MINISTRIO DA SADE

REQUISIO DE MAMOGRAFIA
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama
UF CNES da Unidade de Sade
N Protocolo
(n gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Sade

Cdigo Municpio Municpio Pronturio

INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS* Sexo
Masculino Feminino
Nome Completo do(a) paciente*

Apelido do(a) paciente

Nome Completo da Me*

CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade* Cor/Raa

/ / Branca Preta Parda Amarela Indgena/ Etnia
Dados Residenciais
ATENO: Os campos com asterisco (*) so obrigatrios

Logradouro

Nmero Complemento

Bairro UF

Cdigo Municpio Municpio

CEP DDD Telefone

Ponto de Referncia

Escolaridade
Analfabeto(a) Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)

1 - Tem ndulo ou caroo na mama?* 5- Fez radioterapia na mama ou no plastro? Em que ano?*
Sim, mama direita Sim, mama direita
Sim, mama esquerda Sim, mama esquerda
No No
2. Apresenta risco elevado* para cncer de mama?* No sabe
Sim
6 - Fez cirurgia de mama? Em que ano?*
No
Mama direita Mama esquerda
No sabe Bipsia cirrgica incisional
* Risco elevado so: Bipsia cirrgica excisional
Mulheres com histria familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com
diagnstico de: Centralectomia
- cncer de mama antes dos 50 anos de idade; Segmentectomia
- cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio em qualquer faixa etria;
Dutectomia
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou Mastectomia
neoplasia lobular in situ
Mastectomia poupadora pele
Mulheres com histria pessoal de cncer de mama
Mastectomia poupadora de pele
3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um profissional de sade?* e complexo arolo-papilar
Sim Linfadenectomia axilar
Nunca foram examinadas anteriormente Bipsia de linfonodo sentinela
No sabe
Reconstruo mamria
4- Fez mamografia alguma vez?*
Mastoplastia redutora
Sim. Quando fez a ltima mamografia? Ano
Incluso de implantes
No
No sabe No fez cirurgia

n 332
 INDICAO CLNICA*
7- Mamografia diagnstica

7a. Achados no exame clnico

Mama direita Mama esquerda
Leso papilar Cristalina Leso papilar Cristalina
Descarga papilar Descarga papilar
Hemorrgica Hemorrgica
Ndulo: Ndulo:
Localizao Localizao
QSL QIL QSM QIM UQlat QSL QIL QSM Q IM UQlat
UQsup UQmed UQinf RRA PA UQsup UQmed UQinf RRA PA
Espessamento: Espessamento:
Localizao Localizao
QSL QIL QSM QIM UQlat QSL QIL QSM QIM UQlat
UQsup UQmed UQinf RRA PA UQsup UQmed UQinf RRA PA

Linfonodo palpvel Axilar Supraclavicular Linfonodo palpvel Axilar Supraclavicular

7b. Controle radiolgico Categoria 3 7c. Leso com diagnstico de cncer 7d. Avaliao da resposta de QT
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda neoadjuvante
ndulo ndulo
microcalcificao microcalcificao Mama direita
assimetria focal assimetria focal Mama esquerda
assimetria difusa assimetria difusa
rea densa rea densa
distoro focal distoro focal
linfonodo axilar linfonodo axilar

7e. Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio 7f. Controle de leso aps bipsia de fragmento ou PAAF com resultado benigno
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda
Categoria 0 ndulo
Categoria 3 microcalcificao
Categoria 4 assimetria focal
Categoria 5 assimetria difusa
rea densa
distoro focal
Linfonodo axilar
8- Mamografia de rastreamento
8a. Populao alvo 8b. Populao de risco elevado (histria familiar) 8c. Paciente j tratado de cncer de mama

Data de solicitao* Responsvel*

/ /

Nmero do Exame: Nmero a ser preenchido pelo servio de mamografia

ORIENTAES PARA PREENCHIMENTO

7 - Mamografia Diagnstica

7a - Achados no exame clnico Mamografia realizada nas mulheres com sinal e sintoma de cncer de mama (os sinais e sintomas contempla-
dos no formulrio so: leso papilar, descarga papilar espontnea, ndulo, espessamento e linfonodo axilar e
supraclavicular)

7b - Controle radiolgico de leso Categoria 3 (BI-RADS ) Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de leso provavelmente benigna

7c - Leso com diagnstico de cncer Mamografia realizada em paciente j com diagnstico de cncer de mama, por histopatolgico, mas antes do
tratamento

7d -Avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante Mamografia realizada aps a quimioterapia neoadjuvante, para avaliao da resposta

7e -Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de outra instituio nas categorias 0,3,4 e 5 para
reviso de resultado

7f -Controle de leso aps bipsia ou PAAF com resultado benigno Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de bipsia de fragmento ou PAAF de leses benignas

8 - Mamografia de Rastreamento
Localizao:
Mamografia realizada nas mulheres assintomticas (sem sinais e sintomas de cncer de mama), com idade entre
50 e 69 anos (populao alvo) ou maiores de 35 anos com histrico familiar (Populao de risco elevado - histria
familiar) ou histrico pessoal de cncer de mama (pacientes j tratados) Ateno: mastalgia no sinal de cncer
de mama
QSL - Quadrante superior lateral UQinf - Unio dos quadrantes inferiores
QIL - Quadrante inferior lateral UQmed- Unio dos quadrantes mediais
QSM - Quadrante superior medial RRA - Regio retroareolar
QIM - Quadrante inferior medial RC - Regio central (unio de todos os quadrantes)
UQlat - Unio dos quadrantes laterais PA - Prolongamento axilar
UQsup - Unio dos quadrantes superiores NR - No realizado