DERECHO DEL PACIENTE

1. Caractersticas de la legislacin sobre atencin psiquitrica en

Amrica Latina
2. Nuevas tendencias en la legislacin sobre atencin psiquitrica y
salud mental

3. Nuevos mecanismos para la promocin de la actualizacin de la

legislacin sobre atencin psiquitrica

4. Pacientes con VIH/SIDA

5. Propuestas para mejorar la ley contra SIDA

6. La biojurdica y la biotica.

7. tica y moral en la relacin paciente personal de salud

8. La atencin mdica de los testigos de Jehov

9. Posicin del mdico

10. La tica mdica y los Derechos Humanos

11.La tica y el progreso

12. Conclusiones

13. Bibliografa

En noviembre de 1990 se celebr en Caracas, Venezuela, la Conferencia

sobre Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica. La finalidad de la misma
fue formular marcos de referencia para la reestructuracin de la atencin
psiquitrica en Amrica Latina y promover su transformacin en base a los
principios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

La importancia de esta Declaracin en el campo de la legislacin de salud

mental surge del punto 4 de sus "Considerandos", donde se declara que
"las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera que:

a. aseguren el respeto a los derechos humanos y civiles de los enfermos

mentales.
 b.
c. Promuevan la cumplimiento".
garanticen su organizacin de los servicios comunitarios de salud que

CARACTERSTICAS DE LA LEGISLACIN SOBRE ATENCIN

PSIQUITRICA EN AMRICA LATINA

La Conferencia de Caracas urgi al anlisis de los textos normativos

vigentes en materia de atencin psiquitrica en Amrica Latina . El estudio,
que abarc a todos los pases de la regin, permiti arribar a las siguientes
conclusiones:

1. Aunque la legislacin trata de considerar la multiplicidad de los

factores que influyen en el proceso de salud mental, una serie de
problemas continan manifestndose. En primer lugar, y segn
establecieron los expertos de salud mental y los legisladores
participantes en la Conferencia, la mayor parte de las normas no se
cumplen. En la prctica, las estructuras de atencin existentes no se
ajustan a las provisiones que, en algunos casos, contienen los
basamentos que permitiran incorporar la multiplicidad de factores
involucrados en el proceso de salud mental. Tampoco existe un marco
emprico que permita la salvaguarda de los derechos de los
pacientes.
2. Ninguno de los pases estudiados contaba con una ley especfica
sobre salud mental capaz de regular desde una perspectiva integral
todos sus aspectos. Por lo comn, el tratamiento de la materia se
realiza a travs de cdigos o leyes generales de salud que, como su
nombre lo indica, se limitan a establecer principios generales. Se not
asimismo la creacin de comisiones y consejos tcnicos encargados
de la administracin de algunos servicios, o de la reglamentacin de
las entidades dedicadas a la atencin de la salud mental.
3. Por consiguiente, se concluy que los marcos jurdicos existentes
favorecan la perpetuacin de modelos de atencin ya superados. En
 consecuencia, en la mayora de los pases de Amrica Latina la
atencin psiquitrica se centraliza en los hospitales psiquitricos. Este
fenmeno produce resultados negativos en tres reas: la atencin de
los pacientes, la garanta de sus derechos humanos y civiles, y la
capacitacin de recursos humanos.

Los derechos humanos y civiles de los pacientes se ven particularmente

alterados ya que la carencia de normas claras hace que en los hospitales
psiquitricos como instituciones mentales totales, generan condiciones
proclives a su violacin, en especial en lo que atae al derecho a la
intimidad. Esta situacin tambin afecta el acceso de los pacientes a
tratamiento adecuado a su condicin, ya que son mantenidos en guardias
junto con pacientes con necesidades diferentes. El hospital mental refuerza
el estigma que tradicionalmente ha rodeado a los pacientes con trastornos
mentales, a sus familias y al personal mdico encargado de su atencin.

Esta situacin perjudica la integracin de los pacientes a la comunidad. Ms

an, por lo comn, los pacientes con trastornos mentales no reciben
asesoramiento previo a su salida de una institucin de salud mental y, una
vez fuera de la misma, no cuentan con acciones de seguimiento.

Finalmente, tambin se observ la falta de aplicacin prctica de las

medidas sobre la atencin psiquitrica y la salud mental. Este fenmeno era
causado principalmente por la falta de condiciones adecuadas, estructuras
institucionales y acceso real al sistema de salud.

NUEVAS TENDENCIAS EN LA LEGISLACIN SOBRE ATENCIN

PSIQUITRICA Y SALUD MENTAL

Las nuevas tendencias observadas en Amrica Latina obedecen a una serie

de factores:

1. La Declaracin de Caracas impuls a varios pases en Amrica Latina

a examinar su legislacin sobre atencin psiquitrica con miras a
adaptarla a sus principios. Es posible identificar dos instrumentos
legales que han incorporado especficamente los principios de la
Declaracin. El primero es el Decreto de costarricenses No. 20665 del
25 de julio de 1991 que se refiere expresamente a la Declaracin y
 establece que el Plan de Salud Mental Nacional se elaborar en
conformidad con ella. El Decreto tambin seala que los programas
de atencin psiquitrica y salud mental se incorporarn a los
programas bsicos generales de salud mental y a nivel de servicios
psiquitricos.
2. En relacin a los hospitales, la disposicin establece que el Plan
Nacional de la Salud Mental incluir la humanizacin del ambiente
teraputico y la creacin de una red descentralizada de servicios de
atencin psiquitrica incorporada a la atencin primaria y a los
sistemas locales de salud.
3. En Venezuela, la Resolucin No. 1223 de 15 de octubre de 1992
resalta la responsabilidad del Ministerio de Salud y Asistencia Social
(MSAS) en procurar la atencin mdica integral del enfermo mental
con miras a lograr su rehabilitacin y la adaptacin al medio social. La
norma, que tambin hace referencia a los principios contenidos en la
Declaracin de Caracas, dispone que los hospitales generales
adscriptos al MSAS estudiarn y adoptarn medidas pertinentes a la
hospitalizacin de los pacientes psiquitricos agudos, garantizando un
cupo mnimo de 10% de sus camas.
4. Se prevn asimismo servicios ambulatorios de atencin mdica
adscriptos a las Direcciones Regionales del Sistema de Salud, que
tambin debern incorporar progresivamente en sus programas de
atencin primaria los recursos necesarios para asistir a los pacientes
que hayan sido dados de alta por las respectivas instituciones
hospitalarias y que requieran controles peridicos en su tratamiento
hasta la recuperacin total. Finalmente, la disposicin recomienda
que la Divisin de la Salud Mental, conjuntamente con cada Direccin
Regional del Sistema de Salud, antes de abrir nuevos
establecimientos de la larga estancia conferirn prioridad al diseo y
 la ejecucin de programas alternativos de atencin y proteccin al
enfermo mental crnico y su familia, a travs de servicios tales como
hospitales/da, hospitales/noche, hospitales de fin de semana,
unidades de transicin, hogares intermedios y otros que sean
necesario.
5. Colombia inici su proceso de revisin normativa desde el ngulo de
los derechos humanos y civiles de los pacientes mentales. A travs de
la Resolucin Ministerial No. 2.417 de 2 de abril de 1992, se emiti un
declogo de derechos de los pacientes mentales que incluye:

Derecho de ser tratado con la dignidad y el respeto debidos.

Derecho a no ser diagnosticado ni tratado como enfermo mental por

razones polticas, sociales, raciales o religiosas, ni por otro motivo ajeno a
su enfermedad.
Derecho a recibir la atencin y el tratamiento apropiados segn las
ms elevadas normas tcnicas y ticas.
Derecho a ser informado de su diagnstico y el tratamiento ms
adecuado y menos peligroso y de prestar o negar su consentimiento para
ejecutarlo.
Derecho a no ser objeto de pruebas clnicas ni de tratamientos
experimentales sin su consentimiento informado.
Derecho a que sus antecedentes personales, fichas e historias
clnicas se mantengan en reserva y a tener acceso a esa informacin.
Derecho a recibir o rechazar auxilio espiritual o religioso.
Derecho a no ser discriminado en el goce y ejercicio de sus derechos
en atencin a su estado de salud mental.

1. Ms all de la incorporacin de los principios de Caracas en sus

piezas legislativas, los pases comenzaron a preocuparse por llenar
 vacos en reas donde no exista regulacin aplicable. Nuevamente
en el caso de Venezuela, en 1992 se emiti el Reglamento para
Establecimientos Psiquitricos de Larga Estancia. En el mismo se
analizan aspectos relativos al trato humanitario de los pacientes, su
libertad individual y su seguridad; al ingreso de pacientes a la
institucin; a la atencin profesional y tcnica y a los cuidados
especiales; a los registros y a las responsabilidades por lesiones y
daos causados a los mismos.

2. La norma tambin contiene disposiciones aplicables al aislamiento y

contencin fsica del paciente; la higiene y autocuidado; los
medicamentos; la alimentacin; las actividades relacionadas con la
comunidad; los permisos, egresos, reingresos y fugas; la evaluacin y
supervisin; los decesos; al tratamiento ambulatorio y rgimen de
hospital-da y a los requisitos para las edificaciones de los
establecimientos de larga estancia.
3. El Acuerdo Ministerial nicaraguense No. 31-93 abord el tema desde
la perspectiva de la promocin de la salud mental, recalcando la
necesidad de educacin, recreacin y la prevencin de los trastornos
mentales.

Con este fin, la norma establece que el tratamiento de los trastornos

mentales abarca la prevencin de la enfermedad, as como la
atencin y la rehabilitacin de los pacientes, la rehabilitacin de los
pacientes crnicos, las personas con discapacidades mentales, los
alcohlicos y los farmacodependientes.

4. La internacin de los pacientes mentales deber realizarse en todos

los centros de salud u hospitales de los Sistemas Locales de Atencin
Integral de la Salud (SILAIS) de donde provenga el paciente, y en
 ltima instancia y de manera excepcional, en establecimientos de
referencia especialmente destinados para tal efecto.

En cualquier caso, la internacin debe cumplir con principios ticos y

sociales, y los requisitos cientficos y legales que establezca el
Ministerio de Salud y las normas aplicables.

5. En algunos pases la legislacin provincial ha sobrepasado el

desarrollo de legislacin nacional. En 1991, por ejemplo, la legislatura
de la Provincia del Ro Negro en la Repblica Argentina, emiti la Ley
N 2440 para la promocin sanitaria y social de los pacientes con
trastornos mentales. La Ley prohbe expresamente la habilitacin y
operacin de manicomios y hospitales mentales y psiquitricos o
cualquier otra institucin equivalente, pblica y privada, que no se
atenga a sus disposiciones.
6. Tambin establece que la institucionalizacin ser considerada como
el tratamiento de ltima instancia, a ser utilizado solamente despus
de que todas las otras posibilidades teraputicas hayan sido
agotadas. Cuando un paciente sea institucionalizado, el fin ltimo de
esta medida ser lograr su recuperacin y reinsercin social en el
menor tiempo posible.

La duracin de la estada en el hospital debe ser reducida al mnimo

en todos los casos. La recuperacin de la identidad, dignidad y
respeto del paciente con trastornos mentales, expresados en trminos
de su reintegracin a la comunidad, es el objetivo ltimo de la ley y de
todas las acciones que esta prescribe.

NUEVOS MECANISMOS PARA LA PROMOCIN DE LA

ACTUALIZACIN DE LA LEGISLACIN SOBRE ATENCIN
PSIQUITRICA

La Conferencia de Caracas tuvo lugar en una poca relevante para Amrica

Latina. En 1990, la mayora de los pases en la subregin haban regresado
 al sistema constitucional. Este hecho cre un ambiente favorable para la
participacin de la sociedad civil en esferas que trascienden lo poltico.

A diferencia de pocas anteriores en que los esfuerzos se concentraban en

la defensa de los derechos polticos, el nuevo escenario creado por la
democratizacin cedi a nuevas preocupaciones como la defensa de los
derechos econmicos, sociales y culturales.

Es interesante observar que la mayora de las Constituciones sancionadas a

partir de la segunda mitad de los aos ochenta (Argentina, Brasil, Colombia
y Paraguay) contemplan la proteccin de los derechos colectivos y los
intereses, entre qu especifican claramente, la salud pblica y los derechos
de consumidores, as como otros relacionados con la calidad de vida.

Esta modalidad del trabajo incorpora no solo a profesionales de salud

mental, sino tambin a asesores jurdicos de los ministerios de salud,
legisladores, funcionarios del poder judicial y de las defensoras de
derechos humanos, acadmicos, expertos en rehabilitacin,
confederaciones de trabajadores y organismos no gubernamentales
especializados en la defensa de los derechos humanos. Se ha hecho as
posible la convergencia de escuelas, teoras y grupos profesionales en
general.

La incorporacin de legisladores en este tipo de debate adquiere

importancia fundamental, ya que se ha notado que la mayora de los
profesionales de salud se muestran un tanto renuentes a relacionarse con
los rganos legislativos, e intentan alcanzar objetivos fuera o
independientemente de un marco legal que respalde la iniciativa. La
mayora de los pases de Amrica Latina han tenido xito en incorporar a los
parlamentarios interesados al dilogo de salud mental (Argentina, Brasil,
Colombia, Chile, Ecuador, Honduras, Panam, Per, Uruguay y Venezuela).

Adems de la actualizacin de legislacin de salud mental, la Conferencia

de Caracas ha incentivado el fortalecimiento de otras estrategias de trabajo
como son:

La creacin de grupos para la defensa de los derechos humanos y

civiles de los pacientes mentales (Argentina, Brasil, Chile, Repblica
Dominicana, Guatemala, Honduras, Paraguay, Per y Uruguay).
 La sensibilizacin del poder judicial en la resolucin de los causas
que involucran al paciente mental, como en el caso de la interdiccin
(Argentina, Colombia y Chile).

PACIENTES CON VIH/SIDA

CONSTITUCIN POLTICA DEL PER.

Ley N 26626 (Ley CONTRA SIDA).

Decreto Supremo N 004-97-SA (Reglamento de la Ley N 26626).

Resolucin Ministerial N 235-96-SA/DM (Doctrina, normas y procedimiento

para el control de las Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA en el
Per).

Ley N 26842 Ley (General de Salud).

Ley N 26454 (Norma que establece la obtencin, donacin, conservacin,

transfusin y suministro de sangre humana).

Decreto Supremo N 03-95-SA (Reglamento de la Ley N 26454).

Decreto Supremo N 031-88-SA (Norma que establece la obligatoriedad de

practicar pruebas de despistaje de SIDA, Hepatitis "B" y Sfilis, previas a
todas las transfusiones de sangre).

LEY CONTRA SIDA

LEY N 26626 Y SU REGLAMENTO: Estructura sobre Derechos Humanos

DERECHO A LA AUTONOMA

Derecho de Autonoma (decisin de la persona a someterse a la prueba,

previa consejera excepciones donantes de sangre) Articulo 4 de la ley.

Tamizaje obligatorio para donantes de sangre o componentes Artculo 9 del

Reglamento.

Pruebas diagnosticas de infeccin por VIH, previa Consejera y autorizacin

escrita. Articulo 11 del Reglamento.
Excepciones al Consentimiento para la Prueba: Donantes y fuentes de
sangre potencialmente contaminadas. Articulo 12 inciso a), b) y c) del
Reglamento Consejera preventiva como requisito para contraer matrimonio
articulo 13 del Reglamento.

DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD

Derecho a la Confidencialidad (los resultados solo pueden ser entregados al

interesado, en post consejera excepciones) Articulo 5 de la ley.

Resultados de la Prueba son absolutamente confidenciales excepcin:

Atencin medica y pedido del Ministerio Publico o Poder Judicial, para
procesos penales por delito contra la Salud Publica. Articulo 16 del
Reglamento.

DERECHO LABORAL

Derecho Laboral (Las personas afectadas pueden seguir trabajando,

mientras estn aptas, el despido por esta causa es nulo) Articulo 6 de la
ley.

La prueba no puede ser requisito para iniciar o continuar una relacin

laboral excepcin de las Fuerzas Armadas y Policiales- Articulo 15 del
Reglamento.

Nulidad del despido laboral Artculo 20 del Reglamento.

DERECHO A LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Derecho Integral a la Salud. (Atencin medica integral y la prestacin

provisional, por parte del Estado.- Estado responsable y Seguros) Articulo 7
de la ley.

Las gestantes infectados por el VIH, tratamiento antiviral gratuito. (tiempo

recomendado por el PROCETSS) Articulo 10 inciso a) del Reglamento.

Nio nacido de madre infectada por el VIH, recibir tratamiento antiviral y

lactancia artificial gratuita. (tiempo recomendado por el PROCETSS) Articulo
10 inciso b) del Reglamento.

La atencin mdica o quirrgica no puede ser condicionada a la prueba

Artculo 14 del Reglamento.
Frmacos necesarios para el tratamiento, debern estar disponibles en su
presentacin de medicamento genrico.

Articulo 23 del Reglamento.

PROPUESTAS PARA MEJORAR LA LEY CONTRA SIDA

Autonoma

Caso: Esidio jugador de Universitario de Deportes.

Deber establecerse responsabilidad y sanciones para los Laboratorios de

Anlisis Clnicos que no cumplan con la exigencia de la autorizacin escrita
y la consejera previa al anlisis de despitaje al virus.

Caso: Pareja de Seropositivos que desean contraer matrimonio.

Deber excluirse el SIDA, como un impedimento para contraer matrimonio

articulo 241 del Cdigo Civil, inciso 3 " No pueden contraer matrimonio: 3
Los que adolecieren de enfermedad crnica contagiosa y transmisible por
herencia o de vicio que constituya peligro para la prole", (Debe tenerse en
cuenta que la decisin del matrimonio y de los hijos deber recaer de
acuerdo al Derecho de autonoma, en la pareja).

Confidencialidad

Caso: Problemas usuales.

Debern establecerse responsabilidades y sanciones para la salida de la

informacin de las historias mdicas de los hospitales.

Debern establecerse claramente sanciones para el personal medico,

auxiliar y afn, que incumpla con la confidencialidad.

Deber normarse, que el medico tratante o el profesional consejero, son los

nicos que debern entregar los resultados de la prueba, a la persona
interesada o a sus padres o tutores si es menor de edad. De ninguna
manera deber entregarse esta informacin a otras personas, no
autorizadas por el interesado.

Laboral

Caso: Empresas que obligan a su personal al chequeo medico anual.

Deberan establecerse sanciones para los empleadores que inciten a los
profesionales y laboratorios de anlisis clnicos a efectuarlos sin
consentimiento del trabajador.

Caso: Presiones de los trabajadores para separar a un compaero

seropositivo.

Tipificar como falta grave y causal de despido, la hostilizacin del trabajador

seronegativo hacia el trabajador portador del virus.

Caso: Ayuda al seropositivo.

Premiar al empleador que acoja y de cabida a los trabajadores

seropositivos, este debe efectuarse por medio de un reconocimiento publico
efectuado por el Ministerio de Trabajo.

Atencin integral de Salud

Caso: Gestante desprotegida.

Los frmacos gratuitos para la Gestante abarcar toda su vida, no solamente

mientras este gestando un nio, porque en caso contrario se pone en riesgo
la vida de la madre.

Caso: Nio desprotegido.

El nio si nace seropositivo, tambin debe tener derecho a recibir los

frmacos necesarios, la alimentacin adecuada en forma gratuita mientras
viva.

DERECHO A LA ATENCIN Y A LA SALUD

Todos tenemos derecho a recibir una buena atencin de salud cuando la

necesitamos: mujeres y hombres; profesionales, obreros o desocupados.

El motivo que nos lleva a pedir consulta puede ser diverso: presin alta,
diabetes, personas con cncer, personas que viven con el virus que produce
el SIDA (VIH), y mucho ms pero es precisamente la atencin de las
personas viviendo con VIH/SIDA la que ha producido ms situaciones
difciles en los establecimientos de salud.

Razones que explican los problemas en la atencin de personas viviendo

con VIH/SIDA:
 1. El personal de salud tiene una sobrecarga de trabajo que en algunos
casos perjudica su disposicin para ofrecer una atencin de calidad a
los pacientes.
2. En el caso de atender a personas viviendo con VIH/SIDA, este
problema se agrava por el temor al contagio; porque no han sido bien
informados acerca del bajo riesgo de transmisin del virus al personal
hospitalario, ni conocen las medidas de bio-seguridad que disminuyen
ese pequeo riesgo.

Sin embargo, existen normas que garantizan una buena atencin a todo
paciente sin ninguna discriminacin:

"EL MDICO COMO LEGTIMO DEFENSOR DEL SER HUMANO ANTE

EL DOLOR, EL SUFRIMIENTO Y LA MUERTE, NO ESTABLECE
DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES A LOS QUE ATENDER
SIEMPRE CON RESPETO, AMOR Y DISCRECIN Y SIN
DISCRIMINACIN DE NINGUNA CLASE"

(Cdigo de Etica Profesional del Colegio Medico del Per Seccin 1, Titulo
I)

"Todo establecimiento de salud, de acuerdo a su nivel de complejidad, esta

obligado a brindar atencin a las personas con VIH/SIDA de manera
responsable, digna, respetuosa y sin discriminacin"

"El personal de salud y las instituciones encargadas de la atencin del

paciente con VIH/SIDA debern respetar el carcter confidencial de la
informacin de la historia clnica esta informacin podr ser proporcionada
slo en los casos en que el paciente lo autorice o en estricto cumplimiento
de mandato judicial" (Doctrina, normas y procedimientos para el control de
las ETS y el SIDA en el Per Ministerio de Salud, abril 1996)

"Toda persona con VIH/SIDA tiene derecho a la atencin medica integral y a

la prestacin provisional que el caso requiera" (ley N 26626, publicada el
20/06/96)

"No podr condicionarse ningn tipo de atencin medica o quirrgica a la

realizacin previa de exmenes diagnsticos de infeccin por VIH"
(reglamento de la ley 26626 publicado el 18/06/97)
 Qu puede hacer un trabajador de salud responsable?

Buscar informacin sobre la infeccin por VIH y sus formas de

transmisin.
Conocer y cumplir las medidas de bioseguridad para el control de las
infecciones intrahospitalarias.
Recordar que la misin del trabajador de salud es atender bien al
paciente sin juzgar su conducta.
Tener presente la importancia de su rol para dar bienestar a los
pacientes.

Por su parte, como cualquier otro paciente, las personas viviendo con
VIH/SIDA tiene derecho a recibir una atencin de calidad en los
establecimientos de salud, pero sabemos que en muchas ocasiones este
derecho no es respetado.

Qu puede hacer una persona viviendo con VIH/SIDA o su familia en

caso de que en un servicio se le niegue la atencin o si el trato es
negligente o malo?

1. Tomar nota del da, hora y nombre del personal de salud que le niega
la atencin.
2. Solicitar apoyo al Coordinador del PROCETSS del Establecimiento de
Salud.
3. S continua el problema, hablar con el Director del Establecimiento de
Salud.
4. Si no se obtiene resultado favorable, presentar la queja por escrito
ante el Director del Establecimiento de Salud.

En casos ms graves se formular la denuncia ante el Ministerio de Salud o

la Gerencia Mdico-Quirrgica Essalud, (segn el Hospital), la Fiscala, la
Defensora del Pueblo o del Colegio Mdico.

Derechos Laborales
Las siguientes normas son aplicables al contrato de trabajo (relacin de
dependencia entre el empleador y trabajador), no as a la relacin laboral
independiente.

ANTES DE INGRESAR A TRABAJAR DEBES TENER EN CUENTA LO

SIGUIENTE:

La prueba de Elisa (anticuerpos del VIH) no debe ser exigida para postular a
un trabajo.

Tu condicin de persona viviendo con VIH/SIDA no es impedimento para

postular a un trabajo si renes los requisitos para el cargo al cual postulas y
has aprobado los exmenes pertinentes.

Debes suscribir un contrato de trabajo con la empresa; si no lo haces eres

un trabajador con contrato indefinido, sujeto a periodo de prueba de 3 o 6
meses.

Tu remuneracin no deber ser inferior a la remuneracin mnima legal

vigente.

Si eres menor de 18 aos debes contar con la autorizacin del Ministerio de

Trabajo.

SI ESTAS TRABAJANDO Y TE ENFERMAS, DEBES TENER EN CUENTA

LO SIGUIENTE:

Debes comunicar por escrito este hecho a tu empleador, incluyendo el

Certificado de descanso mdico.

El empleador est en la obligacin de pagarte los 20 primeros das de la

enfermedad; los das siguientes tambin te los pagar el empleador va
subsidio del Seguro Social.

S tienes ms de 180 das de descanso consecutivo, puedes solicitar al

Seguro Social se te declare incapacitado para trabajar, y con esta
declaracin podrs recibir tu pensin por invalidez, pagada por la ONP
una AFP segn hayas elegido.

El Seguro Social despus de tres meses de tu ingreso a trabajar o hasta 3

meses despus de tu cese, tiene la obligacin de brindarte atencin mdica
y medicamentos.

TRMITE DEL SEGURO FACULTATIVO

Si despus de 18 meses de trabajo dependiente has dejado de laborar
tienes derecho a reemplazar el Seguro Social obligatorio por el Seguro
Social facultativo. Este trmite debes iniciarlo dentro de los 30 das despus
de tu cese y debers adjuntar, entre otros documentos, el formulario firmado
por tu ex empleador indicando las ltimas 18 cotizaciones al ESSALUD.

DERECHO A LA SALUD

El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados

problemas, conflictos ticos en la prctica clnica cotidiana, lo cual importa
que la decisin mdica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio,
una decisin tica. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han
acrecentado y tornado notoriamente ms complejas, lo cual ha obligado a
cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisin en
la prctica clnica.

Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razn del

llamado imperativo tecnolgico -segn el cual "todo lo que
(tecnolgicamente) puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lcito") cuanto
por la influencia de ideologas socioculturales, excediendo de sus lmites
teraputicos y deontolgicos, se ha prolongado la permanencia en las
Unidades de Terapia Intensiva, convirtindose, en numerosos casos, en una
deformacin exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e
irracional agona de pacientes que estn ms all de toda posibilidad actual
de curacin (encarnizamiento mdico). Este fenmeno ha conducido a la
determinacin de la futilidad del acto mdico, a la instrumentacin de
decisiones anticipadas de no reanimacin (DNR), al establecimiento de
criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades
asistenciales, a la formulacin de directrices para el retiro de los medios de
soporte vital en pacientes irrecuperables Ej. en estado vegetativo
persistente, etc., con la consecuente formulacin de la exigencia tica y su
correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de rganos
jurisdiccionales.

El cuestionamiento de la tradicional relacin mdico-paciente (asimtrica,

vertical y paternalista, cuando no autoritaria), claro est que el rechazo del
paternalismo no implica vedar al mdico la franca expresin de su propio
criterio acerca de los tratamientos que considera cientficamente
adecuados, y an, en su caso, insistir con sinceridad y sin coaccin para
que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para
imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y as, en definitiva
al decir de Charlesworth, Max en: La biotica en una sociedad liberal,
Cambridge University Press, Gran Bretaa, 1996, p. 147, "el mdico debe
respetar el derecho autnomo del paciente a controlar su propia salud
y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a
exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el
paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del mdico como
profesional a insistir sobre las normas deontolgicas y a ejercer cierto
grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda
asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la
asistencia sanitaria".

Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud) y la justa

asignacin de los recursos mdicos: Humanos, de infraestructura,
tecnolgicos, medicamentos, distribucin del tiempo, etctera, a fin de
asegurar el derecho a la preservacin de la salud, es tambin un factor
determinante de la problemtica indicada.

Por consiguiente, la tica mdica ha debido encontrar tanto respuestas

propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas
expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado,
debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar
con una adecuada fundamentacin de la misma, dado que el simple
"establecimiento de deberes no es ninguna fundamentacin y de ningn
modo garantiza su realizacin".

La biotica, ha demostrado ser "en primer lugar, un mtodo de reflexin

(tanto a nivel de fundamentacin como de procedimiento) que sirve al fin de
dar respuestas a los problemas ticos que se han suscitado en las
profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud"; ms an:
"ha probado ser un foro de discusin y debate acerca de la necesidad de
explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades
cientficas y los nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy bsicamente dos
cuestiones: su fundamentacin y la validacin normativa de sus preceptos.
Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos
de toma de decisin, pues la biotica mdica, con sus caractersticas
propias de disciplina racional, pluralista y secular, intenta obtener mtodos
de anlisis y procedimientos de resolucin de los problemas, conflictos y
dilemas antes indicados, mediante una metodologa que permita su enfoque
y estudio, y la consecuente toma de decisiones, esto es, "situadas" en
cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias, racionales,
meditadas, argumentadas y honestas.

LA BIOJURDICA Y LA BIOTICA.
Las cuestiones bioticas requieren de una prudente y adecuada respuesta
jurdica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalizacin jurdica
de la biotica, y porque la tica, por s sola, no brinda la indispensable
seguridad jurdica fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber
a qu atenerse en el actuar social con implicaciones jurdicas", lo cual
requiere de la existencia de normas legales claras que indicarn
genricamente cundo y en qu condiciones puede procederse (o no) a
efectuar un determinado acto mdico "difcil" (Ej., Dar en vida de rganos
para trasplantes).

Ello no quiere decir que las normas jurdicas sean de aplicacin imperativa y
automtica, ni que ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de
bajas expectativas, por la simple razn de que los valores que el derecho
debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien comn) superan
con creces a una pretendida "tica mnima" -cuyo contenido no resulta ser
muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan "principios
generales del derecho"-, alcanzada a travs de la llamada "creacin
democrtica del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de
las normas ticas y jurdicas en el "consenso" social y democrtico.

Claro est que con ello en cuanto a la "tica discursiva" no se quiere decir
que no se deba dialogar "ticamente", dilogo dotado de moralidad y
orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos", reales y
situados, reconocindose y respetndose al "otro" como un sujeto capaz de
plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. As, en estos trminos,
las reglas de la tica dialgica revisten cierta utilidad para los
procedimientos de toma de decisin y, en particular, para la prestacin del
consentimiento informado. Pero de all a intentar fundamentar alguna "tica"
a partir del a priori de la comunicacin y como consecuencia suya la
bsqueda y aceptacin del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente
hay una distancia considerable.

Los principios bioticos resultan receptados aunque con su impronta

propia en el derecho peruano. As, el de beneficencia se relaciona,
bsicamente, con la promocin del "bienestar general" en materia de salud
y con el derecho a la preservacin de la salud contemplado por diversas
normas, de fuente originariamente internacional (Declaracin Universal de
los Derechos Humanos (ONU), Declaracin Americana de los Derechos y
los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales (ONU), Convencin Americana sobre
Derechos Humanos (Pacto de San Jos de Costa Rica), Convencin sobre
los Derechos del Nio (ONU), Convencin sobre Eliminacin de toda forma
de Discriminacin de la Mujer (ONU) y otras).
Por ejemplo, los mdicos tratantes estn facultados para efectuar una
induccin de parto y, en su caso, una intervencin cesrea a una mujer
enferma que se encontraba cursando las veintisis semanas y media de un
embarazo que pona en grave peligro su vida, o bien, autorizado
intervenciones quirrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar
claramente dadas las condiciones mdicas y ticas para efectuarlas, ello
ante la imprudente reticencia incausada de los mdicos tratantes (algunos
de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier
temperamento adoptado conforme a la lex artis jams puede generar
responsabilidad jurdica alguna) o por otros motivos similares y as, salvar
las negativas "legales" de los profesionales. Ms all de que se afirme que,
en biotica, se trata de principios y no de "postulados" ideolgicos; que se
niegue a toda religin, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se
debe aceptar que existen diversas lneas principialistas centro y
sudamericanas que responden a las realidades locales. En todo caso y
cualquiera sea la fuente, jurdicamente hablando la biotica viene a
hacernos asumir una cosmovisin universal de los derechos de los
ciudadanos a un estado de salud y bienestar, tambin universal.

TICA Y MORAL EN LA RELACIN PACIENTE PERSONAL DE SALUD

MDICO Y PACIENTE

"El bienestar y el mejor inters del paciente deben ser prioridad para el
mdico. ste debe tratar y curar cuando sea posible y adems ayudar a los
pacientes a sobrellevar la enfermedad, la invalidez, y la muerte. en todas las
circunstancias, el mdico debe ayudar a mantener la dignidad de la persona
y respetar la individualidad de cada persona . La obligacin del facultativo
hacia el paciente permanece inalterable, aunque la relacin mdico-
paciente pueda ser afectada por el sistema de atencin o el estado del
paciente.

Cualquiera sea la ambientacin del tratamiento, al comienzo de una relacin

el mdico debe comprender todas las quejas, los sentimientos subyacentes
y las expectativas del paciente. Despus de ponerse de acuerdo sobre el
problema que tienen que enfrentar, el mdico presenta una o varias
posibilidades de accin. Si ambas partes se ponen de acuerdo, el paciente
podr entonces autorizar al mdico a iniciar un curso de accin y el mdico
aceptar esta responsabilidad

La relacin tiene mutuas obligaciones. El mdico debe ser profesionalmente

competente, actuar con responsabilidad y tratar al paciente con compasin
y respeto. El paciente debe entender y consentir el tratamiento y debe
participar con responsabilidad en la atencin. Aunque el mdico merece una
compensacin justa por los servicios prestados, la profesionalidad y el
sentido del deber hacia el paciente y la sociedad, deben tener preeminencia
sobre la preocupacin por la compensacin; la obligacin primordial del
mdico es para con el paciente. El facultativo debe ser flexible y abierto a
las preocupaciones del paciente. Hay ocasiones en que las creencias
religiosas, culturales u otras del paciente indican decisiones que van en
contra del consejo mdico. El facultativo est obligado a tratar de entender
claramente las creencias y puntos de vista de su paciente. Luego de tratar
seriamente de resolver las diferencias, si el mdico no puede seguir los
deseos del paciente, debe retirarse y ceder el cuidado del paciente a otro
colega".

Aqu tenemos presentado en sociedad lo que podramos denominar el Ideal

del mdico: para ser un "buen mdico", ste debe identificarse a la imagen
Ideal que se prescribe desde estas prioridades y objetivos, debe respetar
estos principios, promover estas actitudes, dejar de lado otros intereses,
aceptar estas obligaciones, comprender, acordar y responsabilizarse. Apela
al sentido del deber y a la comprensin de los deseos del paciente, dentro
de los lmites de una escala de valores personales, de standards cientficos
y principios legales.

El mdico contara entonces con este parmetro para medir su tica, de

acuerdo a la mayor o menor proximidad de la percepcin de la realidad de
su prctica, respecto al ideal que se prescribe.

Estamos evidentemente en el terreno de los ideales, la imagen, la

identificacin, la ideologa.

Es esto suficiente para regular la prctica mdica y dar cuenta de la

posicin que ms conviene a su tica?

Los otros dos materiales nos acercan fragmentos de la realidad de la

prctica mdica hoy en da en nuestro medio, segn la apreciacin de dos
reconocidos profesionales que reflexionan sobre la concreta ejecucin de la
tendencia dominante globalizada.

LA ATENCIN MDICA DE LOS TESTIGOS DE JEHOV:

un desafo asistencial, quirrgico y tico

El modelo fundamental de la relacin mdico-paciente haba permanecido

casi inmutable desde la Antigedad. Este modelo exiga al enfermo
obediencia y confianza en el mdico. El mdico por su parte tena el deber
de poseer una autoridad fuerte y buscar el mximo beneficio objetivo del
enfermo. A este deber se le llama: "Principio de Beneficencia". En la
actualidad, con creciente frecuencia, el personal de salud se ve enfrentado
a situaciones que nos alejan de un pasado paternalista y nos ubican frente a
los pacientes en una situacin igualitaria, equitativa y menos pasiva que la
de antao, lo que no siempre aceptamos con facilidad.

Probablemente una de las situaciones ms desafiantes y provocantes es la

que nos plantea la asistencia de los Testigos de Jehov. Se estima que en
el mundo la cantidad supera las dos millones de personas, y en nuestro
pas, si bien no existe un censo publicado, la cantidad sera superior a
sesenta mil.

La caracterstica ms importante que puede entorpecer la relacin mdico

paciente est dada por la negativa a recibir transfusiones de sangre y sus
derivados, lo que afecta al personal de salud en su actitud asistencial, tica,
moral y legal.

Anteriormente los diferendos se diriman exclusivamente en los tribunales;

hoy en cambio la predisposicin al dilogo de los Testigos, los Comits de
Biotica, las experiencias quirrgicas publicadas, la aplicacin del
consentimiento informado y el cambio de actitud de la mayora de los
componentes del personal de la salud han permitido lograr el respeto hacia
la autonoma de las personas en general y una profunda modificacin en la
administracin de sangre y hemoderivados a este grupo en particular.

CUAL ES LA POSICIN DE LOS TESTIGOS DE JEHOV?

Los Testigos son personas profundamente religiosas que creen que "toda
Escritura es inspirada en Dios y provechosa para ensear, para censurar,
para rectificar las cosas" (2 Timoteo 3:16). Por consiguiente se aplican al
estudio de la Palabra de Dios, la Santa Biblia, y se esfuerzan por seguir su
consejo en todo aspecto de la vida.

En materia de salud y atencin mdica, reconocen a Jehov Dios como la

fuente de la vida y por lo tanto consideran a la vida como un don divino
(Salmo 36:9). No fuman, no consumen drogas ilcitas, no abusan del alcohol
y no practican el aborto. Asimismo creen que ciertos pasajes bblicos, como
los siguientes, les prohben recibir transfusiones de sangre: "Slo carne con
su alma - su sangre - no deben comer" (Gnesis 9:3-4); "[Usted] tiene que
derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo" (Levitico 17:13-14); y
"Que se abstengan de [...] la fornicacin y de lo estrangulado y de la sangre"
(Hechos 15:19-21). Se estima que en la Biblia, libro respetado por todos por
sus valores ticos, existen no menos de 400 reflexiones sobre la sangre y
su conexin con la vida.

Por ello los Testigos de Jehov no aceptan la transfusin de sangre, de

glbulos rojos concentrados, de plasma, de glbulos blancos o de
plaquetas. Como creen que hay que deshacerse de la sangre una vez que
sale del cuerpo no aceptan autotransfusiones de sangre depositada o
conservada de antemano. Sin embargo muchos aceptan la dilisis, el
rescate sanguneo intraoperatorio o la circulacin extracorprea sin
interrupcin o los trasplantes de rganos. Debido a estas distintas actitudes,
es sugerible consultar con cada uno de ellos qu teraputica les permite
aceptar la conciencia de cada uno.

Sin embargo el hecho de que no acepten la transfusin de hemoderivados

no implica que no busquen una atencin mdica de alta calidad y sientan
una profunda preocupacin por la medicina; asimismo desean que los
tratamientos mdicos que van a recibir no afecten su integridad fsica y
espiritual. Es por ello que aceptan la restauracin del volumen sin usar
sangre ni plasma pero mediante la administracin de soluciones salinas,
Dextrn, Haemaccel, o el Ringer Lactado. Aceptan asimismo la
administracin de oxgeno en altas concentraciones o la administracin de
eritropoyetina, la anestesia hipotensiva o la aplicacin de Desmopresina.

Los Testigos frente a las transfusiones de sangre respetan ms sus

principios que su ventaja personal frente a la muerte. Este detalle no puede
pasar inadvertido por lo inusual en nuestra sociedad, lo que tampoco implica
que no aprecien la vida. La transgresin a este principio significa para ellos
la prdida de la salvacin divina.

DERECHO A LA AUTODETERMINACIN

La primera inquietud mdica que se plantea es por qu un paciente siendo

lego se puede rehusar a recibir un tratamiento indicado. Sin embargo,
bioticamente, la aceptacin de la tesis de los Testigos se encuadra en la
aceptacin y jerarquizacin del Principio de Autonoma. Si bien es cierto que
en el caso que la transfusin de sangre pudiera salvarle la vida se origina un
conflicto en el Principio de Beneficencia, que es el ms antiguo de la tica
mdica, nos cabe la siguiente pregunta: es justo mantener este conflicto
latente o bien originarlo? La respuesta es afirmativa en tanto y en cuanto se
acepte que para un paciente su autodeterminacin personal es muy
importante (se niega a la transfusin) y una transfusin (an cuando pudiera
beneficiar y salvarlo de la muerte) no estara contemplado dentro del
Principio de Beneficencia, dado que esta accin ejercida por el personal de
salud va en direccin contraria a sus creencias religiosas, a sus principios y
a sus valores. Se halla en juego la valoracin de la integridad fsica y
espiritual de una persona. Dicho de otra manera, el Principio de
Beneficencia se encuentra limitado por la Autonoma del paciente.

Desde el punto de vista filosfico-legal en una sociedad libre no cabe duda

que todo el mundo (menos los menores de edad y los enfermos mentales)
es libre de buscar o no buscar consejo y tratamiento mdico para cualquier
enfermedad y abandonarlo cuando quiera. Estamos hablando de un asunto
privado y el alquiler de los servicios mdicos se fundamentan en un contrato
libre. La excepcin a estos enunciados se encuentra en las enfermedades
que puedan afectar a otros (enfermedades contagiosas y mentales) o en la
vacunacin frente a algunas enfermedades que puede justificarse de
manera obligatoria.

El anlisis moral no muestra esta situacin de manera tan clara habida

cuenta que la mayora, si bien tenemos y ejercemos nuestra autonoma,
tenemos tambin responsabilidad sobre otros cuyo bienestar depende de
nosotros mismos (esposas, hijos, o simplemente una tarea pblica). Estas
responsabilidades probablemente no nos limitan legalmente pero s
moralmente.

En la mayora de las sociedades existe una limitacin al suicidio. Un

rechazo por parte del paciente a recibir insulina, o a efectuar una
hemodilisis o a no intervenirse quirrgicamente frente a un tumor resecable
y de buen pronstico, equivaldra en trminos mdicos a un suicidio en sus
resultados. Sin embargo, es materia de amplio debate si se debe actuar en
contra del suicidio. Segn Hans Jonas, en realidad no debera convertirse
en obligacin incondicional ni vivir ni morir. Frente a esta situacin el Testigo
de Jehov decide morir y se obliga a no arrastrar consigo la colaboracin de
otros. El mero hecho de rehusar un tratamiento no puede ser considerado
como una manera de darse muerte. El suicida que se deja morir privndose
de alimentos, por ejemplo, cumple la decisin de quitarse la vida
voluntariamente. Por el contrario, quien por fidelidad a su conciencia se
abstiene de usar un medio curativo no tiene intencin de matarse. Su
voluntad es otra, dado que no pretende lograr su autoeliminacin sino que
desea cumplir con un deber moral: el de no valerse de un medio para l
ilcito para recobrar la salud o mantenerse vivo.

Si existe el derecho a vivir debera existir el derecho a morir.

En el caso del paciente consciente, el permiso a morir debera estar escrito

frente al temor mdico a las represalias legales civiles y penales, si como
profesionales cedemos al firme deseo del paciente. El paciente est
ejerciendo su derecho como mandante de una relacin contractual de
servicios.

La Constitucin de la Nacin Argentina garantiza el derecho a la libertad de

conciencia, el derecho a la libertad religiosa y los beneficios de la libertad
para todos (Prembulo de la Constitucin Nacional y artculos 14 y 19).
Estas garantas constitucionales son las que le permiten a los pacientes
ejercer sus derechos sobre su propio cuerpo as como sobre los
tratamientos mdicos a seguir. Cuando se analizan los beneficios de un
tratamiento no slo se toman en cuenta los beneficios mdicos sino que
tambin importan los aspectos sociales, psicolgicos, religiosos y legales.
En efecto, muchas veces elegimos beneficiar a algunos de estos aspectos
en detrimento de otros. El artculo 19 de la Constitucin Nacional otorga al
individuo un mbito de libertad en el cual ste puede adoptar libremente las
decisiones fundamentales acerca de su persona, sin interferencia alguna
por parte del Estado o de los particulares, en tanto dichas decisiones no
violen derechos de terceros. Las decisiones mdicas estn teidas de
incertidumbre por lo que nadie mejor que la persona misma para decidir qu
es lo ms conveniente. Los intereses en juego son el cuerpo, la vida y la
salud del paciente, no los del mdico.

POSICIN DEL MDICO

A los mdicos cada vez nos resulta ms difcil elaborar la muerte de un

paciente, habida cuenta que la tecnologa mdica moderna adems de
curar y aliviar un sufrimiento, hoy en da nos permite prolongar ese tiempo
de vida o ese tiempo de muerte, dado que muchas veces se llega a un
punto ms all del que puede valorar el enfermo mismo. Qu decir
entonces cuando la muerte (el deseo de morir) es expresado por la propia
voz del paciente? En efecto el Testigo solicita que antes que ser
transfundido con sangre o con sus derivados se le permita morir. La
reaccin primaria del mdico o an de otras personas es la de "luchar por la
vida" puesto que ste es el cometido de la profesin mdica mientras que la
no aceptacin es una actitud que se asemeja a la del acompaamiento al
suicidio, figura tan penada por la religin como por la ley.

Sin embrago es bueno recordar que nadie puede ser obligado a someterse
en contra de su voluntad a un tratamiento clnico, quirrgico o a un examen
mdico. Nadie tiene el derecho de elevarse por encima de la
autodeterminacin de una persona.
El consentimiento informado es la herramienta que intenta preservar los
derechos del paciente y del mdico y se basa en dos valores primordiales:
el primero es que todo paciente se encuentra capacitado para decidir sobre
lo que constituye su bienestar personal; el segundo nos marca el derecho
del paciente a la autodeterminacin. Esta aceptacin del consentimiento
informado expresa la aceptacin razonada, libre y conforme al propio
sistema de valores, lo que en definitiva manifiesta el ejercicio pleno de su
autonoma.

Cuando el paciente rechaza un tratamiento est ejerciendo el derecho de

aceptar o rechazar intervenciones teraputicas sobre la base de sus propios
valores y para promover sus propias metas personales. De alguna manera,
si los pacientes tienen derecho al consentimiento informado, tambin tienen
derecho a negar dicho consentimiento. No cabe por lo tanto administrarle
por la fuerza sangre a un paciente si ste no lo desea.

El Testigo est ejerciendo en este acto el derecho a la libertad de conciencia

y el derecho a la libertad, ambos garantizados por la Constitucin Nacional,
por lo que no pueden subordinarse a ninguna otra ley argentina. La libertad
religiosa es un derecho natural e inviolable de la persona por lo que nadie
puede ser obligado a actuar en contra de su conciencia.

Resulta por dems recomendable que los Testigos presenten el Formulario

de Directivas Previas, donde se niegan a las transfusiones de sangre y
hemoderivados, denominado "Exoneracin de Responsabilidades". Este
formulario ser adjuntado a la Historia Clnica.

Sin embargo, el mdico siente como muy arraigada a su devenir profesional

la necesidad de asistir la enfermedad y preservar la vida del paciente. Esta
creencia es de tal magnitud para el personal de salud que muchas veces se
erige por encima del derecho de un adulto a la auto-determinacin corporal.
Los Testigos de Jehov no desean forzar la conciencia ni las obligaciones
ticas de los mdicos, pero solicitan que ante la posibilidad de un conflicto
los deseos de los mdicos deben subordinarse a los del paciente. Esta
norma, con apoyatura jurdica segn el art. 19 inciso 3 de la Ley 17.132
que regula la actividad de la profesin mdica, consagra el derecho del
enfermo a rechazar el tratamiento que se le indica, sobre el fundamento que
expresa el art. 19 de la Constitucin Nacional: "Las acciones privadas de los
hombres que de ningn modo ofendan al orden y a la moral pblica, y no
perjudiquen a un tercero estn [...] exentas de la autoridad de los
magistrados ..." por lo que se establece el deber profesional de respetarlo.
Dentro del marco del pensamiento filosfico liberal, el valor de la autonoma
hace que las preferencias subjetivas del individuo deban ser respetadas por
los dems an cuando sean incorrectas. Esto avala la tesis que el Estado
slo puede intervenir para salvaguardar los derechos de otras personas,
pero no cuando una determinada accin concierne en su efecto al propio
agente.

En el caso que el mdico sienta que la atencin de los Testigos de Jehov

atenta a su conciencia, puede rehusarse a atenderlo siempre y cuando
tenga la posibilidad de referirlo a otro profesional. Esto implica que las
instituciones que acepten la atencin de los Testigos de Jehov deben
establecer un esquema de atencin en todas las especialidades que
garanticen la aceptacin de las condiciones expresadas por los Testigos.

En el caso que el Testigo se encuentre en estado de inconsciencia, los

familiares u otros acompaantes deben mostrar la evidencia de la condicin
del Testigo de Jehov y su rechazo a las transfusiones expresado
mediantes directivas escritas. Evidentemente el rechazo a las transfusiones
no implica NO TRATAR. La obligacin moral del personal de salud es la de
agotar todas las otras alternativas teraputicas a la transfusin.

En lo que hace al tratamiento de embarazadas y de menores impberes, el

consenso sugiere que se agoten todas las terapias alternativas a la
transfusin. Asimismo cuando se decida recurrir a la Justicia frente a un
conflicto, los mdicos deberemos garantizar a los padres y a los menores la
bilateralidad o reciprocidad del proceso, comunicando de manera inmediata
la decisin y aportando los datos necesarios para que los involucrados
puedan asumir la participacin procesal que les corresponde.

No cabe duda que la asistencia mdica de los pacientes Testigos de Jehov

puede provocar conflictos en la relacin mdico-paciente. Sin embargo el
estudio y la lectura de todos aquellos que han intentado acercar posiciones
contrastantes nos muestra que los mdicos podemos ejercer una medicina
de gran calidad al:

- respetar el derecho a la libertad de stos y todos los pacientes

- respetar la libertad de culto

- ejercer nuestra libertad de conciencia.

El pensamiento liberal expresa claramente que una sociedad es ms libre si

se respeta la autonoma de cada uno de nosotros.

LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS HUMANOS

El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del mdico
es que l haga lo mejor, es decir que le brinde una atencin concienzuda,
diligente y conforme al estado de los conocimientos mdicos.

tica y derechos humanos se confunden: respeto a la decisin libre e

informada del paciente, pero tambin respeto a su eleccin en cuanto al
facultativo y a la libertad de tratamiento, que dan un sentido al
consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen
una alternativa, el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona,
el respeto a la vida privada y al secreto profesional.

"El mdico deber respetar los derechos de los pacientes". Pero la tica
sobrepasa el derecho porque un derecho es satisfecho por el respeto a la
norma en el marco de una interpretacin estricta. La tica exige del mdico
que sea igualmente bueno, honesto y desinteresado, en la interpretacin
ms amplia del concepto, lo que ningn derecho puede garantizar.

La tica de derechos - y supone obligaciones - a los pacientes, antes

incluso que ellos sean enunciados. La AMM, as como otras instancias
profesionales internacionales que agrupan las organizaciones
representativas de los mdicos, han adoptado un consenso sobre reglas a
seguir en los mbitos donde el derecho no se haba pronunciado y donde la
moral vacilaba frente a la incertidumbre de la novedad tecnolgica. Ellas
han precisado el contenido de los derechos humanos que poda reivindicar
el enfermo frente a la obligacin tica de los mdicos; la Declaracin de
Tokyo (1975) que prohbe la participacin del mdico en la tortura y en los
castigos crueles y degradantes.

Lo que se destaca en las obligaciones dirigidas a los mdicos por todas las
declaraciones de las organizaciones mdicas internacionales es la
intransigencia en el respeto a la tica.

EL DILEMA

La tica impone a los mdicos no solamente el respeto, sino tambin la

defensa de los enfermos contra usurpaciones de las cuales podran ser
objeto; eso apunta a violaciones flagrantes como los tratos inhumanos o la
experimentacin abusiva, pero tambin a limitaciones en la atencin
justificadas por razones puramente econmicas.

En este punto se plantea el dilema del mdico: tica y derechos humanos

se conjugan para imponerle la defensa de los intereses de los pacientes,
pero la autoridad y la libertad del mdico son ellas mismas puestas en duda
y criticadas severamente. La defensa de la primicia de los intereses del
paciente sobre los de la autoridad y de la sociedad supone de parte del
mdico una fuerza de carcter y un valor personal poco comunes. Esta
defensa requiere el reconocimiento de la independencia mdica del
facultativo cuando debe enfrentar las amenazas que pesaran sobre sus
pacientes, mientras que los medios, la opinin pblica, los poderes pblicos
e incluso a veces ciertas asociaciones de pacientes, que se equivocan de
adversarios, conjugan sus esfuerzos para quebrantar "el poder mdico", que
no es ms la traduccin peyorativa de esta independencia. No se puede
pedir a los mdicos que respeten a sus pacientes, ni siquiera que respeten
sus derechos ante todos, y pretender a la vez que sean dciles al poder y a
los servicios de salud, es decir, simples ejecutores de las instrucciones que
reciben.

La defensa de los derechos humanos por parte del mdico implica su

independencia La forma de distribucin de la atencin sanitaria, que inscribe
el dilogo mdico-paciente en un marco administrativo, da una agudeza
particular al problema.

Pero en tanto que derecho social, este derechos sta limitado por los
medios de que disponen los estados. Estos han fijado las condiciones de su
intervencin, condiciones que de ese modo se introducen en el dilogo
mdico y, en cierta medida, sustituyen el derecho del paciente. La autoridad
que paga pretende ser quien autoriza, en lugar del paciente, al mdico la
realizacin de un tratamiento o el suministro de medicamentos.

Pero el hecho de pagar, la autoridad exige el conocimiento de la historia del

paciente en lugar de este, y un tercero entra en la vida privada del enfermo,
quien, resignado, lo acepta en contrapartida del beneficio de una atencin
organizada.

La salvaguardia de los derechos individuales, particularmente en el sistema

de atencin de salud que considera a los mdicos como empleados o como
sus rganos y no como los interlocutores de los enfermos, representa el
primer gran desafo de la tica mdica hoy da.

LA TICA Y EL PROGRESO

Los progresos de la ciencia plantean cada da nuevos problemas ticos:

investigaciones y manipulaciones genticas, fertilizacin in vitro,
investigaciones en fetos, esto es, tantas esperanzas como peligros; el
mdico debe encontrar su estrecho cambio entre las ventajas enormes que
se perfilan para la humanidad y los abusos o las desviaciones posibles de la
ciencia. El racionamiento est prximo a la racionalizacin.

El mdico se enfrenta as a la tentacin de la comunidad de disminuir los

gastos de atencin por medio de su racionamiento. La dificultad poltica de
financiar colectivamente la totalidad de la atencin desemboca en la
bsqueda de argumentos, encubiertos de una justificacin tica, para negar
la necesidad de cierto tipo de cuidados. La problemtica del lmite el
encarnizamiento teraputico, de la eutanasia, de los cuidados sofisticados
costosos en las personas de edad (dilisis, marcapasos), y de la
racionalizacin en la utilizacin de los progresos de la ciencia podra ser
sospechosa de inscribirse en esta bsqueda de una coartada. Es la
bsqueda del inters de los pacientes en su eleccin libre entre los valores
a respetar. Es el segundo desafo de hoy.

ENFERMEDAD AFECTA TODOS LO HABITANTES

La situacin pandmica del SIDA ilumina todas las contradicciones entre el

derecho a la salud, por una parte, y la limitacin de los medios en la
realizacin colectiva de ese derecho, por otra. Las actitudes estn dictadas
tanto por la insuficiencia de los medios como por la impotencia cientfica.

El SIDA plantea tambin el problema agudo del enfrentamiento entre dos

derechos y dos intereses, los del portador del virus que cuenta con el
respeto al secreto mdico, y los de la pareja amenazada, o incluso los de la
comunidad s por su profesin - por ejemplo, la prostitucin - el enfermo
constituye un peligro generalizado. El carcter sensible de esta enfermedad
lleva a una reivindicacin exacerbada del respeto a los derechos del
individuo enfermo, cuando en miles de otros campos la comunidad haba
hecho prevalecer sin dificultad el derecho a difundir la informacin ms
privada en nombre del inters general. El mdico esta en primera fila,
torturado entre las necesidades y los derechos de las distintas partes, y una
eleccin determinada por su misin individual de brindar atencin en el
inters de la sociedad. El secreto profesional, tan despreciado, violado para
permitir que las aseguradoras otorguen sus intervenciones o para la
defensa de la sociedad, se mantiene como la piedra angular de la confianza
del enfermo. Es lo que lleva a confiar su desgracia al mdico. Este es el
desafo de siempre.

El problema se acrecienta con la modificacin general de los valores

morales y ticos de la poblacin y su distanciamiento de la tica tradicional.
Los poderes polticos quieren modificar la tica mdica paralelamente a la
tica social por medio de la creacin de comits compuestos por todos los
pensadores y moralistas de diversas tendencias, de manera de buscar un
consenso adecuado a la modificacin del pensamiento segn el lugar y el
tiempo. Una tica islmica y una tica cristiana se confunden con sus
morales. Los derechos del hombre, musulmanes, africanos o europeos, son
confrontados con la moral correspondiente, la aceptacin i no del
pluralismo. Si se tiene en cuenta estos elementos, la evolucin de la tica
profesional mdica requiere una reflexin profunda que debe
obligatoriamente encontrar un lugar de consenso pluralista, como la
Asociacin Mdica Mundial.

LA IGLESIA CATLICA Y EL EJERCICIO DE LA PROFESIN MDICA

Las rdenes religiosas hospitalarias y las organizaciones de caridad han

mantenido activa en la Iglesia la asistencia sanitaria en todo lugar
evangelizado. Despus de la laicizacin de los hospitales, que comenz en
Europa a partir de la Revolucin Francesa, la Iglesia Catlica continuo de
diversas maneras su presencia al servicio de los enfermos, con la
participacin del personal religioso en hospitales civiles y por medio de sus
propias instituciones.

LA CONCEPCIN TICA DE LA MEDICINA

La Iglesia catlica conden siempre los crmenes contra la vida: el aborto

desde los primeros tiempos (Didacke, comienzos del siglo II), el homicidio,
el suicidio, el abandono de los nios y cualquier trato violento.

La doctrina moral se ha enriquecido sobre todo con la intervenciones de los

ltimos pontfices - las del Papa Po XII (1939-1959), en sus discursos a los
mdicos, y las de sus sucesores - que resultaron de tres hechos
concomitantes: los crmenes contra la vida, en particular de la de los
inocentes, durante el ltimo conflicto mundial; el desarrollo del pensamiento
sobre los derechos humanos, al cual la Iglesia ha adherido y contribuido
especialmente a partir de Juan XXIII (1959-1964); el desarrollo de la ciencia
mdica y de tecnologas en el dominio biomdico.

Los grandes debates a propsito de la regulacin de la natalidad, de la

esterilizacin, de la legalizacin del aborto, de la tcnica gentica, de la
procreacin artificial, del trasplante de rganos y tejidos, de la eutanasia y
del encarnizamiento teraputico, as como las necesidades sanitarias de los
pases en desarrollo, han provocado en la Iglesia catlica respuestas y
elaboraciones doctrinarias continuas.

LOS VALORES Y LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

En consecuencia, la moral cristiana no puede aceptar una concepcin
utilitarista de la tica, ni el puro biologcismo o el sociobiologcismo
naturalista.

De la antropologa original de la revelacin cristiana se deducen as los

puntos esenciales siguientes: la corporeidad humana es concebida en el
sentido personalista, es decir, como constituyendo una unidad con el yo
personal.

Sobre la base de este valor de la corporeidad, la vida fsica es considerada

como valor fundamental en relacin con los otros valores, incluidos aquellos
superiores en dignidad (la libertad, la solidaridad, por ejemplo), dado que
todos los otros valores de la persona suponen la existencia fsica del
individuo. Por ello, la oposicin de la Iglesia catlica al aborto voluntario y a
la eutanasia, porque la vida fsica es considerada como un valor sagrado y
fundamental.

El principio teraputico o el principio de totalidad, tiene por consiguiente una

posicin central en la tica mdica. En virtud de este principio, toda
intervencin mdica o quirrgica (o gentica) es permitida si es necesaria
para salvar una vida o para devolver la salud de la persona en su totalidad.
Toda intervencin en el campo (del mdico y del paciente), y deber ser
evaluada en relacin con la responsabilidad ante la vida y la salud. Sobre
este principio se fundamentan los derechos y deberes del paciente, y en
particular su derecho y su deber al consentimiento informado, as como los
deberes del mdico.

Por ltimo, se deber dar toda su importancia al principio de socializacin

subsidiariedad, corolario necesario de los precedentes, ya que fundamenta
la nocin de la asistencia sanitaria como u derecho del ciudadano y un
deber de la comunidad, y el bien de la salud como un bien comn. Se
deber luego llevar el mximo de socorros - en trminos de atribucin
igualitaria de los recursos - al que tiene ms necesidad de ayuda.

Los principios fundamentales para un juicio moral sobre las tcnicas de

procreacin artificial humana surgen de la misma naturaleza humana
"corpore et anima unus", y son el respeto a la vida y a la dignidad del ser
humano llamado a la existencia, desde el momento de la fecundacin, y el
respeto a la dignidad de la procreacin humana, que exige que ella sea
siempre el fruto y el trmino del amor conyugal. En cuanto al respeto a la
vida naciente, y dada la continuidad del desarrollo del ser humano desde la
fecundacin, es central la afirmacin de que el embrin humano, desde un
punto de vista tico, debe ser respetado y tratado como una persona
humana.

En lo que concierne a la aplicacin de tecnologas en los procedimientos de

la procreacin, son declaradas lcitas todas las tcnicas que contribuyen con
el acto conyugal, cumplido naturalmente y en s fecundo; son declaradas
ilcitas todas las tcnicas que sustituyen al acto conyugal, sean
intracorporales (inseminacin) o extracorporales (fecundacin in vitro y
transferencia embrionaria), ya sea en el marco de la pareja casada, ya sea
con el recurso de un donante.

Se examinan tambin otros temas vinculados, tales como el diagnstico

prenatal y la experimentacin en el embrin; esas tcnicas son permitidas
solo si se realizan en beneficio del nio por nacer y no entraan riesgos
desproporcionados. El documento considera tambin otros problemas
similares, as como la relacin entre la ley moral y la ley civil.

CONCLUSIONES

El paciente es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia

vida y promover su salud; el mdico es el profesional que colabora con el
agente principal par ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla,
rehabilitarle sus capacidades o asistir al moribundo.

Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho a lo mximo ni a

lo mnimo, sino a lo posible de acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por
razones de justicia distributiva.

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Rabin Chuquisengo

rchuquisengo01@yahoo.es