Anda di halaman 1dari 3

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
a. Nama : An. S
b. Umur : 3 Tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Aceh
f. Alamat : Ds. Meunasah Panton, Kec. Tanah Jambo Aye
g. Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2016
h. Nama Ayah : Tn. T
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
i. Nama Ibu : Ny.F
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk sejak 1 minggu SMRS disertai dengan dahak. Jumlah dahak sedikit,
dahak kental. Pilek sejak 1 mingggu yang lalu dengan ingus encer dan selalu
mengalir keluar. Sesak nafas (-), Bersin-bersin (+), Demam (+), Mencret-
mencret tidak ada, Mual tidak ada, Muntah tidak ada, nyeri kepala (-), Nafsu
makan menurun (+), BAK jumlah dan warna biasa, BAB warna dan
konsistensi biasa.

3. Riwayat Penyakit Keluarga/ dahulu/ alergi :


- Pasien merupakan anak pertama dan belum memiliki adik
- Ibu pasien pernah mengalami hal yang sama
- Tidak ada riwayat alergi makanan
- Tidak ada riwayat alergi obat
- Tidak ada riwayat alergi pada keluarga
4. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak pertama dan belum memiliki adik. Pasien tinggal
serumah dengan kedua orang tuanya.keadaan rumah pasien tidak sehat. Keluarga
termasuk ke dalam golongan sosio-ekonomi menengah ke bawah.
5. Riwayat kebiasaan dan Lingkungan
Pasien berasal dari keluarga yang memiliki latar belakang pengetahuan kesehatan
yang rendah. Lingkungan dalam rumah pasien terdapat polusi udara yang tinggi karena
dapur pasien bergabung dengan ruangan lain. Ventilasi di rumah pasien juga sedikit
sehingga pertukaran udara dalam ruangan sedikit. Lingkungan rumah pasien terdapat
hewan ternak yang bebas sehingga banyak kotoran di lingkungan rumah pasien. Jalan di
depan rumah pasien belum di aspal sehingga sering banyak debu.

2.3 Pemeriksaan Fisik


A. Status Present
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. Tanda Vital
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 19 kali/menit
Suhu : 37,4oC
4. Data Antropometri
Berat Badan : 16 kg
Tinggi badan : 94 cm
5. Status Gizi
BB : 16 kg

Berdasarkan Rumus status Gizi menurut Waterlow (1972):

BB/TB % = BB Aktual x 100%


BB Baku untuk TB actual

= ( 16 kg x 100%) / 15
= 106 % Gizi normal

B. Status Generalis
1. Kepala
Rambut: Hitam, sukar dicabut
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), konjuntiva hiperemis
(-/-), sklera ikterus (-/-), refleks cahaya (+/+)
Telinga: simetris
Hidung: sekret (+), deviasi septum (-)
Mulut :bibir kering (-)
2. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
3. Thoraks
Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : stem fremitus sama di kedua lapangan paru
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, Ronkhi (+/+), Whezing (-/-)
4. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : nyeri tekan pada epigastrium, hepar tidak teraba, limpa
tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+)
5. Ekstremitas
Ekstremitas Superior : akral hangat (+), edema (-) sianosis (-)
Ekstremitas Inferior : akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan sputum
2. Rontgen

2.5 Diagnosis
Diagnosis kerja : ISPA
2.6 Penatalaksanaan :
- Parasetamol
- GG
- edukatif
2.7 Prognosis
Quad ad vitam : ad bonam
Quad ad fuctionam : ad bonam
Quad ad sanactionam : ad bonam