Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS ALAS Jalan

Pahlawan No. 45 Kecamatan Alas-Sumbawa-NTB email : puskesmas.alas@yahoo.com


KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS KECAMATAN ALAS NOMOR : 2014 /SK/BRSU/ 2013
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
BADAN KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS KAPALA PUSKESMAS KECAMATAN ALAS ,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Puskesmas Standar 2016 maka perlu
ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Puskesmas ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan Kapala Puskesmas Alas tentang
Indikator Mutu Puskesmas Area Klinis di Puskesmas . Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ; 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ; 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ; 1. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 29 Tahun 2015
tentang Penetapan Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Sumbawa sebagai Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) . M E M U T U S K A N: Menetapkan : INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI BADAN PUSKESMAS KECAMATAN ALAS. KESATU :
Indikator Mutu Puskesmas Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul indikator . KEDUA : Judul
Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU (terlampir) KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Alas
Pada Tanggal : Oktober 2015 Kapala Puskesmas Alas FIKRI,SKM Penata Tk.I / III d NIP.
197110091991031004 LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS ALAS NOMOR : / / /
2015 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI PUSKESMAS KECAMATAN ALAS NO STANDAR JUDUL INDIKATOR 1 PMKP 3. IPSG.1
; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien
dilaksanakan tepat dan benar 2 PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif Persentase
pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh
Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. 3 PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-
Obatan yang harus Diwaspadai Insiden kesalahan pemberian obat high alert 4 PMPK 3. IPSG 4;
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang
Benar Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi 5 PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi
Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen 6 PMPK 3. IPSG 6;
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di Puskesmas Ditetapkan di : Alas Pada Tanggal : Oktober 2015 Kapala Puskesmas Alas FIKRI,SKM
Penata Tk.I / III d NIP. 197110091991031004 LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS
KECAMATAN ALAS NOMOR : / / / 2015 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KECAMATAN ALAS STANDAR PMKP 3.
IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur
identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam
menjaga keselamatan pasien DEFINISI OPERASIONAL Perbandingan antara jumlah pelaksanaan
Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur
identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi
pasien. Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat : 1. Memberikan obat 2. Memberikan darah
dan produk darah 3. Mengambil sampel darah 4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan 5.
Melakukan tindakan dan prosedur Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal
dua identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap
menanyakan nama dan cek nomor rekam medis. ALASAN DAN IMPLIKASI Identifikasi pasien secara
tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung
berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan
tindakan atau kesalahan pemberian obat. NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi
pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar DENOMINATOR Jumlah Prosedur identifikasi pasien
yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien FORMULA
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100 Jml
pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi pasien (kali) STANDAR 100 % KRITERIA INKLUSI Seluruh kegiatan yang
memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas
laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll) KRITERIA EKSKLUSI - PENCATATAN Hanya bisa
surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang memerlukan
identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring
jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WITA. REKAPITULASI UNIT Setiap
bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan
oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi AREA Semua Area Klinis PIC Ketua Panitia KP-RS FORMAT
PENCATATAN NO TANGGAL UNIT PROFESI JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DAN
MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DILAKUKAN TEPAT
DAN BENAR (ya/tidak) % 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 dst Verifikasi : STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ;
Peningkatan Komunikasi yang Efektif JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh
penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
DEFINISI OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau
dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi
(sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang
memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana
tindakan, dll). NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm
waktu 1 X 24 jam sejak instruksi DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi
verbal yang terdokumentasi FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu
1X24 jam sejak instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% , KRITERIA INKLUSI Seluruh
instruksi verbal yang terdokumentasi KRITERIA EKSKLUSI - PENCATATAN Pengambilan sample
dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling dengan data dokumentasi
retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan
oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) REKAPITULASI UNIT
Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap ANALISA & PELAPORAN Setiap
bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap AREA Instalasi Rawat Inap PIC Kepala Instalasi
Rawat Inap FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL RUANGAN DPJP JUMLAH INSTRUKSI VERBAL
YANG TERIDENTIFIKASI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK, WRITE
BACK & SIGN HERE DENGAN TEPAT DAN BENAR % PENCAPAIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 dst
VALIDASI : STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus
Diwaspadai JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert TUJUAN Tergambarnya upaya
Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI OPERASIONAL Insiden kesalahan
pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian obat high alert dan tidak
sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan Puskesmas dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah
sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL
7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas ALASAN DAN IMPLIKASI Kesalahan
pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya
kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) NUMERATOR Jumlah
insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur
pemberian obat high alert yang dilaksanakan FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur
pemberian obat high alert STANDAR 0 kejadian KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian
obat high alert yang dilaksanakan KRITERIA EKSKLUSI - PENCATATAN Pengambilan data dapat
dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi,
atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan. REKAPITULASI UNIT Setiap bulan
dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi AREA Semua Unit Pelayanan PIC Ketua Panitia KP-RS FORMAT
PENCATATAN NO TANGGAL KEJADIAN KESALAHAN UNIT LOKASI KEJADIAN NAMA OBAT HIGH
ALERT YG SALAH DIBERIKAN PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3
4 dst Verifikasi : STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang,
salah prosedur operasi TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap
keselamatan pasien DEFINISI OPERASIONAL Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata
yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya. Kejadian operasi salah orang adalah
kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah. Kejadian salah prosedur pada operasi
adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur
time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar,
dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan
seluruh anggota tim operasi. ALASAN DAN IMPLIKASI Tindakan operasi merupakan suatu tahapan
pelayanan di Puskesmas yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan
yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap
keselamatan pasien. NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang,
salah prosedur operasi X 100 Jumlah seluruh tindakan operasi STANDAR 0 % KRITERIA INKLUSI
Seluruh tindakan operasi KRITERIA EKSKLUSI - PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah
dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room). Dilakukan setiap ada sentinel event dengan
total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh
patient safety officer di kamar bedah setiap bulan. REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh patient
safety officer ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Sentral (IBS) AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS) PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral FORMAT
PENCATATAN Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) NO
TANGGAL NAMA PASIEN NO RM TINDAKAN OPERASI PROSEDUR TIME OUT CEK DOKUMEN
(ya/tidak) SALAH SISI (ya/tidak) SALAH ORANG (ya/tidak) SALAH PROSEDUR (ya/tidak) KET 1 2 3
4 5 6 7 1 2 3 dst Verifikasi : STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam
menjaga keselamatan pasien DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan
petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum
melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien ALASAN DAN IMPLIKASI
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial,
sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif
dalam program keselamatan pasien NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen DENOMINATOR Jumlah seluruh
kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___% STANDAR
Minimal 60% KRITERIA INKLUSI Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan
pasien KRITERIA EKSKLUSI - PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan
purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WITA.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ANALISA &
PELAPORAN Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS FORMAT PENCATATAN Checklist dan format observasi kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS FORMAT PENCATATAN NO
TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS YANG DIMONITORING AKTIFITAS PETUGAS YG
DIMONITORING % KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 MOMENT (YA / TDK) % KEPATUHAN 6
LANGKAH CUCI TANGAN (YA / TDK) RERATA % PENCAPAIAN PETUGAS MONITORING KET 1 2
3 4 5 6 7 1 2 3 dst Verifikasi : STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Puskesmas TUJUAN Kejadian
pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di Puskesmas dapat menyebabkan konsekuensi yang serius
dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah
pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. ALASAN DAN IMPLIKASI
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu
rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien. NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender ENOMINATOR - FORMULA
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1
bulan kalender STANDAR 0 % KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
perawatan Klasifikasi Perlukaan; None pasien tidak mengalami perlukaan Minor
menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet
Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau
otot Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan
konsultasi untuk neurological atau luka internal Death pasien meninggal karena luka akibat
jatuh UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada
KRITERIA EKSKLUSI Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf Puskesmas , Pasien saat sedang
tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang
jatuh dengan kategori level luka 1 none PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan
IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan Puskesmas
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap ANALISA & PELAPORAN
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap AREA Ruang Rawat Inap PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT PENCATATAN Khusus Pasien Jatuh NO TANGGAL MRS NAMA PASIEN / UMUR NO. RM
TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH KLASIFIKASI PERLUKAAAN TINDAK LANJUT
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 dst Verifikasi : Ditetapkan di : Alas
Pada Tanggal : Oktober 2015 Kapala Puskesmas Alas FIKRI,SKM Penata Tk.I / III d NIP.
197110091991031004