Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

I. Identitas Pasien

Nama :AN.AS Tanggal MRS :21 April 2017

Umur :15 tahun No. Rekam Medis :1002794

Jenis kelamin :laki-laki Sumber Informasi :keluarga

Alamat :Bengkulu Keluarga terdekat yang dapat segera


dihubungi:Ny. N
Status marital :Belum kawin
Alamatn : Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Suku :Sumatera
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Tanggal pengkajian: 1 Mei 2017
Pekerjaan : Tidak bekerja

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama :
Pasien masih sulit untuk dikaji

2. Faktor Pencetus : post craniotomi


3. Riwayat Penyakit dahulu : keluarga mengatakan sebelum pasien di rawat, pasien tidak
pernah sakit yang berat. Sebelumnya pasien pernah sakit demam, diare, dan flu.
4. Riwayat Penyakit Sekarang: keluarga mengatakan pasien kecelakaan lalu lintas, lalu di
rawat di RS Bengkulu selama 8 hari. Kemudian dirujuk ke RSMH. Pasien di rawat di
ruang GICU, lalu setelah ada perkembangan yang baik pasien di pindahkan keruang
NHCU.
5. Diagnosa Medis :
Post craniotomy SDH Fronto temporo parietal

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi :
LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari, kadang tidak teratur,
jenis: sayur, nasi, lauk, buah sesekali, tidak memantang makanan tertentu, dapat
menyiapkan sendiri. Pasien minum air putih, jumlah sehari 6-8 gelas.
Selama sakit: Pasien diet cair 3x200cc, Bubur TKTP

2. Pola Eliminasi :
Sebelum sakit: pasien BAK 8x sehari , BAB 1 kali sehari konsistensi lembek dan
berwarna kuning
Selama sakit : BAK: Pasien terpasang kateter, dengan warna urine kuning jernih,
produksi urine lebih kurang 100 cc/ jam. BAB: Terpasang diapers, tidak terdapat feces.
3. Pola Istirahat dan tidur :
Sebelum sakit: Pasien tidur pukul 22.00-05.000 wib
Selamasakit: sulit dinilai
4. Pola Aktivitas dan bekerja :Sebelum sakit: Pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
Selama sakit: semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
5. Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit: Pasien biasa mandi 2x sehari
Selama sakit: Semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat, sehingga pasien termasuk
dengan tingkat ketergantungan total care.

6. IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)


LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Keterangan:
: laki-laki : meninggal dunia
: perempuan : tinggal serumah
: pasien kelolaan

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi :sulit dikaji
2. Persepsi diri :sulit dikaji
3. Suasana hati :sulit dikaji
4. Hubungan / komunikasi :pasien dapat berbicara namun masih terbata-bata dan
terdengar gumamam
5. Pertahanan koping :sulit dikaji
6. Sistem nilai kepercayaan : Islam

VII. PENGKAJIAN FISIK


Pengkajian Persistem
1. Sistem Neurologi :
GCS = E4 M6 V2
Kelemahan pada tangan kanan, Tidak memiliki riwayat kejang
Terdapat luka post craniotomy di fronto temporo parietal
Pemeriksaan saraf kranial:
- Nervus I (olfaktorius) pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan susu
- Nervus II (optikus) tidak dilakukan
- Nervus III, IV, VI : ptosis tidak ada, bentuk pupil isokor, refleks cahaya (+)
- Nervus V (trigenimus) tidak dilakukan
- Nervus VII (facialis) pasien tidak mengikuti perintah untuk tersenyum
- Nervus VIII (akustikus) pasien mampu mendengar jentikan jari, pengkajian
keseimbangan tidak dilakukan karena pasien bed rest
LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

- Nervus IX (glossofaringeus) pasien mampu menelan makanan dan minuman


- Nervus X (vagus) terdapat reflex tersedak
- Nervus nervus XI (aksesorius) pasien mampu menoleh kekanan dan kekiri
- Nervus XII (hipoglosus) pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan ke
kanan dan ke kiri
Pemeriksaan refleks fisiologis:
- Biceps triceps tidak dilakukan
- Refleks patella +/+
- Refleks achilles tidak dilakukan
Pemeriksaan refleks patologis:
- Babinski tidak dilakukan
- Horman tidak dilakukan
- Gordon tidak dilakukan
- Tromner tidak dilakukan
2. Sistem Penglihatan :
Bentuk kedua mata simetris
Pupil isokor
Ukuran pupil diameter 3mm/3mm
Respon cahaya (+)
Mata klien membuka membuka secara spontan
Konjungtiva merah muda
Tanda radang tidak ada
Riwayat operasi tidak ada

3. Sistem Telinga Hidung Tenggorokan:


Reaksi alergi disangkal
Bentuk telinga dan hidung simetris
Mukosa mulut tampak kering
Tidakter dapat kelainan pada indera pengecap, pendengaran dan penghidu
4. Sistem Pernafasan :
Pola nafas takipnea, RR 23 x/menit
Pasien terpasang O2 via binasal canul 3L/m, saturasi oksigen 100%
Tidak ada produksi sputum, terdapat reflex batuk
Suara nafas vesikuler
Wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada
Trauma dada tidak ada
LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

5. Sistem Kardiovaskuler :
HR 94 x/menit
Capilary refill time <3 detik
Murmur tidak ada, gallop tidak ada
Akral teraba hangat
Clubbing finger tidak ada
7. Sistem pencernaan
Nutrisi
Intake: 2300 cc
Output: 2300 cc

Balance cairan: +140


Nafsu makan baik
Mual, muntah tidak ada
BB/TB:50kg/150cm
Eliminasi
BAK terpasang kateter
Urine output berpariasi yaitu 300 ccc, 240 cc, 150 cc, 300 cc, 170 cc, 320 cc, 150 cc,
210 cc
6. Sistem Reproduksi : terdapat pengeluaran urin kuning jernih
7. Sistem muskuloskeletal :
Kekuatan otot ekstremitas
1 4
4 4
Ekstremitas lemah

Kelemahan pada tangan kanan

8. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang
Turgor baik
Integritas kulit terdapat luka post caraniotomi, luka operasi di abdomen, luka
kecelakaan di posterior femur dextra
Suhu 36,8oC

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :


1. Pemeriksaan diagnostik lain :
a. Foto Thorax : tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax, CVC subclavica
kanan, punctum parasternal kanan
b. CT scan kepala : SDH Lobus Fronto Temporo Parietal Sinistra
IX. TERAPI SAAT INI :
LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

1. Omeprazole 40 mg setiap 24 jam (PO)


2. Paracetamol 1 gr cvc setiap 24 jam (IV)
3. Sucralfat 30 cc setiap 8 jam (PO)
4. Laxadiine 20 cc setiap 24 jam (PO)
X. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Belum daapat dikaji Benturan kepala Gangguan Perfusi jaringan serebral

DO: GCS E4M6V2 Trauma kepala

Pupil isokor, respon cahaya +/+ Trauma akibat deselerasi/akselerasi

Vital sign: Cedera jaringan


TD 112/68 mmHg, Hematoma
o
T 36.8 C,
PTIK
HR 94x/menit,
RR 23x/menit, Aliran darah keotak menurun

SpO2 100% Perubahan perfusi jaringan

DS: Belum dapat dikaji Benturan kepala Gangguan mobilitas fisik

GCS E4M6V2 Trauma kepala

Pupil isokor, respon cahaya +/+ Trauma akibat deselerasi/akselerasi

Vital sign: Cedera jaringan


TD 112/68 mmHg, Hematoma
o
T 36.8 C,
PTIK
HR 94x/menit,
RR 23x/menit, Aliran darah keotak menurun

SpO2 100%
Kekuatan otot Perubahan perfusi jaringan
1 4 Kerusakan hemisfer motorik
4 4
Penurunan kekuatan dan tahanan otot

Gangguan mobilitas fisik

DS: belum dapat dikaji Benturan kepala Kerusakan integritas kulit

DO: Terdapat luka operasi post Craniotomi Trauma kepala


pada kepala dan perut
Trauma akibat deselerasi/akselerasi
Terdapat luka pada bagian paha, dengan warna
kemerahan Cedera jaringan

DS: belum dapat dikaji Benturan kepala Resiko cidera

DS: Trauma kepala

Pasien tampak gelisah Trauma akibat deselerasi/akselerasi

Pasien tampak selalu menyentuh luka operasi Cedera jaringan


di kepalanya
Hematoma
Pasien sering sekali mengerakkan kepala
PTIK
Tingkat ketergantungan pasien total care
Aliran darah keotak menurun
Terpasang restrai pada kedua tangan dan kaki
Perubahan perfusi jaringan
Hipoksia

Penurunan kesadaran

Resiko cidera

XI. Prioritas Masalah

1. Gangguan perfusi jaringan serebral bd peningkatan tekananan intrakranial


2. Mobilitas fisik b.d kelemahan otot
3. Gangguan integritas kulit b.d tindakan infasif/ cidera jaringan
4. Resiko cidera b.d imobilitas

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : An. AS


Diagnosa :Post Craniotomy a.i SDH

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan perawatan 2. Memantau status neurologis dengan teratur dan a) Pengkajian kecenderungan adanya
perfusi jaringan selama 3x24 jam diharapkan bandingkan dengan keadaan normalnya seperti perubahan tingkat kesadaran dan potensi
serebral perfusi jaringan kembali GCS TIK adalah sangat berguna dalam
menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan
normal dengan kriteria hasil :
3. Memantau frekuensi dan irama jantung perkembangan dari kerusakan
a) TTV normal
b) Kesadaran pasien 4. Memantau suhu juga atur suhu lingkungan sesuai b) Perubahan pada frekuensi dan disritmia
kembali seperti kebutuhan. Batasi penggunaan selimut dan dapat terjadi yang mencerminkan trauma
sebelum sakit lakukan kompres hangat jika terjadi demam atau tekanan batang otak tentang ada
c) Gelisah hilang tidaknya penyakit
d) Ingatanya kembali 5. Memantau masukan dan pengeluaran, catat
seperti sebelum sakit karakteristik urin, tugor kulit dan keadaan c) Demam biasanya berhubungan dengan
membrane mukosa proses inflamasi tetapi mungkin
merupakan komplikasi dari kerusakan pada
6. Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler / hipotalamus
0
head up 30
d) Hipertermi meningkatkan kehilangan air
dan meningkatkan resiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran menurun

e) Tirah baring membantu menurunkan


kebutuhan O2, posisi setengah duduk
meningkatkan aliran darah ateri
berdasarkan gaya gravitasi, konstruksi
2
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan arteriol pada hipertensi menyebabkan
fisik keperawatan 3x24 jam peningkatan darah pada arteri.
kemampuan mobilisasi pasien
dapat meningkat dengan
kriteria:
a. Melakukan kembali / 1. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan 1. Pasien mampu mandiri (0) atau
mempertahankan menggunakan skala ketergantungan (0-4) memerlukan bantuan/peralatan minimal
posisi fungsi optimal 2. Berikan penjelasan tiap kali melakukan (1); memerlukan bantuan sedang/dengan
b. Mempertahankan/men tindakan kepada pasien pengawasan/diajarkan (2), memerlukan
ingkatkan kekuatan 3. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri bantuan/peralatan khusus terus menerus
dan fungsi bagian 4. Beri bantuan untuk memenuhi kebutuhan
tubuh yang sakit/ nutrisi dan cairan (3), tergantung secara total (4). Seseorang
kompensasi 5. Ajarkan teknik gerak aktif dalam semua kategori sama-sama
c. Mendemonstrasikan mempunyai risiko kecelakaan namun
teknik/perilaku yang kategori dengan nilai 2-4 mempunyai
memungkinakan resiko yang terbesar untuk terjadinya
dilakukannya. bahaya tersebut sehubungan dengan
imobilisasi.
2. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan
dan meningkatkan kerja sama yang
dilakukan pada pasien dengan kesadaran
penuh atau menurun

3. Kebersihan dapat membantu mencegah


infeksi

4. Makanan dan minuman merupakan


kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi
untuk menjaga kelangsungan perolehan
energy.

5. Melatih gerak pasienmempertahankan


mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal
ekstrimitas dan menurunkan terjadinya
vena yang statis

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang 1. Mengurangi gesekan pakaian dengan luka
kulit keperawatan 3x24 jam longgar 2. Kelembaban kulit dapat meningkatkan
kerusakan integitas kulit dapat 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan pertumbuhan bakteri yang menimbulkan
kering infeksi pasca operasi
teratasi.
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi ) setiap 2 jam 3. Menurunkan tekanan pada kulit,
sekali meningkatkan sirkulasi perifer
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 4. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada infeksi
daerah yang tertekan 5. Melicinkan kulit dan menurunkan gatal
4 Resiko cidera Setelah dilakukan asuhan 1. Beri pasien posisi bersandar, atau miring 1. Menurunkan tekanan pada daerah yang
keperawatan 3x24 jam resiko ke posisi yang tidak sakit sakit
cidera dapat berkurang, 2. Batasi aktivitas seperti mengerakkan 2. Menurunkankan stress pada aera
kepala secara tiba-tiba, menggaruk mata operasi/menurunkan TIK
dengan
atau membongkok 3. Menurunkan resiko cidera/ kerusakan
3. Longgarkan restrain setiap dua jam integritas akibat restrain
sekali

nXII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. AS Diagnosa :Post Craniotomy a.i SDH

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Senin, 1 Mei 1.Ketidak efektifan perfusi 11.10 1. Mengukur TTV S: belum dapat dinilai
2017 jaringan serebral 11.15 TD: 125/75 mmhg
11.15 T: 36,4 O : - GCS E4 M6 V2
HR: 89x/m
RR: 23x/menit - TD : 130/80 mmHg
2. Memonitor tingkat kesadaran - HR : 81x/menit
GCS E4M6V2 - RR : 24x/menit
3. Mempertahankan pasien tirah baring pada - T : 36,6o C
posisi semi fowler / head up 300 - Pasien terpasang O2 via binasal canul 3l/m
- SaO2 : 100%
- Pupil isokor, ukuran 3mm, respon cahaya +/+
- CRT < 3detik
- Balance cairan
- Urine warna berwarna kuning jernih
30cc/jam
A : Perfusi jaringan serebral tidak efektif

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Selasa , 2 Ketidak efektifan perfusi 08.30 1. Mengukur TTV S: belum dapat dinilai
Mei 2017 jaringan serebral 08.35 TD:124/93
08.40 T:36,7 O : - GCS E4 M6 V2
HR: 92x/m
RR: 24x/m - TD : 103/72 mmHg
- HR : 118x/menit
2. Memonitor tingkat kesadaran - RR : 24x/menit
3. GCS: E4M6V2 - T : 36,5o C
4. Mempertahankan pasien tirah baring - Pasien terpasang O2 binasal canul 3lm
pada posisi semi fowler / head up 300 - SaO2 : 100%
- Pupil isokor, ukuran 3mm, respon cahaya +/+
- CRT < 3detik
- Urine 420cc/3 jam , 140cc/jam
A : Perfusi jaringan serebral tidak efektif

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Selasa , 2 Ketidak efektifan perfusi 21.30 1. Mengukur TTV S: pasien mengatakan bahwa kepalanya terasa pusing
Mei 2017 jaringan serebral 22.05 TD: 107/75mmhg
22.10 T:36 O : - GCS E4 M6 V4
HR:105x/m
RR:24x/m - TD : 115/72 mmHg
2. Memonitor tingkat kesadaran - HR : 109x/menit
3. Mempertahankan pasien tirah baring - RR : 23x/menit
pada posisi semi fowler / head up 300 - T : 36,7o C
- Pasien terpasang O2 binasal canul 3lm
- SaO2 : 100%
- Pupil isokor, ukuran 3mm, respon cahaya +/+
- CRT < 3detik
- Urine 200cc/3 jam , 65cc/jam
A : Perfusi jaringan serebral tidak efektif

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Selasa , 2 Gangguan mobilitas Fisik 09.10 1. Membantu pasien melakukan oral S: pasien mengeluh badannya tersa pegal, dan
Mei 2017 hygene kesulitan menggerakkan badannya
11.00 2. Membantu pasien untuk menggerakkan
12.05 tangan (belajar gerak aktif) O: GCS E4 M6 V4
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan
nutrisi - TD : 103/72 mmHg
- HR : 118x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 36,5o C
Pasien terpasang foley cateter,
terpsang O2 Via Binasal canul SPO2 100%
pasien tampak meringis saat disuruh miring kanan
miring kiri,
pasien tampak kesulitan dalam menggerakan tangan,
terutama tangan kanan,
pasien tampakberlatih menggerakan jari-jari
tangannya
A: Gangguan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Selasa , 2 REsiko cidera 10.00 1. Mengatur pasien posisi bersandar, atau S: tidak dikaji
Mei 2017 miring ke posisi yang tidak sakit
10.15 2. Membatasi aktivitas seperti mengerakkan O: GCS E4 M6 V4
11.00 kepala secara tiba-tiba, menggaruk mata
atau membongkok - TD : 103/72 mmHg
3. Melonggarkan restrain setiap dua jam - HR : 118x/menit
sekali - RR : 24x/menit
- T : 36,5o C
- Pasien tampak gelisah
P asien tampak memegangi kepala dan
menggerakkannya, terkadang pasien
A: Resiko cidera
P: Lanjutkan intervensi