Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri

Pendidikan dan Kebudayaan dan

Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Ranggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja Fakultas Teknologi Industri ITB

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal

1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
Jumlah
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A
Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek
keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi
pengajaran & praktek lapangan

B Membimbing seminar mahasiswa

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata
C (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)
1 2 3 4 5 6 7 8
Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan laporan
D akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan
F kemahasiswaan

G Mengembangkan program kuliah

H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, Modul, Petunjuk Praktikum, Model, Alat Bantu, audio
visual, naskah tutorial
I Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs
3 Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir.
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur
Politeknik
5 Direktur Akademi
6 Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada
Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7 Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8 Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi dan Kepala
Laboratorium Universitas/Institut/Sekolah
Tinggi/Politeknik/Akademi

Membimbing Akademik dosen yang lebih rendah jabatan

K fungsionalnya

1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
 1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
M kompetensi
Lamanya lebih
1
dari 960antara
Lamanya jam
2
641 - 960
Lamanya jam
antara
3
481 - 640
Lamanya jam
antara
4
161 - 480
Lamanya jam
antara
5
81 - 160antara
Lamanya jam
6
31 - 80 jam
Lamanya antara
7
10 - 30 jam
Jumlah Pendidikan
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
1 Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam Bentuk
1 Monograf
2 Buku Referensi
3 Book Chapter
b. Jurnal Ilmiah
1 Internasional
2 Nasional Terakreditasi
3 Nasional tidak Terakreditasi
c. Seminar
1 Disajikan tingkat Internasional
2 Disajikan tingkat Nasional
3 Poster tingkat Internasional
4 Poster tingkat Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil Penelitian atau Pemikiran yang tidak dipublikasikan
2
(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
D Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
Jumlah Penelitian
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
 1 2 3 4 5 6 7 8

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat

negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
C

1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
2 Insidental
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
D menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah Pengabdian pada Masyarakat
V PENUNJANG TUGAS DOSEN

A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
2 Panitia daerah
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat internasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam
panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a Ketua
b Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sendiri sebagai :
a Ketua
b Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
H
diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilai
Menjadi anngota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Jumlah Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

1 2 3 4 5 6 7 8

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

IV. Catatan Pejabatan Pengusul :

Bandung,
Fakultas/Sekolah .
Dekan

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Catatan Ketua Tim Penilai :

Bandung,
Tim Penilai Angka Kredit - ITB
Ketua,

Prof.Dr. Irawati, MS
NIP 195904181983032001
 Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Deddy Kurniadi, Dr.Eng.

NIP : 19630930 198810 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
I.A PENDIDIKAN
I.A.A 1. Pendidikan Formal
a. Doktor (S3) 200 Surat tugas belajar,
b. Magister (S2) ijasah SK
penyetaraaan Ijazah
(dari LN) yang
150 diilegalisir asli
I.A.B 2. Diklat Pra Jabatan Surat tugas dan
Diklat Prajabatan golongan III 2 sertifikat

Jumlah
II. PELAKSANAAN PENDIDIKAN
II.A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji a. Asisten Ahli :
serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, 1) 10 sks pertama 0,5
bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan 2) 2 sks berikutnya 0,25 SK penugasan &
praktik lapangan (maksimal 12 sks per semester) bukti kinerja
b. Lektor ke atas :
1) 10 sks pertama 1
2) 2 sks berikutnya 0.5
1. .
2. .
II.B Membimbing seminar mahasiswa Tiap semester 1 SK penugasan &
bukti kinerja
1 ..
II.C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Tiap semester 2 SK penugasan &
Kerja Lapangan bukti kinerja
1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.D Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studi
1. Pembimbing Utama Disertasi (4 lulusan/Sem.) 8
a. Disertasi Tesis (6 lulusan/Sem.) 3
b. Thesis Skripsi (8 lulusan/Sem.) 1
Laporan akhir studi (10 1 cover, lbr
c. Skripsi lulusan/Sem.)
pengesahan &
2. Pembimbing Pendamping/Pembantu Disertasi (4 lulusan/Sem.) 6 bukti kinerja
a. Disertasi Tesis (6 lulusan/Sem.) 2
b. Thesis Skripsi (8 lulusan/Sem.) 0.5
c. Skripsi Laporan akhir studi (10 0.5
lulusan/Sem.)
II.E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1. Ketua Penguji Tiap mahasiswa 1

.. SK penugasan,
Tiap mahasiswa bukti kinerja &
2. Anggota Penguji 0.5
undangan
..
.
II.F Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan Tiap semester 2 SK penugasan &
kemahasiswaan bukti kinerja

II.G Mengembangkan program kuliah Tiap mata kuliah 2 File Produk

II.H Mengembangkan bahan kuliah

1. Buku ajar Tiap Buku (maks.1 buku/tahun) 20 File Produk

2. Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio Tiap Naskah (maks. 1 5
produk/semester) File Produk
visual, naskah tutorial

II.I Menyampaikan orasi ilmiah Tiap Orasi (maks.2 orasi/Sem.) 5 File Produk
II.J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1. Rektor Tiap semester 6 SK jabatan
2. Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs Tiap semester 5 SK jabatan
3. Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Tiap semester 4 SK jabatan
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4. Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Tiap semester 4 SK jabatan
Politeknik
5. Direktur Akademi Tiap semester 4 SK jabatan
6. Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada Tiap semester 3 SK jabatan
Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7. Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Tiap semester 3 SK jabatan
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8. Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Tiap semester 3 SK jabatan
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
II.K Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannya
1. Pembimbing pencakokan Tiap semester 2 SK penugasan &
2. Reguler Tiap semester 1 bukti kinerja
II.L Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokan Akademik
Dosen
1. Detasering Tiap semester (mak. 1 5 SK penugasan &
orang)
bukti kinerja
2. Pencangkokan Tiap semester (mak. 1 orang) 4
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
Lamanya lebih
1 dari 960 jam 15
Lamanya antara
2 641 - 960 jam 9
Lamanya antara
3 481 - 640 jam 6
Lamanya antara
4 161 - 480 jam Tiap Sertifikat 3 Sertifikat
Lamanya antara
5 81 - 160 jam 2
Lamanya antara
6 31 - 80 jam 1
Lamanya antara
7 10 - 30 jam 0.5
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas Teknologi Industri ITB
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
3/1/2015
 Lampiran III : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Deddy Kurniadi, Dr.Eng.

NIP : 19630930 198810 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/ Bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II PELAKSANAAN PENELITIAN
II.A Menghasilkan Karya Ilmiah
II.A.1 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg.
dipublikasikan
a. Dalam Bentuk :
1 Monograf, tiap monograf Rekomendasi Pakar
Setiap buku dilampirkan AK : 60%
20 penulis utama
2 Buku referensi, tiap buku AK : 40%*AK/jml.mitra
Setiap buku
40

b. Jurnal Ilmiah
1 Dalam Jurnal Ilmiah Internasional Setiap jurnal 40 Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK : 60%
2 Dalam Jurnal Nasional Terakreditasi Setiap jurnal 25 penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra
Dalam Jurnal Nasional tidak 10
3 Terakreditasi Setiap jurnal

c. Seminar
1. Disajikan tingkat :
Setiap Makalah
Rekomendasi Pakar
a. Internasional 15 dilampirkan AK : 60%
penulis utama
b. Nasional 10 AK : 40%*AK/jml.mitra
Setiap Makalah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2. Poster Tingkat :
a. Internasional Setiap Poster 10
b. Nasional Setiap Poster 5
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
d. Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang
Setiap hasil
tidak dipublikasikan (tersimpan penelitian 2
diperpustakaan perguruan tinggi)
III.B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
(diterbitkan & diedarkan secara nasional) Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK : 60%
Setiap Buku 15
penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.C
Rekomendasi Pakar
Mengedit/menyunting karya ilmiah (diterbitkan & dilampirkan AK : 60%
Setiap Buku 10
diedarkan secara nasional) penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.D Membuat rencana & karya teknologi yg.

dipatenkan
1. Internasional Setiap rancangan 60
Setiap rancangan
Rekomendasi Pakar
2. Nasional 40 dilampirkan AK : 60%
penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.E Membuat rancangan dan karya teknologi,

rancangan dan karya seni monumental/seni
pertunjukan/karya sastra

1. Tingkat Internasional Setiap rancangan 20

Setiap rancangan Rekomendasi Pakar
2. Tingkat Nasional 15
dilampirkan AK : 60%
3. Tingkat Lokal Setiap rancangan 10 penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

Jumlah

Bandung,
Fakultas/Sekolah ..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
 Lampiran IV : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Deddy Kurniadi, Dr.Eng.

NIP : 19630930 198810 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
IV.A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat Negara yang harus Tiap semester 5.5 SK. Pengangkatan
dibebaskan dari jabatan organiknya dan surat ijin Rektor
IV.B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan Tiap program 3 Srt. Penugasan dari
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat lembaga ITB
IV.C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
1. Terjadwal/terprogram
a. Dalam 1 semester atau lebih
1. Tingkat Internasional Setiap Program 4 Srt. Penugasan dari
2. Tingkat Nasional Setiap Program 3 lembaga ITB
3. Tingkat Lokal Setiap Program 2
b. Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan
1. Tingkat Internasional Setiap Program 3 Srt. Penugasan dari
2. Tingkat Nasional Setiap Program 2 lembaga ITB
3. Tingkat Lokal Setiap Program 1
2. Insidental Setiap Program 1 Srt. Penugasan dari
lembaga ITB
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV.D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan
1. Berdasarkan Keahlian Setiap Program 1.5 Srt. Penugasan dari
2. Berasarkan penugasan lembaga PT Setiap Program 1 lembaga ITB
3. Berdasarkan fungsi/jabatan Setiap Program 0.5
IV.E Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang Karya dilampirkan
Setiap Karya 3
tidak dipublikasikan
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah ..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan da
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawa
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Deddy Kurniadi, Dr.Eng.

NIP : 19630930 198810 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fakultas Teknologi Industri ITB

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
V.A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
sendiri
1. Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota Setiap Tahun 3
2. Sebagai Anggota Setiap Tahun 2
V.B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1. Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 3
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 2
2. Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 2
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 1
V.C Menjadi anggota organisasi profesi dosen
1. Tingkat Internasional Tiap periode jab

a. Pengurus Tiap periode jab. 2

b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
2. Tingkat Nasional Tiap periode jab.

a. Pengurus Tiap periode jab. 1.5

b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V.D

Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia Setiap Kepanitiaan 1

antar lembaga
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V.E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional :
1. Ketua Delegasi Setiap kegiatan 3
2. Anggota Delegasi Setiap kegiatan 2
V.F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1. Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua Setiap kegiatan 3
b. Anggota Setiap kegiatan 2
2. di Lingkungan perguruan tinggi sendiri
a. Ketua Setiap kegiatan 2
b. Anggota Setiap kegiatan 1
V.G Mendapat tanda jasa/penghargaan
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa 3
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa 2
c 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa 1
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional Tanda jasa 5
b. Tingkat nasional Tanda jasa 3
c Tingkat provinsi Tanda jasa 1
V.H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat Setiap Buku 5
2 Buku SLTP atau setingkat Setiap Buku 5
3 Buku SD atau setingkat Setiap Buku 5
V.I Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora
1. Tingkat Internasional Tiap piagam/medali 5
2. Tingkat Nasional Tiap piagam/medali 3
3. Tingkat Daerah Tiap piagam/medali 1
V.J Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen Tiap semester 0.5
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah .
Dekan

(nama jelas)
NIP. . . . . . . . . . . . . .
Catatan :
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Keterangan/
Bukti Fisik

8.

SK dari lembaga di
ITB

SK dari lembaga di
ITB

SK dari lembaga di
ITB

Surat bukti : tanda

keanggotaan,
tanggal/tahun
mulai menjadi
anggota; bukti
sebagai pengurus
organisasi
 8.

SK dari Rektor
atau surat tugas
dari Departemen
atau
DIKTI/Kopertis
 8.
SK dari Rektor
atau surat tugas
dari Departemen
atau Depdiknas

Surat penugasan;
surat undangan;
sertifikat; name-tag

Lampirkan foto
copy Piagam Surat
Bukti penerimaan/
Sertifikat tanda
jasa

Sertakan buku

Lampirkan foto
copy Piagam Surat
Bukti penerimaan/
Sertifikat tanda
jasa

Fakultas/Sekolah .

NIP. . . . . . . . . . . . . .
 Lampiran VI : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan
dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama 0
2. NIP 0
3. Nomor Seri Karpeg 0
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT 0
5. Tempat dan Ranggal Lahir 0
6. Jenis Kelamin 0
7. Pendidikan Tertinggi 0
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT 0
Lama 0
9. Masa Kerja Golongan
Baru 0
10. Unit Kerja Fakultas Teknologi Industri ITB
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B Melaksanakan Pendidikan
C Melaksanakan Penelitian
D Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas dosen
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan jabatannya menjadi dan pangkat menjadi .. terhitung mulai tanggal
.

Ditetapkan di :
pada tanggal :

.
..
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut