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ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIN

- Nombre: Lorena Mara Yborra Fiestas


- Edad: 18
- Sexo: Femenino
- Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Beln- Chiclayo / 29/08/97
- Procedencia: Chiclayo
- Ocupacin: Estudiante
- Idioma: Castellano, Ingles
- Religin: Catlica
- Grado de instruccin: Superior (cursando)
- Dominancia manual: Diestro
- Nombre y confiabilidad del informante:
- Nombre del examinador: Quispe Romero, Carlos Daniel
- Lugar y fecha de evaluacin: casa de la evaluada/ 27/08/16

2. MOLESTIA PRINCIPAL

Astenia
Hipersomnia
Falta de concentracin
Dolor de cabeza

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 aos


Forma de inicio: paulatino
Curso: progresivo

La paciente relata que desde hace tres aos, tiempo que comenz a estudiar en la
universidad, ha comenzado a sentirse cansada durante casi todo el da, esto no le
permite realizar sus actividades con normalidad, puesto que no tiene nimos de
hacer nada y por el contrario ella tiene mucho sueo a pesar que aprovecha para
dormir cada momento que puede y que no est en horario de clases, ya sea por
las maanas, por las tardes y que por las noches suele dormir temprano, salvo
cuando tiene tareas, porque estas las realiza en las noches y tiene que quedarse
despierta hasta terminarlas.

La evaluada relata que hace un mes y medio atrs, durante las vacaciones de
medio ciclo de la universidad, se lo paso en su casa durmiendo casi todo el da,
por las maanas se despertaba tarde, entre las 11 y 11:30 am. A esa hora
desayunaba, regresaba a su cuarto, a veces miraba alguna serie en la televisin o
se pona a leer, luego sala a almorzar y despus de hacerlo siente que tiene
sueo y se va a dormir nuevamente hasta las 6 o 7 de la tarde, esta despierta por
unas horas, y dice que solo cena cuando le tiene hambre y luego de ver la
televisin por un rato vuelve a dormir, la evaluada refiere que todo esto se debe al
sumo cansancio que siente. Comenta tambin que no tiene un horario fijo para
alimentarse, que en ocasiones almuerza a las 2 o 4 pm. Y a veces no lo hace, su
alimentacin es mayormente de comida chatarra, le gusta comer galletas,
golosinas, chocolates, piqueos, productos empacados, hamburguesas y comidas
rpidas.
Sumado a esto la evaluada refiere que tiene problemas de concentracin, aunque
dice que esto viene un poco ms atrs, desde cuando estaba en quinto de
secundaria, aunque no era frecuente, este problema ahora ha aumentado ya que
no mantenerse concentrada durante las clases, perdiendo fcilmente la
concentracin y esto ha afectado en sus calificaciones.

Por otro lado la paciente refiere que presenta dolores de cabeza muy frecuentes y
por tiempo prolongado, y que en una ocasin fue tan fuerte el dolor que tuvo que ir
al mdico, este le recet unas pastillas las cuales toma cada vez que siente estos
dolores para poder calmarlos.

4. ANTECEDENTES

a) Historia personal.

La paciente proviene de una familia funcional, vive junto a sus padres y sus
hermanos, relata no saber si fue planificada, pero que su madre le conto
que antes de quedar embaraza ella, al igual que su pap deseaban tener
una hija, naci a los 8 meses por cesrea , porque cuando estaba en el
vientre tuvo una complicacin al hacerse un doble nudo en su garganta,
durante la lactancia recibi leche materna del pecho de su madre hasta los
seis meses, despus del destete esta fue sustituida por leche artificial de la
cual se aliment hasta la edad de un ao, su primera palabra fue a los 11
meses, la paciente si gate, y comenz a caminar al ao y medio.

A los tres aos de edad, ingreso al jardn en el aula de nios de cuatro aos
y a los cuatro en el aula de nios de cinco aos, no era muy sociable, no le
gustaba tener amigos y prefera estar sola, a la hora de la lonchera le
gustaba comer sola, dice haber tenido pocos amigos y que no se reuna
mucho al momento de jugar.
Terminando el jardn, la paciente ingreso a estudiar la educacin primaria a
la edad de cinco aos, relata que cuando estaba en el colegio al igual que
en el jardn tampoco era muy sociable, solo tena una amiga con la que
hablaba y no le gustaba reunirse con sus dems compaeros de clases,
con respecto a las tareas encomendadas afirma le gustaba realizarlas y no
tena ningn problema para hacerlas.

Cuando estaba en cuarto grado, sus padres decidieron cambiarla de


colegio, estando en uno mixto la cambiaron a uno de solo mujeres, segn
ellos porque pensaron que era mejor, en este nuevo colegio comenz a
bajar su rendimiento acadmico, debido a que no conoca a nadie y a
problemas que tena en su hogar, sumado a esto comenz a experimentar
frecuentes dolores de cabeza, en ese entonces es cuando nace su
hermana menor, su padre tena problemas de alcoholismo, sola tomar
todos los fines de semana y no regresaba a casa en dos o tres das, y por
ello su madre discuta constantemente con l, la paciente relata que su
madre dej de preocuparse mucho por ella, porque tena que dedicarle ms
tiempo a su hermanita que estaba recin nacida y le dio un poco ms de
libertad para que ella haga sus cosas sola
.
La evaluada refiere que en su nuevo colegio continuaba teniendo
problemas para socializar y prefera estar sola, y que sus tos cambiaron de
colegio a su prima para que ellas puedan estar juntas.

Ingreso a la secundaria cuando tena 12 aos, fue all donde comenz a


relacionarse ms con sus compaeros y ya tena un grupo de amigos, tuvo
su primer enamorado, y comenz a salir a fiestas de sus amigas como
quince aos o cumpleaos, poda hacerlo ya que sala acompaada de su
hermano mayor, con respecto a sus calificaciones, comenzaron a subir un
poco estaba en un nivel promedio y sus notas se mantenan.

La relacin con sus padres comenz a mejorar, despus de que ellos se


quisieron separar, esto sucedi cuando ella estaba cursando el primer
grado de secundaria, pero pudieron superar ese problema, y relata que su
padre ha pido curarse de su problema con el alcoholismo. Cuando ella
termina el colegio viaja toda la familia hacia la ciudad de Trujillo para que
siga sus estudios superiores.

Actualmente vive en Trujillo junto con sus padres y sus dos hermanos, la
paciente refiere sentir que sus papas les dan prioridad a sus hermanos,
est estudiando en la universidad la carrera de Psicologa cursando el sexto
ciclo y tiene enamorado desde hace una semana.

b) Historia psicosocial

La evaluada vive con su madre, su padre y sus dos hermanos, Carlos el


mayor de 20 aos e Isabela la menor de 8 aos, cuando estaba en la
primaria tenan una perrita, pero esta muri.

c) Antecedentes patolgicos , psicopatolgicos o neuropsiquiatricos

La paciente relata no ser alrgica, por otro lado manifiesta que cuando
tena tres aos le ladr un perro en la cara causndole un gran susto y
haber sufrido de anemia cuando estaba en la secundaria, pero se cur a los
seis meses, su abuela por parte de padre tiene diabetes y cncer a la piel,
su pap sufre de asma, su mam sufre de hipertensin arterial y tiene un to
por parte de padre que sufre de epilepsia.

d) ESTADO SOCIOECONOMICO

La paciente vive en la urbanizacin Ftima, vive en una casa alquilada, de


material noble de dos pisos. Es de una familia de clase media alta, cuenta
con los servicios de agua, luz y desage.

5. REVISIN POR SISTEMAS

- Sueo:
Este estado se encuentra alterado, la paciente seala dentro de sus
hbitos de sueo que normalmente duerme ms de 9 horas, y
aprovecha cada momento que tiene libre para dormir, sin importar si
es en la maana, tarde o noche, ya que a menudo se siente
cansada.

- Sed:
Consume agua muy seguido, no consume muchas bebidas gaseosas
y consume bebidas alcohlicas solo en ocasiones, como reuniones
familiares o salidas con sus amigos.

- Ansiedad:
Siente ansiedad cuando tiene que terminar una tarea y ya es muy
tarde o cuando no puede manejar una situacin.

- Apetito:
La paciente si tiene un buen apetito, pero la comida que consume no
es nutritiva, pues mayormente es comida chatarra, se alimenta por lo
general 3 veces al da desayuno, almuerzo y cena, aunque no tiene
un horario establecido, en ocasiones omite la cena.

- Funcin sexual:
La paciente refiere no haber tenido relaciones sexuales.

EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

1) Apreciacin General:

Es una joven de 18 aos, pesa aproximadamente 70 kilos, es de contextura


regular, su estatura es de 1.70 metros aproximadamente, de tez clara, su cabello
es corto y de color castao claro, la paciente al momento de la entrevista usaba
vestimenta casual, llevaba puesta un polo de color negro, pantaln jean color azul
y zapatillas blancas, estaba acorde a la estacin y al contexto en que se
desarroll la evaluacin, la paciente se encontraba aseada.

Durante la evaluacin la paciente no mostr ningn tipo de ansiedad y se mostr


predispuesta y con confianza, amable y cooperativa ya que describi todo los
aspectos de su vida y respondi de manera acertada a todas las preguntas que se
le formularon, tambin se mostr paciente ante el lapso de tiempo que dur la
evaluacin.

La paciente se encontraba despierta durante la entrevista, en la actividad motriz la


paciente durante la evaluacin mostraba las manos y las piernas sin seal de
ansiedad.

a) Nivel de Atencin:

Series: Se le indica al paciente Ud. va a contar descendiendo, comienza


de 100 y retrocede de 7 en 7

Se le aplico esta prueba al paciente y si pudo resolver la serie, pero


equivocndose 2 veces, luego se le aplic una serie ms con una
enumeracin corta en la cual no le fue difcil al paciente
(37,34,31,28,22,19,16,13,12,9,3,0).

Vigilancia: Se le indica al paciente: Cada vez que escuche la letra A


Ud va a levantar la mano derecha.

L T P A O A M A W M R T Y U I P A A A M J J NE D F G H
J A A N A A C M J S E J N M X S Z D CN T R D E N A N J
U P L M K M NA A N W R E T Y U A A Q Q U I P J B G J

Se le aplico esta evaluacin a la paciente y no tuvo ningn.

b) Personalidad:

El paciente durante la entrevista se encontraba estable.

c) Pensamiento:

Para evaluar esta funcin, se le plante a la paciente las siguientes preguntas:


Qu le preocupa?

La evaluada respondi que le preocupa su futuro profesional ms que cualquier


otra cosa, y por el lado emocional le preocupa quedarse sola.

En qu piensas permanentemente?

Indica que piensa permanentemente en la muerte y en cmo ser el futuro.

d) actitud social:

En cuanto a su entorno familiar la paciente es comprensiva, alegre, amable indica


que tiene una buena comunicacin con su familia y se llevan bien; al respecto a su
grupo social, ahora es amigable y se divierte mucho cuando esta con sus amigos
le gusta compartir con ellos.

e) lateralidad:

Con que mano lanza la pelota: derecha


Con que mano usa la tijera: derecha
Con que mano usa la cuchara: derecha
Con que mano tapa la botella: derecha
Con que mano usa el cuchillo: derecha
Con que mano se peina: derecha
Con que mano habr la puerta: derecha
Con que pie patea la pelota: derecha
La paciente es diestra.

DIAGNSTICO

Diagnstico etiolgico:

Hipoxia

Diagnostico Sndrmico :

Astenia
hipermnesia
Dficit atencional
migraas
Falta de afecto
Ansiedad
Timidez
Depresin
Fallas en la comunicacin
Limitacin en comunicacin con los padres
Necesidad de apoyo

Diagnostico topogrfico:

DISCUSIN DE CASO

Durante el periodo perinatal el cerebro puede quedar privado de oxgeno por dos
mecanismos importantes: la hipoxemia y la isquemia. El primero consiste en una
disminucin de la concentracin de oxgeno en sangre y el segundo en la cantidad
de sangre que riega al cerebro. Clnicamente se le conoce como encefalopata
hipoxia-isqumica al sndrome caracterizado por la suspensin o grave
disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que
resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. Los
cambios metablicos resultantes provocan a corto plazo dao necrtico y a largo
plazo dao apopttico. Las principales lesiones neurolgicas que se presentan son
la necrosis neuronal selectiva, la lesin cerebral parasagital y la leucomalacia
periventricular, provocando secuelas como la parlisis cerebral, epilepsia,
problemas en el habla y el lenguaje, auditivos y neuropsicolgicos, siendo los
procesos, atencionales, mnmicos, y visuoespaciales los ms representativos en
este rubro.

A continuacin se presenta una sntesis de los principales estudios al respecto y


los hallazgos reportados.

Problemas en la alimentacin Otra secuela comn de casos de EHI con dao


significativo en BGT son los signos de disfuncin oromotriz debido a una lesin
ubicada en el tracto corticobulbar, que incluyen adems, babeo, dificultades para
masticar y tragar, tos constante y reflejo gastroesofgico. La severidad de la
secuela puede provocar desde la necesidad de tener que comer todo molido hasta
ser incapaz de comer por si solo y necesitar de una sonda de alimentacin
nasogstrica a largo plazo

Epilepsia: Cerca el 40% de los pacientes que sobreviven a una EHI desarrollarn
epilepsia durante la infancia y la mitad de ellos necesitarn medicacin para
controlar los ataques.

Secuelas sensoperceptuales: Los desrdenes asociados a EHI son: errores


refractivos, estrabismo, neuropata ptica y en casos severos ceguera cortical. La
incidencia de prdida de audicin despus de un EHI es mayor que en la
poblacin general. Sin embargo, la mayora de las veces el dficit suele ser
transitorio.

Secuelas neuropsicolgicas Algunos estudios se han dado a la tarea de realizar


comparaciones en variables cognitivas como la atencin, la memoria o la
inteligencia. El 50% de los sobrevivientes de EHI y dao en BGT desarrollan
disartria y no son capaces de hablar. Comnmente estos desordenes suelen estar
asociados con los impedimentos motrices, sin embargo, pueden estar presentes
en pacientes con EHI a pesar de no padecer parlisis cerebral (Martnez-Biarge et
al., 2010; Rennie et al., 2007). Especficamente con respecto a la memoria se han
observado dificultades tanto en la modalidad visual como verbal. Se ha observado
que estas secuelas pueden persistir hasta la edad adulta y que se ven
relacionadas con la atrofia hipocmpica bilateral comn en estos pacientes
(Maeru & Junqu, 2002). Por otra parte, Marlow, Rose, Rands y Draper (2005)
realizaron un estudio con 65 nios de la edad de siete aos que haban
presentado hipoxia perinatal. Separaron la muestra en dos grupos de
encefalopata moderada y severa (segn la escala de Sarnat) encontrando
diferencias significativas en ambos grupos con respecto a su control en variables
como: clculo matemtico, lectoescritura, lenguaje receptivo e impresivo.

Tambin observaron relacin directa entre el cuadro y presentar problemas de


conducta, hiperactividad e inatencin. En especfico, Marlow et al. (2005) reportan
que en casos ms severos existen dificultades considerables sobre todo en
memoria episdica y en memoria semntica (aunque en esta ltima de menor
impacto). As tambin, Van Handel, Swaab, Vries y Jongmans (2007) realizaron un
metanlisis sobre los estudios que pretendan evaluar esto, encontrando datos
relevantes con respecto a secuelas en: la inteligencia, la memoria, el desarrollo, la
lectura, la escritura y el clculo matemtico.

Finalmente, Ramrez & Novoa (2008) realizaron un estudio neuropsicolgico en


nios de 6 aos con antecedentes de hipoxia perinatal encontrando dficits
significativos en los siguientes rubros: motricidad manual (75%), regulacin verbal
del acto motor (66.6%), memoria verbal (75%), memoria no verbal (58.3%) y
orientacin derecha-izquierda (11%). Ellos se guan por una hiptesis de dao en
el hipocampo y en los lbulos frontales por ser estructuras altamente susceptibles
a la falta de oxgeno.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Delfino, A., Weinberger, M., Delucchi, G., Campo, S., Bargeeo, M.,
Filgueira, L., Giro, N., Grajales, M., Juncal, A., Kessler, P., Lanwagen, M.,
Mancuello, K., Marichal, V., Vargas, L., Yanes, M., Bengoa, S., Berta, S., &
Scavone, C. (2010). Seguimiento de recin nacidos con asfixia perinatal.
Archivos de Pediatra de Uruguay, 81(2), 73-77.
Penela-Velez, M., Gil-Lpez, S., Martn-Puerto, M., Romero-Escs, M.,
Herrera-Martn, M., & Urbn-Artero, A. (2006). Estudio descriptivo de la
asfixia perinatal y sus secuelas. Revista de Neurologa, 43(1), 3-6.

Gonzalez de Dios, J., Moya, M., & Vioque, J. (2001). Factores de riesgo
predictivos de secuelas neurolgicas en recin nacidos a trmino con
asfixia perinatal. Revista de Neurologa, 32(3), 210-216.