Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

RHD--MS + DC + P2002 PP SPT-


RHD SPT-B

Pembimbing :
dr. Hairudi, Sp.JP

Disusun oleh:
NUR CHOLIFAUR ROSIDA
11700234 / 15.710.283

1
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.WA
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 08-05-1983
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Segorotambak Rt 004/ Rw 002 Sedati
Tanggal MRS : 05 Desember 2016
Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2016
No. Rekam Medis : 1828396

2
Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Setelah persalinan pasien mengeluh sesak nafas


dan jantungnya berdebar-
berdebar-debar pada waktu
selesai persalinan dan juga semakin lama
badannya semakin lemas. Setelah persalinan
pasien dibawah ke perawatan intensif (ICCU).

3
Anamnesa penyakit dahulu :
Hipertensi disangkal
Diabetes melitus disangkal
Penyakit jantung disangkal
Pasien mengatakan sudah pernah masuk RSUD
untuk operasi cesar kurang lebih 2 tahun yang
lalu.
Pasien dulu sering mengeluh sakit tenggorokan
dan demam tapi tidak pernah di bawah ke dokter.

Anamnesa penyakit keluarga :


Diabetes melitus disangkal
Penyakit jantung disangkal
Hipertensi disangkal
4
Anamnesa psikososial :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Perkawinan : Menikah
Kebiasaan : Makan tanpa pantangan, jarang
berolahraga.

Anamnesa makanan :
Makan teratur 2x1 jumlah sedang
Sumber karbohidrat : nasi
Sumber protein : ikan, telur, tahu, tempe
Sumber lemak : minyak goreng, santan
Sumber vitamin dan mineral: sayur-sayuran
5
Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya minum obat vitamin dan
obat penghilang nyeri.

Riwayat Sosial Ekonomi :


Riwayat merokok dan minum alcohol
disangkal dan jarang makan diluar
rumah.

6
Review of system:
CNS :riwayat kejang (-), lumpuh (-), sering
kesemutan (-)
Gastroenterologi : diare (-), obstipasi (-)
,gastritis (-)
Hemato Onkologi : purpura (-),epistaksis (-),
perdarahan gusi (-)
Nefrologi : hematuria (-), dysuria (-), nyeri
pinggang (-), poliuri (-), retensio urine (-)
Rematologi : athralgia (-), kaku sendi (-),
bengkak sendi (-)

7
Tropic Infeksi : riwayat Thypoid (-),riwayat DHF
(-) ,riwayat Malaria (-)
Sistem Endokrin : diabetes mellitus (-), diabetes
insipidus (-), goiter (-)
Alergi dan Imun : alergi obat (-), alergi makanan
(-), gatal-gatal (-)
Pulmonologi : riwayat asma (-), riwayat TBC (-)
Cardiovaskular : DOE (-), PND (-), palpitasi (-),
angina pectoris(-)

8
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Gizi : BMI
BMI = BB(kg) / TB2 (m)
BMI = 56/1.552
BMI = 23
Kesimpulan : Normal
Vital sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 104x/menit, regular, kuat angkat,
pulsus seler (-), pulsus deficit (-),
pulsus alternans (-)
Suhu : 36,8C (axiler)
Respiratory rate : 24x/menit
Anemia / icterus / cyanosis / dyspneu : - /- /- /- 9
Kepala dan Leher
Umum : Bentuk kepala normal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva palpebra pucat (-)
Oedema preorbita (-)
Reflek cahaya pupil (+/+)
Mata merah (-)
Katarak (-)
Sklera ikterik (-)

10
Telinga : Letak dan bentuk normal simetris
Sekret (-)
Pendengaran menurun (-)
Hidung : Bentuk normal simetris
Deviasi septum nasi (-)
Secret (-)
Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Nafas bau ammonia (-), mukosa bibir
sianosis (-), stomatitis (-), atrofi papil lidah (-), lidah
kotor (-), faring hiperemi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
Distensi vena jugularis (-)
Kaku kuduk (-)
11
Thorax
Umum : Normochest
Retraksi interkosta dan supraclavicular (-)
Benjolan abnormal (-)
Spider navy (-)
Pembesaran KGB axila (-)

12
Pulmo :
Inspeksi : Normochest
Pergerakan nafas simetris
Palpasi : Pergerakan nafas teraba simetris
Fremitus raba : Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Suara nafas Ronchi : -/-
Vesikular Vesikular Wheezing : -/-
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
13
Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS IV-V MCL s


Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS IV-V MCL
sinistra
Right ventricular heave(+)di epigastrial
Pulsasi jantung teraba pada apex
teraba Thrill diastolik di ICS IV-V MCL
sinistra
perkusi : batas kanan : ICS IV parasternal D
batas kiri : ICS V MCL S
Auskultasi :S1 lemah, S1 S2 tunggal
Extra sistol negatif, gallop negatif
Jenis murmur : murmur diatolik rumbling
di katup mitral grade 4/6
Tidak menjalar .
Frixtion rub (-)

14
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, simetris
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh regio
abdomen
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-),
hepar,lien, ren tidak teraba

15
Genitalia
Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Oedema : -/-
Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+
Oedema : -/-

16
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 06 Desember 2016

17
Pemeriksaan EKG
Tanggal 08 Desember 2016

18
Hasil EKG :

Frekuensi : 107 x/menit


Rhythm : reguler
Irama : Sinus
Aksis : deviasi ke kanan
(L1(-) dan AVF(+))

19
Foto Thorax :

Kesimpulan : Cardiomegali dengan edema paru


20
RESUME
Anamnesa : Sesak nafas
Berdebar- debar
Nyeri dada

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Lemah
Vital sign : Takikardia, Takipnea
Kepala/Leher : Konjungtiva anemis,
Pernapasan Dyspnea

21
Thorax
Pulmo :Wheezing, Ronkhi
Cor :S1 terdengar nada rendah
Lokasi : mitral
Jenis murmur : murmur rumbling
Penjalaran : Tidak menjalar menjalar
ke axilla

Abdomen : Hepatomegali (-)

Pemeriksaan Laboratorium : Normal

Pemeriksaan EKG : Axis RAD

22
Diagnosis:

RHD-MS + DC + P2002 PP SPT-B

23
PLANING:

1.) Planning Terapi


O2 4 lpm
Infus PZ 7 tpm
Inj. Lasix 1-0-0 iv
Spironolakton 25 mg 1-0-0
Concor 2,5 mg 1-0-0
Dygoxin 1-0-0

24
2.) Planing diagnostik

3.) Planing Monitoring


a. Vital sign
b. ECG
c. Resiko pendarahan (score:1)
d. Resiko tromboemboli selama satu tahun follow up
adalah 0.78%

4.) Planning edukasi


a. Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang
perlu dilakukan dan tindakan medis kepada pasien
serta keluarga.
b. Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis
kepada pasien dan keluarga
c. Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari
nantinya

25
Prognosis

Dubia ad bonam, dubia ad malam bila tidak ada


pengobatan`

26