INFORMED CONCENT TINDAKAN IMUNISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Orang tua dari :
Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan.
Bersedia di berikan pelayanan imunisasi : ........................................................
Oleh petugas / Bidan yang ada di Posyandu dan telah mendapatkan penjelasan dari Bidan
yang melayani.
Demikian surat pernyataan ini di buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi Saksi : Tunjung teja, 2017

1. . ( Yang Membuat Pernyataan,
)
2. . ( __________________
)

INFORMED CONCENT TINDAKAN IMUNISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Orang tua dari :
Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan.
Bersedia di berikan pelayanan imunisasi : ........................................................
Oleh petugas / Bidan yang ada di Posyandu dan telah mendapatkan penjelasan dari Bidan
yang melayani.
Demikian surat pernyataan ini di buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi Saksi : Tunjung teja, 2017

1. . ( Yang Membuat Pernyataan,
)
2. . ( __________________
)

INFORMED CONCENT TINDAKAN IMUNISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Orang tua dari :
Nama : .........................................................................................
TTL/Umur : ..........................................................................................
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan.
Bersedia di berikan pelayanan imunisasi : ........................................................
Oleh petugas / Bidan yang ada di Posyandu dan telah mendapatkan penjelasan dari Bidan
yang melayani.
Demikian surat pernyataan ini di buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi Saksi : Tunjung teja, 2017

1. . ( Yang Membuat Pernyataan,
)
2. . ( __________________
)