Fase dan manifestasi klinik dengue Virus

Virus dengue dapat menyebabkan infeksi simptomatik maupun asimtomatik. Infeksi

dengue simptomatik merupakan penyakit yang sistemik dan dinamik. Setelah masa
inkubasi penyakit ini akan muncul secara tiba-tiba dan pada pasien dengan tingkat
keparahan sedang- parah, akan didapati 3 fase yakni fase febrile, fase critical dan
fase recovery (fig.1)

Fase febrile
pada fase ini pasien pada umumnya akan mengalami demam tinggi secara tiba-tiba. Fase akut ini
biasanya akan bertahan 2-7 hari dan dapat disertai dengan eritem kulit, nyeri badan, myalgia,
arthralgia, nyeri retro-orbital, photophobia, rubeliform exanthema, dan sakit kepala. Pada
beberapa pasien juga mungkin akan dijumpai anorexia, nausea dan vomiting.
Pada pemeriksaan tourniquet tes yang positif dapat mengindikasikan kemungkinan penyakit
demam dengue walaupun untuk tingkat keparahannya masih belum dapat ditentukan, oleh sebab
itu monitoring warning sign(fig. 2) dan parameter klinis lainnya sangat dibutuhkan untuk melihat
progesivitas ke fase critical.
Manifestasi haemorrhagic ringan seperti patechiae dan perdarahan membran mucosa(e.g hidung
dan gusi) dapat dijumpai. Mudah memar dan perdarahan pada daerag yang dilakukan
venipuncture juga dapat dijumpai pada beberapa kasus, selain itu perbesaran hati setelah
beberapa hari demam dan penurunan jumlah sel darah putih pada full count blood dapat
menunjukan kemumngkinan demam dengue.

Fase Critical
Selama masa transisi dari fase febrile ke fase afebrile, pasien tanpa peningkatan permeabilitas
kapiler menunjukan tanda penyembuhan tanpa melewati fase Critical, jika dibandingkan dengan
penurunan panas dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mengarah kepada
warning sign, kebanyakan karena kebocoran plasma.
Warning sign dapat menandai permulaan dari fase critical. Kondisi pasien akan semakin
memburuk pada waktu suhu tubuh mulai turun menjadi normal, ketika suhu turun hingga 37.5-
38C atau lebih rendah dari suhu tersebut, biasanya pada hari ke 3-8. Progresive leukopenia yang
diikuti penurunan jumlah platelet biasanya terjadi sebelum adanya kebocoran plasma.
Peningkatan angka hematocrit juga dapat menjadi pertanda awal kebocoran plasma yang dapat
diikuti oleh penurunan tekanan darah dan volume nadi. Periode kebocoran plasma yang
significant umumnya dapat bertahan 24-48 jam.
Nilai hematocrit dapat menunjukan tingkat keparahan dari kebocoran plasma yang dalam hal ini
dapat diatasi dengan terapi cairan intravena. Shock dapat muncul akibat kebocoran plasma yang
yang dapat ditandai dengan warning sign. Suhu tubuh dapat subnormal ketika shock terjadi.
Pada shock yang berkepanjangan hypoperfusi , metabolik asidosis, progressive organ
impairment dan disseminated intravascular coagulation dapat terjadi dan dapat mengarah kepada
severe haemorrage yang menyebabkan penurunan hematocrit pada severe shock. Selain
leukopenia umumnya dijumpai pada fase ini perhitungan sel darah putih juga dapat terjadi
berhibungan dengan respon stress pada pasien dengan perdarahan parah .

Fase Recovery
jika pasien dapat bertahan 1-2 hari dari fase kritis, reabsorbsi cairan ekstravaskular secara
pelahan-lahan terjadi dalam 48-72 jam. Secara umum kondisi tubuh akan membaik, nafsu makan
kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil, terjadi diuresis dan pada
beberapa kasus dijumpai pruritus. Bradikardi dan perubahan elektrokardiogram juga umum
terjadi pada fase ini. Selain itu nilai hematocrit yang mulai normal, peningkatan sel jumlah sel
darah putih dan peningkatan trombosit secara perlahan juga dapat terjadi pada fase ini.

Tatalaksana

Perubahan epidemiologi dari demam dengue maupun penyebarannya kenegara-

negara lain menyebabkan masalah penentuan kategori pasien berdasarkan
classifikasi demam dengue oleh WHO sebelumnya, sehingga untuk mempermudah
manajemen demam dengue secara umum WHO membagi 3 kategori utama demam
dengue(fig. 2) yang nantinya dapat mengarahkan pada manajemen demam dengue
yakni kategori A, B dan C.(fig. 4)
Grup A
Pasien yang termasuk dalam grup A merupakan Pasien yang dapat
dipulangkan/mendapati perawatan rumah.
Pasien dapat mentoleransi volume cairan oral secara adekuat, buang air kecil
setidaknya sekali pada tiap 6 jam dan tidak memiliki warning sign(khususnya saat
demam mereda).

Pemberian edukasi seperti istirahat yang cukup apabila warning sign muncul
dapat dilakukan tindakan berikut :
Pemberian cairan oral secara adekuat setidaknya hingga buang air kecil
hingga 4-6x/hari
Pemberian paracetamol apabila mengalamai demam dengan dosis
10mg/kg/dose tidak lebih dari 3-4x/24jam bagi anak-anak dan 3 gram bagi.
Jika diperlukan lakukan kompres.
Pemberian aspirin, ibuprofen atau NSAID lainnya tidak boleh dilakukan untuk
menghindari terjadinya perdarahan.
Apabila dijumpai tidak adanya tanda peningkatan klinis yang baik, nyeri
abdominal, persistent vomiting, demam melena, nafas pendek dan tidak
dijumpai urinasi pada 4-6 jam maka harus segera dibawa kerumah sakit.
Grup B
Pada pasien dengan grup B haru mendapati observasi oleh rumah sakit terutama
memasuki fase Critical, hal ini termasuk pasien dengan warning sign mengalami
penyakit/kondisi tertentu seperti : kehamilan, lansia, obesitas, penderita
diabetes militus, hypertensi, gagal jantung, gagal ginjal, penyakit hemilitik
kronis(sickle-cell ataupun autoimun) dan mereka yang memiliki masalah social
tertentu misalnya tinggal sendiri, dan tempat tinggal yang jauh dari tenaga
kesehatan.
Pasien dengan warning sign atau tanda-tanda dehidrasi maka pilihan terbaik
adalah penggantian cairan denga terapi cairan intravena. Beberapa tindakan
lainnya yang dapat dilakukan yakni :

Penilaian angka hematocrit sebelum melakukan terapi cairan intravena.

Berikan cairan isotonic seperti 0.9% saline, Ringers laktat ataupun
Hartmanns solution. Dimulai dengan
5-7ml/kg/jam untuk 1-2 jam pertama lalu diturunkan menjadi 3-5
ml/kg/jam untuk 2-4 jam kemudian dan diturunkan lagi 2-3ml/kg/jam atau
tergantung respon klinis pasien.

Mengamati kondisi klinis pasien dan nilai hematocrit jika angka hematocrit
tetap sama dan mengalami sedikit peningkatan maka pemberian cairan
dapat dilanjutkan. Apabila tanda vital vital memburuk dan terjadi
peningkatan hematocrit maka peningkatan dosis cairan menjadi 5-
10ml/kg/ja untuk 1-2 jam dapat dilakukan.

Pasien dengan warning sign harus dilakukan monitoring selalu untuk

menilai dan menjaga tanda vital dan keseimbangan cairan pasien selain
 itu peripheral perfusion, urine output, kadar glukosa dan fungsi organ
lainnya(ginjal dan hati) juga harus diawasi.

Grup C
Pasien denga grup c adalah pasien dengan Severe Dengue yang membutuhkan
perawatan darurat hal ini dikarenakan pasien berada pada fase Criticl dan memiliki
kamungkinan :

Severe plasma Leakage yang dapat mengarahkan pada akumulasi cairan dan
respiratory distress
Severe heamorrhages
Severe organ impairment (kerusakan hati, renal impairment, cardiomyopathy,
encephalopathy atau encephalitis).
Semua pasien dengan Severe Dengue harus dibawa kerumah sakit dengan akses
transfuse darah selain itu pemberian cairan intravena untuk resusitasi (solusio
crystalloid )juga dapat dilakukan untuk mengganti kehilangan plasma darah dan jika
terjadi syok hypotensi maka disarankan untuk diberikan solusi colloid.
Pengantian cairan terus dilakukan selama 24-48 jam untuk menjaga keadaan
sirkulasi. Pemeriksaan cross-match pada pasien yang mengalami shock juga harus
dilakukan apabila sewaktu-waktu pasien membutuhkan transfuse darah misalnya
saat mengakami pendarahan yang parah.
Tujuan dari pemberian resusitasi cairan ada 2 yakni :

Peningkatan sirkulasi sentral dan peripheral seperti penurunan takikardi,

peningkatan tekanan darah dan volume nadi dan capillary refil time <2 detik.
Peningkatan end-organ perfusion seperti tingkat kesadaran mental yang baik,
urine output 0.5ml/kg/jam dan penurunan metabolik asidosis

Handbook for clinical management of dengue, Geneva, World Health Organization, 2012,
WHO/HTM/NTD/DEN/2012.