Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba,
serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rug
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Catatan:Mohon SPPD dibuat 2 (dua) rangkap dengan menggunakan kertas Folio untuk
ditandatangani oleh pimpinan instansi/lembaga dan distempel (v)