Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica

versin impresa ISSN 1139-1375

RevSocEspEnfermNefrolvol.7no.3jul./sep.2004

CASO CLNICO

Proceso de atencin de enfermera a un paciente

con insuficiencia renal aguda

Sonia Guerrero Carreo

Servicio de Nefrologa, Urologa y Dilisis
Hospital Clnic
Barcelona

Correspondencia:
Sonia Guerrero Carreo
Servicio de Nefrologa, Urologa y Dilisis
Hospital Clnic
C/Villarroel 170
08032 Barcelona
e-mail: sguerca20@hotmail.com

RESUMEN HISTORIA CLNICA

Paciente de 71 aos, que ingresa en el Servicio de Nefrologa del Hospital Clnic

remitido desde la Clnica Platn por presentar tos de 10 das de evolucin, niveles de
creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas
hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rpidamente
progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere
inicio de varias sesiones de Plasmafresis (PF) alternadas con Hemodilisis (HD). Es
dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la funcin renal con HD de forma
definitiva.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes familiares sin inters.

Antecedentes personales:

EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)

Reseccin transuretral de prstata por hiperplasia benigna en 2002
Herniorrafia por hidrocele hace aos

EXPLORACIN FSICA

Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; T:

36,3C. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin. No
signos de globo vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clnica Platn por presentar cuadro de

tos de 10 das de evolucin acompaado de oligoanuria sin globo vesical. All se le
realiza analtica objetivndose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por
endoscopia, aprecindose estenosis de uretra que precisa dilatacin. Tras realizar
sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello,
contina oligoanrico, por lo que es trasladado al Hospital Clnic para diagnstico y
tratamiento.

A su ingreso, el paciente permanece anrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes

de creatinina. Se decide la colocacin de un catter central en la vena yugular e inicio
de HD diaria para corregir los valores de creatinina.

Se realiza una ecografa abdominal donde se objetiva dilatacin de vas excretoras, lo

que hace pensar que haya obstruccin a nivel de vas urinarias y esto provoque la
oliguria. En principio, el diagnstico inicial se encamina hacia una IRA rpidamente
progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realizacin de
una urografa por resonancia magntica (donde no se observa obstruccin de vas
urinarias) y estudio etiolgico, en el que se evidencia un nmero elevado de
anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscpica, leucocituria y proteinuria.

Ante estos resultados se hace el diagnstico de IRA rpidamente progresiva por

Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, inicindose tratamiento inmunosupresor
con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD,
siendo bien tolerado por el paciente.
Dadas las dificultades que present el paciente para la realizacin del sondaje vesical
y las manipulaciones de la va urinaria mediante dilataciones endoscpicas se realiza
urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se
realiza posteriormente frotis nasal comprobndose colonizacin por dicho germen, por
lo que se inicia tratamiento tpico y se procede al protocolo de aislamiento por MARSA.

Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de
la evolucin no favorable y difcilmente reversible de la funcin renal, a pesar de las
sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoracin definitiva
en la que se informa al paciente del estado de la funcin renal y de la posibilidad de
tratamiento sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado
general y la buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoracin de las 14 necesidades bsicas

segn Virginia Henderson.

Necesidad de respirar
Exfumador de 10 cigarrillos al da desde que se le diagnostic un probable EPOC (no
se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su
ingreso vas respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de
trax sin alteraciones.

Necesidad de nutricin e hidratacin A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm.

Buen aspecto de piel y mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye
todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de lquidos. No
intolerancias alimenticias.

Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qu alimentos puede comer y cuales

no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una
dieta porque tiene el K+ alto y su rin no puede eliminarlo. Refiere no tener
problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no
sabe si sabr hacerlo bien: 'ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo
comer, pero cuando me vaya de alta no s si lo voy a hacer bien';.

Necesidad de eliminacin
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.
Eliminacin urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupacin en este
sentido y no entiende qu le est pasando: 'los mdicos no lo tienen claro y esto me
preocupa, dicen que no saben qu le ha pasado a mis riones. Yo creo que s lo saben
pero no me lo quieren decir';.

Necesidad de movimiento
Autnomo. Alineacin corporal correcta. Realiza actividades fsicas de esfuerzo
moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de
la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.

Necesidad de descanso y sueo

Sueo reparador, suele dormir 7 horas diarias despertndose descansado y relajado.
Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueo, a veces se despierta angustiado porque
tiene miedo a cmo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el
paciente refiere tener miedo a un proceso neoplsico: 'Oigo hablar a los mdicos y no
entiendo nada. He dejado de orinar, mi rin ha dejado de funcionar y eso me
preocupa...y como tuve un cncer de prstata, tengo miedo a que se haya reproducido
y se haya extendido al rin';.

Necesidad de vestirse/desvestirse
Independiente. Utiliza ropa cmoda acorde a las actividades que realiza.

Necesidad de termorregulacin
A su ingreso presenta ligera febrcula (37,2C). Dos das despus presenta fiebre de
38C, se cursan hemocultivos y urinocultivo. Cede la fiebre tras administracin de
antitrmicos.

Necesidad de higiene y proteccin de la piel

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratacin de piel y mucosas. Ducha
una vez al da. Higiene bucal 2 veces al da. Uas cortas y limpias.

Desde hace unos das refiere presentar sensacin de acolchamiento en manos y pies.
Tambin refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la
necesidad imperiosa de rascarse.

Portador de va perifrica corta y un catter yugular para HD. Durante el ingreso se ha

tenido que recambiar en varias ocasiones por problemas de flujo insuficiente durante la
HD.

Necesidad de evitar peligros

Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar
de estar angustiado con su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el
tratamiento y, sobretodo, ante las tcnicas de depuracin extracorprea, ya que refiere
tenerles mucho respeto.

Necesidad de comunicarse
Funcionamiento adecuado de los rganos de los sentidos. Se define como una persona
extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa:
'ella tambin est preocupada pero no lo muestra, me da nimo y se que ella tambin
lo necesita, pero yo no puedo drselo y actuar como si nada pasara. Todo esto me
supera y yo ya soy muy mayor...';

Necesidad de vivir segn sus creencias y valores

Catlico no practicante.

Necesidad de trabajo y realizacin

Jubilado desde los 65 aos. Refiere haberse habituado muy bien a su situacin actual:
'Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece...';

Casi cada fin de semana se dedica a cultivar sus tierras que tiene a las afueras de
Barcelona. Esto le distrae mucho y le hace sentirse til. Ahora est preocupado porque
no sabe si podr seguir hacindolo.
Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas
Desde su jubilacin la actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del
hogar y, en los ratos libres, le gusta leer el peridico deportivo, ver la TV y escuchar la
radio. Acostumbra a dar largos paseos con su mujer y, casi cada da, acude a un club
donde se rene con sus amigos para jugar al domin, las cartas... y comentar los
partidos de ftbol. De vez en cuando practica la caza con su familia.

Verbaliza que desde que ha ingresado echa de menos todo lo que haca y, aunque est
todo el da de un lado para otro, se aburre. Comenta que: 'cuando ms me aburro es
cuando voy a hacer Hemodilisis, ya que estoy 4 horas en la Unidad sin poder hacer
nada, all no hay TV ni dejan pasar a mi familia';. Esta sensacin se acenta con el
aislamiento por MARSA, ya que hasta ahora daba paseos por la unidad, hablaba con las
enfermeras, etc.

Necesidad de aprendizaje
Muestra inters por todo lo que le est ocurriendo y pregunta constantemente acerca
del tratamiento con Hemodilisis.

ANLISIS Y SNTESIS DE LOS DATOS

Paciente de 71 aos, est casado, vive con su mujer y tiene 3 hijos con los que
mantiene buenas relaciones. Est jubilado desde los 65 aos y dice haberse habituado
muy bien a su situacin actual.

Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza
una adecuada ingesta de lquidos. A raz de su enfermedad se ve obligado a seguir una
dieta ms estricta, lo que dice no importarle si eso le va a ayudar, aunque refiere estar
confuso acerca de qu alimentos puede comer y cules no. Le preocupa no saber si lo
va a hacer bien cuando se marche de alta.

En todo momento se muestra muy preocupado y angustiado por su situacin actual y

la evolucin tan rpida de su enfermedad. Refiere que desde su ingreso no puede
conciliar el sueo y se despierta varias veces en la noche pensando en todo lo que se
le ha venido encima en tan poco tiempo. Manifiesta verbalmente tener miedo a la
evolucin y desenlace de su enfermedad, ya que relaciona todo este proceso con una
complicacin de un 'cncer de prstata'; (segn el paciente) del que fue intervenido
hace un ao.

Desde su jubilacin su actividad diaria consista en ayudar a su mujer con las tareas
del hogar y, en su tiempo libre, ver la TV, escuchar la radio y salir a pasear con su
mujer. Casi a diario va a un club donde se rene con sus amigos para jugar a las
cartas, al domin o comentar los partidos de ftbol. Los fines de semana los dedica a
trabajar y cultivar sus tierras, cosa que le distrae y le hace sentirse til.

Desde su ingreso afirma aburrirse mucho y, aunque est todo el da de un lado para
otro debido a las pruebas que le estn haciendo, la HD y la PF, su actividad diaria se
limita a ver la TV y dar vueltas por la Unidad. El hecho de hacer HD en la UCI es lo que
ms le aburre ya que est 4h sin hacer nada, no puede ver la TV ni estar con su
familia, situacin que se acenta con el aislamiento por MARSA. Comenta que 'si
pudiera distraerme de alguna manera no pensara tanto en todo lo que le est
pasando';.

Muestra inters en todo lo que le est pasando y atiende a todas las explicaciones que
se le dan acerca de su enfermedad. Por lo dems, tiene todas sus necesidades
satisfechas y es un hombre independiente que cuenta con el apoyo de su mujer e
hijos.

IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES/ DIAGNSTICOS

ENFERMEROS

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Potenciales

1. Infeccin y flebitis del punto de insercin del catter perifrico.

2. Infeccin del punto de insercin del catter central yugular para HD.

Objetivos
Prevencin y/o deteccin precoz de flebitis o infeccin

Actividades
Control de apsito c/8h y realizacin de las curas pertinentes segn protocolo de la
unidad o cuando sea necesario.
Observar las caractersticas de la zona de insercin de los catteres y registrar si
existen signos de infeccin. En caso afirmativo comentarlo con los mdicos y valorar la
retirada de los mismos.
Control de la T (especialmente durante la HD, ya que si el paciente presenta pico
febril durante las sesiones y permanece afebril el resto del da nos indicara
colonizacin del acceso vascular).

3. Infeccin urinaria secundaria al sondaje vesical y a la manipulacin de las

vas urinarias mediante dilatacin endoscpica para la colocacin de dicha
sonda.

Objetivos
Prevencin y/o deteccin precoz de signos de infeccin.

Actividades
Se inicia tratamiento profilctico con antibiticos segn pauta mdica para prevenir
colonizacin tras sondaje traumtico.
Higiene genital c/24h o cuando sea necesario.
Observar zona periuretral y observar las caractersticas de la orina.
Control de la T.

4. Infeccin sistmica secundaria a inicio del protocolo de inmunosupresin

con ciclofosfamida y corticoides, hospitalizacin superior a 72 horas y
terapias renales sustitutivas.
Objetivos
Prevenir y/o detectar precozmente signos de infeccin.

Actividades
Utilizar tcnica asptica en la manipulacin del acceso vascular.
Control de constantes vitales.

5. Hemorragia interna/externa secundaria a la realizacin de la biopsia renal.

Objetivos
Se llevarn a cabo las medidas necesarias para prevenir o, en su caso, detectar
precozmente signos y sntomas de sangrado activo.

Actividades
Observar apsito de la zona de puncin a la llegada del paciente a la sala y en cada
turno.
Controlar constantes vitales segn protocolo de la unidad vigilando, en especial, TA
y FC.
Vigilar que el paciente cumpla el reposo absoluto prescrito en rdenes mdicas
ofrecindole nuestros servicios y dejndole el timbre a mano para que no se levante.
Control de hematocrito.

Reales
1. Tos (este problema probablemente mejorar con la eliminacin de lquido mediante
la HD).

Actividades
Administrar medicacin segn prescripcin mdica.
Proporcionar al paciente medidas contra la irritacin de garganta (pequeos sorbos
de agua, caramelos...)

2. Prurito

Actividades
Administrar tratamiento mdico si estuviera pautado.
Medidas fsicas para disminuir su intensidad.

3. Colonizacin nasal y urinaria por MARSA

Actividades
Instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.
Colocar mascarilla al paciente cuando ste se desplace por el hospital.

DIAGNSTICOS ENFERMEROS

1. Temor relacionado con desconocimiento de la evolucin y desenlace de su

enfermedad, manifestado por dificultad para conciliar y mantener el sueo y
por expresiones verbales del propio paciente.

Objetivos
El paciente identificar las formas ms eficaces de enfrentarse a su temor.
Actividades
Valorar el nivel de temor que presenta el paciente y los conocimientos que tiene
acerca de su enfermedad.
Explicar al paciente con palabras que entienda todo lo referente a su enfermedad y
al tratamiento sustitutivo con Hemodilisis. Aclararle que no se trata de un proceso
neoplsico.
Atender al paciente siempre que lo requiera y facilitarle la informacin necesaria.
Mostrar una actitud tranquila y abierta para facilitar la expresin de sus sentimientos
y emociones.

2. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con prurito y

manifestado por expresiones verbales del paciente de picor intenso en todo el
organismo y necesidad imperiosa de rascarse.

Objetivos
El paciente mantendr la integridad cutnea y participar en las actividades para
prevenir lesiones cutneas.

Actividades
Ensear al paciente algunas medidas para suavizar y refrescar la piel:

- Friegas y masajes con crema hidratante.

- Duchas con agua fra.

Comentarle que mantenga las uas cortas y limpias para evitar la lesin y posible
infeccin de la piel.

3. Alto riesgo de manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con

complejidad del mismo en cuanto a dieta y tratamiento mdico, y a la
dificultad de los cuidados necesarios para mantener en condiciones idneas el
acceso vascular para HD.

Objetivos
Demostrar un patrn adecuado de regulacin en integracin en la vida diaria del
tratamiento y dieta prescritos.
Adquirir y aumentar las habilidades requeridas para el autocuidado diario del
acceso vascular.

Actividades
Dieta:

- Proporcionar informacin escrita de forma clara y sencilla para seguir una dieta baja
en K+ y una ingesta adecuada de lquidos.

Tratamiento mdico:

- Explicar al paciente muy detenidamente el tratamiento de forma que pueda seguir sin
dificultades la pauta descendente de ciclofosfamida y corticoides.
- Comentar con el paciente la posibilidad de acudir a su centro de salud si tiene algn
problema o requiere ms informacin.
 Acceso Vascular:

- Proporcionarle informacin acerca de los cuidados del catter de Hemodilisis

mientras se le realiza un nuevo acceso vascular definitivo.

4. Dficit de actividades recreativas relacionado con hospitalizacin,

tratamiento frecuente con HD y PF y aislamiento respiratorio y manifestado
por expresiones verbales de aburrimiento.

Objetivos
El paciente identificar los recursos disponibles para combatir su aburrimiento.

Actividades
Analizar los gustos y preferencias del paciente. Identificar los recursos que tenemos
y planificar los actividades:

- Proporcionarle una radio mientras est en la Unidad haciendo HD.

- Probar con revistas, pasatiempos... o comentar con su familia que le traigan el
peridico que acostumbra a leer.

Ser flexibles en los horarios de visita de la Unidad mientras est haciendo HD y, en

los ratos libres, colocarle una mascarilla y facilitar que pasee por la unidad.

EVALUACIN GENERAL

Durante su estancia en el hospital, el paciente no presenta signos de infeccin del

catter vascular de HD a pesar de haber precisado varios recambios por no conseguir
flujos ptimos durante la HD. Tampoco ha presentado signos de flebitis de la va
perifrica. Ha precisado aislamiento respiratorio por infeccin nasal y urinaria por
MARSA, la cual ha seguido una evolucin favorable negativizndose los cultivos
realizados previos al alta.

No ha presentado complicaciones tras la realizacin de la biopsia renal manteniendo el

hematocrito y las constantes vitales dentro de la normalidad. Ha conservado la
integridad cutnea durante su ingreso, comentando que ha notado mucha mejora tras
los consejos que le dimos para el cuidado de la piel y el alivio del prurito.

Durante su ingreso se ha dado al paciente toda la informacin referente a su

enfermedad consiguiendo disminuir (aunque no eliminar) su temor. Refiere que le
cuesta conciliar el sueo pero cuando se duerme lo mantiene durante toda la noche. Le
ha aliviado la idea que su enfermedad no se tratara de un proceso neoplsico y acepta
con resignacin el que tenga que vivir 'a expensas de una mquina'; (segn nos
comenta l mismo). Le ha ayudado mucho el que enfermera le explicara de forma
comprensible todo lo que los mdicos le decan, y nos agradece que siempre hayamos
tenido un momento para estar a su lado, sobretodo durante las sesiones de HD.

Nos comenta que ya no le preocupa tanto si seguir correctamente la dieta. Asegura

que sabr hacerlo si respeta los aspectos bsicos que le hemos enseado e ir
aprendiendo 'sobre la marcha';.
En cuanto al aburrimiento durante su hospitalizacin comenta que le ha ayudado a
entretenerse el tener una radio y poder llevrsela a las sesiones de HD y PF, las visitas
de su familia y las charlas que ha mantenido con el personal de enfermera.

ALTA

Tratamiento mdico al alta

Caosina 0-2-1
Mupirocina 2 aplic/24h
Prednisona 70mg/24h en pauta descendente hasta la supresin total.
Ciclofosfamida 100mg/24h en pauta descendente hasta la suspensin total segn
rdenes mdicas.

Observaciones de enfermera al alta

El paciente es dado de alta de la Unidad de Nefrologa requiriendo tratamiento

sustitutivo con HD en das alternos por la maana. Se marcha con el catter central de
HD en espera de un nuevo ingreso para realizacin de un acceso vascular definitivo.

Se hace una valoracin de los conocimientos que tiene el paciente acerca de la dieta,
tratamiento mdico y cuidados del catter, ampliando y aadiendo toda la informacin
que sea necesaria. Se le comenta que si surge alguna duda puede comentarlo en su
centro de HD, as como si detecta algn signo de infeccin del catter.

Tambin se le explica que podr informarse de los centros de HD ms cercanos a su

lugar de vacaciones si eso le preocupa, y de la posibilidad de utilizar medios de
transporte sanitario para acudir a su centro habitual. El hecho de estar en un programa
de HD no significa que no pueda llevar a cabo las actividades que realizaba hasta
ahora. Se comenta con l que los das que vaya a dializarse puede escoger otro horario
para asistir al club o que se plantee la posibilidad de salir por la tarde a pasear con su
mujer. Tambin se le explica que puede seguir trabajando en sus tierras si le apetece,
ya que el programa de HD en el que ha entrado le facilita tener todo el fin de semana
libre para l.

BIBLIOGRAFA

1. Andreu Periz L, Force Sanmartn E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del
enfermo renal. 2 Ed. Barcelona: Masson; 2001. [ Links ]

2. Carpenito LJ. Manual de diagnsticos de enfermera. 5 Ed. Interamericana McGraw-

Hill; 1998. [ Links ]

3. Lus MT. Diagnsticos enfermeros: Un instrumento para la prctica asistencial. 3

Edicin. Barcelona: Harcourt Brace; 1999. [ Links ]

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Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica
versin impresa ISSN 1139-1375
RevSocEspEnfermNefrolvol.7no.3jul./sep.2004
Diagnsticos de enfermera en pacientes con
insuficiencia renal crnica en hemodilisis
Beln Andrs Galache
RESUMEN:
Para la identificacin de los diagnsticos de
enfermera en los pacientes con insuficiencia renal
crnica se ha utilizado el proceso de atencin de
enfermera en sus fases de valoracin y diagnstico.
La valoracin se realiza a travs de los 11 Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon,
completndose con una valoracin fsica del enfermo.
Se interpretan y se analizan los datos
correspondientes del paciente, obtenindose unos
diagnsticos de enfermera, que se han organizado
segn dichos patrones. Para la denominacin de los
diagnsticos se aplica la Taxonomia NANDA II, y en
cada uno de ellos se considera las caractersticas
definitorias, los factores relacionados y los factores de
riesgo. El estudio refleja que la utilizacin de los
patrones permite la identificacin de los diagnsticos
de forma directa, siendo una gua idnea para
Unidad de Nefrologa del Hospital
Virgen de la Vega de Salamanca
Profesora Asociada del Departamento de
Enfermera de la Universidad de Salamanca
NURSING DIAGNOSIS IN PATIENTS
WITH CHRONIC RENAL
INSUFFICIENCY UNDER
HAEMODIALYSIS
ABSTRACT:
For the identification of nursing diagnosis in patients
with chronic renal insufficiency we have used the
process of nursing care in its phases of validation and
diagnosis. Validation is done using the 11 Majory
Gordons Functional Patterns and the physical exam
of the patient. Patients data are interpreted and
analyzed obtaining nursing diagnosis that have been
organized according to those patterns. For diagnosis
classification we have used the NANDA II taxonomy.
The study concludes that the use of those patterns
allows the identification of diagnosis directly
resulting in a good guide to evaluate health status, and
informar, evaluar la salud y el estilo de vida de la life style of the patient. The following diagnosis were
persona, as como su entorno. El resultado del estudio obtained: nutritional-metabolic, activity-exercise,
dio un mayor nmero de diagnsticos de enfermera autoperception-autoconcept, discharge, cognitive-
en los siguientes patrones y por este orden: perception, rol-relationships.
Nutricional-Metablico, Actividad-Ejercicio,
Autopercepcin-Autoconcepto, Eliminacin, KEY WORDS: NURSING DIAGNOSIS.
Cognitivo-Perceptual y Rol-Relaciones.
CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY.
HAEMODIALYSIS
PALABRAS CLAVE: DIAGNSTICO DE
ENFERMERA. INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA. HEMODILISIS

Correspondencia:
Unidad de Nefrologa
Hospital Virgen de la Vega
Paseo de San Vicente n 58-182
Salamanca
E-mail: bandres@usal.es

INTRODUCCIN

La escasez de un lenguaje comn propio del profesional de enfermera que aumente la

comunicacin, la necesidad de clarificar nuestro mbito de trabajo actual sobre qu
problemas resuelve el profesional de enfermera y que sean de su total competencia, y
la elevacin de los cuidados que nos lleva a las enfermeras a enfrentarnos a nuevas
exigencias, indujo la reflexin sobre la necesidad de identificar los diagnsticos de
enfermera en los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT), pudiendo
ser un instrumento adecuado y til que nos facilitara un lenguaje comn y la
comunicacin entre profesionales y pacientes, de manera rpida y universal, logrando
a la vez la sistematizacin del trabajo y la calidad de los cuidados prestados, ya que los
diagnsticos son el foco que dirige la planificacin de las intervenciones y las
actividades de enfermera, siguiendo las tendencias en el mbito mundial.

Para llegar a la identificacin de los Diagnsticos de Enfermera se ha utilizado el

Proceso de Atencin de Enfermera[1], que es un mtodo sistematizado de identificacin
y resolucin de problemas de salud, siempre dirigido a cubrir las necesidades del
cliente o del sistema familiar. Consta de cinco fases: Valoracin, Diagnstico de
Enfermera, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin. Para la identificacin del diagnstico
slo ser necesario utilizar las dos primeras fases del proceso.
La valoracin es imprescindible para llegar al diagnstico de enfermera, y se utiliza
para describir la evaluacin inicial y de manera continuada del estado de salud de un
individuo, familia o comunidad. Se realiza de manera sistemtica y premeditada,
basndose en un plan para recoger y organizar la informacin obtenida de la persona[2,
3]
. Analizados e interpretados estos datos llegamos a la segunda fase del proceso que
es el Diagnstico de Enfermera.

Los pacientes con IRCT presentan un perfil clnico general[4,5], con edades
comprendidas entre 50-70 aos de edad, con mltiples patologas asociadas a su
enfermedad, con afectacin de su estado general y con unas manifestaciones clnicas
que se pueden agrupar por sistemas o aparatos, de tal manera que aparecen
alteraciones en los sistemas: hematolgico, nervioso, endocrino, cardiovascular,
aparato digestivo y seo. Tambin hay que tener en cuenta los trastornos bioqumicos
y problemas psicosociales, derivados tanto de los trastornos fsicos, como de la
dependencia que estos enfermos tienen al estar sometidos a tratamiento de dilisis.

El tratamiento de la IRCT es la dilisis en sus dos modalidades, hemodilisis (HD) y

dilisis peritoneal, y el trasplante. Trataremos brevemente la HD puesto que el estudio
se ha realizado en pacientes con este tratamiento. Siendo la HD[6] la depuracin
sangunea extracorprea, que va a suplir parcialmente las funciones renales de
excrecin de solutos, regulacin del equilibrio cido-base y electroltico, y eliminacin
de lquido retenido. Estos objetivos se consiguen poniendo en contacto la sangre del
paciente con un lquido de caractersticas predeterminadas a travs de una membrana
semipermeable, instalada en un filtro llamado dializador. Siendo imprescindible un
acceso vascular capaz de proporcionar un flujo de sangre de 200-400 ml/min[7].

Los pacientes pueden presentar durante la HD[8] una serie de complicaciones clnicas
como hipotensin, calambres musculares, dolor precordial, desequilibrio dialtico,
hemlisis, embolia gaseosa etc., y complicaciones tcnicas que pueden ser rotura del
dializador, extravasacin sangunea, etc.

Adems del tratamiento sustitutivo estos pacientes son sometidos a una terapia
farmacolgica[5] y nutricional[9]. El cuidado del paciente renal[10, 11] debe ser integral,
sus cuidados deben ir dirigidos tanto a las intervenciones derivadas de los diagnsticos
de enfermera como de los problemas de colaboracin, debemos potenciar el
autocuidado, darle soporte emocional y enfatizando en una educacin sanitaria
sistemtica tanto al paciente como a su entorno familiar o afectivo.

Los OBJETIVOS que se pretenden conseguir son:

Identificar los diagnsticos de enfermera en los pacientes con insuficiencia renal

crnica terminal sometidos a tratamiento sustitutivo de hemodilisis, en el Hospital
Virgen de la Vega de Salamanca.
Aplicar en el proceso de valoracin, los patrones funcionales de salud de M. Gordon,
adaptndolos a las caractersticas propias de estos pacientes.
Centrar el estudio en los diagnsticos de enfermera reales y de alto riesgo, dadas
las peculiaridades de estos pacientes.

MATERIAL Y MTODO
Se estudia una muestra de 50 pacientes con IRCT en programa de HD peridica. Se
han considerado como criterios de inclusin la permanencia en HD de un periodo
superior a seis meses, excluyndose a los pacientes que por sus condiciones cognitivas
severas no se les poda realizar la entrevista. Previamente a la aplicacin del mtodo,
se informa a los pacientes y se pide su consentimiento.

La edad media de la poblacin estudiada es de 66 aos, con un rango de 25-88 aos.

De ellos 27 son hombres y 23 mujeres. El tiempo medio de permanencia en
hemodilisis es de 57 meses, con un rango de 6-300 meses. Un porcentaje muy alto
pertenece al medio rural, su nivel de estudios es bsico y con bajo poder adquisitivo.
Solamente un 5% de los pacientes constitua una poblacin activa.

Para la identificacin de los diagnsticos de enfermera en estos enfermos, se realiza

en primer lugar una valoracin de su estado de salud, a travs de los 11 patrones
funcionales de salud de M. Gordon y de la valoracin fsica del enfermo. De esta
manera se ponen de manifiesto los problemas, reales o de alto riesgo que puedan
presentar, y a partir de ah se establecen los diagnsticos de enfermera, y para su
denominacin se utiliza la Taxonomia NANDA II.

Para la valoracin del estado de salud se ha utilizado una escala de valoracin, de

elaboracin propia, que permite obtener de cada paciente una informacin bsica,
histrica y actual, mediante una entrevista, observacin y valoracin fsica.

El formato de valoracin consta de 11 tems, cada uno de los cuales tiene como
objetivo evaluar un patrn de salud, y adems un ltimo tem para cualquier pregunta
que desee hacer o hecho que quiera constatar el paciente. Las preguntas del formato
se han adaptado a las caractersticas y necesidades de cada cliente (nivel cultural,
grado de comunicacin, edad, etc.).

Los once patrones funcionales de salud de M. Gordon son los siguientes:

1. Percepcin-manejo de la salud[12, 13]

2. Nutricional-metablico[12, 14]
3. Eliminacin[12,8]
4. Actividad-ejercicio[12, 13]
5. Sueo-descanso[12,15]
6. Cognitivo-perceptual[12,16]
7. Autopercepcin-autoconcepto[12, 17]
8. Rol relaciones[12, 18]
9. Sexual-reproductivo[12,13]
10. Adaptacin-tolerancia al estrs[12, 18]
11. Valores-creencias[12, 13]

Adems de la valoracin de los patrones de salud, se realiza una valoracin

fsica[5,12] del paciente en base a una serie de datos, que estn relacionados con el
funcionamiento del sistema corporal, contemplndose los sistemas respiratorio-
cardaco, metablico-tegumentario, neurosensorial y musculoesqueltico. Se utiliza
para ello la palpacin, la auscultacin y la inspeccin.

La valoracin de los patrones de salud y el estado fsico del paciente nos lleva a los
signos diagnsticos que van a apoyar a los diagnsticos enfermeros y en cada uno de
ellos se considera su definicin, las caractersticas definitorias, los factores relacionados
y los factores de riesgo[13, 19].

En la definicin se describe el diagnstico, expresando su naturaleza esencial. Las

caractersticas definitorias indican las evidencias clnicas (que ponen de manifiesto
conductas objetivas y subjetivas), es decir los signos y sntomas que conducen al
diagnstico.

Los factores relacionados nos muestran el tipo de relacin con el diagnstico, pudiendo
ser fisiopatolgicos, estn relacionados con el tratamiento, factores de situacin y
factores de maduracin que pueden influir en el estado de salud o en el desarrollo del
problema. Los factores riesgo en el diagnstico pueden ser ambientales, fisiolgicos,
psicolgicos, genticos e incluso elementos qumicos, que pueden aumentar la
susceptibilidad del individuo, familia o comunidad a la aparicin de una respuesta no
saludable.

RESULTADOS

La evaluacin de cada patrn funcional de salud ha conducido a un nmero de

diagnsticos de enfermera que estn representados en la figura 1. Se describe, en
cada patrn cada uno de los diagnsticos, y el nmero de pacientes que los presentan.

En el patrn nutricional-metablico, se diferencian seis diagnsticos de enfermera,

dos de alto riesgo y cuatro reales (Fig. 2). Destaca el de Alto riesgo de infeccin, que
se manifiesta en los 50 pacientes estudiados, y el de Exceso de volumen de lquidos en
42 de dichos pacientes, presentndose el resto de los diagnsticos con menos
frecuencia, as el de Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea en 25 pacientes,
Desequilibrio nutricional por defecto en 16 paciente, Desequilibrio nutricional por
exceso en 11 y Deterioro de la integridad cutnea en cuatro pacientes.
En el patrn actividad-ejercicio, hay seis diagnsticos reales (Fig. 3). Es el Deterioro
en el mantenimiento del hogar el diagnstico que a ms pacientes (35) afecta dentro
de este patrn, le sigue Fatiga en 26 pacientes, y ya en menor nmero tenemos Dficit
de autocuidado (15), Intolerancia a la actividad (12), Dficit de actividades recreativas
(10) y Deterioro de la movilidad fsica (10).

En el patrn cognitivo-perceptual se presentan tres diagnsticos reales (Fig. 4).

Destaca claramente el diagnstico Dolor crnico que se manifest en 35 pacientes y los
otros dos diagnsticos, como se puede observar estn desglosados, diferencindose
Dficit de conocimientos farmacolgicos, en 18 pacientes, en la dieta en ocho y en
relacin con el acceso vascular en seis paciente, y el otro diagnstico, que es el de
Alteraciones de los procesos sensoperceptivos visuales y auditivos, se presentan en
tres y dos pacientes respectivamente.
En el patrn autopercepcin-autoconcepto se detectan cuatro diagnsticos (Fig.5).
El ms preocupante es el del de Temor, ya que afecta a 43 individuos. Sin embargo el
de Baja autoestima crnica se diagnostic en 15 pacientes y los de Desesperanza y
Ansiedad en cinco y en dos respectivamente.

En el patrn eliminacin se observan tres diagnsticos, dos reales y uno de alto

riesgo, el de Alto riesgo de estreimiento afecta a 20 pacientes, el de Estreimiento a
15 pacientes y finalmente Diarrea a cinco.

En el patrn rol relaciones se registran tres diagnsticos de enfermera, destacando

el de Duelo disfuncional que se identifica en 20 pacientes, disminuyendo a 12 el
nmero de pacientes en el de Deterioro de la interaccin social y a cinco en el
Deterioro de la comunicacin verbal.

En el patrn adaptacin-tolerancia al estrs. En la valoracin de este patrn slo

se detectan dos diagnsticos de enfermera: Cansancio en el desempeo del rol
cuidador que se manifest en 17 pacientes y Alto riesgo de cansancio en el desempeo
del rol cuidador se verifica solamente en nueve.

En el patrn percepcin-manejo de la salud. Solo se detecta el diagnstico,

Mantenimiento inefectivo de la salud que se presenta en 20 pacientes.

En el patrn sueo-descanso se verific el diagnstico Deterioro del patrn del

sueo que se manifiesta en 25 pacientes.
En el patrn sexual-reproductivo presenta el diagnstico de Disfuncin del patrn
sexual, que se valida nicamente en dos pacientes.

Por ltimo en el patrn valores y creencias, no se detect ningn diagnstico de

enfermera.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Siendo la Insuficiencia Renal Crnica una enfermedad terminal con varios tratamientos
paliativos, que no logran una recuperacin integral de la salud del cliente, el
profesional de enfermera, con la identificacin de los diagnsticos enfermeros, puede
aumentar la calidad de vida y el potencial humano del paciente, consiguiendo que los
cuidados sean dirigidos hacia unos objetivos comunes.

Con la valoracin de los patrones funcionales de M. Gordon la identificacin de los

diagnsticos enfermeros se obtienen de forma directa, a la vez que son una buena gua
para proporcionar una informacin y evaluacin de la salud, del estilo de vida del
cliente y de su entorno.
El estudio refleja un mayor nmero de diagnsticos de enfermera y de clientes
afectados en los patrones Nutricional-Metablico y Actividad-Ejercicio, siguindoles los
patrones de Autopercepcin-Autoconcepto, Eliminacin, Rol-Relaciones y Cognitivo-
Perceptual. Los patrones con menos diagnsticos enfermeros detectados son los de
Adaptacin-Tolerancia al Estrs, Percepcin-Manejo de la Salud, Sueo-Descanso y
Sexual-Reproductivo. Estos resultados nos proporcionan la informacin que se necesita
para ver dnde se debe focalizar e intensificar los cuidados.

No hubo relacin en el nmero de pacientes afectados en los diferentes patrones en

relacin con el sexo, pero s en relacin con la edad, siendo los pacientes con ms edad
los que presentaron disfuncionabilidad del patrn Actividad-Ejercicio, Sueo-Descanso,
y la poblacin ms joven en los patrones Adaptacin-Tolerancia al Estrs,
Autopercepcin-Autoconcepto, Sexual-Reproductivo.

Se debe fomentar en el profesional de enfermera la investigacin sobre nuevos

diagnsticos de enfermera y su validacin en la prctica clnica, ya que stos son un
instrumento til para unos cuidados de calidad y una planificacin de las intervenciones
y actividades de su competencia exclusiva, dando un mayor contenido cientfico a su
trabajo y contribuyendo, as a un mayor desarrollo de nuestra profesin.

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