PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS MEDIK

Nama Peserta dr. Angeline Fanardy

Nama Wahana Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Topik Otitis Media Akut
Tanggal (kasus) 3 Mei 2017
Nama Pasien An. ICD
Tanggal Presentasi Mei 2017 Pendamping Dr. Rachel Marliana
Tempat Presentasi Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
An. ICD, perempuan 4 tahun 4 bulan datang dengan keluhan telinga kiri
Deskripsi
keluar cairan
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Otitis Media Akut
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Pasien An. ICD No. Registrasi: 0056106
Nama Klinik Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang ke Poli Umum PKM Pasar Minggu diantar oleh ibunya dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kiri dan mengeluh sakit telinga kiri. Pasien juga sedang batuk pilek.
Riwayat sering mengoreng telinga dan minum minuman dingin (+). Pasien juga sering batuk
pilek sebelumnya.
2. Riwayat Pengobatan:
- telinga kiri disumbat dengan kapas

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Penyakit Umur
Kejang (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Campak (-)
Otitis Media Akut (-)
4. Riwayat Keluarga:

1
 - Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
5. Riwayat Pertumbuhan:
Pada tanggal 3 Mei 2017 didapatkan data antropometri sebagai berikut (Usia An. MA
tahun 4 bulan) :
Berat badan : 14 kg
Panjang badan : 95 cm

2
 Berdasarkan kurva pertumbuhan WHO, didapatkan:
1. Berat badan terhadap usia (BB/U) An. ICD terletak di antara 0 (-2) SD, gizi kurang.
2. Tinggi badan terhadap usia (TB/U) An. ICD terletak di antara (-2) (-3) SD, gizi sangat
kurang
3. Berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) An. ICD terletak di antara 0 SD, gizi baik.

3
6. Riwayat Kebiasaan:
Jenis Makanan Frekuensi & Jumlah
Nasi putih 3x/hari, 1/2 centong nasi/x
Sayur Setiap hari porsi sedikit
Daging (ayam, sapi) Jarang (1-2x/minggu)
Ikan Jarang (1-2x/minggu) , ekor ikan sedang
Telur Sering ( 3x/minggu), 1 butir
Tempe dan tahu Sering (4-5x/minggu), 1 potong tempe atau 1
potong tahu
Susu Setiap hari 3-4x/hari
7. Riwayat Vaksinasi:

Usia (bulan)
Vaksin
0 1 2 3 4 9

BCG +

Hepatitis B + + + +

DPT + + +

Polio + + + +

Campak +

8. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

An. MA tinggal di rumah milik pribadi bersama dengan ibu dan ayahnya di
rumah bertingkat satu yang mempunyai 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi dengan
ventilasi yang cukup. An. ICD tidur bersama ibu dan ayahnya menempati 1 kamar
yang berukuran kurang lebih 3 x 4 m. Rumah terletak pada lingkungan padat
penduduk. Sumber air menggunakan air PAM.

9. Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

4
 Tekanan darah :-
Nadi : 84x/menit, teratur, isi cukup
Respirasi : 22x/menit, teratur
Suhu : 36,8C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung (-)
Mulut : Bibir kering (+), lidah kotor (-), mukosa merah muda (+)
THT : Faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis, uvula di tengah
Telinga kanan: daun telinga normal, nyeri tekan (-), serumen (+), sekret (-), benda
asing (-), hiperemis (-), membran timpani bulging, hiperemis, refleks cahaya (-)
Telinga kiri : daun telinga normal, nyeri tekan (-), serumen (-), sekret (+) warna hijau
kekuningan, benda asing (-), hiperemis (-), membran timpani perforasi sentral, membran
timpani suram, refleks cahaya (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar, tidak ada bekas luka, dan striae
Auskultasi : bising usus (+) frekuensi meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) disemua kuadran abdomen, nyeri
tekan supra simfisis (-), hepar & limpa tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit baik, capillary refill time <2 detik, tidak ada
edema
Status neurologis : dalam batas normal
Daftar Pustaka:
1. - Medscape. Acute Otitis Media . Diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. h.
66-69.
Hasil Pembelajaran:
1. Tata laksana Otitis Media Akut.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
a. Subjektif :

5
(Auto dan Alloanamnesa dari ibu pasien di Poli Umum PKM Pasar Minggu pada
3 Mei 2017, pukul 08.00 WIB)
Pasien datang ke Poli Umum PKM Pasar Minggu diantar oleh ibunya
dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak kemarin dan nyeri pada
telinga kiri. Selain itu pasien juga mengeluh ada batuk pilek sejak 3 hari lalu.
Demam disangkal. Nyeri menelan disangkal. Riwayat sering batuk pilek (+),
Riwayat sering mengorek dan membersihkan telinga dengan cotton bud (+),
Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya disangkal. Riwayat asma, alergi
obat dan makanan disangkal. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan
2. Objektif: compos mentis, tampak sakit sedang, suhu 36,8C, bibir kering (+),
telinga kanan serumen (+), MT bulging dan hiperemis. Telinga kiri sekret (+)
warna hijau kekuningan, MT perforasi sentral, suram, reflex cahaya (-)
b. Assesment (penalaran klinis):
Penegakan diagnosis Otitis Media Akut dapat dilakukan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis
Teori Kasus
Epidemiologi
OMA biasanya terjadi karena Pasien adalah seorang anak
adanya sumbatan pada Tuba berusia 4 tahun 4 bulan dengan
Eustachius yang biasanya terjadi jenis kelamin perempuan.
pada infeksi saluran pernapasan Pasien dan ibunya mengaku
atas (ISPA) kalau sering mengalami ISPA
Pada anak, makin sering anak berulang.
terserang ISPA, maka akan
semakin besar kemungkinan
terjadinya OMA.
Gejala klinis umum dan gejala klinis lokal yang timbul pada OMA
Terdapat 5 stadium pada OMA: Pada An. ICD didapatkan:
o Stadium oklusi tuba Eustachius
Keluar cairan telinga kiri
Pada stadium ini terdapat gambaran
Nyeri pada telinga kiri
retraksi pada membran timpani Batuk pilek sejak 3 hari
yang terjadi akibat tekanan negatif

6
 di dalam telinga tengah akibat
absorpsi udara. Gambaran MT
tampak normal, atau berwarna
keruh pucat
o Stadium Hiperemis
Pada stadium ini pembuluh darah
melebar mengakiatkan seluruh
membran timpani tampak hiperemis
serta edem
o Stadium Supurasi
Edema hebat terjadi pada mukosa
telinga tengah dan terjadi
hansurnya sel epitel superfisial,
serta terbentuk eksudat purulen di
cavum timpani. Hal ini
menyebabkan penonjolan
MT(bulging). Pada fase ini pasien
tampak sangat sakit disetai demam
dan rasa nyeri di telinga
bertambah hebat
o Stadium Perforasi
Setelah stadium supurasi dimana
terjadi peningkatan sekresi sekret
jika tidak segera ditangani atau
diobati sekret yang dihasilkan
akan mendesak MT sehingga
mengalami perforasi yang ditandai
dengan keluarnya cairan dari
telinga.
o Stadium Resolusi
Bila sudah terjadi tahap perforasi,
sekret akan mulai berkurang dan
akhirnya kering. Secara bertahap

7
 daya tahan tubuh akan membaik
dan virulensi kuman rendah, maka
resolusi dapat terjadi meskipun
tanpa pengobatan. Namun, OMA
berubah menjadi OMSK (Otitis
Media Supuratif Kronik) jika
perforasi menetap dengan sekret
yang keluar terus menerus atau
hilang timbul.

Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
Tanda klinis
Stadium oklusi tuba Eustachius Pada An. ICD didapatkan:
Gambaran MT tampak normal, Telinga kanan: serumen (+),
atau berwarna keruh pucat
sekret (-), membran timpani
Stadium Hiperemis
Gambaran MT tampak tampak bulging, hiperemis, refleks
hiperemis serta edem cahaya (-)
Stadium Supurasi Telinga kiri : sekret (+) warna
Gambaran MT tampak penonjolan hijau kekuningan, membran
MT(bulging). timpani perforasi sentral,
Stadium Perforasi
Gambaran MT tampak perforasi membran timpani suram, refleks

yang dapat dibagi menjadi perforasi cahaya (-)

marginal, sentral dan atik. Keluar

sekret.
Stadium Resolusi
Gambaran MT tampak perforasi
namun tenang. Tidak tampak

8
 hiperemis dan sekret (+/-)

Tatalaksana

Teori Kasus
Stadium oklusi tuba Eustachius
Obat tetes hidung H202 3% 3x 3 tetes / hari.
menggunakan HCl Efedrin Digunakan selama 5 hari.
Eritromisin 40 mg/kgbb/ hari dibagi
0,5% dalam larutan fisiologis
dalam 3 dosis 3 x 1cth
(anak <12 tahun) atau HCL
Rhinos Junior syr 3 x 1 cth
efedrin 1% dalam larutan Obat batuk pilek racikan 3x1:
fisiologik GG 4 tab
Pseudoefedrin 3x1 PO CTM 4 tab
Antibiotik Vitamin B Complex 4 tab
Stadium Hiperemis Vitamin C 4 tab
Antibiotik Penicillin atau
Eritromisin selama 7 hari PO.
Pada anak ampisillin 50-100
mg/kgBB/hari dibagi dalam 4
dosis. Atau amoxicillin 40
mg/kgbb/hari dalam 3 dosis,
atau eritromisin 40
mg/kgbb/hari dalam 3 dosis
Stadium Supurasi
Dilakukan miringotomi
Antibiotik
Pseudoefedrin 3x1 PO
Stadium Perforasi

9
 H202 3% selama 3-5 hari untuk
cuci telinga
Antibiotik yang adekuat
Stadium Resolusi
Antibiotik dilanjutkan
pemakaiannya hingga 3
minggu jika tampak edema
pada mukosa telinga tengah

- Plan:
Diagnosis klinis: Otitis Media Akut
Pengobatan:
Medikamentosa:
- H202 3% 3x 3 tetes / hari. Digunakan selama 5 hari.
- Eritromisin 40 mg/kgbb/ hari dibagi dalam 3 dosis 3 x 1cth
- Rhinos Junior syr 3 x 1 cth
- Obat batuk pilek racikan 3x1:
- GG 4 tab
- CTM 4 tab
- Vitamin B Complex 4 tab
- Vitamin C 4 tab
Non-medikamentosa:
- Jangan mengorek telinga
- Edukasi lengkap cara penggunaan tetes telinga
- Mengurangi konsumsi makanan yang merangsang seperti gorengan, es,
makanan dan minuman berpengawet
- Asupan makanan dan minuman yang adekuat untuk memperbaiki gizi
- Perbanyak minum air putih.
- Kontrol 7 hari kemudian

10