DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS RASABOU

Jl. Lintas lakey Desa Rasabou Kec. Huu Kab. Dompu

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umut :

Alamat :

Hub. Dengan pasien :

Dengan ini meminta pulang paksa kepada Petugas Jaga, apabila terjadi
sesuatu hal yang tidak di inginkan kepada pasien kami selaku keluarga tidak
akan melakukan tuntutan apapun kepada pihak Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Rasabou, 2017

Petugas Jaga Yang membuat

pernyataan

Saksi I

Saksi II