Anda di halaman 1dari 10

RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN GANGGUAN


SISTEM PENCERNAAN (POST OP APPENDICITIS)
DI POLI BEDAH RSUD dr. R SOEDJONO SELONG
LOMBOK TIMUR

No. Registrasi : 336206

Ruang : Poli Bedah

Tgl MRS/ Jam : 11 April 2016 Pukul 09.30 WITA

Tgl Pengkajian : 11 April 2016 Pukul 10.00 WITA

A. IDENTITAS

1. Biodata Klien

a. Nama : Tn M

b. Jenis kelamin : Laki

c. Umur : 15 tahun

d. Agama : Islam

e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

f. Pekerjaan : Pelajar

g. Alamat : Rumbuk, Lombok Timur

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Ny S

b. Jenis kelamin: Perempuan

c. Umur : 37 Tahun

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD

f. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
g. Alamat : Rumbuk, Lombok Timur

h. Hubungan dengan klien : Ibu KLien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama.

Nyeri pada luka post op appendicitis

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan masuk kerumah sakit untuk

memeriksakan atau kontrol pertama luka post op

appendicitis.

b. Keluhan saat di kaji

Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka

post op appendicitis hari ke 3, dan luka masih

dalam proses inflamasi.

P : Adanya luka post operasi appendicitis

Q : Nyeri dirasakan seperti disayat

R : Perut bagian bawah kanan

S : Skala (3) nyeri ringan

T : nyeri yang dirasakan tidak berlangsung lama <10

menit

c. Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami

penyakit seperti yang dialaminya sekarang.


d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit yang sama seperti klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4,V5, M6

3. Keadaan fisik : Baik

4. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 89 x/ menit

S : 36,9 0c

RR : 22 x/menit

5. Kepala

a. Kulit Kepala

Bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan

benjolan maupun lesi

b. Rambut

Rambut lurus, tampak bersih, warna hitam.

c. Wajah

Bentuk simetris.

d. Mata

Simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak

anemis, pupil tidak keruh, tidak terdapat

strabismus.
e. Hidung

Lubang hidung simetris, tidak ada polip dan sekret

f. Telinga

Simetris, tidak terdapat serumen dan tidak ada

nyeri tekan.

g. Mulut

Mukosa bibir kering, tidak ada pendarahan gusi.

h. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiorid, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan.

6. Dada dan Thorak

a. Inspeksi

Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada

b. Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada

nyeri tekan.

c. Perkusi

Hasil perkusi paru-paru peka.

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi atau

wheezing.

7. Abdomen

a. Inspeksi

Terdapat luka post op di kuadran kanan bawah,

kondisi luka berrsih dan terlihat kemerahan.


b. Auskultasi

Bising usus terdengar

c. Palpasi

Terdapat nyeri tekan dibagian perut kanan bawah,

tidak ada distensi abdomen.

d. Perkusi

Terdengar suara tympani.

8. Ekstremitas

a. Atas:

Kanan : kekuatan otot normal


Kiri : kekuatan otot normal

b. Bawah:

Kanan : kekuatan otot masih normal


Kiri : kekuatan otot masih normal

9. Genitalia (sakrum)

Tidak erkaji.

D. DATA PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. TERAPI

1. Cefadroxil 2x1
2. Asam mefenamat 3x1

F. DATA SENJANG
Data Subjektif :

Klien mengatakan mengeluh nyeri post op appendicitis

P : Luka operasi appendicitis

Q : Nyeri dirasakan seperti disayat


R : Perut bagian bawah kanan
S : Skala (3) nyeri ringan
T : nyeri yang dirasakan tidak berlangsung lama <10

menit

Data Objektif :

a. Keadaan umum : sedang


b. TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 89 x / menit

S : 36,9 0c

RR : 22 x /menit

ANALISA DATA

Nama : Tn M

Ruang : Poli Bedah


No.Reg : 336206

No Symptom Etiologi Problem


1. DS : Nyeri akut
- klien mengatakan appendicitis
masih mengeluh nyeri
post op appendicitis operasi

P : Luka operasi kerusakan


jaringan
appendicitis

Q : Nyeri dirasakan
ujung saraf
seperti disayat terputus

R : Perut bagian bawah


Nyeri
kanan

S : Skala (3) nyeri

ringan

T : nyeri yang dirasakan


tidak berlangsung
lama <10 menit

DO :
- K/U : sedang
- TTV :
TD : 120/80 mmHg

N : 89 x/menit

S : 36,9 0c

RR : 22 x/menit
2. DS : Klien mengatakan Operasi SC Resiko
luka operasi masih Infeksi
myeri.
Integritas kulit
tak utuh
DO :
- Terdapat jaitan pada
luka operasi
Membuka jalan
- Luka tampak kemerahan
masuk kuman

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya ujung saraf

akibat post op appendicitis


2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi terbuka

yang terpapar dengan lingkungan luar


PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL PERENCANAAN RASIONAL


1. Nyeri b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji intensitas nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat

terputusnya keperawatan selama 1x15 yang dirasakan klien keparahan nyeri


2. Kolaborasi dengan dokter 2. Agar penatalaksanaan yang
ujung saraf menit, diharapkan nyeri
dalam pemberian terapi diberikan tepat
akibat post op yang dirasakan berkurang 3. Nafas dalam membantu
obat
appendicitis dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan klien latihan mengurangi rasa nyeri
4. Istirahat yang cukup
- Rasa nyeri berkurang nafas dalam
- Skala nyeri berkurang 4. Anjurkan klien untuk dapat membantu proses

meningkatkan istirahat penyembuhan


2 Resiko infeksi Setelah diberikan 1. Lakukan perawatan 1. Inkubasi kuman pada

berhubungan asuhan perawatan, tidak luka area luka dapat


2. Kolaborasi dengan
terjadi infeksi dengan menyebabkan infeksi
dengan luka dokter dalam 2. Dapat mencegah
Kriteria :
yang terpapar pemberian antibiotik infeksi.
Tak ada tanda-tanda
3. Anjurkan klien untuk 3. Dapat meminimalisir
dengan
radang / infeksi tetap menjaga terjadinya infeksi
lingkungan kebersihan luka
luar.