tahun 2002, ketika ayah pasien meninggal gangguan psikiatri yang dialami muncul kembali dimana
pasien mulai bisa melihat ayahnya yang sering mengganggunya dan mendengar suara-suara ayahnya
yang menyuruhnya untuk tidak melakukan kegiatan harian pasien. Pasien kembali menjalani
pengobatan untuk kedua kalinya di poliklinik SDW. Pasien juga mulai bekerja sebagai seniman untuk
membantunya teralihkan dari suara-suara tersebut.
Sekitar 1 bulan yang lalu sebelum dirawat, pasien bertengkar dengan adik perempuanya setiap
hari karena pasien mengetahui rencana pernikahan yang diutarakan oleh adiknya kepada ibu pasien,
dan bahkan pasien membanting barang-barang dirumah. Pasien merasa telah dilangkahi untuk kedua
kalinya oleh adiknya sendiri dan merasa iri. Pasien mulai menyendiri dikamarnya, tidak mau mandi
dan shalat serta berhenti bekerja. Setiap kali bertemu dengan adiknya pasien selalu marah-marah
sehingga ibu dan kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke SDW untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut.
Dari penampilan sehari-hari pasien cukup bersih dimana selama di SDW ada petugas yang
mau mengingatkan pasien untuk mandi jika pasien tidak juga mandi. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma kepala, gangguan mental organik, tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA serta
tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga kedua pihak orang tua.
Selama wawancara, pasien cukup kooperatif, perilaku sopan dan kontrol diri baik. Ditemukan
mood eutimik, afek sesuai, keserasian appropriate, halusinasi auditorik, halusinasi visual, insight
tilikan derajat 6, social judgement dan RTA tergganggu. Orientasi, memori dan inteligensi baik.
Kontak mata baik, perhatian baik.
Pemeriksaan internis, neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan kenaikan glukosa darah puasa dan glukosa darah 2 jam post prandial.

BAB VI
DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
pemeriksaan fisik dan bergantung pada PPDGJ III dan DSM V, maka dapat disimpulkan
sebagai berikut:
AXIS I :
F0. Berdasarkan hasil aloanamnesa :
Pasien tidak pernah mengalami trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan juga
pasien tidak pernah menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak.
Maka disimpulkan: tidak terdapat gangguan mental organik termasuk gangguan
mental simptomatik.
F1. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis(GCS 15 = E4M6V5)
2. Orientasi dan daya ingat : Cukup baik
3. Kemunduran intelektual : Tidak ada
4. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar pasien tidak terkena trauma yang berat, tidak kejang, tidak ada riwayat
gangguan kesadaran.
5. Penggunaan zat psikoaktif : pasien tidak pernah memakai obat-obatan
terlarang dan pasien tidak pernah minum alkohol.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak terdapat gangguan mental organik serta
gangguan mental dan gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
F2. Dari auto dan aloanamnesa didapatkan :

1. RTA : Terganggu
2. Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E4M6V5)
3. Discriminative insight : Tilikan derajat 6
4. Social Judgment : Terganggu
5. Lingkungan mengeluh
6. Ada gangguan psikopatologik (gangguan persepsi)
7. Hygiene diri yang buruk
Maka dapat disimpulkan pasien menderita Psikosis
1. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, observasi tingkah

laku selama menjalani kepaniteraan di Sanatorium Dharmawangsa didapatkan :
a. Gejala-gejala positif, seperti halusinasi auditorik dan halusinasi visual
b. Gejala-gejala negatif, seperti lebih menyendiri, jarang berbicara, jarang
beraktifitas, hygiene yang buruk jika tidak diingatkan untuk mandi
Maka dapat disimpulkan pasien mengalami Skizofrenia (F 20)
2. Berdasarkan adanya :
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
b. Halusinasi auditorik dan visual yang menonjol
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Skizofrenia tipe paranoid (F 20.0)
AXIS II :
Berdasarkan auto dan alloanamnesis disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian dan retardasi mental. Maka disimpulkan pada pasien ini tidak terdapat
gangguan kepribadian khas dan retardasi mental.
AXIS III :
Hasil pemeriksaan laboratorium terdapat kenaikan kadar glukosa darah puasa yaitu 246 mg/dl
dan glukosa darah 2 jam post prandial yaitu 286 mg/dl. Maka berdasarkan kriteria diagnostik
pada Standard of Medical Care in Diabetes 2014 disimpulkan pasien mengalami diabetes
mellitus tipe 2.
AXIS IV :
Berdasarkan alloanamnesa, pasien merasa dilangkahi karena pasien belum menikah sampai
sekarang, sementara adik pasien hendak menikah untuk yang kedua kalinya setelah
pernikahan yang pertamanya gagal sejak 1 tahun yang lalu
AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100 91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90 81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
biasa.
80 71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan,
sosial, sekolah dll.
70 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
60 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
50 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
40 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
dalam hampir semua bidang
20 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri
10 01 = Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 = Informasi tidak adekuat
Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada kasus ini pada saat
dievaluasi mempunyai taraf penyesuaian tertinggi dalam satu tahun terakhir (Highest Level
Past Year/HLPY) berada dalam rentang 100-91, yaitu gejala tidak ada, berfungsi maksimal,
tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi.
Sedangkan GAF saat ini (current) berada dalam rentang 70-61, yaitu gejala sedang,
disabilitas sedang. Saat ini keadaan pasien sudah lebih terkontrol, tidak lagi mudah marah
ketika bertemu adik pasien, sudah tidak melihat dan mendnegar suara-suara yang
memerintahnya. Pasien juga mulai mengikuti kegiatan yang diadakan seperti senam, karaoke,
tenis meja, main kartu.
EVALUASI MULTI AXIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia tipe paranoid

Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Diabetes mellitus tipe 2
Aksis IV : Adanya stresor psikososial yang berkaitan dengan masalah keluarga.
Aksis V : HLPY 100-91, Current 70-61

BAB VII
FORMULASI TERAPI
A. Rawat Inap
B. Psikofarmaka
Antipsikotik: Aripiprazole tab 1x15 mg PO (pagi hari)
Antidiabetes: Metformin tab 500 mg, 3x1
C. Non farmakologi
Psikoterapi (Supportive Therapy)
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
beraktivitas seoptimal mungkin
Terapi Psikososial
o Family Counseling : memberi informasi kepada keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta
motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien.
o Occupational Therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
melatih keterampilan berupa kerajinan tangan.
o Art / music Therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
kesenian berupa bernyanyi.
o Recreational Therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi dan kesenian yang diadakan
Terapi Perilaku (Behavioral Therapy)
o Memperdengarkan musik, bernyanyi, dan mengembangkan hobi
pasien, tujuannya untuk menghilangkan beban pikiran pasien.
o Pasien diingatkan untuk rajin berdoa
o Personal Hygiene: pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan dirinya
sendiri termasuk mandi
o Menjaga asupan makanan / mengatur diet pasien
BAB VIII
PROGNOSIS
A. Faktor yang Meringankan
Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik maupun
retardasi mental
Tidak ada tanda atau gejala neurologis
Stressor psikososial sebagai pencetus jelas
Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
Dukungan keluarga cukup

B. Faktor yang Memberatkan
Onset usia muda
Kronis
Belum menikah
Maka disimpulkan prognosa Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

BAB IX
LAMPIRAN
Didapat dari pasien.

WAWANCARA I
Hari/ tanggal : Senin, 30 November 2015
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Di ruang makan wanita SDW
Penampilan : Pasien mengenakan pakaian bersih dengan baju atasan kaos
oblong warna coklat dan celana selutut warna hitam yang
digunakan kemarin
Aktivitas : Pasien duduk diam di pojok sofa
Keterangan : A= Pemeriksa
B= Pasien
A: Selamat pagi, Mba R. Kok kelihatannya tidur terus, padahal saya ingin mengajak
ngobrol.
B: Saya lesu dok. Dokter mau ngobrol ya?
A: Iya mba, kita ngobrol-ngobrol yuk?
B: Boleh, dimana dok?
A: Di ruang makan aja. Tadi mba bilang rasanya lesu, mba lagi ga enak badan ya?
B: Ngga sih dok, saya kan punya diabet, jadi saya ngerasa lesu aja. (Afek sesuai)
A: Jadi mba punya diabet, sejak kapan mba kena diabetnya?
B: Dari tahun 2009, terus saya dikasih minum metformin buat diabetnya, tadi pagi baru
minum obatnya. (memori segera baik)
A: Lesunya setelah minum obat atau sebelum minum obat?
B: Setelah minum obat dok, bawaannya ingin tidur terus. Skarang kaki saya rasanya
kesemutan gitu.
A: Oh ya? Sejak kapan mba? Tapi mba sering pakai sandal kan?
B: Baru kerasa belakangan ini sih, rasanya ga enak. Iya saya selalu pake kok dok, kenapa
dok?
A: Bagus mba, sandalnya jangan dilepas ya. Soalnya kalau kakinya luka atau lecet karena
ga pakai sandal bakal susah sembuh mba, karena diabetesnya.
B: Oh gitu dok.
A: Disini udah berapa lama mba? Paling senang ikut kegiatan apa?
B: Dari bulan lalu (memori jangka sedang baik), saya suka senam di hari Sabtu, suka
main tenis juga. Saya sering tuh main sama teman dokter namanya Suryadi kalau ga
salah. Tapi udah ga disini.
A: Oh jadi mba bisa main tenis? Kalau gitu nanti kita main tenis bareng ya, nanti mba
ajarin aku.
B: Ha ha ha, cuman dipukul aja sih dok, ga ada aturan-aturannya yang penting main aja.
(Afek sesuai)
A: Oh gitu. Selain itu, kegiatan apa yang sering mba lakukan disini?
B: Ya gitu dok, nonton tivi, tidur-tiduran.
A: Baca buku gitu mba? Atau ngobrol dengan yang lain?
B: Ngga dok, saya udah ga punya teman disini, teman-teman saya udah pulang semua.
Jadi udah ngga ada teman ngobrol, lagian saya ngantuk terus soalnya kadang saya ga bisa
tidur nyenyak kalo malem. (Hipersomnia)
A: Kenapa ga bisa tidur mba?
B: Saya sering diganggu sama ayah saya.
A: Mimpi buruk gitu mba?
B: Bukan dok, saya diganggu, ayah saya suka ganggu-ganggu.
A: Ayah mba emang skarang dimana?
B: Ayah saya sudah meninggal dok. (Halusinasi visual) Dok, saya mau snack dulu ya.
(seperti menghindar) (Anhedonia)
A: Oh ya silahkan mba. Selamat menikmati
Kesan Wawancara I :
Kesadaran :Compos mentis
Higiene pribadi : Baik
Kontak mata : Baik
Mood : Eutimik
Afek : Sesuai
Anhedonia : Ada
Hipersomnia : Ada
Halusinasi visual : Ada
WAWANCARA II
Hari/ tanggal : Selasa, 3 Desember 2015
Waktu : 10.30 WIB
Tempat : Di ruang makan wanita SDW
Penampilan :
Pasien mengenakan pakaian bersih dengan baju atasan kaos bermotif bunga-bunga warna
oranye dan celana panjang longgar warna coklat
Aktivitas : Pasien sedang menonton tv
Keterangan : A= Pemeriksa
B= Pasien
A: Hai mba, masih ingat dengan saya?
B: Iya, dokter Indah kan. Mau ngobrol lagi ya dok? (Orientasi orang baik)
A: Iya mba. Udah snack mba?
B: Udah dok, tadi jam 10 saya makan ubi talas. Itu gulanya tinggi ga sih dok? (orientasi
waktu baik)
A: Ya lumayan sih mba, yang penting mba minum obat diabetnya kan?
B: Iya saya minum tiap hari, tiga kali, pagi siang malam.
A: Bagus mba. Kemarin mba ngapain aja?
B: Kemarin diajarin main galungan sama karoke dengan Pak Kadir. Hari ini katanya ada
permainan galungan lagi. (memori jangka pendek baik)
A: Oh ya, nanti mba bisa ajarin aku?

B: Gampang kok dok mainnya, tapi saya belum lancar.
A: Iya nanti kita belajar sama-sama ya. Katanya kemarin mama dateng ya?
B: Iya kemarin sore saya baru dijenguk sama mama dan abang.
A: Mba punya berapa saudara?
B: Ada 4, tapi yang satu udah meninggal.
A: Lalu, skarang mba tinggal dengan siapa?
B: Saya tinggal dengan mama dan adek perempuan.
A: Bisa jelasin mba silsilah keluarganya? (sambil menyiapkan kertas dan bolpen)
B: Ini untuk apa dok? (pasien terdengar curiga, namun masih menerima kertas dan
bolpennya)
A: Untuk membuat susunan keluarga mba R dalam catatan keperawatan mba selama
disini.
B: Ada abang, saya, terus adik saya yang nomor 3 namanya Diana yang udah meninggal,
terus ada adik perempuan yang terakhir namanya Lizar. Tapi abang saya tinggal
dirumahnya sendiri dengan istri dan anaknya.
A: Semuanya udah menikah?
B: Udah, tinggal saya yang belum dok (sambil tertawa kecil).
A: Ayah mba meninggalnya kapan?
B: Tahun 2002, ayah sakit berat soalnya.
A: Sakit apa mba?
B: Ya sakit berat gitu dok.
A: Mba kerja apa?
B: Dulu sih saya kerja kerajinan tangan gitu dok, tapi skarang udang ngga kerja, yang
biayain saya disini abang saya.
A: Udah berapa lama mba ga kerja?
B: Ada kali 2 bulan lebih
A: Abang mba kerja apa?
B: Abang kerja wiraswasta
A: Wiraswastanya bergerak di bidang apa mba?
B: Kontraktor dok.
A: Kalau adik mba?
B: Adik saya ga kerja juga, ngurus rumah aja. Suaminya kerja di bidang gravity gitu dok.
A: Kalau dirumah mba sering ngapain aja?
B: Ga ngapa-ngapain di rumah aja dok, soalnya saya udah ga kuliah lagi sejak kesurupan.
A: Kapan itu mba?
B: Tahun 96. (memori jangka panjang baik). Saya sering banget dok diganggu selama
kuliah, disuruh-suruh jangan pergi kuliah. Makanya saya jadi ga konsen belajarnya.
A: Mba liet ga siapa yang nyuruh-nyuruh itu?
B: Ngga dok, ga liet, cuman di telinga ada aja yang bisik-bisik gitu, bilang jangan pergi
kuliah. (Halusinasi auditorik) Trus berobat kesini (di SDW), katanya saya berhalusinasi
makanya saya butuh obat.
A: Jadi mba tau kenapa bisa disini skarang?

B: Iya dok, kata dokter saya perlu mengontrol emosi saya, lebih banyak beristiqfar.
(Tilikan derajat 6)
A: Mba kuliah dimana dulu?
B: Di Universitas Guna Dharma, ngambil D3 Akuntansi.
A: Mba masih inget nama-nama sekolah dulu?
B: Buat apa dok? (dengan nada curiga)
A: Ingin tahu aja Mba, untuk menilai kemampuan mengingatnya.
B: Oh, saya dulu Tk di Santosa, SD di SD 1 Pagi, SMP 73 Tebet, SMA 37 Kebon Baru.
A: Semuanya di daerah Jakarta Selatan ya mba.
B: Iya, dekat dengan rumah, rumah saya di Tebet.
A: Kalau skarang mba tau ada dimana?
B: Tau dok, di rumah sakit dharmawangsa. (Orientasi tempat baik)
A: Mba biasanya ngapain aja untuk mengisi waktu luangnya?
B: Saya sempat ikut kursus menjahit di dekat rumah selama 1 bulan.
A: Mba masih sering kontekan dengan teman-teman kuliah?
B: Kadang-kadang sih kalo ketemu di mall gitu, tapi skarang udah ga pernah soalnya
smuanya udah pada nikah dan rumahnya sudah pindah, jadi jauh smuanya.
A: Ada keinginan ga mba untuk lanjutin kuliahnya lagi?
B: Ada sih dok (tersenyum), tiap kali saya mau mulai belajar lagi, saya sering diganggu
terus. Lama kelamaan saya jadi malas.
A: Mba masih shalat?
B: Jarang dok, saya ga khusuk kalo shalat.
A: Kenapa mba?
B: Saya sering dengar bisik-bisikan nyuruh saya jangan shalat. Tapi sejak disini saya
sudah mulai belajar untuk shalat lagi, walaupun belum bisa 5 waktu dok.
A: Udah berapa lama mba ga bisa khusuk shalatnya?
B: Lupa dok, kayaknya udah lebih dari 2 bulan. Suaranya ga ganggu tiap hari sih dok,
hilang timbul, tapi sejak bulan lalu itu bener-bener saya ga bisa shalat.
A: Kalau skarang gimana menurut mba?
B: Shalatnya?
A: Iya
B: Alhamdulilah sudah mendingan dok, udah ga pernah sih saya denger suaranya.
A: Kalau almarhum ayah gimana?
B: Udah ngga juga sih dok (sambil tersenyum kecil)
A: Mba punya rencana apa aja yang ingin dilakukan ketika pulang ke rumah?
B: Saya mau kerja dok di toko anyaman gitu dok, saya bisa buat anyaman-anyaman, mau
lebih sayang sama mama, mau rajin shalat, mau ikut pengajian, dan nanti saya mau pakai
hijab dok.
A: Bagus skali mba. Sepertinya ada yang mulai karaoke. Ikutan yuk mba.
B: Tapi saya ga tau liriknya dok.
A: Kan nanti ada teks lagunya, nanti tinggal dibaca aja.
B: Nanti nyanyi sama dokter ya.
A: Iya mba, disana (tempat karaoke) ada yang mba kenal ga? (mendahulukan pasien ke
tempat karaoke) (kemampuan visuospasial baik)
B: Ada, itu yang lagi nyanyi ak Muslihat, yang nyetel lagunya Pak Kadir.
A: Mba mau nyanyi lagu nomor berapa?
B: 18244 aja dok. (kemampuan kalkulasi baik)
Kesan Wawancara II :
Kesadaran : Compos mentis
Hygiene pribadi : Baik
Kontak mata : Baik
Keserasian : Serasi
Orientasi waktu : Baik
Orientasi tempat : Baik
Orientasi orang : Baik
Daya ingat (segera, pendek, menengah, panjang): Baik
Afek : Sesuai
Halusinasi : Ada
Discriminative insight : Tilikan derajat 6
RTA : Terganggu
Kemampuan visuospasial : Baik
Kalkulasi : Baik
Kemampuan menulis : Baik
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
Grafik Perjalanan Penyakit Nn. R

6
5
4
3
2 Series 1
1
0


Case Nn. Rima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Nn. Rima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Indah Novianty - 406138151

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

No. Rekam Medis : 114.0x.xx

Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa :

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Anamnesis diperoleh melalui alloanamnesis dan autoanamnesis :

Riwayat Gangguan Sekarang

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Riwayat Penyakit Sebelumnya.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien

4. Nama : Ny. D (alm)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Riwayat Kehidupan Pribadi

2. Riwayat masa kanak awal (0 - 3 tahun)

Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

C. Mood dan Afek

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya

F. Sensorium dan Kognisi

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

6. Kemampuan Membaca dan Menulis

H. Uji Daya Nilai

Terganggu (terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual)

I. Kelainan Dorongan Instingtual dan Perbuatan

J. Taraf Dapat Dipercaya

K. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

c.Nn. Craniales : Baik

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

F2. Dari auto dan aloanamnesa didapatkan :

1. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, observasi tingkah

40 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

EVALUASI MULTI AXIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia tipe paranoid

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Dukungan keluarga cukup

Maka disimpulkan prognosa Ad Vitam : Ad bonam

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Didapat dari pasien.

A: Oh ya, nanti mba bisa ajarin aku?

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Grafik Perjalanan Penyakit Nn. R

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Anda mungkin juga menyukai