Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS

Nama : .. Nama Suami : ..


Umur : .. Umur : ..
Agama : .. Agama : ..
Pendidikan : .. Pendidikan : ..
Pekerjaan : .. Pekerjaan : ..
Penghasilan : .. Penghasilan : ..
Alamat : .. Alamat : ..
No. Reg : ..
Diagnosa Medis : ..

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS
.
.....
....
.....
.....
...
...
b. Saat Pengkajian
.
.....
....
.....
...
...

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit Yang Lalu
,
.
.
.
.

b. Penyakit Sekarang
.
.
.
.
.

c. Penyakit Keluarga
.
.
.
.
.
.

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN


a. Riwayat Menstruasi
Amenorrhea : Teratur / Tidak:
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak :
Siklus :

5. RIWATAY KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU


No Tgl/Bln/Thn Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia Hidup
Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Anak / Mati
JK BB PB

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG


a. Riwayat Kehamilan Ini : G..P..Ab.
b. HPHT : ... TP :
c. Usia Kehamilan : ...
d. Keluhan Hamil Muda : ...
e. Kapan Terasa Gerakan Awal : ...
f. ANC : x di ...
g. Status TT : ...
h. Terapi yang Pernah Diberikan : ...
i. Penyuluhan Yang Pernah Didapat: ...

7. RIWAYAT KB
..
..
..
.

8. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia ... Berapa Kali ...
Jarak Perkawinan dan Kehamilan Pertama ... tahun

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


..
..
..
..
..
..
..
..

10. POLA AKTIVITAS


No Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Cairan dan Makanan
2 Eliminasi
3 Istirahat dan Tidur
4 Personal Hygine
5 Aktivitas
6 Pola Seksualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran : .
Tanda tanda vital : - Tekanan Darah : .... mmHg
- Nadi : x/menit
- Suhu : 0C
- RR : x/menit
Tinggi Badan : .cm
Berat Badan :
Sebelum Hamil : ..kg
Saat Hamil : ..kg
Lila :
Pemeriksaan Panggul Luar ( Distansia Spinarum, Distansia Cristarum, Boudloque, Distansia
Tuberum ) :






2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala ( Inspeksi & Palpasi )
Rambut
.
.
.
.
.
Mata
.
.
.
.
.
Hidung
.
.
.
.
.
Mulut
.
.
.
.
.
Telinga
.
.
.
.
.

b. Pemeriksaan Leher
Inspeksi

.

.

.

.
Palpasi

.

.

.

.

c. Pemeriksaan Thorax
Payudara

-
Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..
Paru
- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi .....................................................................
..
..
.

Jantung

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..

- Perkusi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..

d. Pemeriksaan Abdomen
Leopold I

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..

Leopold II

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..

Leopold III

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..

Leopold IV

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Auskultasi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..

TFU, DJJ, TBJ


...
...

...

...

...

...

...

...

...

...

e. Pemeriksaan Genitalia ( Inspeksi )


- Pemeriksaan Dalam Oleh : ( Tgl .. / Jam ... )
- ( v/v, pembukaan, eff%, ketuban, presentasi bag. Terendah janin, hodge, denominator /
UUK, Moulase, bag.terkecil disekitar bag.terendah janin )

f. Pemeriksaan Ekstremitas

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..
- Perkusi : .....................................................................
..
..
..

g. Pemeriksaan Integumen

- Inspeksi : .....................................................................
..
..
..
- Palpasi : .....................................................................
..
..
..

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...........

4. TERAPI MEDIS
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

5. KESIMPULAN
G....P.AbUsia Kehamilan, Inpartu Kala ....
Fase . Janin Tunggal / Ganda Hidup / Mati .. Intra /
Ekstrauteri .. Posisi / Letak .. Bujur / Lintang ..

ANALISA DATA

Nama : . No.RM : ..
Diagnosa Medis : .
Data Penunjang Penyebab Masalah
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. .

. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No. RM : ..
Diagnosa Medis :

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : No.RM : ..
Diagnosa Medis :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. .
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...

. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
. . ...
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : . No. RM : .
Diagnosa Medis : .

Tgl / Jam No. Dx Implementasi Ttd

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : . No. RM :
Diagnosa Medis : .
Tgl / Jam No. Dx Evaluasi Ttd
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..