HEMORRAGIAPOSTPARTO

MTERESAAGUILARROMERO
MERCEDESVALVERDEPAREJA
ISABELPREZHERREZUELO

INTRODUCCIN
Lahemorragiapostparto(HPP),sedefinecomolaprdidademsde500mlde
sangredurantelas24horastraspartovaginaloprdidademsde1000mltrasces
rea (hemorragia postparto primaria) y hasta las 12 semanas postparto (hemorragia
postpartosecundaria).Semantienecomounadelasprimerascausasdemortalidad
materna en el mundo, especialmente en los pases subdesarrollados. Segn las es
tadsticasdelaOMSpublicadasen20061:el34%delasmuertesmaternasenfrica
se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los pases occidentales la hemorragia
postpartoconstituyelaterceracausademuertematerna.

La hemorragia postparto se produce en un 515% de los partos y se puede

producir por atona uterina, retencin de restos placentarios, lesiones del canal de
parto,trastornosdelacoagulacinoroturauterina.Noobstantelaprincipalcausaes
laatonauterina(7590%)2.

Para reducir la hemorragia postparto se estableci, segn una revisin de la

bibliotecaCochrane del 20093, que se deba realizarun manejoactivode latercera
fasedelparto;estaactuacinestabacompuestaporelusodeuterotnicosprofilcti
cos,clampajeprecozdelcordnumbilicalyunatraccincontroladadelcordnprevio
al alumbramiento. As con estas medidas se consegua una reduccin del riesgo de
hemorragiapostpartoprimaria(RR:0,34,[0,300,83]95%).Estemanejoactivotam
binformapartedelasrecomendacionesdelaOMSparaelmanejodelparto.

Frentealapersistenciadelsangradopostparto,sehanestablecidoprotocolos
de manejo con uso de oxitocina, metilergometrina y prostaglandinas. Pero si esta
persisteseponenenmarchadistintosprocedimientosyaccionesquirrgicasquein
cluyen como ltima medida la histerectoma obsttrica. Dentro de estos procedi
mientos tenemos el taponamiento con baln intrauterino (Baln de Bakri, entre
otros),laembolizacinselectivadearteriasuterinas,ladesvascularizacinpelvianay
suturasuterinas,enconcretodentrodeestastenemosladescritaporChristopherB
Lynchen1997.EnuntrabajodeDoumouchtsisycol.publicadoen20074,serealiz
unarevisinentrelos4procedimientosnombradosanteriormenteparaelcontrolde

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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

la hemorragia postparto en 108 casos y no se encontraron diferencias significativas
entreellos,conun91,7%dexitoenlatcnicaBLynch.

HEMORRAGIAPOSTPARTOYTCNICADEBLYNCH
LatcnicadeBLynchsedescribien1997ysetratadeunasuturacontinua
paraaplicarsobreelterodemanerasimultneaalacompresindeste.Lasventa
jasdeesteprocedimientosonsusimplicidad,surelativaseguridadyrapidez,conla
ventajadelapreservacindelteroparamantenerlafertilidadenunasituacinfu
tura.Conestatcnicaseintentaejercerunapresincontinuaverticalsobreellecho
vascularsangrante.

Estatcnicaesunaaccinnovedosaenelcontroldelahemorragiapostparto
masiva,quepareceactuarconxitoantelatemidaatonauterina;principalcausade
estaafeccin.Sehanpublicadopocostrabajossobreellaylospublicadosconpocos
casosperoenlamayoraresultaeficazyasinclusoseestplanteandorealizaresta
tcnicadeformaprofilcticaenpacientesconpartoporcesreaconriesgosignifica
tivodehemorragiapostparto5.

CASOCLNICONMERO1.
Secundigesta,primparade30aosqueingresaparacesreaelectivaporsos
pechademacrosomafetal.Eltiempodegestacines39semanasy4dasyelemba
razohatranscurridodeformanormalsinpresentarincidencias.Lapacientenotiene
antecedentesdeinters.Serealizacesreasincomplicaciones,elrecinnacidotiene
un peso de 4620 gramos y un test de Apgar de 9/10 respectivamente al primer y
quintominutodevida.

Durantelacesreayapesardeperfundiroxitocinaseobservaatonauterina
por lo que se administran 20 UI ms de oxitocina y tambin una ampolla de metil
ergometrinaintravenosa.Trasunosminutosseevidenciaqueelsangradonocesayel
teropermanecesintono;sedesestimautilizarcarbetocinayaquesehausadoantes
oxitocinayergotnicosportantosedecideadministrarprostaglandinas:seadminis
traunaampollade15metilprostaglandinaF2intramiometrialycomonofueefecti
vo,seadministran800mcgdemisoprostoltransrrectal.Apesardeltratamientoad
ministrado,laatonanocesa.Sevaloralaposibilidaddeunaembolizacinselectiva
delasarteriasuterinasperoparaellosedebetrasladaralapacienteaotroedificio
situadoaunos500metrosyademslapacientehapedidoqueseintentemantener
sufertilidadyaqueannohacumplidosudeseogensico.Trasanalizarlasdistintas
posibilidades, se decide realizar una sutura de BLynch, tras limpieza de cavidad e
histerorrafia.Lapacienteenelpostoperatorioinmediatonopresentametrorragiay
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 MedicinaMaternoFetal

enelcontrolhematimtricopresentaunahemoglobinade7.0g/dlconhematocrito
de 23% por lo que se decide transfusin de 3 concentrados de hemates. El hemo
gramapostransfusionalmuestraunacifradehemoglobinade9,9g/dlconunhema
tocritode31%.Lapacientefuedadadealtatras5dasdelaintervencinconbuen
estadogeneral.

Tras 3 semanas se realiz control hematolgico y se evidenci una cifra de

hemoglobinade11,5gr/dlyunhematocritode34%.Lapacienteseencontrababien
ynopresentabametrorragia.

Alos25meseslapacientequedaembarazadadenuevo,lagestacincursasin
hallazgos de inters. Se produce una induccin del parto por rotura de membranas
ovularesytras10horasdedinmicaadecuadanoprogresaporloquesedecideces
rea.Lacesreatranscurresinincidenciassalvolaexistenciadeunaadherenciacen
tralentrelacaraanteriordelteroylaparedabdominalqueseliberasindificultad.

HEMORRAGIAPOSTPARTOYUSODEBALNDEBAKRI
ElusodelbalndeBakri(figura2)esunaopcinteraputicasencillayeficaz
enelcontroldelahemorragiapostparto(HPP)conunasindicacionesconcretasque
evitalarealizacindeunahisterectoma6.Setratadeundispositivointrauterinoutili
zadoparareducirocontrolarlahemorragiauterinapostpartocuandoestindicado
elusodeuntratamientoconservador.Entresusventajasdestacalafcilcolocacin
tantovatransvaginalcomotransabdominal,elrpidoefectodetaponamientosobre
lacavidaduterina,simplificandoaselcontroldelsangradoylaposibilidaddepermi
tir el uso combinado de varias tcnicas para evitar la histerectoma7. Su eficacia es
variablesegnlasseriespublicadas,peroencualquiercaso,porencimadel80%8.

ConelobjetivodevalorarlatasadexitodelusodelbalndeBakrieneltra
tamientodelahemorragiapostparto,enelHospitalUniversitarioVirgendelasNie
ves se recogieron una serie de casos (n:10) durante el perodo comprendido entre
EneroOctubredel2010.SeanalizaronlosfactoresasociadosalaaparicindeHPPy
lasvariablesrelacionadasconelusoapropiadodelbaln.Resultados:En8delos10
casosselogrelcontroldelahemorragia,noasocindosesuusoaningunacompli
cacin.Enlosotrosdoscasos,unofinalizenhisterectomayelotroenunaligadura
vascularprogresiva.Lasindicacionesmsfrecuentesdelaintroduccindelbalnfue
ronsangradodelsegmentouterinoydelazonadeinsercinplacentariayelacretis
moplacentario.

Acontinuacinvamosaexponeruncasoclnicofallidodelusodelbalnysu
posibilidaddeasociacinconotrastcnicas.

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CASOCLNICONMERO2
Primpara de 33 aos de edad sin antecedentes familiares de inters que in
gresaprocedentedeHospitalComarcalporcuadrodepreeclampsiaconmalcontrol
tensionalengestacinde34semanas.Durantesuestanciaenplantapresentacifras
detensinarterialmoderadamenteelevadasapesardemedicacinantihipertensiva
oraladosismximas.EnComitObsttricosedecidefinalizacindegestacin.

En la semana 35serealiza cesrea por presentacin podlica y preeclampsia

grave.Naceunrecinnacidomujerde2530gramosconunapgarde79alminutoy
aloscincominutosrespectivamente.

Durantelaintervencinseevidenciaunacretismoplacentarioenlacaraante
rioruterinahaciacuernoderecho,queprecisadelaextraccinmanualdelaplacenta
juntoconlaadministracindeuterotnicos(Metherginintravenosoy40unidadesde
oxitocina).Apesardeestasmedidaspersisteelsangrado,porloquesedecidelaco
locacindelbalndeBakrienelfondouterinocon250mldesueroascomolaliga
dura progresiva de arterias uterinas ascendentes bilaterales y de los vasos ovricos
enelladoderecho.TraselcontroldelaHPP,sedejaundrenajesubaponeuriticoy
sedecideelcierredecavidad.

DurantesuestanciaenlaUnidaddeReanimacinseprocedealcontroldelas
cifrastensionalesmediantemedicacinintravenosayalaretiradadelbalnintraute
rinoalas48horasdelaintervencin,unavezqueseevidenciaescasametrorragiay
elterocontrado.Lapacientepresentaanemiapostparto(Hemoglobina:7,5gr/dl)
secundariaalaprdidahemticaquenoprecisadelatransfusindehemoderivados,
perosdedosdosisdehierrointravenoso.

TrascincodasenestaUnidad,pasaaplantaconnormalizacindelatensin
arterial,transcurriendounpuerperiosincomplicaciones.Fuedadadealta10dastras
laprcticadelacesreacontratamientodomiciliarioantihipertensivo.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
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