SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : HADHRIYANI, Amd. Keb
2. N. I. P : 19791030 200502 2 006
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda / III. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : MAKASSAR /tgl. 30 OKTOBER 1979
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : Tompo Tanah
Kecamatan : MAPPAKASUNGGU
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg : 01 FEBRUARI 2005
10. Jenis Kepegawaian**)...................: Pejabat
Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk I/
PNSP.dpk.II/PNSD.I dpb.II/PNSD dpk.II/PNSD.
II/PNS dpb Inst. Lain (swasta) PNS dpk. Inst. Lain
(swasta) PNSD dpb Pusat/PNSD dpk:Pusat.
11. Status Kepegawaian**)..................:
Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan negara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)/ Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Neg. Dpk. Jabatan Semula).
Digaji menurut (PP / SK) : PP No 15 Tahun 2014 G.Pokok Rp. 2.696.200,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : FUNGSIONAL
Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 (Empat) Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III. a
Masa kerja Golongan : 06 Tahun 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( HADHRIYANI )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : HARSIDIN
2. N. I. P : 196806121989031016
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata TK. I/ III. d
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2010
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bajeng Gowa, 12 Juni 1968
6. Jenis Kelamin**) : Laki - Laki
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN PEPABRI BAJENG
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : PATTALLASSANG
Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg : 01 MARET 1989
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : Rp
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.396.900,-
Jabatan Stukturil/Fungsi : FUNGSIONAL
Jumlah Keluarga Tertanggung :-
S.K. terakhir yang dimiliki : Bupati Takalar No. 823.3/009/BKD
Masa kerja Golongan : 16 Tahun 01 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 27 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( HARSIDIN )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ASRIDAH MUIS
2. N. I. P : 19751026 500604 2 014
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata TK. I/ III. d
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2009
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 26-10-1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : SULTAN HASANUDDIN NO. 197
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : SOMBALABELLA
Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 2.717.100.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : STRUKTURAL
Jumlah Keluarga Tertanggung :-
S.K. terakhir yang dimiliki : Bupati Takalar No. 823.3/II/BKD
Masa kerja Golongan : 07 Tahun 07 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (dr. Asridah Muis )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ST. ASWATI
2. N. I. P : 195908071982102004
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda / III.a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 07 Agustus 1959
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : SOREANG
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : MAPPAKASUNGGU
Kecamatan : MAPPAKASUNGGU
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 3.468.200.-
Besarnya Penghasilan : Rp. 4.0325.000
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III. A
Masa kerja Golongan : 28 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 30 Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (St. Aswati )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : SRIE YUMRIYATY AGUSY NINGSIH, S. KEP, NS
2. N. I. P : 19820827 2007 01 2
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda TK. 1 / III.B
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 OKTOBER 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 27 Agustus 1982
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : DANDE - DANDERE
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : MACCINI BAJI
Kecamatan : MAPPAKASUNGGU
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg : 01 JANUARI 2007
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : PP NO. 15 THN 2012 G. POKOK Rp. 2.810.200.-
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.343.000
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III. B
Masa kerja Golongan : 07 Tahun 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 08 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Srie Yumriyaty A.N )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ROSDAWATI HADY
2. N. I. P : 19870713 200903 2 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda TK. 1 / III.B
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 13 JULI 1987
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BONTOLANRA
RT/RW (RK) .
Desa (Kelurahan) : PATANI
Kecamatan : MAPPAKASUNGGU
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg : 01 MARET 2009
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 2.724.400.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III. B
Masa kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( Rosdawati Hady )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : dr. WIDYA PRATIWI SAMAD
2. N. I. P : 198708012015 04 2001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda TK. 1 / III.B
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 01 Agustus 1987
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN Gemit Blok D No. 16
Desa (Kelurahan) : SOMBALABELLA
Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg : 01 APRIL 2015
10. Jenis Kepegawaian**)...................:
11. Status Kepegawaian**)..................:
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 1.932.480.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki :
Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (dr. WIDYA PRATIWI SAMAD )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Siskawati Yunus Murad, S. Kep
2. N. I. P : 19870412 201001 2 022
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda, III.A
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Januari 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 12 April 1987
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Sawi
Desa (Kelurahan) : PATTALLASSANG
Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : No. 08 Tahun 2009 G. POKOK Rp. 2.613.800.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung :-
S.K. terakhir yang dimiliki : III.a
Masa kerja Golongan : 4 Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : 6 Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( Siskawati Yunus Murad, S. Kep )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap
2. N. I. P
3. Pangkat/Golongan (Ruang)
4. T.m.t Golongan (Ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/kebangsaan
8. Alamat Lengkap
T.M.T Capeg
Digaji menurut (PP / SK)
Besarnya Penghasilan
Jabatan Stukturil/Fungsi
Jumlah Keluarga Tertanggung
S.K. terakhir yang dimiliki
Masa kerja Golongan
Masa kerja keseluruhan
: JL. H. Ince Husain Dg. Parani
: PEMDA KAB TAKALAR
: DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
: Rusni frayanti, Amkg
: 19820506 200903 2 014
: Penata Muda, III.a
: 01 April 2015
: Cilallang, 06 Jnui 1982
: Wanita
: ISLAM / INDONESIA
: Jl. Baso Dg. Tiro No. 118
Desa (Kelurahan) : PATTALLASSANG
Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten/Kotamadya : TAKALAR
: 01 Maret 2009
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
: G. POKOK Rp. 2.465.000.-
:
: Perwat Gigi Pelaksana Lanjutan
:3
:
: 4 Tahun 01 Bulan
: 09 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( Rusni Frayanti, AMKG )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Takudaeng, S.ST
2. N. I. P : 197507272002 122011
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I, III.b
4. T.m.t Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir : Satangnga, 27 Juli 1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Syech Yususf Sungguminasa Gowa
Desa (Kelurahan) : Katangka
Kecamatan : Somba Opu
Kabupaten/Kotamadya : Gowa
T.M.T Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 3.281.500.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : Tingkat I, III. B
Masa kerja Golongan : 17 Tahun 03 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 23 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( Takudaeng, S. ST )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Asriani
2. N. I. P : 1964123199003258
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I, III.b
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01/10/2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Taipa, 31 Desember 1964
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Taipa
Desa (Kelurahan) : Soreang
Kecamatan : Mapsu
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : Maret 1990
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 3.293.800.-
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.940.600
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional Umum
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III. B
Masa kerja Golongan : 19 Tahun 07 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 20 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) ( Asriani )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Hj. Sitti Martini, Amd. Keb, S. Sos
2. N. I. P : 196412171987092001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina Gol IV. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2011
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ciniayo, 17 Desember 1964
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Kalappo Baru
Desa (Kelurahan) : Mangadu
Kecamatan : Marbo
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. POKOK Rp. 3.030.900.-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Gaji Berkala
Masa kerja Golongan : 22 Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : 22 Tahun 7 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Hj. Sitti Martini, Amd. Keb, S. Sos )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Nurhayati
2. N. I. P : 19721229199722002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tingkat I/ III.d
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 02 Nopember 1998
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pattallassang, 29 Desember 1972
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Daeng Tiro
Desa (Kelurahan) : Pattallassang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 1997
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : PP No. 15 Thn 2012
Besarnya Penghasilan : Rp. 4.328.800
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : SK III.d
Masa kerja Golongan : 12 Tahun 8 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 15 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Nurhayati )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Muliana
2. N. I. P : 19780621 200312 2 015
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tingkat I/ III.d
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bontokadatto, 21 Juni 1978
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Lingkungan Barugaya
Desa (Kelurahan) : Rajaya
Kecamatan : Polombangkeng Selatan
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Desember 2003
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : PP No. 15 Thn 2012
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.688.900
Jabatan Stukturil/Fungsi : Perawat Penyelia
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : SK III.c
Masa kerja Golongan : 08 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 13 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Hj. Muliana S. Kep. Ns )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Bahriah Asmih
2. N. I. P : 19830904 200502 2 002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk I/ III.b
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Masalleng, 04 September 1983
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Tawakkal No. 02
Desa (Kelurahan) : Takalar
Kecamatan : Mappakasunggu
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 2005
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.724.400,-
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.894.600
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung :-
S.K. terakhir yang dimiliki : III.b
Masa kerja Golongan : 05 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Bahriah Asmih S. Kep. Ns )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Suhardi
2. N. I. P : 19780512 200502 1 005
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk I/ III.b
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Borongtala, 12 Mei 1978
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Sabintang
Desa (Kelurahan) : Sabintang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 2005
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.570.200,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : III.b
Masa kerja Golongan : 05 Tahun 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Suhardi )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : dr. Andriany, S. Ked
2. N. I. P : 19820522 201 01 2 005
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk. I/ III.d
4. T.m.t Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir : Enrekang, 22 Mei 1982
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Perumahan Puri Pallangga Mas II/ V
Desa (Kelurahan) : Mangalli
Kecamatan : Pallangga
Kabupaten/Kotamadya : Gowa
T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 3.053.000,-
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.803.000
Jabatan Stukturil/Fungsi : Dokter Muda
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki : III.d
Masa kerja Golongan : 07 Tahun 01 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 08 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (dr. Andriany, S. Ked )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Rahmiati
2. N. I. P : 19750211 200012 2 002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk. I
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pattallassang, 11 Februari 1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Pramuka I No. 79
Desa (Kelurahan) : Kalabbirang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Desember 2000
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 3.064.400,-
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.564.000
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki : III.d
Masa kerja Golongan : 11 Tahun 10 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 14 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Rahmiati )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Kasmawati, SE
2. N. I. P : 197306092007001 2011
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk. I/ III.b
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 09 Juni 1973
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Lampang
Desa (Kelurahan) : Soreang
Kecamatan : Mappakasunggu
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.810.200,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Strukturil
Jumlah Keluarga Tertanggung :0
S.K. terakhir yang dimiliki : III.b
Masa kerja Golongan : 07 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Kasmawati )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Hj. Rabiah
2. N. I. P : 19661231 198901 2 025
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pangkat Pembina Dalam Sanitarian Madya
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Camba Camba, 31 Desember 1966
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Lampang
Desa (Kelurahan) : Jipang
Kecamatan : Bontonompo Selatan
Kabupaten/Kotamadya : Gowa
T.M.T Capeg : 01 Januari 1989
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 3.953.600,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung :0
S.K. terakhir yang dimiliki : Golongan Ruang IV/ a
Masa kerja Golongan : 21 Tahun 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 27 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Hj. Rabiah )

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Mutmainnah, S. St, Apt
2. N. I. P : 19751003201001 2 013
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Tk. I / III.d
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 03 Oktober 1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Kampung Beru
Desa (Kelurahan) : Banyuanyara
Kecamatan : Sanrobone
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : No. 823.3/02/BKPPD G. Pokok Rp. 3.053.000,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : No. 832.3/02/BKPPD Tentang Kenaikan Pangkat
Masa kerja Golongan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Mutmainnah, S. St, Apt)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Ernayana
2. N. I. P : 19751010 2005 02 006
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata III. C
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 10 Oktober 1975
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Baso Dg. Tiro, Manyampa
Desa (Kelurahan) : Pallantikang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 2005
19. Jenis Kepegawaian**) :
20. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 3.021.300,-
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Perawat Gigi Penyelia
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki :
Masa kerja Golongan : 08 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Ernayana)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Nurhayati Kasim
2. N. I. P : 197704272005022003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata III. C
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 27 April 1977
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. H. Dewakang Dg. Tiro
Desa (Kelurahan) : Pattallassang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 2005
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) :
Besarnya Penghasilan : Rp. 3.284.600
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki :
Masa kerja Golongan : 08 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 11 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Nurhayati Kasim)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Jumriah
2. N. I. P : 19870712 201101 2016
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata III. C
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 12 Juli 1987
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN Perumnas Bajeng Blok D/164
Desa (Kelurahan) : Bajeng
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Januari 2011
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : No. 823.2/20/BKPPD G. Pokok Rp. 2.839.700
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi :
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki : No. 823.2/ 20/ BKPPD Tentang Kenaikan Pangkat
Masa kerja Golongan : 00 Tahun 03 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 06 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Jumriah, S. Farm)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Nursiah, S. Kep
2. N. I. P : 1976 12312006 042032
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I, III. b
4. T.m.t Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar, 31 Desember 1976
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Je`nemattallasa
Desa (Kelurahan) : Pattallassang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg :
19. Jenis Kepegawaian**) :
20. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.651.100
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.859.600
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki : III. B
Masa kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Nursiah)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Erwinsyah, Am. KG
2. N. I. P : 198209042003121006
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda , III. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01/10/2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Takalar , 04 September 1982
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Perumnas Bajeng No. 169 Blok D
Desa (Kelurahan) : Bajeng
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.465.900
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.465.900
Jabatan Stukturil/Fungsi : Penata Muda
Jumlah Keluarga Tertanggung :
S.K. terakhir yang dimiliki : III. a
Masa kerja Golongan : 05 Tahun 10 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Erwinsyah, Amkg)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Harun Al Rasyid
2. N. I. P : 19840827 200502 1001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda , III. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01/10/2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Makassar , 27 Agustus 1984
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.
Desa (Kelurahan) : Takalar
Kecamatan : Mappakasunggu
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Februari 2005
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 2.613.800
Besarnya Penghasilan : Rp. 2.340.000
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional Pranata LAB KES Pelaksana
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : Penata Muda/ III. a
Masa kerja Golongan : 05 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 06 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Harun Al Rasyid)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : HJ. SURIANA
2. N. I. P : 19670228 198803 2 012
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina , IV. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01/10/2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Camba , 28 Februari 1967
6. Jenis Kelamin**) : Wanita
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. BTN Bombong Indah
Desa (Kelurahan) : Kala`birang
Kecamatan : Pattallassang
Kabupaten/Kotamadya : Takalar
T.M.T Capeg : 01 Maret 1988
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : PP No. 15 Th 2012 G. Pokok Rp. 4.206.500
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki : IV. a
Masa kerja Golongan : 24 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 29 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (Hj. Suriana S. Kep, Ns)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. TAKALAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. H. Ince Husain Dg. Parani
INSTANSI INDUK* : PEMDA KAB TAKALAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KAB.TAKALAR
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : drg. SAHABUDDIN
2. N. I. P : 196408272008011001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : IV. a
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01/OKTOBER/2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : GOWA , 27 AGUSTUS 1964
6. Jenis Kelamin**) : LAKI-LAKI
7. Agama/kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. LANDAK BARU KANAL SELATAN I/20
Desa (Kelurahan) : BONTO LEBANG
Kecamatan : MAMAJANG
Kabupaten/Kotamadya : MAKASSAR
T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian**) :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Digaji menurut (PP / SK) : G. Pokok Rp. 3.492.400
Besarnya Penghasilan :
Jabatan Stukturil/Fungsi : DOKTER GIGI MUDA
Jumlah Keluarga Tertanggung : 6 Orang
S.K. terakhir yang dimiliki :
Masa kerja Golongan : 12 Tahun 06 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 13 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Takalar, 05 Januari 2017

Kepala UPT. Dinkes Mappakasunggu Pegawai yang bersangkutan

( dr. Asridah Muis ) (drg. SAHABUDDIN)

Pangkat : Penata / III.d
N I P : 19751026 200604 2 014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan