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Facultad de Farmacia y Bioqumica

Farmacoterapia - 2017-I

PRACTICA 7
Hipertensin arterial y diabetes mellitus: Casos clnicos.

1. Objetivo(s)
1.1.Resuelver casos clnicos de pacientes con hipertensin arterial (Grupo Martes) y
diabetes mellitus (Grupo Mircoles).
1.2.Integrar la informacin relacionada con la farmacologa de los medicamentos para
brindar a los pacientes el consejo farmacutico pertinente para el uso adecuado de
los medicamentos.
2. Producto(s)
2.1. Producto: Solucin de casos clnicos.
Formato: Digital
Estructura: Formatos ad hoc

3. Cronograma de actividades
Antes de la prctica:
Cada grupo revisar y estudiar la farmacologa de los frmacos utilizados en
el tratamiento de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus. Revisarn
los casos clnicos asignados.
Da de la prctica:
Cada estudiante asistir llevando copia (digital o impresa) de los casos clnicos
asignados.
Cada grupo debe llevar las fuentes de informacin pertinentes sobre la
farmacoterapia de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus.

Tiempo Actividad Responsable(s)

10 min Ingreso al aula y registro de asistencia
Clase 4 Farmacoterapia de la diabetes
50 min Dr. Victor Izaguirre
mellitus.
10 min Presentacin de objetivos de la prctica Profesor

60 min Taller: Anlisis y solucin de casos clnicos. Equipos de trabajo

Equipos de trabajo y
90 min Plenaria: Exposicin de temas asignados.
docente
10 min Conclusin(es) Docente
10 min Directivas para la siguiente prctica Docente
10 min Salida

4. Referencias bibliogrficas
1. Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico, Tratamiento y Control
de la Enfermedad Hipertensiva. RM 031-2015-MINSA.
2. Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico, Tratamiento y Control
de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Nivel de Atencin. RM 719-2015-MINSA.
3. Informes de la prctica N 3, 4, 5 y 6.
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HIPERTENSIN ARTERIAL - GRUPO MARTES

SIGNOS Y SNTOMAS

1. MJ es un hombre de raza negra de 50 aos de edad, es derivado a la consulta con un

especialista en enfermedades cardiovasculares debido a que en un examen de rutina
se detect presin alta. El paciente se queja de dolor de cabeza por las maanas en
la regin occipital. Hace 6 aos se le diagnostic HTA y el tratamiento consisti en
reduccin de peso y baja ingesta de sodio. El paciente tom medicacin durante 2
aos pero decidi suspenderla por su propia decisin. En los ltimos 12 meses ha
tenido una ganancia gradual de 8 Kg de peso. Hace 30 aos fue operado de
apendicitis y hace 10 aos de le diagnostic ulcera duodenal. El padre de MJ tuvo HTA
y falleci de infarto al miocardio a la edad de 54 aos. Su madre tuvo diabetes e HTA
y falleci de un accidente cerebrovascular a la edad de 65 aos. MJ ha fumado
cigarrillos durante los ltimos 35 aos y cree que su presin alta se debe al estrs
relacionado con su trabajo. Falt al trabajo la semana pasada.

Al examen fsico se observa un hombre que refleja su edad, tiene sobrepeso y no

parece estar con problemas serios. Mide 1.75 y pesa 108 Kg. Sentado su presin
arterial tiene los siguientes valores: 164/98 mmHg en el brazo izquierdo y 166/98 en
el brazo derecho. Su pulso es de 84 latidos/min y tiene una frecuencia regular. En
general su estado fsico es bueno. El examen de fondo de ojo (funduscopa) revela
estrechamiento moderado de las arterias, pero no hay exudados ni hemorragia.

Los anlisis de laboratorio presentan los siguientes resultados: BUN=24 mg/dL,

creatinina srica = 1.7 mg/dL, glucosa = 95 mg/dL, potasio = 4 mEq/L, cido rico = 8
mg/dL, hematocrito = 42%, colesterol total = 224 mg/dL, HDL = 37 mg/dL. El anlisis
de orina presenta los siguientes resultados: proteinuria 1+ sin glucosuria. El
electrocardiograma y una radiografa de trax muestra leve hipertrofia ventricular
izquierda.

Qu grado de HTA tiene este paciente?

Creencias y educacin del paciente

2. Se evidencia que el paciente tiene conceptos equivocados respecto al HTA Debe el

Farmacutico educar al paciente sobre la etiologa de la enfermedad? Porqu?.

ESTILO DE VIDA

3. Qu informacin adicional sobre el estilo de vida debe ser obtenida de este

paciente?
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COMPLICACIONES
4. Qu signos de complicaciones debidas probablemente a la HTA presenta el paciente?
Revisar pregunta 1.

RIESGO CARDIOVASCULAR
5. Qu factores de riesgo para HTA y enfermedad cardiovascular tiene el paciente MJ?

TRATAMIENTO
6. Qu informacin sobre la HTA, su tratamiento y mtodos para promover su
adherencia deben ser dados al paciente por el farmacutico?

7. Los riesgos y complicaciones derivadas de una HTA no tratada pueden prevenirse con
una terapia adecuada?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

8. Cul es el objetivo del tratamiento en el paciente MJ?
9. Sera mejor reducir su presin diastlica a 80 mmHg? Porqu?

CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

10.Qu medidas no farmacolgicas deben ser indicadas al paciente MJ para el
tratamiento de su HTA?

USO DE FRMACOS
11.Cules son los principios ms importantes a tener en consideracin para el
tratamiento de un paciente hipertenso?

12.Qu aspectos deben tenerse en consideracin para la individualizacin de la terapia

de un paciente hipertenso?

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
13.Qu tipo de frmacos antihipertensivos pueden ser utilizados para el tratamiento del
paciente MJ? Cul sera el medicamento de eleccin? Por qu?
Nota: Haga una revisin de todos los frmacos utilizados en el tratamiento de la HTA.

DIURETICOS
14.Qu diurtico debe administrarse a MJ y cul sera el grado de reduccin de la
presin arterial que se alcanzara?
15.Qu se debe informar a MJ sobre su terapia con diurticos?

SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA
16.Despus de 3 semanas de tratamiento con 25 mg hidroclorotiazida QD, el paciente
retorna al mdico para una evaluacin. Indica que no tiene ningn malestar y que su
dolor de cabeza ha desaparecido. Su presin arterial es 152/94 mmHg, su peso es de
106 Kg, el potasio srico es 3.8 mE/L, el cido rico 9 mg/dL y los otros parmetros
de laboratorio permanecen sin cambios. Qu informacin objetiva y subjetiva debe
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ser evaluada para valorar la eficacia y las reacciones adversas de los diurticos
tiazdicos?. Como Farmacutico Cul es su valoracin a partir de los datos indicados
arriba?

EFECTOS ADVERSOS
17.Los diurticos inducen hipocalemia Cul es la importancia de la hipocalemia inducida
por diurticos? Cmo se manifiesta? Est presente en el paciente MJ?

SUPLEMENTOS DE POTASIO
18.Si se requiere administrar suplementos de potasio para contrarrestar la hipocalemia
inducida por diurticos, qu alternativas teraputicas existen para su uso
ambulatorio?
19.Los diurticos inducen hiperuricemia e hiperglicemia. Cul es la importancia de la
hiperuricemia e hiperglicemia? Estos efectos adversos presentes en el paciente MJ
deben ser tratados?
20.Los diurticos inducen alteraciones de los lpidos sricos. Cul es la importancia de
las alteraciones de los lpidos sricos inducida por diurticos? MJ debe recibir
tratamiento para ello?
21.Qu otras alteraciones metablicas inducidas por diurticos deben ser evaluadas y
monitorizadas en este paciente?

PRINCIPIOS TERAPUTICOS PARA LA SELECCIN DE UN SEGUNDO FRMACO

ANTIHIPERTENSIVO
22.La presin sistlica de MJ contina siendo de 148-152 mmHg y su presin diastlica es
de 90-92 mmHg. MJ ha estado tomando hidroclorotiazida 25 mg/da durante 4
semanas. El asegura que durante dicho periodo slo se ha olvidado 1 a 2 dosis.
Actualmente su nivel de potasio srico es de 3.6 mEq/L. Qu principios de
tratamiento son importantes para MJ?. Para ello, primero realice un anlisis de las
posibles causas de fracaso teraputico y la situacin clnica del paciente.

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS.

Rol en el tratamiento antihipertensivo

23.Cul es el rol de los beta bloqueadores adrenrgicos en el tratamiento de la
hipertensin?

Diferencias farmacolgicas entre diversos beta adrenrgicos

24.Cules son las diferencias farmacolgicas ms importantes entre los diversos beta
bloqueadores?

Propiedades farmacolgicas vs tiempo de vida media

25.Debido a que el propranolol tiene una vida media de slo 4 horas, debera
administrarse QID y una forma farmacutica de efecto prolongado sera til?

Tratamiento de la hipertensin en pacientes con enfermedades co existentes

26.En qu tipo de pacientes los beta bloqueadores son muy tiles debido a
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enfermedades co-existentes?
27.Hiperlipidemia. Debera evitarse los beta bloqueadores en pacientes tales como MJ
que tienen hiperlipidemia?.
28.Diabetes. Porqu los beta bloqueadores deberan utilizarse con cuidado en pacientes
diabticos y porqu los beta bloqueadores cardioselectivos tienen menor riesgo?.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

29.Se decidi tratar a MJ con un inhibidor de la ECA para preservar la funcin renal.
Cul es el mecanismo de accin de los inhibidores de la ECA en el manejo de la
hipertensin y qu tipo de pacientes responden a este tipo de drogas?
30.Deberan evitarse los inhibidores de la ECA en el paciente MJ porque es de raza
negra?
31.Existen ventajas de los nuevos inhibidores de la ECA sobre el captopril?. Considerar
en un anlisis comparativo a todos los IECAs en base a: dosis, potencia,
farmacocintica, reacciones adversas, duracin el efecto antihipertensivo e
indicaciones clnicas.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Eficacia
32.Cun efectivos son los bloqueadores de canales de calcio como agentes
antihipertensivos y cul es su mecanismo de accin?
33.En caso que el uso de un inhibidor de la ECA resulte no efectivo o cause una reaccin
adversa Sera un bloqueador de canales de calcio una correcta eleccin para el
tratamiento de MJ?

Enfermedades concomitantes y comparacin de calcio antagonistas

34.AP es un paciente varn de 71 aos de edad con una presin de 168/96 medida en 2
consultas consecutivas, tambin tiene historia de angina que es controlada con dosis
ocasionales de nitroglicerina sublingual y EPOC moderada que es controlada con
albuteral administrado por va inhalatoria. Porqu los calcio antagonistas son
apropiados para el paciente AP? Cul de los calcio antagonistas sera el de eleccin?

Combinacin de 2 antagonistas de canales de calcio

35.Si un bloqueador de canales de calcio no es eficaz Cul es la razn para continuar el
tratamiento con la combinacin de 2 bloqueadores de canales de calcio?

ANTAGONISTAS ADRENRGICOS ALFA 1

Eficacia
36.JL es un paciente varn de 60 aos de edad con hipertensin y dislipidemia. Su
presin arterial es controlada con enalapril 5 mg QD. Para el manejo de su
dislipidemia est siguiendo una dite baja en grasas. JL ha experimentado
recientemente frecuente nicturia y se le ha diagnosticado que tiene obstruccin
vesical debido a hipertrofia prosttica benigna (HPB) Sera beneficioso para este
paciente cambiar su tratamiento antihipertensivo a prazosin?

Dosificacin
37.Luego de discutir las opciones, el paciente prefiere probar con prazosin para el
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tratamiento de los sntomas secundarios a la HPB en lugar de una ciruga. Cul sera
la dosis recomendable?.

Efectos adversos y educacin del paciente

38.Qu se debe informar al paciente sobre las potenciales reacciones adversas de su
nuevo tratamiento?

Doxazosina y terazosina
39.El doxazosin o la terazosina seran alternativas apropiadas para el paciente JL?

BLOQUEADORES ALFA Y BETA

40.Cul es el mecanismo para la reduccin de la presin arterial con labetalol y sera
adecuado considerar dicho frmaco para el tratamiento de JL?.

ANTAGONISTAS ALFA 2
Mecanismo de accin
41.TM es un paciente varn de 50 aos de edad, conductor de camiones y con historia de
hipertensin. Ha estado usando hidroclorotiazida 25 mg Q AM sin molestias o efectos
adversos. Su presin arterial no se ha controlado a pesar de la adherencia al
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico; sin embargo, el paciente no ha podido
dejar de fumar. Se eligi clonidina para agregar al tratamiento de TM a la dosis de
0.2 mg BID con la finalidad de controlar su presin. Por qu un agonista alfa 2 es
efectivo en el tratamiento de la hipertensin cuando los antagonistas alfa tambin lo
son? en el caso del paciente TM, existe alguna razn para la indicacin de clonidina?

Dosificacin
42.Cmo debera ajustarse la dosis de clonidina para TM?

Efectos adversos
43.La presin arterial de TM ha sido controlada despus de la administracin de 0.2 mg
BID de clonidina durante varias semanas. Desde que la dosis de clonidina fue
aumentada a 0.2 mg TID, TM ha experimentado somnolencia durante el da y boca
seca. Debido a su ocupacin TM ha decidido descontinuar el uso de clonidina cuando
el necesita estar en la carretera por un largo periodo de tiempo. 24 despus de
descontinuar la droga, TM se sinti cansado, agitado y con un severo dolor de cabeza.
Tras la admisin en la emergencia, su presin fue de 190/116 mmHg. Cul es la causa
ms probable para los sntomas del paciente?
44.Por qu otros agonistas alfa 2 no seran apropiados para el paciente TM?. Considerar
en el anlisis a: metildopa, guanabenz, etc.
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DIABETES MELLITUS GRUPO MIRCOLES

Signos y sntomas
1. AH es una mujer esbelta/delgada de 18 aos de edad y es derivada a consulta con el
mdico en el hospital debido a que en un examen fsico de rutina present glucosuria.
Inmediatamente se orden la determinacin de glucosa en sangre y el valor fue de
250 mg/dL. Aproximadamente 4 semanas antes de la visita, ella se mud de ciudad
porque ingres a la Universidad y es la primera vez que est lejos de cada y sola. Ella
refiere que tena polidipsia, nicturia (3 veces/noche), fatiga y prdida de Kg de peso
durante dicho periodo; ella lo atribuy al estado de ansiedad asociado a la mudanza
de casa y adaptacin a su nuevo lugar de vida. Su historia clnica pasada muestra
infecciones recurrentes de las vas respiratorias altas y 3 periodos de moniliasis
vaginal en los ltimos 6 meses. No existen antecedentes de diabetes en su familia y
no est utilizando ningn tratamiento.

La examinacin fsica muestra parmetros dentro de los lmites normales. Su peso es

de 50 kg y su estatura de 1.65 m. Los resultados del anlisis de laboratorio fueron:
glucosa post prandial 280 mg/dL (VN=<115 mg/dL), HbA1c 14 % (VN=4-6%); glucosa
(2%) y cetonas (trazas) en orina son medidos por un kit. En base a estos resultados se
establece un diagnstico presuntivo de diabetes tipo 1.

Qu hallazgos son consistentes con el diagnstico de AH?

Objetivos de tratamiento
2. AH iniciar tratamiento con insulina. Cules son los objetivos del tratamiento?. La
normalizacin de la glucemia ser til para prevenir el desarrollo o progresin de las
complicaciones a largo plazo?.

Terapia intensiva con insulina

3. Qu mtodos o sistemas de administracin estn disponibles en el mercado para
implementar una terapia intensiva con insulina?

Inyecciones mltiples al da
4. Describa cmo deben ser administradas las inyecciones de insulina a la paciente AH
de manera tal que simule la liberacin fisiolgica de insulina del pncreas? Qu
mtodos podran utilizarse?
5. AH es una paciente candidata para terapia intensiva con insulina? Ella debera
utilizar una bomba o inyecciones mltiples de insulina?

USOS CLNICOS DE LA INSULINA

6. Cmo debera hincarse la terapia con mltiples dosis de insulina en la paciente AH?.
7. Se debe prescribir insulina NPH o lenta? Debera iniciase tratamiento con insulina
humana?.
8. Qu tipo de jeringa de insulina debe recomendarse a la paciente AH?
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9. Cmo debe instruirse a la paciente AH para medir e inyectarse su insulina NPH?.

MEDICIN DE LA GLUCOSA EN CASA

10.Debera la paciente AH utilizar un test para medirse la glucemia en casa?. Qu tipos
de test para monitorizar la glucemia en casa estn disponibles en el mercado? Cun
fiables son los resultados?
11.Con qu frecuencia la paciente AH debe realizarse el monitoreo de la glucemia?
12.La paciente AH fue instruida para que se autoadministre insulina NPH: 16 unidades
antes del desayuno y 8 unidades antes de la cena. Se le pidin que se determine la
glucemia QID (antes de las comidas y al momento de acostarse), para registrar sus
resultados y otros eventos no usuales o sntomas durante el da y comunicar sus
resultados al mdico y farmacutico. Una semana ms tarde, los resultados de su
glucemia fueron:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 180
12 m 240
5 p.m. 150
11 p.m. 160

Ocasionalmente, determinaciones de la glucemia a las 3 a.m. los valores promedio

fueron de 160 mg/dL. La concentracin de azcar y acetona en orina son de 1% y
negativo respectivamente. Subjetivamente, AH se siente un poco mejor, pero ella an
micciona 2-3 veces por las noches. Su peso ha permanecido estable durante la semana
pasada.

Cmo deben interpretarse estos resultados? Qu cambios deben hacerse en las dosis
de insulina?. El objetivo inicial de la terapia es lograr una glucemia pre prandial < 180
mg/dL y eliminar los sntomas de la hiperglucemia. Unidades SI: glucemia 7 a.m. = 9.9
mmol/L, 12 m = 13.3 mmol/L, 5 p.m. = 8.3 mmol/L, 11 p.m. y 3 a.m. = 8.9 mmol/L.

13. AH esta un poco ansiosa por tener su diabetes bajo control y acepta mezclar sus
insulinas. Cmo debera instruirse para medir y retirar esta mezcla de insulina?

ESTABILIDAD DE LAS INSULINAS MEZCLADAS

14.La mezcla de insulina NPH con insulina regular disminuye o endentece la accin
rpida de la insulina regular? Cun estables son otras mezclas de insulina?.

EVALUACIN DE LA HIPERGLUCEMIA EN AYUNO

15.AH es instruida para que se inyecte 14 unidades de insulina NPH y 7 unidades de
insulina regular antes del desayuno y 6 unidades de insulina NPH y 3 unidades de
insulina regular antes de la cena. AH retorna al mdico y farmacutico con los
siguientes datos de glucemia:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 160
12 m 130
5 p.m. 110
11 p.m. 90 120
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3 a.m. 60 70

Subjetivamente, AH se siente significativamente mejor. Sus niveles de energa estn

volviendo a ser normales y su nictura ha disminuido. Ocasionalmente se levanta 1 o 2
veces a miccionar por las noches. Su peso sigue siendo el mismo y ha empezado a
desarrollar alguna consistencia en sus patrones dietticos con el apoyo de un
nutricionista. La HbA1c es 12 %. El nuevo objetivo es lograr concentraciones de glucosa
pre prandial en sangre < 150 mg/dL. Evaluar la glucemia de la paciente (seguimiento).
Cules podran ser las causas que en la paciente AH se presenten estados de
hiperglucemia en estado de ayuno?

HIPERGLUCEMIA A MEDIA NOCHE

16.Evaluar la glucemia de la paciente AH a medianoche Cules podran ser las causas de
estados de hiperglucemia a medianoche?

DOSIS ADICIONAL DE INSULINA

17.AH acepta inyectarse 3 inyecciones de insulina de la siguiente manera: 14 unidades
de insulina NPH y 7 unidades de insulina regular antes del desayuno; 6 unidades de
insulina regular antes de la cena y 6 unidades de insulina NPH antes de dormir. 2
semanas ms tarde, AH retorna al mdico y farmacutico con los siguientes datos de
glucemia:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 110 - 120
12 m 80 - 110
5 p.m. 90 - 110
11 p.m. 90 110
3 a.m. 80 110

La paciente indica que ahora siente que ha vuelto a la normalidad. No tiene signos ni
sntomas de hiperglucemia y su peso ha permanecido estable. Ocasionalmente, su
glucemia pre prandial inexplicablemente excede el nuevo objetivo de 120 mg/dL.
Evaluar los niveles actuales de la glucemia en la paciente AH. Cmo deberan manejarse
los niveles de glucemia pre prandial que exceden el objetivo de 120 mg/dL?. SI: glucemia
7 a.m. = 6.1 6.7 mmol/L, 12 m. = 4.4 6.1 mmol/L, 5 p.m. = 5.0 6.1 mmol/L, 11 p.m.
= 5.0 6.1 mmol/L y 3 a.m. = 4.4 6.1 mmol/L.

MANEJO DURANTE INFERMEDAD AGUDA

18.La diabetes de la paciente AH ha estado bien controlada con 3 dosis diarias de
insulina. Sin embargo, hace 2 das, ella empez a presentar signos y sntomas
consistentes con gripe. Ella esta anorxica, con nuseas y ahora ha empezado a
vomitar; por tanto, su ingesta de alimentos ha sido mnima. Debera la paciente
descontinuar el uso de insulina debido a que actualmente no est ingiriendo
alimentos?.

FENMENO DEL ALBA O DEL AMANECER

19.RD es un paciente varn de 37 aos de edad, tiene diabetes desde los 14 aos.
Durante los ltimos 2 aos se ha sentido razonablemente bien con el siguiente
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rgimen teraputico: 20 unidades de insulina NPH/10 unidades de insulina regular
antes del desayuno; 10 unidades de insulina regular antes de la cena y 10 unidades de
insulina NPH antes de dormir.

Con este rgimen, su glucemia durante las 2 ltimas semanas ha tenido los siguientes
valores:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 150
12 m 110
5 p.m. 110 - 120
11 p.m. 130
3 a.m. 110
Cules seran las causas posibles de la hiperglucemia en ayuno?

EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA

Hiperinsulinemia
20.G.O. es un paciente varn de 42 aos de edad, de talla 1.7 m de altura y de 83 Kg de
peso; tiene historia de diabetes mellitus insulina dependiente (DMID) desde hace 19
aos. Sus visitas al mdico eran espordicas hasta hace un ao en que empieza a
presentar dolor y entumecimiento de sus pies. En ese momento, su medicacin
consista de 45 unidades diarias de insulina NPH. No se realizaba controles de la
glucosa en orina o glucosa en sangre y su HbA1c era de 13 %.

Cuando se le hizo el examen fsico se encontr presin alta con valores de 160/94
mmHg, retinopata y disminucin del pulso. Pedal. Tena sensibilidad disminuida a la
vibracin y hormigueo en ambos pies que y a veces punzadas. El paciente refiere
debilidad y dolor al patear en ambas piernas. En la orina de 24 horas se determin la
presencia de 1,5 g de albumina.

GO fue tratado con dosis mltiples de insulina por da. En los ltimos meses el
paciente ha sido tratado con el siguiente rgimen: 12 unidades de insulina lenta y 12
unidades de insuloina regular antes del desayuno; 10-12 unidades de insulina regular
antes del almuerzo; y 24 unidades de insulina lenta al acostarse. La glucemia tuvo los
siguientes valores:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 110 - 150
12 m 280
5 p.m. 40 280

Durante el ltimo ao, la HbA1c disminuy a 7.2%. Generalmente ha tenido 5

episodios de hipoglucemia por semana, especialmente en las ltimas horas de la
tarde y por las noches. GO se ha dado cuenta que puede evitar la hipoglucemia
nocturna aumentando la ingesta de alimentos por la noche. Durante los ltimos 3
meses ha subido 7 Kg. En este momento Qu tipo de intervencin se recomienda
para el paciente?
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Reacciones adversas de la insulina

21.MM es un paciente varn de 35 aos de edad, desempleado y que tiene DMID desde
los 3 aos. Como consecuencia de la diabetes, el ha desarrollado retinopata
proliferativa y neuropata diabtica progresiva. La creatinina srica (SrCr) actual es
de 3 mg/dL. El paciente tiene un estilo de vida variable. Debido a que no trabaja esta
fuera de casa hasta altas horas de la noche y duermes hasta media maana. Se
inyecta la insulina cuando se despierta y sus alimentos estn espaciados en forma
irregular. Cada vez que regresa al mdico lleva un registro de su glucemia con valores
que varan entre 80 y 140 mg/dL. Refiere tener 2 3 episodios de hiplucemia al mes
los cuales requieren tratamiento de emergencia con inyecciones IV de glucosa. En
varias ocasiones su glucemia ha sido de 20 mg/dL. El ltimo valor de HbA1c ha sido de
12%. El paciente indica que cumple el siguiente tratamiento: 18 unidades de insulina
NPH y 11 unidades de insulina regular antes del desayuno; 10 unidades de insulina
regular antes del almuerzo y 14 unidades de insulina NPH al acostarse.

En este momento visita a su farmacutico acompaado de si enamorada. Presenta

una herida grande en su nariz que se hizo cuando perdip la conciencia mientras
empujaba su carro hace 3 das. Ello ocurri alrededor de las 13:30 horas. El paciente
refiere que no pudo almorzar a la hora usual debido a que tuvo problemas con su
carro. Cmo debe ser manejado este paciente? Qu se le debe ensear para que el
paciente prevenga, identifique y pueda tratarse los episodios de hipoglucemia?

Complicaciones dermatolgicas de la insulina

22.RC es una paciente de 27 aos con diabetes tipo I diagnosticada hace 8 aos.
Actualmente, los signos y sntomas de su enfermedad estn bien controlados con dosis
adecuadas de insulinas estndar. La razn de su consulta al farmacutico es que se
siente preocupada por la aparicin de depresiones imperceptibles a simple vista en la
parte anterior de sus muslos, especficamente en el lugar donde se inyecta la
insulina. En la examinacin fsica se observan extensas reas de lipoatrofia y
lipodistrofia moderada en las zonas anterior, lateral y posterior de sus muslos. La
paciente refiere que cuando inici su tratamiento con insulina present escozor y
puntos rojos en los sitios de inyeccin de la insulina los cuales luego de algn tiempo
desaparecieron. Cul es la causa de las manifestaciones dermatolgicas en la
paciente RC? Cul es el tratamiento y el plan a seguir?

CETOACIDOSIS DIABTICA
23.JJ es una mujer de 25 aos y pesa 60 Kg. Hace 8 aos le diagnosticaron DMID la cual
es bien controlada con 24 unidades de insulina NPH ms 10 unidades de insulina
regular cada maana. La paciente es llevada por sus familiares a la emergencia
porque manifiesta tener malestar abdominal, nuseas y vmitos. Segn sus familiares,
JJ estuvo bien hasta hace 1. 5 das atrs cuando ella se despert con nuseas,
vmitos, diarrea y con sntomas de resfro. Desde entonces ha estado inapetente y no
se ha administrado su dosis usual de insulina por la maana. Sus sntomas
gatrointestinales se han incrementado y deciden llevarla a la emergencia cuando la
paciente se vuelve letrgica.
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La examinacin fsica revela una paciente mujer de apariencia enferma que esta
letrgica pero responde. Su temperatura es de 37C. La piel es poco turgente, las
mucosas estn secas y los globos oculares estn encogidos y blandos. Los pulmones se
presentan libres pero las respiraciones son profundas y su aliento tiene olor a frutas.
La funcin cardiaca est dentro de los lmites normales. En posicin supina, el pulso
de JJ es de 115 latidos/min y su presin arterial es de 85/40 mm Hg.

Los resultados de laboratorio son: glucemia: 750 mg/dL, Na 148 mEq/L, K 5.4 mEq/L,
Cl 106 mEq/L, HCO3 6 mEq/L; c reatininia 2 mg/dL; Hb 14.7 g/dL, hematocrito: 49 %,
glbulos blancos: 15 000/mm3 con 3 % .., 70 % de polimorfos nucleares neutrfilos y
27 % de linfocitos; y la presencia de cetonas en suero fue moderada en una dilucin
de 1/10. El anlisis de orina mostr: glucosa 2 %, moderada presencia de cetonas, pH
5.5. y una gravedad especfica de 1.029. No se observ presencia de glbulos rojos ni
de bacterias. Los gases arteriales presentaron los siguientes valores: pH 7.05, pCO2
20 mmHg, pO2 120 mmHg. Cules son los signos y sntomas que sustentan para
sospechar que se trata de una cetoacidosis diabtica?.

24.Cul debe ser la conducta del farmacutico? Cmo debe ser tratada la paciente JJ?.
25.Cul ser la dosis apropiada de insulina para la paciente y cul deber ser la va de
administracin?
26.La adsorcin de la insulina en los frascos u otros dispositivos (equipos de venoclisis)
de administracin IV de medicamentos Tiene importancia clnica?

Bicarbonato de sodio
27.JJ fue tratada con fluidos, electrolitos e insulina segn se indic anteriormente. 4
horas despus los datos de laboratorio fueron: pH de la sangre: 7.1, glucemia 400
mg/dL, K 3.8 mE/L, creatinina 3.1 mg/dL y cuerpos cetnicos fuertemente positivo a
una dilucin de 1/40. La presin arterial fue de 120/70 mm Hgsin cambios
ortostticos. El volumen de orina en las ltimas 3 horas fue de 500 ml. Debido a que
los cuerpos cetnicos se han incrementado Debera recibir la paciente JJ una mayor
dosis de insulina? Debera recibir terapia con bicarbonato? Cmo se espera que
evolucione la enfermedad de la paciente?

DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE (DMNID)

Presentacin clnica
28.LH es una paciente de 65 aos y moderadamente obesa (1.65 m de altura y 73 Kg de
peso). Fue referida al mdico endocrinlogo cuando su gineclogo, quien la estaba
tratando por una infeccin por monilias (moniliasis), not la presencia de glucosa en
un examen de rutina de orina. Posteriormente se observ que la paciente presentaba
una glucosa plasmtica en ayunas de 150 y 167 mg/dL en 2 oportunidades
respectivamente. La paciente niega cualquier sntoma de polifagia o poliurea a pesar
que manifiesta haber estado ms sedienta que de costumbre. La paciente se queja de
letargia y con frecuencia toma siestas por las tardes. Durante el ltimo ao ha subido
4.6 Kg.

Los otros problemas de salud de la paciente incluyen artritis reumatoide, la cual es

bien controlada con 3.6 g/da de aspirina, e infecciones urinarias recurrentes que son
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioqumica
Farmacoterapia - 2017-I
tratadas con ampicilina. LH fuma 1 cajetilla de cigarros al da y su historia familiar
muestra una hermana, una ta y su abuela con diabetes.

Los resultados de los anlisis de laboratorio muestran: glucosa en ayunas 147 mg/dL,
ausencia de glucosa en orina, triglicridos plasmticos de 600 mg/dL y una HbA1c de
11 % (VN de 4 a 7 %). Todos los dems valores estn dentro de los lmites normales. A
LH se le diagnostica DMNID. Qu caractersticas de la historia y de la examinacin
fsica de la paciente sustentan el diagnstico? Cul debe ser el manejo de la
paciente en este momento?

29.Cules son los objetivos de la terapia en la paciente LH y en cualquier otro paciente

con DMNID?
30.La paciente LH no acepta las determinaciones de glucosa en sangre. Cules son las
ventajas o desventajas de la determinacin de glucosa en orina para un buen control
de la glucemia en casa?

Uso de las sulfonilureas

31.A pesar de mltiples intentos de manejo de la diabetes de JL con la dieta, la paciente
slo disminuy 1.4 Kg de peso y la glucemia en ayunas empez a aumentar en los
ltimos 3 meses a 180 220 mg/dL. Los registros de glucosa en orina revelan
glucosuria en el 75 % de las pruebas realizadas y la HbA1c es de 12.5 %. La paciente
admite nicturia (2 a 3 veces cada noche) y un marcado incremento en la ingesta de
lquidos. Ella se siente extremadamente fatigada y manifiesta no tener la energa
suficiente para hacer algo. Cul ser el medicamento de eleccin para esta paciente
en estas condiciones? Insulina o sulfonilureas? La paciente responder al tratamiento
con sufonilureas?.
32.Cul de las sulfonilureas orales debe ser utilizada en la paciente LH? Cmo debe ser
dosificada? Realice un anlisis comparativo entre todas las sulfonilureas disponibles
en el mercado.