FORMATO DE SOLICITUD DE TRAMITE EN LA SUB JEFATURA DE REGISTRO DE FAMILIA

Yo ________________________________________________________, identificado con NA:

_________________________ y DNI N __________________________, en actual servicio en
_______________________________
PARA REALIZAR EL SIGUIENTE TRAMITE:
1 INSCRIPCION DE CIP DEL TITULAR OO, TCOS, SSOO Y EECC
2 INSCRIPCION DE OFICIALES ASIMILADOS
3 INSCRIPCION DE PERSONAL MILITAR CON MENOS DE 15 AOS DE SERVICIO
4 INSCRIPCION Y EXPEDICION DE CIF PARA LOS PADRES DE OO, TCOS y SSOO
5 INSCRIPCION DE MATRIMONIO Y CAMBIO DE ESTADOCIVIL
ANULACION DE LA INSCRIPCION DE MATRIMONIO (DISOLUCION DEL VNCULO MATRIMONIAL Y
6 CAMBIO DE ESTADO CIVIL)
7 INSCRIPCION Y EXPEDICION DE CIF PARA LOS HIJOS DE OO, TCOS. SSOO y EECC
8 CANJE DE CIP y CIF POR ASCENSO
9 RENOVACION DE CIF DE HIJOS MAYORES DE 18 A 24 AOS
10 CANJE DE CIP Y CIF POR CAMBIO DE SITUACION MILITAR (RETIRO)
11 CANJE DE CIP POR RENOVACION CADUCIDAD o DETERIORO
12 DUPLICADO DE CIP y CIF POR PERDIDA
13 INSCRIPCION TROPA DISCAPACITADA POR ACCION DE ARMAS
14 INSCRIPCION DE TROPA DAD (Departamento Asistencia al Discapacitado)
15 DUPLICADO DE CIP POR PERDIDA TROPA DAD (Departamento Asistencia al Discapacitado)
16 INSCRIPCION DE MATRIMONIO Y CAMBIO DE ESTADO CIVIL PARA TROPA DAD
17 CANJE DEL CIF POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR (OO, TCOS, SSOO y EECC)
18 CANJE DE CIP y CIF POR PASE A LA SITUACION DE EFECTIVIDAD
19 CANJE POR MODIFICACION DEL CIP y CIF (FOTO, FIRMA, TARIFA HOSPITALARIA, ETS)
20 CAMBIO DE NUMERO ADMINISTRATIVO DIGITO (90) A DIGITO (OO-1 y TCOS SSOO-3)
21 RENOVACION DE CIP Y CIF POR CAMBIO DE ARMA (OFICIALES)
CANJE POR MODIFICACION DEL CIF (TARIFA HOSPITALARIA) OO.TCOS y SSOO,
22 DISCAPACITADOS
23 RENOVACION DE CIF POR DISCAPACIDAD DE HIJOS
24 ANULACION DE LA ASIGNACION JUDICIAL POR ALIMENTOS
25 DECLARACION JURADA DE CARGA FAMILIAR

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: _______________________
PIEZAS
ADJUNTAS GRADO: ____________________________
_
_ TELEFONO: _____________________
_ EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE CIP DEL TITULAR OO, TCOS, SSOO Y EECC

Yo ________________________________________________________, identificado con NA:

_________________________ y DNI N __________________________, en actual servicio en
_______________________________

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del DNI del titular.

3 Resolucin de Alta expedida por la Sub Jefatura (para EECC).

4 Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N 0000291897

Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo blanco, a
5 colores. (Uniformado sin prenda de cabeza para el personal militar y Terno o sastre
para personal civil).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE PERSONAL MILITAR CON MENOS DE 15 AOS DE SERVICIO

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del DNI del titular.

3 Fotocopia Legalizada por el Actuario militar de la Resolucin de Baja

4 Certificado de Antecedentes Policiales

5 Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N 0000291897
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
6
blanco, a colores (Terno o Sastre).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION Y EXPEDICION DE CIF PARA LOS PADRES
DE OO, TCOS y SSOO

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.
2 Fotocopia Simple del CIP y DNI del titular.
3 Fotocopia del DNI de los padres.
4 Declaracin Jurada legalizada por el Actuario Militar
Constancia de Registro expedida por ESSALUD, Pag.Web
5
www.essalud.gob.pe
Recibo de pago por S/. 10.00 soles a la Cta. N 0000291897 del Banco de la
6
Nacin (Por C/U de los CIF).
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo blanco, a
7
colores (Uniformado sin prenda de cabeza el titular y terno o sastre los padres).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE OFICIALES ASIMILADOS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.
2 Fotocopia del DNI del titular.
3 Resolucin de Alta Original expedida por la (JAPE)
4 Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
0000291897
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con
5 fondo blanco, a colores. (Uniformado sin prenda de cabeza para el
personal militar).

Lima _____ de _______ del 201___

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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE MATRIMONIO Y CAMBIO DE ESTADOCIVIL

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.
2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular (como casado).
3 Fotocopia del DNI del(a) Cnyuge (como casado/a).
4 Copia de la autorizacin para contraer matrimonio publicada en la OGE.
5 Partida de Matrimonio Original.
Constancia de registro expedida por ESSALUD. (http.www.essalud.gob.pe) del(a)
6
cnyuge

Recibo de pago de S/ 10.00 soles por Inscripcin y S/ 10.00 por cambio Estado Civil del
7
titular a la Cta. N 0000291897 del Banco de la Nacin.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo blanco, a
8 colores (Uniformado el titular y terno o sastre el(a) la cnyuge).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO ANULACION DE LA INSCRIPCION DE MATRIMONIO
(DISOLUCION DEL VNCULO MATRIMONIAL Y CAMBIO DE ESTADO CIVIL)

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular.

3 Fotocopia del DNI del(a) Cnyuge.

Sentencia de divorcio consentida y ejecutoriada (Original o copia Fedateada
4
por el Juez).
Partida de Matrimonio Original con la anotacin al margen de la disolucin del
5
vnculo Matrimonial.
Recibo de pago de S/ 10.00 soles por Inscripcin y S/ 10.00 por cambio Estado
6 Civil del titular a la Cta. N 0000291897 del Banco de la Nacin (Por cambio
Estado Civil).
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
7 blanco, a colores (Uniformado el titular y terno o sastre el(a) la cnyuge).

Internamiento del CIF del Cnyuge, (en caso de prdida, presentar denuncia
8
policial y pago de S/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

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POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION Y EXPEDICION DE CIF PARA LOS HIJOS DE OO, TCOS. SSOO y
EECC

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular

3 Partida de Nacimiento Original

4 Fotocopia Legalizada por el Actuario Militar del DNI del hijo(a).

Recibo de pago de S/ 10.00 soles a la Cta. N 0000291897 del Banco
5
de la Nacin.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con
6 fondo blanco, a colores (Uniformado el titular y sport elegante los
hijos).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE DE CIP y CIF POR ASCENSO

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular

3 Resolucin de Nombramiento y/o ascenso (para EECC).

4 Fotocopia del CIF y DNI de los Familiares a renovar.

Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la
5
Nacin N 0000291897. (Titular Gratuito)
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
6 blanco, a colores, titular y familiares (Uniformado el titular y terno o sastre
los familiares).

Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar denuncia

7
policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO RENOVACION DE CIF DE HIJOS MAYORES DE 18 A 24 AOS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular.

Constancia, fotocopia de carnet vigente y/o recibo de pago de estudios
3
Universidad, Instituto, Academia (03 meses de vigencia).
4 Fotocopia de CIF y DNI del Hijo(a).
Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la
5
Nacin N 0000291897.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
6 blanco, a colores, titular y familiares (Uniformado el titular y terno o
sastre los familiares).
Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar denuncia
7
policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
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GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE DE CIP Y CIF POR CAMBIO DE SITUACION MILITAR
(RETIRO)

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular.

3 Copia de la Resolucin de Pase al Retiro expedida por la DACO SJATSO.

4 Copia de la Resolucin de Pensiones expedida por la JADPE.

5 Fotocopia del CIF y DNI de los Familiares.

Hoja de datos personales con firma y fotos tamao pasaporte, con fondo
6
blanco, a colores (Uniformado, Terno o Sastre).
Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la Nacin
7
N 0000291897, (por C/U de los CIP y CIF).
Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar denuncia
8
policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE DE CIP POR RENOVACION CADUCIDAD o DETERIORO

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular

3 Fotocopia del CIF y DNI del familiar que desee canjear.

Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la Nacin
4
N 0000291897, del Banco de la Nacin.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
5
blanco, a colores (Uniformado el titular y terno o sastre los familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO DUPLICADO DE CIP y CIF POR PERDIDA
( )-( )-( )-( )-( )-( )

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del DNI del Titular (si la prdida es del Titular).

3 Fotocopia del CIP y DNI del Titular.

4 Fotocopia de DNI (si la prdida es del familiar).

5 Denuncia Policial Original (tres 03 meses de vigencia).

Recibo de pago de S/. 30.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la Nacin
6
N 0000291897, del Banco de la Nacin.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
7
blanco, a colores (Uniformado el titular y terno o sastre los familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________

00: TITULAR
20: CONYUGUE
50: PRIMER HIJO
51: SEGUNDO HIJO
52: TERCER HIJO
53: CUARTO HIJO
30: PADRE
40: MADRE
SOLICITO INSCRIPCION TROPA DISCAPACITADA POR ACCION DE ARMAS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple por el DAD.

2 Fotocopia del DNI del Titular.

3 Fotocopia Legalizada por el Actuario Militar de la Resolucin de Invalidez.

Fotocopia Legalizada por el Actuario Militar de la Resolucin de Pensiones
4
expedida por la JADPE.
5 Fotocopia de la Boleta de Liquidacin de pago.
Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la Nacin
6
N 0000291897, del Banco de la Nacion.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
7
blanco, a colores (Terno o Sastre titular y familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE TROPA (DAD)
(Departamento Asistencia al Discapacitado)

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple por el DAD.

2 Fotocopia del DNI del Titular.

3 Partida de Nacimiento Original.

4 Fotocopia Legalizada por el Actuario Militar de la Resolucin de Baja.

5 Constancia de estar registrado por el DAD.

6 Fotocopia legalizada de la Boleta de Liquidacin de pago.

Recibo de pago de S/. 10.00 por cada CIF, a la Cta. del Banco de la Nacin
7
N 0000291897, del Banco de la Nacion.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
8
blanco, a colores (Terno o Sastre titular y familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO DUPLICADO DE CIP POR PERDIDA TROPA
(Departamento Asistencia al Discapacitado) DAD

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple por el DAD.

2 Fotocopia del DNI del Titular.

3 Constancia de estar registrado por el DAD.

4 Denuncia Policial Original (vigencia 03 meses).

Recibo de pago por S/. 30.00. a la Cta. del Banco de la Nacin N
5
0000291897.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con
6
fondo blanco, a colores (Terno o Sastre titular y familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO INSCRIPCION DE MATRIMONIO Y CAMBIO DE ESTADO CIVIL
PARA TROPA (DAD)

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple por el DAD.

2 Fotocopia del CIP y DNI del Titular (como casado).

3 Fotocopia del DNI del (a) Cnyuge (como casado/a).

4 Partida de Matrimonio Original.

En caso de convivencia acreditar la convivencia ante notario pblico e
5
inscripcin en registros pblicos.
Constancia de registro expedida por ESSALUD. (http.www.essalud.gob.pe)
6
del(a) cnyuge.
Recibo de pago por S/. 10.00 por inscripcin y S/ 10 por cambio de Estado
7
Civil del titular a la Cta. N 0000291897 del Banco de la Nacin.

Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
8
blanco, a colores (Terno el titular y terno o sastre el(a) la cnyuge).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE DEL CIF POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR
(OO, TCOS, SSOO y EECC)

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del sobreviviente

Cdula de sobreviviente (Fotocopia Legalizada de la Resolucin de
3
Pensiones, expedida por la JADPE).
4 Fotocopia de la Boleta de liquidacin de haberes.

5 Fotocopia del Acta de Defuncin.

Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. N 0000291897del Banco de
6
la Nacin.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con
7
fondo blanco, a colores. (Terno o Sastre titular y familiares).
Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar
8
denuncia policial y pago de S/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
SOLICITO CANJE DE CIP y CIF POR PASE A LA SITUACION DE EFECTIVIDAD

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.
2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.
Fotocopia Legalizada por el Actuario Militar de la Resolucin de pase
3
al efectivo, expedida por la SJATSOE.
4 Fotocopia del CIF y DNI de los Familiares a renovar.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con
5
fondo blanco, a colores (Uniformado).
Recibo de pago por S/. 10.00 por cada CIP y CIF a la Cta. N
6
0000291897del Banco de la Nacin.
Internamiento del CIP o CIF, renovado (en caso de prdida,
7
presentar denuncia policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE POR MODIFICACION DEL CIP y CIF (FOTO, FIRMA, TARIFA
HOSPITALARIA, ETC)

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.

3 Fotocopia del CIF y DNI del familiar.

Constancia de Registro expedida por ESSALUD (Pag.Web
4
www.essalud.gob.pe).
Recibo de pago por S/. 10.00 por cada CIP y CIF a la Cta. del Banco de la
5
Nacin N 0000291897.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
6
blanco, a colores (Uniforme titular y terno o sastre familiares).
Internamiento del CIP o CIF modificado, (en caso de prdida, presentar
7
denuncia policial y pago de S/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CAMBIO DE NUMERO ADMINISTRATIVO
DIGITO (90) A DIGITO (OO-1 y TCOS SSOO-3)

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.

3 Copia de la Resolucin de Pensin expedida por la JDPE.

4 Fotocopia de Planilla de Pago con el Nuevo Nmero.

5 Copia Legalizada de la Constancia de Empadronamiento.

6 Fotocopia del Acta de Defuncin.

Hoja en Blanco Escribir: Fecha fallecido del titular, Fecha del Matrimonio,
7
Fecha de Alta y Baja como OO, TCO y SSOO.
Constancia de Registro expedida por ESSALUD, (Pag. Web
8
www.essalud.gob.pe).
Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
9
0000291897.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
10
blanco, a colores (Terno o Sastre titular y familiares).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
SOLICITO RENOVACION DE CIP Y CIF POR CAMBIO DE ARMA (OFICIALES)

Yo ________________________________________________________, identificado con

NA: _________________________ y DNI N __________________________, en actual
servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.
2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.
3 Fotocopia de la Resolucin de Cambio de Arma.
4 Fotocopia del CIF y DNI de los Familiares a renovar.
Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
5
0000291897.
Hoja de datos personales con firma y foto tamao pasaporte, con fondo
6
blanco, a colores. (Uniformado).
Internamiento del CIP y CIF renovado. (en caso de prdida, presentar
7
denuncia policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO CANJE POR MODIFICACION DEL CIF
(TARIFA HOSPITALARIA) OO.TCOS y SSOO, DISCAPACITADOS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.

3 Fotocopia del CIF y DNI de los familiares directos.

4 Copia de la Resolucin de Pase al Retiro expedida por la DACO SJATSO.

5 Copia de la Resolucin de Pensiones expedida por la JADPE.

6 Copia de la Resolucin de CONADIS.

7 Copia de Carnet de CONADIS.

Hoja de datos personales con firma y fotos tamao pasaporte, con fondo
8
blanco, a colores (Uniformado, Terno o Sastre).
Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
9
0000291897 (por cada uno de los CIP y CIF).
Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar denuncia
10
policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: ________________________
GRADO: ____________________________

TELEFONO: _____________________
EMAIL: _________________________
 SOLICITO RENOVACION DE CIF POR DISCAPACIDAD DE HIJOS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.

Fotocopia del CIF y DNI del Familiar discapacitado, (DNI con indicacin de
3
discapacidad).
4 Copia de la Resolucin de CONADIS del familiar discapacitado.

5 Copia de Carnet de CONADIS del familiar discapacitado.

6 Informe Mdico del HMC.

Hoja de datos personales con firma del titular y foto tamao pasaporte, con
7 fondo blanco, a colores, titular y familiares discapacitados (Uniformado el
titular y terno o sastre el familiar discapacitado).
Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
8
0000291897 (Titular gratuito)
Internamiento del CIP y CIF, (en caso de prdida, presentar denuncia
9
policial y pago de s/ 30.00 por cada CIP y CIF).

Lima _____ de _______ del 201___

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 SOLICITO ANULACION DE LA ASIGNACION JUDICIAL POR ALIMENTOS

Yo ________________________________________________________, identificado
con NA: _________________________ y DNI N __________________________, en
actual servicio en _______________________________.

ADJUNTO AL PRESENTE LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Solicitud Simple.

2 Fotocopia del CIP y DNI del titular.

Constancia de Anulacin de Asignacin Judicial (Actualizado y
3
original).
Copia de la Sentencia del Juez de anulacin de Asignacin Judicial
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(fedateada por el Juez).
Recibo de pago por S/. 10.00 a la Cta. del Banco de la Nacin N
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0000291897.

Lima _____ de _______ del 201___

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