Anda di halaman 1dari 10

PORTOFOLIO

MORBILI

Oleh :
dr. Almirazada zhes putri

Pembimbing :
dr. Amari Aqmar

DOKTER INTERNSIP
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
JAKARTA 2017
Kasus 1
Topik : Morbili
Tanggal Kasus : 08 Mei 2017 Presenter : dr. Almirazada zp
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Amari Aqmar
Tempat Presentasi : Puskesmas Kecamatan Pesangrahan
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa


Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang anak laki-laki usia 4 tahun 10 bulan datang dengan keluhan timbul
ruam kemerah pada seluruh tubuh sejak sehari yg lalu.
Tujuan : Identifikasi dan manajemen morbili
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi Email Pos
Data Pasien Nama : An. AF
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien anak laki-laki usia 4 tahun 10 bulan datang dengan keluhan timbul ruam
kemerahan pada seluruh tubuhnya sejak 1 hari sebelum berobat. 4 hari sebelumnya Ibu
pasien mengaku anaknya demam hilang timbul terutama pada malam hari diserta batuk
berdahak berwarna bening, pilek, muntah 1x isi makanan dan kepala terasa pusing.
Demam tidak disertai adanya keluhan kejang, nyeri telinga, serta perdarahan.
Kemudian 2 hari sebelum berobat didapatkan kedua mata merah dan panas, terdapat
kotoran mata, tidak terlalu banyak dan berwarna bening. Satu hari sebelum berobat
timbul ruam kemerahan, gatal bermula dari belakang telinga, dan menyebar ke
punggung, dada dan kedua ekstremitas. Saat ini keluhan sesak, BAK dan BAB
disangkal. Riwayat didapat dari anak tetangga 1 minggu sebelum demam. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan suhu 37,0O C, pernapasan 20 x/menit, injeksi konjungtiva
+/+, lakrimasi +/+, sekret hidung +/+, bercak Koplik (-), dinding faring hiperemis.
Kulit didapatkan ruam makulopapular eritematosa ukuran miliar-lentikular,
sirkumskrip, diskret, generalisata. Pada pemeriksaan penunjang hematologi pada
tanggal 8 Mei 2017 tidak didapatkan hasil yang abnormal.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum sempat berobat, Ibu pasien mengaku hanya memberikan anaknya
parasetamol untuk demamnya.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menjalani perawatan di RS manapun
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarga pasien.
5. Riwayat kehamilan/kelahiran
Ibu pasien mengaku semasa kehamilan rutin kontrol ke praktik dokter 1 kali tiap bulan
dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT.
Pasien adalah anak tunggal. Ibu pasien mengaku tidak pernah keguguran. pasien
dilahirkan secara Sectio Caessaria atas indikasi letak sungsang di RS. Bhakti Asih
Berat badan lahir : 2550 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
6. Riwayat perkembangan
Perkembangan baik/ sesuai usia.Tidak terdapat gangguan perkembangan mental.
Riwayat perkembangan Psikomotor :
Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Umur 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 13 bulan)
Bicara : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

7. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengaku Imunisasi dasar seperti BCG, DPT, Polio dan Hepatitis B sudah
dilakukan, hanya saja untuk imunisasi campak belum dilakukan. Tidak terdapat
imuniasi tambahan apapun.
8. Riwayat sosial/ lingkungan rumah
Pasien adalah anak tunggal dan tinggal bersama ayah, dan ibunya di rumah berlantai
satu. Keadaan tempat tinggal sekarang ventilasi cukup baik, pencahayaan baik, dan
sumber air bersih dari sumur. Daerah tempat tinggal merupakan daerah yang padat
penduduk dan berada di dalam gang yang sempit. Tetangga rumah pasien memiliki
keluhan yang sama dengan pasien sekitar 1 minggu yang lalu dan dikatakan menderita
sakit campak. Tetangga pasien merupakan teman sebaya pasien dan sering bermain
bersama.
Daftar Pustaka:
1 World Health Organization (WHO). 2014. Measles. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs/en/. Access at: December 27th, 2016.

2 Hardiono P, Hadinegoro S, Rezeki S. Kesehatan Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st
Ed. 2004.p. 95-98.

3 Chen SP, Fennelly G. 2014. Measles. Available at:


http://emedicine.medscape.com/article/96622-overview. Access at December 27th, 2016.

4 Haslam HA. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. In : Behrman, Kliegman, arvin. 15 th Ed. Vol: 2.
Jakarta: EGC; 2000. p.1068-71.

5 Cherry J.D. Measles Virus. In: Feigin, Cherry, Demmler, Kaplan (eds) Textbook of
Pediatrics Infectious Disease. 5th Ed. Vol: 3. Philadelphia: Saunder; 2004 p.2283-98.

6 Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Eds. Campak. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak : Infeksi & Penyakit Tropis, 2nd Ed. Jakarta: BP IDAI FKUI; 2010. p.109-14.

7 Soegeng Soegijanto. Campak. In: Sumarmo S. Soedarmo. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak Infeksi & Penyakit Tropis. 1st Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. p. 125

8 Soedarmo, P.S.S, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi Dan Penyakit Tropis. 2nd
Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.

9 Phillips C.S. Measles. In: Behrman R.E., Vaughan V.C. (eds) Nelson Textbook of
Pediatrics. 12th Ed. Japan:Igaku-Shoin/Saunders;1983. p.743.

10 Alan R. Tumbelaka. Pendekatan Diagnostik Penyakit Eksantema Akut. Ib: Sumarmo S.


Poorwo Soedarmo, dkk. (ed.) Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi & Penyakit Tropis.
1st Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. p. 113.

11 Ikatan Dokter Anak Indonesia. Campak. In: Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris
NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, Editors. Pedoman pelayanan medis. Jakarta: IDAI;
2009. p. 33-5

Hasil Pembelajaran:
1. Gejala dan tanda morbili
2. Identifikasi dan diagnosis morbili
3. Diagnosis banding morbili
4. Manejemen morbili
5. Stadium penyakit morbili
6. Mengetahui komplikasi yang dapat terjadi akibat morbili

Rangkuman Pembelajaran Portfolio:


1. Subjective
Pasien diantar oleh Ibunya ke Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan dengan ruam
merah pada seluruh tubuh sejak 1 hari sebelum berobat. Empat hari sebelumnya Ibu os
mengaku anaknya demam yang hilang timbul terutama pada malam hari diserta batuk
berdahak berwarna bening, pilek, muntah 1x isi makanan dan kepala terasa pusing.
Demam tidak disertai adanya keluhan kejang, nyeri telinga, serta perdarahan.
Kemudian 2 hari sebelum berobat didapatkan kedua mata merah dan panas, terdapat
kotoran mata, tidak terlalu banyak dan berwarna bening. Satu hari sebelum berobat
timbul ruam kemerahan, gatal bermula dari belakang telinga, dan menyebar ke
punggung, dada dan kedua ekstremitas. Saat ini keluhan sesak, BAK dan BAB
disangkal. Riwayat tertular didapat dari anak tetangga 1 minggu sebelum demam.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 37,0O C, pernapasan 20 x/menit, injeksi
konjungtiva +/+, lakrimasi +/+, sekret hidung +/+, bercak Koplik (-), dinding faring
hiperemis. Kulit didapatkan ruam makulopapular eritematosa ukuran miliar-lentikular,
sirkumskrip, diskret, generalisata. Pada pemeriksaan penunjang hematologi pada
tanggal 8 Mei 2017 tidak didapatkan hasil yang abnormal.

2. Objective
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Baik
Keadaan lain : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispnoe (-)

Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 18 kg
Berat Badan sebelum sakit : Tidak diukur
Tinggi Badan : 110 cm
Lingkar Kepala : Tidak diukur
Lingkar Lengan Atas : Tidak diukur
Status Gizi
- BB / U = 18 / 18 (tepat pada persentil 50)
- TB / U = 110 / 109 (antara persentil 50 dan persentil 75)
- BB / TB = 18 / 19 x 100 % = 94.7% (Gizi baik)
Tanda Vital
Nadi : 116 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Tekanan Darah : Tidak diukur
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37 OC, dahi (diukur dengan termometer digital)

Kepala : Normocephali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
Wajah : Wajah simetris, tidak ada edema, luka ataupun jaringan parut, ruam
makulopapular eritematosa ukuran miliar-lentikular, sirkumskrip, diskret
pada sekitar belakang telinga kiri dan kanan

Mata :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : -/- Cekung : -/-
Konjunctiva injeksi : +/+ Exophthalmus : -/-
Kornea jernih : +/+ Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Pupil : bulat, isokor Refleks cahaya : langsung +/+ ,

tidak langsung +/+


Telinga :
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : Lapang Membran timpani : Sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : Sulit dinilai
Cairan : -/-
Hidung :
Bentuk : Simetris Napas cuping hidung :-/-
Sekret : +/+ Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/- Konka eutrofi : +/+
Bibir : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-).
Mulut : Trismus (-), oral hygiene baik, gigi sudah tumbuh lengkap, bercak koplik (-)
Lidah : Normoglossia, lidah kotor (-)
Tenggorokan: Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior hiperemis (+),
ukuran tonsil T2-T2 tidak hiperemis, kripta melebar -/-, detritus -/-.
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, efloresensi makulopapular eritema.
Thoraks : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas (-), retraksi (-), ruam
makulopapular eritematosa, ukuran milier-lentikuler, sirkumskrip,
diskret pada area dada dan punggung.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal
fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Batas paru lambung : ICS VII linea axilaris anterior
Batas paru hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)
Palpasi : Datar, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 3 x / menit
Anogenitalia : Jenis kelamin perempuan, tanda radang (-),ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)
KGB :
Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar
Anggota Gerak :
Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas
Tangan Kanan Kiri
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5
Kaki Kanan Kiri
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

STATUS NEUROLOGIS
Reflek fisiologis
Kanan Kiri
Biseps + +
Triseps + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
Laseq (-) (-)
Kerniq (-) (-)

Saraf cranialis
- N. I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan pemeriksaan.
- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)
Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)
Dalam batas normal.
- N. V (Trigeminus)
Dalam batas normal.
- N. VII (Facialis)
Wajah tampak simetris
Motorik: Baik
Sensorik: Tidak dilakukan pemeriksaan.
- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Tidak dilakukan pemeriksaan.
- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Tidak didapatkan gangguan menelan.
- N. XI (Aksesorius)
Dapat mengangkat kedua bahu, dan dapat menoleh ke kanan dan kiri.
- N. XII (Hipoglosus)
Tidak didapatkan kelainan.
Kulit : Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
baik, lembab, ruam makulopapular eritematosa, ukuran milier-lentikuler,
sirkumskrip, diskret pada belakang telinga, wajah, dada, punggung dan lengan
atas.

Tulang belakang : Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-).

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin
Hb : 12.5 g/dl
L : 8.000/ul
Ht : 36%
Tr :239.000/ ul

3. Assessment
Pada pasien ditegakan diagnosis morbili atas dasar anamnesis keluhan pasien
beruba timbul ruam kemerahan menyebar dari belakang telinga ke seluruh tubuh
secara sentrifugal. Keluhan diawali dengan fase prodromal sebelumnya yaitu demam,
malaise, gejala respirasi atas (pilek, batuk), dan mata merah. Pasien juga dikatakan
belum mendapatkan imunisasi campak. Selain itu terdapat tetangga pasien yang
menjadi sumber penularan terhadap pasien. Pada pemeriksaan fisik juga menunjang
morbili dengan ditemukannya ruam mukopapular eritematosa ukuran miliar-
lentikular,sirkumskrip,diskret generalisata berawal dari belakang telinga dan menyebar
ke dada punggung dan ekstremitas atas serta didapatkan konjungtivitis pada kedua
mata. Terdapat diagnosis banding untuk morbili yaitu Rubella dan Roseola infantum,
Roseola infantum dapat disingkirkan melalui anamnesis , berkaitan dengan usia. Untuk
rubella gejala sangat mirip dengan morbili hanya saja biasanya pada rubella
munculnya ruam sering diawali pada wajah dan terdapat limfadenopati pada leher.

Diagnosis Banding
1. Morbili stadium erupsi
2. Rubela
3. Roseola infantum
Diagnosis Kerja
Morbili stadium erupsi

4. Plan
Rencana Pengobatan
- Rawat jalan
1. Paracetamol 250 mg jika suhu 37,5 C
2. GG 3x1/2 tab
3. Vitamin A 1 x 200.000 IU (hari ke 1 dan 2)
4. Bedak salicyl
Rencana Edukasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan diminta untuk istirahat
untuk mencegahan penyebaran penyakit
- Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda kemungkinan komplikasi yang
dapat terjadi pada pasien berupa : otitis media, pneumonia, ensefalitis,
trombositopenia.
- Makan makanan yang memenuhi gizi seimbang