Anda di halaman 1dari 11

Patogenesis

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga
akan terbentuk sarang pneumonik, yang disebut dengan sarang primer atau afek primer. Sarang
primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi.
Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis
lokal). Perdangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis
regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai komplek
primer. Kompleks primer akan mengalami salah satu hal di bawah ini:

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas

3. Menyebar dengan cara: perkontinuitatum menyebar ke sekitarnya, penyebaran secara


bronkogen, secara hematogen atau limfogen.1

Klasifikasi Kasus TB

1. Letak anatomis penyakit

o Tuberkulosis paru, yaitu kasus TB yang mengenai parenkim paru. Tuberkulosis


milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya terletak di dalam paru.

o Tuberkulosis ekstraparu, yaitu kasus TB yang mengenai organ lain selain paru
seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/atau hilus),
abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang dan selaput otak.1,2

2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi

o Tuberkulosis paru BTA positif, yaitu apabila : Minimal satu dari sekurang-
kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif pada
laboratorium yang memenuhi syarat quality external assurance(EQA). Sebaiknya
satu kali pemeriksaan dahak tersebut berasal dari dahak pagi hari. Saat ini di
Indonesia sudah memiliki beberapa laboratorium yang memenuhi syarat EQA.
Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboratorium dengan syarat EQA,
maka TB paru BTA positif adalah: Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA
positif, atau satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil
pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi,
atau satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur M.
tuberculosis positif.

o Tuberkulosis paru BTA negatif, apabila: Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi
hasil kultur positif. Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada
laboratorium yang memenuhi syarat EQA. Dianjurkan pemeriksaan kultur pada
hasil pemeriksaan dahak BTA negatif untuk memastikan diagnosis terutama pada
daerah dengan prevalens HIV> 1% atau pasien TB dengan kehamilan 5%ATAU

Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negaif di daerah yang belum
memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis

Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB aktif dan disertai salah satu
di bawah ini:

Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara laboratorium sesuai


HIV, atau

Jika HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui atau prevalens
HIV rendah), tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian
antibiotik spektrum luas (kecuali antibiotik yang mempunyai efek
anti TB seperti fluorokuinolon dan aminoglikosida).

o Kasus Bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2
bulan) menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat
akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan
telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto toraks ulang tidak ada
perubahan gambaran radiologi.1,2

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat pengobatan sangat penting diketahui untuk melihat risiko resistensi obat atau MDR.
Pada kelompok ini perlu dilakukan pemeriksaan kultur dan uji kepekaan OAT. Tipe berdasarkan
riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu:

Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya
atau sudah pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan. Pasien dengan hasil dahak
BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun.

Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang sudah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan hasil dahak BTA positif atau
negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun, terdiri dari

Kasus kambuh (relaps) yaitu pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
Kasus setelah putus obat (default) yaitu pasien yang telah berobat dan putus berobat 2
bulan atau lebih dengan BTA positif.

Kasus setelah gagal (failure) yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
satu kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

Kasus pindahan (transfer in) yaitu pasien yang dipindahkan ke register lain untuk
melanjutkan pengobatannya.

Kasus lain yaitu semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas, seperti yang tidak
diketahui riwayat pengobatan sebelumnya, pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil
pengobatannya, dan kembali diobati dengan BTA negatif.1,2

Diagnosis Tuberkulosis

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan


bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala Klinis

Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. Bila
organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai
organ yang terlibat). Gejala respiratori terdiri dari batuk 2 minggu, batuk darah, sesak napas,
dan nyeri dada. Sedangkan gejala sistemik terdiri dari demam, malaise, keringat malam,
anoreksia dan berat badan menurun. Pada TB ekstraparu gejala tergantung dari organ yang
terlibat, misalnya limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. Sedangkan pada
pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya
terdapat cairan.1,2

Pemeriksaan Fisis

Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan
(awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan
paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen
posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik suara napas melemah, ronki basah, tanda-
tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.1,2

Pemeriksaan Bakteriologi

Bahan yang dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah dahak, cairan pleura, liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar
lavage/BAL), urine, feses dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Untuk
pemeriksaan dahak dilakukan pengambila dahak 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari.
Pemeriksaan mikroskopis biasa menggunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan mikroskopis
fluoresens menggunakan pewarnaan auramin-rhodamin.1,2

Berdasarkan rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala


International Union Against Tuberculosis dan Lung Disease (IUATLD), antara lain:

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut +1

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +2

Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +3

Pemeriksaan identifikasi M.tuberculosis dapat dilakukan dengan cara biakan (pada egg base
media, yaitu Lowenstein-Jensen, Ogawa, dan Kudoh; pada agar base media yaitu Middle Brook,
Mycobacterium growth indicator tube test, BACTEC), melalui uji molekular seperti PCR-Based
Methods of IS6110 Genotyping. Uji kepekaaan yang dapat digunakan antara lain hain test (uji
kepekaan terhadap R dan H), molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R), dan gene x-pert
(uji kepekaan untuk R).1,2

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan standar yang dapat digunakan adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi
yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik, atau CT-Scan. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai
lesi TB aktif adalah:

Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah

Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)1,2

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif:

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan paru.1,2


Luluh paru (destroyed lung):

Terdapatnya gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,
biasanya secara klinis disebut dengan luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri
dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai
aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas proses penyakit.1,2

Luas proses yang tampak pada foto toraks dapat dinyatakan sebagai berikut ini:

Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru, dengan luas tidak
lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrostenal junction dari iga kedua dan
prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V (sela iga II)
dan tidak dijumpai kavitas.

Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.1,2

Pemeriksaan Penunjang Lain

Analisa cairan pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien
efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung
diagnosis TB adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura
terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.1,2

Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksan


yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi
atau autopsi.1,2

Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator spesifik untuk TB. Laju endap
darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien.
LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak
menyingkirkan TB. Limfosit juga kurang spesifik.1,2
Terapi Tuberkulosis

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada umumnya lama
pengobatan adalah 6-8 bulan. Obat lini pertama adalah Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Pirazinamid (Z), Etambutol (E), dan Streptomisin (S). Sedangkan obat lini kedua adalah
kanamisin, kapreomisin, amikasin, kuinolon, sikloserin, etionamid, para-amino salisilat (PAS).
Obat lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB mulidrug resistant
(MDR). Beberapa obat seperti kapreomisin, sikloserin, etionamid dan PAS belum tersedia di
pasaran Indonesia tetpi sudah digunakan pada pusat pengobatan TB-MDR.1,2
Pengobatan TB standar dibagi menjadi:

Kategori -1 (2HRZE/4H3R3)

Kategori 1 ini dapat diberikan pada pasien TB paru BTA positif, TB paru BTA negatif foto toraks
positif dan TB ekstra paru.

Kategori- 2 (2HRZES/HRZE/5HRE)

Kategori-2 ini diberikan pada pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya yaitu pada
pasien kambuh, gagal maupun pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Pada
pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji
kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan diberikan panduan pengobatan
2HRZES/HRZE/5HRE. HRZE merupakan obat sisipan tahap intensif yang diberikan selama satu
bulan.

Pasien multi-drug resistant (MDR)

Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah:

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/ 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs

Z: Pirazinamid, E: etambutol, Kn: kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs:


Sikloserin.1,2
Efek Samping Obat

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun
sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan
terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.1,2

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat serta
evaluasi keteraturan berobat.
Evaluasi klinis

Pasien dievaluasi secara periodik

Evaluasi terhadap respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit

Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisis

Evaluasi bakteriologi (0-2-6/8 bulan pengobatan)

Tujuannya adalah untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan dan evaluasi
pemeriksaan mikroskopis yaitu pada:
Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

Pada akhir pengobatan

Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksan biakan dan uji kepekaan

Evaluasi radiologi (0-2-6/8 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

Sebelum pengobatan

Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan
keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

Pada akhir pengobatan

Evaluasi pada pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun
pertama setelah sembuh. Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang
dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks (sesuai indikasi/bila ada gejala).
Referensi

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan


penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011. h.2-30.

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit


dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta: Bakti
Husada; 2011. h.11-37.