Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


22/05/2017 Pola nafas tidak efektif 15.20 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak dapat dikaji
15.25 2. Memberikan posisi yang O:
nyaman, head up 30o - Tanda-tanda vital:
15.30 3. Mengauskultasi suara nafas HR : 107 x//menit
4. Monitor pernapasan dan status TD : -
14.00
oksigen RR : -
- SPO2 : 99%

A : pola nafas tidak efektif


P : intervensi diteruskan

Posisikan pasien semi fowler

Auskultasi suara nafas, catat


hasil penurunan daerah ventilasi
atau tidak adanya suara adventif

Monitor pernapasan dan status


oksigen
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


23/05/2017 Pola nafas tidak efektif 14.00 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak dapat dikaji
15.30 2. Memberikan posisi yang O:
nyaman, head up 30o - Tanda-tanda vital:
16.00 HR : 107 x//menit
3. Monitor pernapasan dan status
TD : -
oksigen RR : -
- SPO2 : 99%

A : pola nafas tidak efektif


P : intervensi diteruskan

Posisikan pasien semi fowler

Auskultasi suara nafas, catat


hasil penurunan daerah ventilasi
atau tidak adanya suara adventif

Monitor pernapasan dan status


oksigen
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


24/05/2017 Pola nafas tidak efektif 09.00 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak dapat dikaji
09.10 2. Memberikan posisi yang O:
nyaman, head up 30 o - Tanda-tanda vital:
TD : -
10.30 3. Monitor pernapasan dan status
RR : -
oksigen HR : 112 x//menit
- SPO2 : 99%

A : pola nafas tidak efektif


P : intervensi diteruskan

Posisikan pasien semi fowler

Auskultasi suara nafas, catat


hasil penurunan daerah ventilasi
atau tidak adanya suara adventif
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Monitor pernapasan dan status


oksigen

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


22/05/2017 Gangguan Perfusi jaringan 15.25 1. Memonitoring tingkat kesadaran S : Tudak dapat dikaji
serebral O:
- GCS : E2M1Vx
- Pupil isokor, ukuran 2mm, reflek
18.00 2. Menkaji respon pupil
cahaya +/+
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin
- CRT >2 detik
- Tanda-tanda vital:
HR : 107x/menit
TD : -
RR : -
T : 35,6
- SPO2 : 99%
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A : Gangguan perfusi jaringan serebral


P : Intervensi diteruskan
Monitoring TTV
Monitoring tingkat kesadaran

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


23/05/2017 Gangguan Perfusi jaringan 16.25 1. Memberikan injeksi IV S : Tudak dapat dikaji
serebral Dexa 150 mg cefotaxime 0,5 O:
mg Ampicilin 200mg - GCS : E2M1Vx
- Pupil isokor, ukuran 2mm, reflek
18.00 2. memantau tingkat kesadaran
cahaya +/+
pasien - Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin
- CRT >2 detik
- Tanda-tanda vital:
HR : 107x/menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A : Gangguan perfusi jaringan serebral


P : Intervensi diteruskan
Monitoring TTV
Monitoring tingkat kesadaran

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


24/05/2017 Gangguan Perfusi jaringan 09.00 1. memantau tingkat kesadaran pasien S : Tudak dapat dikaji
serebral O:
09.20 2. mengkaji respon pupil - GCS : E2M1Vx
- Pupil isokor, ukuran 2mm, reflek
cahaya +/+
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin
- CRT >2 detik
- Tanda-tanda vital:
HR : 107x/menit
TD : -
RR : -
T : 36
- SPO2 : 99%
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A : Gangguan perfusi jaringan serebral


P : Intervensi diteruskan
Monitoring TTV
Monitoring tingkat kesadaran

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


22/05/2017 Mobilitas Fisik 14.50 1. Melakukan ROM pasif S : Tidak dapat dikaji
O:
- Tanda-tanda vital:
HR : 107 x//menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
Kekuatan otot 0 0
0 0

A : Mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
1. Beri bantuan untuk memenuhi
kebersihan diri
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

2. Beri bantuan untuk memenuhi


kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Lakukan ROM pasif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


23/05/2017 Mobilitas Fisik 14.50 1. Melakukan ROM pasif S : Tidak dapat dikaji
O:
15.00 2. Memenuhi kebersihan diri pasien - Tanda-tanda vital:
Mengganti popok HR : 107 x//menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
Kekuatan otot 0 0
0 0
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A : Mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
1. Beri bantuan untuk memenuhi
kebersihan diri
2. Beri bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Lakukan ROM pasif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


24/05/2017 Mobilitas Fisik 10.30 1. Melakukan ROM pasif S : Tidak dapat dikaji
O:
12.00 2. Memenuhi kebersihan diri pasien - Tanda-tanda vital:
Mengganti popok HR : 112 x//menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
Kekuatan otot 0 0
0 0
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A : Mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
1. Beri bantuan untuk memenuhi
kebersihan diri
2. Beri bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Lakukan ROM pasif

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


22/05/2017 Ketidakseimbangan nutrisi 15.00 1. Melakukan cek residu S : Tidak dapat dikaji
kurang dari kebutuhan tubuh Terdapat residu sehingga pasien tidak O:Tanda-tanda vital:
diberikan ASI - Tanda-tanda vital:
HR : 107 x//menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

1. Beri bantuan untuk memenuhi


kebersihan diri
2. Beri bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Jaga kebersihan mulut, lakukan
oral hygiene.
4. Berian informasi yang tepat
terhadap pasien/keluarga
tentang kebutuhan nutrisi yang
tepat dan sesuai.

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


23/05/2017 Ketidakseimbangan nutrisi 15.00 1. Memberikan diet sesuai kebutuhan S : Tidak dapat dikaji
kurang dari kebutuhan tubuh ASI 15cc O:Tanda-tanda vital:
- Tanda-tanda vital:
15.02 2. Membersihkan mulut pasien HR : 107 x//menit
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

1. Beri bantuan untuk memenuhi


kebersihan diri
2. Beri bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Jaga kebersihan mulut, anjurkan
untuk selalu melalukan oral
hygiene.

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


24/05/2017 Ketidakseimbangan nutrisi 09.00 1. Memberikan diet sesuai S : Tidak dapat dikaji
kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan, ASI 10 cc O:Tanda-tanda vital:
menggunakan syring pump - Tanda-tanda vital:
15.02 HR : 112 x//menit
2. Membersihkan mulut pasien
TD : -
RR : -
- SPO2 : 99%
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi
LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

1. Beri bantuan untuk memenuhi


kebersihan diri
2. Beri bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Jaga kebersihan mulut, anjurkan
untuk selalu melalukan oral
hygiene.