Pretransplante Hepatico

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Tratamiento Nutricional del paciente

P RETRASPLANTE H EPTICO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-594-
594-13
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
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Deber ser citado como: Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante

pretrasplante heptico
heptico.
tico Mxico: Secretara de Salud, 2013.
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2
CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado

GPC: Tratamiento Nutricional del paciente Pretrasplante heptico
Autores y Colaboradores
Coordinadores: Especialidades Institucin
Institucin Servicio /Cargo
Nutriologa Clnica
Divisin de Excelencia Clnica/
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Pediatra Mdica Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefa de rea Mdica
Autores :
Pediatra Mdica
Dra. Leticia del Pilar Bilbao Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital Servicio de Gastropediatra/
Gastroenterologa
Chvez General, CMN la Raza Mdico Adscrito
Peditrica
Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Luis Galindo Mendoza Servicio de Nutricin Parenteral/
Maestro en Nutricin Hospital de Especialidades
Mdico Adscrito
Clnica CMN la Raza
Dra. Adriana Martnez Hospital Central Servicio de Nutriologa Clnica y
Terrazas Nutriologa Clnica
Dr. Ignacio Morones Prieto Medicina Interna/
Medicina Interna
San Luis Potos Mdico Adscrito
Validacin interna:
Instituto Mexicano del Seguro Social Servicio de Apoyo Metablico,
Dr. Juan Carlos de la Cruz
Medicina Interna Hospital General Regional Medicina Interna/
Castillo Pineda
Morelia, Michoacn Mdico Adscrito
Nutriloga Clnica
LN Yolanda Jimnez Especializada Instituto Mexicano del Seguro Social Nutricin y Diettica/
Chvez Hospital Regional No. 200, Tecamac Adscrito
Licenciada en Nutricin
Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Trasplante/
LN Carmen Galvn Especialista en nutricin
Hospital de Especialidades Adscrita
Rodrguez de trasplante de rganos
Centro Mdico Nacional La Raza
3
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a Responder en esta Gua .........................................................................................................6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.........................................................................................................................................7
3.3 Objetivo de esta gua .........................................................................................................................7
3.4 Definicin .............................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................9
4.1 Generalidades del tratamiento nutricional .............................................................................. 10
4.1.1 Pronstico del paciente con intervencin nutricional ................................................... 10
4.2 Cambios metablicos en las diferentes hepatopatas, Recomendaciones nutricionales y
aporte de nutrimento especfico ......................................................................................................... 14
4.3 Intervencin nutricional y tcnicas especializadas de apoyo nutricio: va oral, nutricin
enteral, nutricin parenteral ............................................................................................................. 18
4.4 interaccin frmaco-nutriente ................................................................................................... 21
4.5 Evaluacin Metablica nutricia .................................................................................................. 22
5. Anexos .......................................................................................................................................................... 24
5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................. 24
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin............................. 25
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 29
5.5 Diagramas de Flujo ......................................................................................................................... 30
6. Glosario. ...................................................................................................................................................... 32
7. Bibliografa ................................................................................................................................................. 33
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 35
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 36
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................... 37
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.................................................................................... 38
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-

IMSS- 594-
594- 13
Profesionales de la Mdicos epidemilogos, Mdicos pediatras, Licenciadas en Nutricin
salud.
Clasificacin de la
CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado
enfermedad.
Categora de GPC. Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios Mdicos pediatras, Mdicos Gastroenterlogos, Mdicos Internistas, Cirujanos, Mdicos endocrinlogos, Mdicos Nutrilogos, Licenciadas en Nutricin, Especialistas en Nutricin,
potenciales. Nutricionista Dietista.
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social

organizacin
organ izacin Coordinacin de UMAE
desarrolladora. Divisin de Excelencia Clnica
Poblacin blanco. Pacientes candidatos a trasplante heptico
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
I ntervenciones y Tratamiento adecuado
actividades Valoracin nutricional
consideradas.
Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con trasplante heptico, con apoyo nutricio prequirrgico. Mejora en el pronstico del paciente trasplantado. Tratamientos
en salud. adecuados. Disminucin de costos por prevencin prequirrgica.
Adaptacin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
Metodologa. evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Mtodo de Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
validacin y Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
adecuacin. Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 29
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 1
Reporte de casos: 6
Otras fuentes seleccionadas: 16
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
Catlogo Maestro IMSS-
IMSS- 594-
594 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
actualizacin manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
5
2. Preguntas a Responder en esta Gua
1. Cules son los objetivos del apoyo nutricional del paciente pretrasplante heptico?
2. Cul es el pronstico del paciente trasplantado con desnutricin y el del paciente con
intervencin nutricional pretrasplante?
3. Cules son los cambios metablicos del paciente con hepatopata crnica de acuerdo a la
enfermedad de base?
4. Cules son las recomendaciones nutricionales para los pacientes pretrasplante heptico?
5. Qu tcnicas e intervenciones nutricionales son de utilidad en el paciente pretrasplante
heptico?
6. Cules son las interacciones frmaco-nutriente con los medicamentos utilizados en trasplante
heptico?
7. Cmo se lleva a cabo la evaluacin nutricional en el paciente candidato a trasplante heptico?
6
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Los pacientes candidatos a trasplante heptico presentan alteraciones metablicas y nutricionales
condicionadas por la hepatopata de base, estos trastornos metablicos y deficiencias especficas conllevan
riesgos que incrementan la morbilidad y mortalidad as como los costos de atencin mdica (Stratton,
2007). Con el fin de mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico
se debe llevar a cabo la evaluacin y la intervencin nutricional oportuna (Campos, 2002), sta
intervencin incluye a los pacientes con hepatopata crnica que son posibles receptores, que no se
encuentran registrados en la lista de espera del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA).
La desnutricin es una de las complicaciones que conlleva riesgos al paciente trasplantado y se utiliza como
factor de sobreviviencia. Las causas de desnutricin son mltiples como: la ingesta deficiente de caloras,
malabsorcin de grasas, alteraciones del metabolismo de protena, incremento del gasto energtico
(Stratton, 2007).
La intervencin nutricional en el paciente pretrasplante heptico debe estar enfocada a la recuperacin de

deficiencias especficas, al mantenimiento de masas corporales y a la recuperacin de funcionalidad
inmunolgica, muscular y de metabolismo heptico. El apoyo nutricio debe ser intensivo a travs de
dietoterapia especfica o con nutricin especializada: nutricin enteral o parenteral (Kerwin AJ, 2011).
3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico y nutrilogo en la toma de decisiones con la mejor
evidencia disponible, con el fin de mejorar el pronstico del paciente con trasplante heptico, disminuir la
variabilidad del tratamiento nutricional pretrasplante heptico, para alcanzar un impacto positivo en la
salud de los pacientes, su familia, la sociedad y los servicios de salud de manera que limite las
complicaciones postquirrgicas y los costos de hospitalizacin.
3.3
3.3 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Tratamiento nutricional en el paciente pretrasplante

pretrasplante heptico,
heptico, forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
7
Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. El tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico.

2. La evaluacin nutricional en el paciente pretrasplante heptico.
3. Las indicaciones de nutricin especializada en el paciente pretrasplante heptico.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdico-nutricional,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.4
3.4 Definicin
El apoyo nutricio preoperatorio en el paciente con trasplante heptico es el tratamiento nutricional oral,
enteral o parenteral que se brinda a los candidatos a trasplante con el fin de mejorar el pronstico de vida
postquirrgico, disminuyendo la morbilidad y mortalidad en el perodo perioperatorio.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Generalidades del tratamiento nutricional

4.1.1 Pronstico del paciente con intervencin nutricional
IV
En estudios retrospectivos y prospectivos se ha
demostrado que el estado nutricional repercute en la (E. Shekelle)
E morbilidad y mortalidad de los pacientes quirrgicos y Guidelines
nutrition.
on parenteral
Surgery and
conlleva complicaciones secundarias de absorcin y
transplantation.
metabolismo de nutrimentos.
German Medical Science,
2009
IV
La desnutricin es generalmente secundaria a la
(E. Shekelle)
patologa de base, que en el caso del paciente
E hepatopata la falla del rgano conlleva complicaciones Guidelines on parenteral
secundarias de absorcin y metabolismo de nutrition. Surgery and
transplantation.
nutrimentos.
2009
10
La desnutricin es una complicacin frecuente en los

pacientes con falla heptica en estadio final y es un
indicador pronstico de la evolucin clnica-- C
E supervivencia, estancia hospitalaria, morbilidad
Bmeur
(E.
Ch,
Shekelle)
Shekel
2010
le)
postrasplante y calidad de vida- en los pacientes con
cirrosis.
Se conoce que el estado nutricional en los pacientes IV

con hepatopata crnica es determinante en la (E. Shekelle)
E evolucin de la enfermedad y en el postquirrgico. El ESPEN guidelines for nutrition
estado nutricional es una variable en la escala de in liver disease and
pronstico de Child y Turcotte. transplantation, 1997
IIa
(E. Shekelle)
La desnutricin es un factor de alta influencia en la ESPEN Guidelines on enteral
E evolucin post trasplante, es de suma importancia nutrition: Surgery including
optimizar al mximo el estado nutricional previo al organ transplantation, 2006
trasplante. IV
(E. Shekelle)
Tsiaousi, 2008
El riesgo nutricional en adulto, se define con la A

presencia de uno de los siguientes criterios: Prdida (E. Shekelle)
R de peso mayor al 10-15% por 6 meses, Indice de ESPEN Guidelines on enteral
masa corporal menor a 18.5 kg/m2, Valoracin global nutrition: Surgery including
subjetiva Grado C. organ transplantation, 2006
Se diagnostic un 20% de pacientes con desnutricin

en aquellos que tenan cirrosis heptica compensada IV
y un 60% en aquellos que tenan insuficiencia (E. Shekelle)
E heptica severa, diagnostico emitido mediante ESPEN guidelines for nutrition
antropometra. La prevalencia de desnutricin es in liver disease and
mayor cuando se utilizan mtodos ms sensibles para transplantation, 1997
determinar la composicin corporal.
La causa de desnutricin en enfermedad heptica es

III
E compleja y multifactorial. La desnutricin tiene una
prevalencia del 65 al 100% de los pacientes con (E. Shekelle)
cirrosis. Bmeur Ch, 2010
11
Las principales causas de desnutricin pretrasplante

son la disminucin en la ingesta de nutrientes
secundaria a disnea, hipoxia, anorexia, nauseas o
hemorragia digestiva. Mal absorcin secundaria a III
E deterioro en la excrecin biliar, disfuncin pancretica (E. Shekelle)
y enteropata por hipertensin portal. Tratamiento Montejo, 2008
farmacolgico con corticoides, colestiramina,
neomicina y lactulosa. Mal sabor de las frmulas
nutricionales. Infecciones de repeticin.
Prevenir y tratar de manera temprana a los pacientes

/R con hepatopata de acuerdo a la patologa con la que
Punto de Buena Prctica
cursen, para evitar las complicaciones metablicas,
nutricionales y la desnutricin.
En el paciente quirrgico, el objetivo de intervenir con IV

nutricin especializada (nutricin parenteral y (E. Shekelle)
E nutricin enteral) es la prevencin y tratamiento del Guidelines on parenteral
catabolismo y de la desnutricin para evitar las nutrition. German Medical
complicaciones postoperatorias. Science, 2009
La recuperacin y evolucin del paciente

postquirrgico depende del apoyo perioperatorio, los
puntos a controlar en el abordaje nutricional y
II b
metablico son los siguientes: evitar ayuno prologado,
(E. Shekelle)
considerar el aspecto nutricional en el tratamiento
E integral del paciente, controlar los indicadores
ESPEN Guidelines on enteral
nutrition: Surgery including
metablicos --glucosa, amonio, urea--, disminuir los
organ transplantation, 2006
factores que producen catabolismo o daan la
funcionalidad gastrointestinal y motivar la
movilizacin temprana.
Los nios con peso mayor a 8 Kg tienen mayor III

E sobrevida posterior al trasplante que los menores a (E. Shekelle)
este peso. Smart, 2011
El peso por si mismo no es un indicador confiable del

estado nutricional de estos pacientes debido a la
ascitis y organomegalia. Las medidas antropomtricas
C
(peso, estatura, permetro ceflico, circunferencia y
R pliegue tricipital y circunferencia del muslo) cada 4
(E. Shekelle)
Smart, 2011
semanas en conjunto con marcadores biomtricos y
exploracin fsica parecen ser la mejor forma de
evaluar el estado nutricional.
12
C
(E. Shekelle)
Mantener el estado nutricional adecuado en el
Guidelines on parenteral
R paciente prequirrgico, candidato a trasplante
heptico, ya que la desnutricin determina la
nutrition. Surgery and
transplantation.
evolucin en el periodo postoperatorio.
2009
C
Intervenir nutricionalmente en el paciente (E. Shekelle)
R pretrasplante de rgano, para mejorar el estado de ESPEN Guidelines on enteral
nutricin previo a la intervencin quirrgica. nutrition: Surgery including
C
(E. Shekelle)
Prevenir e intervenir de manera temprana con apoyo
Guidelines on parenteral
R enteral, para evitar desnutricin. Iniciar la terapia
nutricional cuando existan identificados riesgos
nutrition. Surgery and
transplantation.
nutricionales.
2009
A
Posponer la ciruga, si esto es posible, para dar apoyo (E. Shekelle)
R prequirrgico en el paciente en quien se detecte algn ESPEN Guidelenes on enteral
factor de riesgo nutricional. nutrition: Surgery including
A
Dar apoyo metablico-nutricional a pacientes con (E. Shekelle)
R riesgo nutricional severo durante 10 a 14 das, previo ESPEN Guidelenes on enteral
a la ciruga mayor. nutrition: Surgery including
13
4.2 Cambios metablicos

metablicos en las diferentes hepatopatas,
hepatopatas,
Recomendaciones
comendaciones nutricionales
nutricionales y aporte de nutrimento
especfico
El hgado es muy importante en el metabolismo

intermediario, regula la sntesis, almacenamiento y
degradacin de glucgeno. El hepatocito permite IV
E la expresin de las enzimas para la sntesis de (E. Shekelle)
glucosa, genera energa de los cidos grasos como Bmeur, 2010
energa alternativa y tiene un papel importante en
la sntesis y degradacin de la protena.
Las principales funciones del hgado son el

metabolismo y almacenamiento de la glucosa,
procesamiento de aminocidos, sntesis de III
E protenas plasmticas. Sntesis de fosfolipidos, (E. Shekelle)
colesterol y degradacin de cidos grasos. Serrano, 2008
Cetognesis. Detoxicacin del amoniaco. Sntesis y
secrecin de sales biliares, hidroxilacin de
vitamina D. Metabolismo de hierro y cobre.
III
E Un tercio de los pacientes adultos con enfermedad
heptica crnica presentan hipermetabolismo. (E. Shekelle)
Serrano, 2008
El metabolismo de sustratos en pacientes con

cirrosis heptica presenta deplecin de depsitos
de glucgeno heptico, hiperinsulinemia y
III
resistencia a la insulina. Los carbohidratos
(E. Shekelle)
Sheke lle)
E ingeridos son utilizados como primera lnea de
energa, existe deficiencia de cidos grasos
ESPEN Guidelines for nutrition
in liver disease and
esenciales y poliinsaturados e incrementa la
transplantation, 1997
oxidacin lipidica. Disminuye la sntesis de
protenas e incrementa el catabolismo por
gluconeognesis.
14
Los requerimientos calricos en un paciente que III

ser sometido a trasplante heptico deben ser (E. Shekelle)
E idealmente basados en calorimetra indirecta. Se Guidelines for the use of
debe incluir la valoracin de deficiencias especficas parenteral and enteral nutrition
de vitamina A, D, E, K y zinc. in adult and pediatric patients,
2002
A pesar de las dificultades de la valoracin

nutricional en los pacientes con hepatopata
C
R crnica tanto de adultos como de nios, esta debe
formar parte del protocolo de estudio y realizarse
(E. Shekelle)
Montejo, 2008
un seguimiento mensual de la eficacia del
tratamiento nutricional.
En adultos con cirrosis compensada se recomienda

un consumo energtico no proteico de 25 a 35
Kcal/Kg de peso por da y 1.0 a 1.2 g/kg de peso C
R por da de protena. En pacientes con cirrosis (E. Shekelle)
complicada y desnutricin asociada se recomienda Henkel, 2006
35-40 Kcal/kg/da de aporte no proteico y 1.5 a
2.0 grs/kg/da de protenas.
C
(E. Shekelle)
No debe implementarse restriccin proteica Guidelines for the use of
R prolongada en pacientes con enfermedad heptica. parenteral en enteral nutrition in
En caso de hiperamonemia hay que tratarla. adult and pediatric patients,
2002
En pacientes adultos con encefalopata est

indicada la restriccin de protenas a 0.5 gr/kg/da
con aporte de aminocidos de cadena ramificada C
(E. Shekelle)
R 0.25g/kg/da, y los periodos de restriccin deben
ser cortos. Los pacientes con encefalopata Serrano M, 2008
episdica no obtienen beneficio de la restriccin
proteica transitoria y pueden recibir hasta 1.2
gr/kg /da.
IV
(E. Shekelle)
El gasto energtico se puede calcular con la
E frmula de Harris y Benedict.
ESPEN guidelines for nutrition in
liver disease an transplantation,
1997
15
Los nios con enfermedad heptica crnica

menores de 12 aos pueden incrementar su gasto
E energtico hasta un 150% del requerido para su
III
(E. Shekelle)
edad. Y los nios mayores requieren 120 hasta
Smart, 2011
170% del aporte para la edad para mantener un
adecuado crecimiento y desarrollo.
El incremento en el gasto energtico se traduce

III
como falla para crecer, una ptima nutricin
(E. Shekelle)
mejora el pronstico post trasplante del paciente.
E Una falla para crecer refractaria a tratamiento
nutricional intensivo es una indicacin para realizar
Guidelines for nutritional care for
infants with cholestatic liver
disease before liver
trasplante heptico temprano en los pacientes
peditricos
El aporte mayor de lpidos puede incrementar la

cantidad total de grasa absorbida y mejorar el III
E crecimiento a pesar de causar esteatorrea.
La adicin de 30 a 50% del total de lpidos como
(E. Shekelle)
triglicridos de cadena media puede mejorar el infants with cholestasic liver
estado nutricional y reducir la esteatorrea. Un disease before liver
aporte mayor al 80% de TCM tiene alto riesgo de transplantation, 2007
desarrollar deficiencia de cidos grasos esenciales.
III
A pesar de la resistencia a la insulina que se
(E. Shekelle)
E presenta en estos pacientes la hiperglucemia
muy rara. De acuerdo a los hallazgos
es
en
calorimetras, el requerimiento energtico se
establece normal para el peso para la edad.
III
(E. Shekelle)
El aporte de agua y electrolitos debe ser el normal
E para la edad, excepto si se presenta hiponatremia
Guidelines for nutritional care
for infants with cholestasic liver
dilucional.
16
Los nios con enfermedad heptica crnica

requieren un aporte de protena de 2 a 3
III
gr/kg/da, suficiente para promover el crecimiento
(E. Shekelle)
y sntesis endgena de protenas. La
E hiperamonemia por si misma no justifica la
restriccin de protenas en ausencia de
infants with cholestasic liver
encefalopata. Los niveles de amonio pueden
reducirse utilizando lactulosa o benzoato de sodio
pero niveles de 120 mm/L son aceptables sin
efectos colaterales significativos.
La restriccin proteica por debajo de 2 g/kg/da III

debe evitarse en nios, para prevenir el consumo (E. Shekelle)
She kelle)
E endgeno de protena muscular.
Se ha observado un efecto benfico en las dietas
infants with cholestasic liver
enriquecidas con aminocidos de cadena disease before liver
ramificada en nios con atresia de vas biliares. transplantation, 2007
Se sugiere aportar una cantidad adecuada de

/R protena de alto valor biolgico que favorezca la Punto de Buena
Bue na Prctica
sntesis de tejido muscular.
Se ha observado una deficiencia especfica en III

vitaminas liposolubles, minerales y elementos traza (E. Shekelle)
E en nios con enfermedad heptica crnica. Se ha Guidelines for nutritional care for
sugerido que se debe iniciar suplementos con infants with cholestasic liver
vitaminas liposolubles tan pronto el nivel srico de disease before liver
bilirrubinas llegue a 85mmol/lt. transplantation, 2007
Los lpidos deben usarse para incrementar la C

densidad calrica en una proporcin similar a la de (E. Shekelle)
R los nios saludables (30 a 50% del total de
caloras). Deben utilizarse formulas con
triglicridos de cadena media y larga para mejorar disease before liver
la absorcin de lpidos. transplantation,2007
C
Todos los pacientes peditricos con enfermedad (E. Shekelle)
R heptica crnica deben estar en un plan nutricional Guidelines for nutritional care for
con seguimiento documentado en sus expedientes infants with cholestatic liver
clnicos. disease before liver
17
Los nios con enfermedad colestsica heptica C

deben recibir aportes de energa, protena y (E. Shekelle)
R electrolitos por lo menos equivalente a lo descrito Guidelines for nutritional care for
en la tabla 1, segn la tolerancia. infants with cholestatic liver
(Anexo 5.3, Tabla 1, ver en tablas anexas) disease before liver
Los nios con enfermedad heptica colestsica C

deben recibir suplementos vitamnicos al menos (E. Shekelle)
equivalentes a lo descrito en la tabla 2.
R (Anexo 5.3, Tabla 2, ver en tablas anexas)
Para dar apoyo nutricio indicar suplementos

alimenticios en lugar de nutricin parenteral y IV
R utilizar sonda enteral para mantener un aporte (E. Shekelle)
calrico adecuado. Stickel, 2008
Si el paciente no tolera la cantidad requerida en

bolos, es aceptable una alimentacin continua va
/R enteral durante 20 hrs al da, dejando 4 hrs de Punto de Buena Prctica
ayuno para permitir normalizacin del pH gstrico
y evitar sobrecrecimiento bacteriano.
4.3 Intervencin nutricional y tcnicas especializadas

especializadas de apoyo
nutricio:
nutricio: va oral,
oral, nutricin enteral,
enteral, nutricin parenteral
Como en otras situaciones clnicas, el apoyo nutricional de A

todo paciente antes del trasplante heptico debe ser por (E. Shekelle)
R la va oral con alimentos. El consejo diettico es ESPEN Guidelines on
individualizado y adecuado. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
Ib
E Si el paciente cubre los requerimientos nutricionales con (E. Shekelle)
alimentos por va oral, no hay indicacin para la nutricin ESPEN Guidelines on
enteral ni suplementacin. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
18
C
R La intervencin nutricia temprana puede mejorar el
desenlace.
(E. Shekelle)
Henkel AS, 2006
Koreeda C, 2011
III
(E. Shekelle)
La dieta es mejor tolerada si se divide en 4 a 6 tiempos, Koreeda C, 2011
promoviendo ingestiones pequeas y frecuentes. Calaas, 2007
E Este abordaje mejora el balance de nitrgeno y el uso de De Luis DA, 2006
sustratos. Jurado, 2012
De esta forma se evitan perodos prolongados de ayuno ESPEN Guidelines for
intentando disminuir el catabolismo. nutrition in liver disease
and transplantation,
1997
La ingestin proteica en pacientes adulto pre trasplante

C
puede comenzar en 1gr/kg/da y aumentar hasta
(E. Shekelle)
alcanzar metas de 1.2 a 1.5 g/kg/ da segn tolerancia.
ESPEN Guidelines for
Se debe procurar evitar la ingestin de grandes cantidades
nutrition in liver disease
proteicas en una sola toma para promover tolerancia.
R En pacientes con tolerancia limtrofe a protena, 60-70
and transplantation,
1997
gr/da, se puede aumentar la protena vegetal o
proporcionar dieta rica en fibra, 30-40 gr/ da de protena
IV
vegetal pueden ser tolerados
(E. Shekelle)
Si existe tolerancia a ms de 70gr/da de protena animal,
Jurado, 2012
no debe restringirse.
Se recomienda restriccin de sodio menos de 2gr/da en

R pacientes con ascitis.
(Anexo 5.3, Tabla 3, ver en tablas anexas)
IV
(E. Shekelle)
Jurado, 2012
Se recomienda restriccin hdrica de acuerdo a cada caso, IV

R en pacientes con hiponatremia srica menor a 125 (E. Shekelle)
mEq/lt. Jurado, 2012
Se recomienda que todos los pacientes tengan un IV

R complemento vitamnico al da, de acuerdo a las (E. Shekelle)
condiciones y edad del paciente. Jurado, 2012
La suplementacin est indicada en todo paciente antes A

R del trasplante heptico, si no puede cumplir con sus (E. Shekelle)
requerimientos nutricionales por va oral con alimentos, a ESPEN Guidelines on
pesar de un consejo diettico individualizado adecuado. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
19
C
El apoyo con nutricin enteral puede proporcionarse (E. Shekelle)
R generalmente con dietas polimricas (con protenas ESPEN Guidelines on
intactas). enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
Si hay indicacin para restringir el ingreso de lquidos por C

el riesgo de retencin hdrica en pacientes con ascitis, se (E. Shekelle)
R puede considerar el uso de suplementos de densidad ESPEN Guidelines on
energtica de 1.5 o 2. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
El uso de frmulas enterales enriquecidas con A

aminocidos de cadena ramificada solo deberan utilizarse (E. Shekelle)
R en aqullos pacientes que desarrollen encefalopata ESPEN Guidelines on
heptica mientras estn recibiendo apoyo nutricional enteral Nutrition: Liver
enteral. disease, 2006
Si el paciente no puede cumplir con sus requerimientos A

nutricionales con alimentos por va oral ni con nutricin (E. Shekelle)
R enteral como suplemento oral, entonces se recomienda la ESPEN Guidelines on
alimentacin por sonda naso-enteral, inclusive en enteral Nutrition: Liver
presencia de vrices esofgicas. disease, 2006
Ib
No se ha demostrado que la instalacin de sondas naso- (E. Shekelle)
Shekelle)
E gstricas para apoyo nutricional enteral ocasione ESPEN Guidelines on
hemorragia del tubo digestivo. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
La instalacin de sondas de gastrostoma percutnea se C

R asocia con un alto riesgo de complicaciones por la (E. Shekelle)
presencia de ascitis, vrices, y trastornos de la ESPEN Guidelines on
coagulacin, por lo que se considera contraindicada por enteral Nutrition: Liver
esta va. disease, 2006
La restriccin en la administracin de protenas no Ib

E confiere beneficio alguno en los pacientes con episodios
de encefalopata heptica.
(E.
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
20
A
La nutricin parenteral est indicada en el paciente con (E. Shekelle)
R desnutricin severa y que no puede ser alimentado por va ESPEN Guidelines of
oral ni por va enteral. Parenteral Nutrition:
Surgery, 2009
4.4 interaccin frmaco-

frmaco-nutriente
Algunos antibiticos se utilizan en el paciente con

insuficiencia heptica avanzada y por lo tanto
candidatos a trasplante heptico. En el manejo de la
IV
encefalopata severa la neomicina liga los cidos
E biliares, disminuye la absorcin de grasas y vitaminas
(E.
(E. Shekelle)
Btaller, 2012
liposolubles, B12, potasio, sodio, calcio y nitrgeno. Por
Baron, 2012
lo tanto, se deben vigilar los indicadores clnicos y de
laboratorio.
Algunos pacientes con insuficiencia heptica avanzada IV

son manejados con diurticos, por ejemplo en casos de (E. Shekelle)
ascitis. Btaller , 2012
E El uso de furosemida se asocia con prdida de potasio y Baron , 2012
el empleo de espironolactona se asocia con retencin
de potasio. Por lo tanto, se deben vigilar los niveles
sricos de electrolitos.
La colestiramina se utiliza en el manejo del prurito por

hiperbilirrubinemia en los pacientes con insuficiencia IV
E heptica. Su uso se asocia con disminucin de la (E. Shekelle)
absorcin de grasas y vitaminas liposolubles. Baron, 2012
Hay que conocer la interaccin frmaco-nutriente y los

efectos adversos de los medicamentos para prevenir
/R deficiencias especficas o complicaciones nutricionales. Punto de buena prctica
(Anexo 5.4, Cuadro 1, ver en tablas anexas)
21
4.5
4.5 Evaluacin Metablica nutricia
D
La evaluacin nutricional completa debe integrarse con el (E. Shekelle)
R balance energtico, composicin corporal y funcionalidad ESPEN guidelines for
tisular. nutrition in liver disease an
El anlisis de la encuesta diettica en grupos controlados IV

con intervencin nutricional, demostr que los pacientes (E. Shekelle)
R con una ingesta baja de nutrimentos tienen un mal ESPEN guidelines for
pronstico. nutrition in liver disease an
A pesar de las limitantes de los diferentes mtodos y

encuestas dietticas, se debe determinar la ingesta de los IV
pacientes. En la prctica clnica hay que aplicar la encuesta (E. Shekelle)
diettica de manera estandarizada y sistmica. En pacientes ESPEN guidelines for
E hospitalizados para estudios metablicos se aplica la nutrition in liver disease an
encuesta diettica y analiza la composicin de los alimentos, transplantation, 1997
determinando la energa total consumida a travs de bomba
calorimtrica que es el estndar de oro.
Existe gran variacin entre mtodos utilizados para III

E determinar la composicin corporal (E. Shekelle)
Ferreira, 2011
Los mtodos comunes para evaluar la composicin corporal III

frecuentemente estn influenciados por la hepatopata per (E. Shekelle)
E se. Kerwin, 2011
Por esta razn, algunos mtodos pueden complementarse y Bianchi, 2008
hasta determinar pronstico.
La deplecin de la masa celular corporal (BCM) traduce C

R desnutricin. (E.
(E. Shekelle)
La circunferencia media de brazo (CMB) y la dinamometra Kerwin, 2011
correlacionan adecuadamente con BCM Bianchi, 2008
22
Se ha descrito ajuste del ndice de masa corporal para C

R pacientes con ascitis. Con valores de corte de 22 en (E. Shekelle)
pacientes sin ascitis, 23 en ascitis moderada y 25 en ascitis Campillo, 2006
tensa.
III
R Un IMC menor de 18.5 traduce desnutricin en cualquier
paciente independientemente de ascitis.
(E. Shekelle)
Campillo, 2006
La dinamometra es til para correlacionar con las masas IV

R corporales (BCM) en mediciones seriadas. (E. Shekelle)
Snchez, 2006
La dinamometra y la circunferencia media de brazo son IV

R parmetros tiles para detectar la deplecin de las masas (E. Shekelle)
corporales, lo que se asocian con desenlaces adversos en Gunsar, 2006
pacientes desnutridos con dao heptico terminal.
C
Mtodos simples como la valoracin global subjetiva y la (E. Shekelle)
R antropometra se consideran adecuados para identificar ESPEN Guidelines on
pacientes con riesgo de desnutricin. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
La impedancia bioelctrica puede constituir un mtodo til

III
E para conocer BCM.
La frmula de Kotler puede ser usada en pacientes pre y
(E. Shekelle)
Pichard, 1999
post trasplante.
IV
El gasto energtico se determina mediante calorimetra (E. Shekelle)
E indirecta, especialmente en pacientes con cirrosis heptica ESPEN guidelines for
descompensada. nutrition in liver disease an
23
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante heptico.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento Nutricional en el paciente pretrasplante heptico en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Hepatic trasplantation nutrition. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): nutrition status, diet, drug therapy. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 2 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
(("transplantation"[Subheading] OR "transplantation"[All Fields] OR "transplantation"[MeSH Terms] OR
"transplantation"[All Fields] OR "organ transplantation"[MeSH Terms] OR ("organ"[All Fields] AND
"transplantation"[All Fields]) OR "organ transplantation"[All Fields]) AND ("nutritional status"[MeSH
Terms] OR ("nutritional"[All Fields] AND "status"[All Fields]) OR "nutritional status"[All Fields] OR
"nutrition"[All Fields] OR "nutritional sciences"[MeSH Terms] OR ("nutritional"[All Fields] AND
"sciences"[All Fields]) OR "nutritional sciences"[All Fields]) AND ("gastroenterology"[MeSH Terms] OR
"gastroenterology"[All Fields] OR "hepatology"[All Fields])) AND ("2007/07/21"[PDat] :
"2012/07/18"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND Guideline[ptyp])
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
24
En esta etapa se realiz la bsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 7 de estos sitios se obtuvieron 114 documentos, de los cuales se utilizaron 41 documentos para la
elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 Royal Collage of Physicians 1 0

2 TripDatabase 87 38
3 NICE 0 0
4 ICSI 0 0
5 AHRQ 1 0
6 ESPEN 1 1
7 ASPEN 24 2
http://www.nutritioncare.org/Search.aspx
Totales 114 41
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
nutricin en el paciente pretrasplante heptico. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
25
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
26
Tabla 1 Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica Colestsica

Nutriente Recomendacin Producto / fuente
30-50% de la energa total, de la Frmula
Lipidos/TCM cual 30 a 70% deben ser
triglicridos de cadena media
PUFA/LCP mayor al 10% del aporte calrico Yema de huevo
total Aceite de pescado
Aceite de girasol o de soya
Protena 3-4 g/kg frmula Hidrolizados si no son necesarios

Mnimo 2 gr/kg Tratar hiperamonemia en lugar de
Evitar dietas semielementales disminuir aporte proteico
Energa El requerimiento para edad o hasta 2/3 como carbohidratos y 1/3

150% del requerimiento para el peso como lpidos
Carbohidratos Polimeros Frmula usualmente sin lactosa
Na/K Mnimo 2-3 mmol/kg Frmula
Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr
Transplantation 2007; 11: 825-834.
Tabla 2 Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica

Colestsica
Nutriente Recomendacin Producto Va de Seguimiento
Administracin
VITAMINAS
Vitamina A <10kg 5000 UI Suplemento Oral IM slo en deficiencia severa
refractaria
Retinol /RBP >0.8
Vitamina D 25-OHD: 2-5 Suplemento con Oral/IM Usualmente suplementos con
ucg/kg IM 30,000 calciferol 400 calciferol es suficiente.
UI cada 1-3 meses UI/da IM Deficiencia refractaria 25-OHD o
calciferol IM nivel srico >20ng/ml.
Vitamina E 25 UI/kg max 200 Suplementos Oral Vit E/lpidos totales>0.6 mg/g
mg Vit E<30 ucg/ml
Vitmina K suplemento oral Oral tiempo de protrombina
2mg/dia c/semana
5mg: 5 - 10kg fitomenadiiona IM
10mg > 10Kg IM
IM 5 10 mg cada
2 semanas
Vitaminas El doble de lo Multivitaminicos Oral Suplementar segn se requiera
hidrosolubles recomendado para peditricos
la edad
MINERALES
Calcio 25-100mg/kg Oral Suplementar segn se requiera
Selenio 1-2 ucg/kg
Zinc 1 mg/kg
Fsforo 25-50 mg/kg
Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr
Transplantation 2007; 11: 825-834.
27
Tabla 3 Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adu Adulto

lto Con Cirrosis Heptica
-Aporte calrico: 30 a 50 kcal/kg/da
Hidratos de carbono: 50-60%
Protenas: 20-30% (1 a 1.5 g/kg/da)
Grasas: 10 a 20%
-Evitar restricciones alimentarias innecesarias
-Dieta baja en sodio (menos de 2 g/da) en casos de ascitis y/o edemas
-Hacer entre 4 y 6 tomas al da, incluyendo una antes de dormir con aporte adecuado de hidratos de
carbono.
-Suplementar vitaminas A, D, E, K, cinc y calcio en caso necesario.
-Ajustar al mximo el tratamiento de la encefalopata: si presenta intolerancia a las protenas, considerar
aumentar las protenas de origen vegetal, lcteos y los aminocidos de cadena ramificada.
-Aportar alimentos adecuados para favorecer la masticacin y deglucin.
Tomado de: Jurado G, Rodero C. Nutricin y encefalopata heptica. Nutr Hosp, 2012; 27(2): 372-381.
28
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Interaccin Frmaco-

Frmaco -Nutriente Y Efectos Adversos De Medicamentos
CUADRO I
INTERACCION FRMACO-
FRMACO-NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
MEDICAME NTOS UTILIZADOS EN TRASPLANTE HEPTICO
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN EFECTO ADVERSO
+Azatioprina Inhibe sntesis de purina Nuseas, Vmitos, Diarrea, Alteracin del gusto, Pancreatitis
+Ciclosporina Inhibe la inmunidad y proliferacin de clulas T. Suprime Hiperglucemia, hiperlipidemia, nefrotoxicidad, neurotoxicidad
produccin de IL-2 hipomagnesemia, hepatotoxicidad, deficiencia de Vitamina D
+Corticosteroides Antiinflamatorios, inhibe la proliferacin de linfocitos y la Hiperglucemia, hiperfagia, hipercatabolismo, osteoporosis,
produccin de linfocinas pancreatitis, hiperlipidemia, ganancia de peso
+Daclizumab Inhibe la actividad de los linfoncitos T dpendiente de IL-2 Nusea, vmitos
+Micofenolato de mofetilo Inhibe la sntesis de purinas y produccin de linfocitos T y B. Nusea, vmitos, diarrea, hemorragia digestiva
Suprime la formacin de anticuerpos
+Sirolimus Inhibe la proliferacin de las clulas T y B Hiperlipidemia, nusea, vmitos, diarrea
+Suero antilinfoctico Disminuye los linfocitos circulantes Nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal
+Tacrolimus Inhibe proliferacin de clulas T y la sntesis de IL-2 Nusea, vmitos, diarrea, hiperglucemia, hipomagnasemia,
neurotoxicidad
Colestiramina Disminuye la abosrcion de warfarina, digitalicos,hormonas Rash, acidosis hiperclormica, constipacion, nausea, vomito,
tiroideas, diuretios de asa, propranolol, fenobarbital, distensin abdominal, malabsorcion de vitaminas liposolubles,
amiodarona, metrotexato y AINES. incremento en la excresion urinaria de calcio, irritacin en area
perianal.
cido ursodesoxiclico o ursodiol Disminuyen su efecto: anticidos con aluminio, colestiramina, SNC: cefalea, astenia, ansiedad, depresin.
clofibrato, anticonceptivos orales, carbn activado. Piel: rash, prurito.
GI: diarrea, clico biliar, costipacionflatulencianausea, vomito,
dolor abdominal
Otros: artralgias, mialgia, dolor de espalda, tos, rinitis
Vitamina E Interaccin con yodo, aceite mineral y warfarina Cefalea, rash, disfuncin gonadal, disminucin de niveles sericos
de tiroxina y triyodotironina, incremento en niveles de colesterol
y triglice-ridos, nausea, diarrea, enterocoli
tis necrosante, debilidad muscular, visin borrasa.
+Montejo JC, Calvo Hernndez MV. Trasplante heptico. Implicaciones nutricionales. Nutr Hosp, 2008; 23 (S 2): 34-40.
29
5.5 Diagramas de Flujo
30
31
6. Glosario.
Desnutricin: Estado nutricional agudo, subagudo o crnico en el que se encuentra una

combinacin de alteraciones nutricionales incluyendo sobrenutricin, que en presencia o no de
proceso inflamatorio se modifica la composicin corporal y la funcionalidad. Las tres etiologas
basada en el diagnstico nutricional del adulto, en la prctica clnica son:
1. Inanicin relacionada con desnutricin: inanicin crnica sin inflamacin.
2. Desnutricin relacionada a enfermedad crnica: La inflamacin es crnica y de grado leve a
moderada.
3. Enfermedad aguda o desnutricin relacionada a dao: la inflamacin es aguda y de grado
severo.
Interaccin frmaco-
frmaco- nutriente: Evento que resulta de la relacin fsica, qumica, fisiolgica,
patofisiolgica entre la droga y el estado nutricional, nutrimentos, o alimentos en general, que es
significativamente clnica si la respuesta de la droga se altera o se compromete el estado nutricional.
Interaccin frmaco-
frmaco- frmaco:
frmaco Interaccin frmacocintica o farmadodinmica entre dos o mas
frmacos que pueden resultar en una respuesta teraputica, subteraputica o suprateraputica.
Proceso del apoyo nutricio:

nutricio La evaluacin, diagnstico, indicacin, preparacin, distribucin,
administracin y monitoreo de la terapia de apoyo nutricio.
32
7. Bibliografa
Bibliografa
1. Baron R. Nutritional support en McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment.

Nutritional Disorders 2012; 29.
2. Bmeur C, Desjardins P, Butterworth RF. Role of Nutrition in the Management of Hepatic
Encephalopathy in End Stage Liver Failure. J Nutr Metabolism, Volume 2010, Article ID
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3. Bianchi G, Marzocchi R, Lorusso C, Ridolfi V, Marchesini G. Nutritional treatment of chronic
liver failure. Hepatology Research 2008; 38 (Suppl. 1): S93S101.
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Camilo M, Pirlich M, Kondrup J. Clin nutr 2006. 25: 285-294.
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Kondrup A et al. Clin Nutr 1997; 16: 43-45.
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21. Koreeda C, Seki T, Okasaki K, Kil Ha-Kawa, Sawada S. Effects of late evening snack including
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22. Montejo JC, Calvo MV. Trasplante heptico. Implicaciones nutricionales. Nutr Hosp 2008; 23
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23. Pichard C, Kyle UG, Slosman DO. Fat-free mass in chronic illness: comparison of bioelectrical
impedance and dual-energy x-ray absorptiometry in 480 chronically ill and healthy subjects.
Nutrition 1999; 15: 668676.
24. Snchez AJ, Aranda-Michel J. Nutrition for the liver transplant patient. Liver Transplantation
2006; 12: 1310-1316.
25. Serrano M, Sousa J. Soporte nutricional en hepatopata crnica y trasplante heptico. Nut
Clin en Medicina, 2008; 2(2): 109-127.
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Gastroenterol Hepatol 2007 May; 19 ( 5): 353-358.
29. Tsiaousi, Hatzitolios, Trygonis, Savopoulos. Malnutrition in end stage liver disease:
Recommendations and nutritional support. J Gastroent and Hepatology 2008; 23: 527-533.
34
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
Dr. Jos Antonio Chvez Barrera Jefe del Servicio de Gastropediatra. Hospital
General, CMN la Raza.
35
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social,

Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
36
10. Directorio Sectorial y del Centro De

De sarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara
Secretara de Salud / SSA Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General del ISSSTE Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director
Dir ector General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
General
37
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad
Sal ubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto
Ad junto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 201
20 1 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Estatales
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estat ales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Asesor Permanente
Presidenta
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin
Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
38

Pretransplante Hepatico

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Tratamiento Nutricional del paciente

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Deber ser citado como: Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

Catlogo Maestro: IMSS-

Categora de GPC. Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.

2. Preguntas a Responder en esta Gua

La intervencin nutricional en el paciente pretrasplante heptico debe estar enfocada a la recuperacin de

La gua de prctica clnica: Tratamiento nutricional en el paciente pretrasplante

1. El tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdico-nutricional,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Generalidades del tratamiento nutricional

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La desnutricin es una complicacin frecuente en los

Se conoce que el estado nutricional en los pacientes IV

El riesgo nutricional en adulto, se define con la A

Se diagnostic un 20% de pacientes con desnutricin

La causa de desnutricin en enfermedad heptica es

Las principales causas de desnutricin pretrasplante

Prevenir y tratar de manera temprana a los pacientes

En el paciente quirrgico, el objetivo de intervenir con IV

La recuperacin y evolucin del paciente

Los nios con peso mayor a 8 Kg tienen mayor III

El peso por si mismo no es un indicador confiable del

4.2 Cambios metablicos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El hgado es muy importante en el metabolismo

Las principales funciones del hgado son el

El metabolismo de sustratos en pacientes con

Los requerimientos calricos en un paciente que III

A pesar de las dificultades de la valoracin

En adultos con cirrosis compensada se recomienda

En pacientes adultos con encefalopata est

Los nios con enfermedad heptica crnica

El incremento en el gasto energtico se traduce

El aporte mayor de lpidos puede incrementar la

Los nios con enfermedad heptica crnica

La restriccin proteica por debajo de 2 g/kg/da III

Se sugiere aportar una cantidad adecuada de

Se ha observado una deficiencia especfica en III

Los lpidos deben usarse para incrementar la C

Los nios con enfermedad colestsica heptica C

Los nios con enfermedad heptica colestsica C

Para dar apoyo nutricio indicar suplementos

Si el paciente no tolera la cantidad requerida en

4.3 Intervencin nutricional y tcnicas especializadas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Como en otras situaciones clnicas, el apoyo nutricional de A

La ingestin proteica en pacientes adulto pre trasplante

Se recomienda restriccin de sodio menos de 2gr/da en

Se recomienda restriccin hdrica de acuerdo a cada caso, IV

Se recomienda que todos los pacientes tengan un IV

La suplementacin est indicada en todo paciente antes A