UNIVERSIDAD MICHOACANA DE

SAN NICOLAS DE HIDALGO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
Y BIOLOGICAS DR. IGNACIO
CHAVEZ

PATOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

DR. OCTAVIO VIVEROS CHAVEZ
APENDICITIS AGUDA

JORGE ARTURO IZQUIERDO VZQUEZ

SECCION 07 3ER GRADO
1033549H
ENERO DEL 2016
INDICE

Introduccin
Anatoma
Apendicitis
Bibliografa
 INTRODUCCIN

La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo

quirrgico, , su prevalencia es mayor entre la 2da y 4da
dcada de vida, debido a la fisiopatologa del padecimiento es
por aquello importante conocer su anatoma, fisiopatologa y
evolucin a fin de hacer diagnstico y proporcional el
tratamiento oportuno.
 ANATOMA
El apndice vermiforme es un pequeo y estrecho divertculo,
normalmente flexuoso, que se implanta en la vertiente
izquierda del ciego por debajo del ngulo ileocecal. El
apndice es un rgano linfoide con funciones inmunitarias;
est ms desarrollado en los nios y tiende a atrofiarse y a
enriquecerse en tejido conjuntivo con la edad. Su extremo
ciego es libre y su base de implantacin es la zona de origen
de las tenias clicas. Localizar la tenia omental en el colon
ascendente, y seguirla hacia abajo, es un buen sistema para
encontrar el apndice cuando ste no aparece fcilmente.
Mide entre 5 y 10 cm pero puede ser mucho ms largo (hay
referencias de 23 cm). El apndice es intraperitoneal. Su
cubierta de peritoneo visceral est unida al leon y al ciego
por el mesoapndice. ste es en realidad, una dependencia
del mesenterio que, a nivel del angulo ileocecal, despus de
revestir al leon terminal, se contina hacia el apndice para
envolverle. Tiene forma triangular y un borde libre por el que
discurren los vasos apendiculares. El mesoapndice puede no
desarrollarse hasta la punta del apndice y, en ocasiones,
puede no tener borde libre configuracin de ste al peritoneo
parietal posterior de la fosa ilaca derecha (apndice de meso
fijo). En la mujer, en algunos casos, puede encontrarse una
unin entre el mesoapndice y el ligamento ancho.
Proyeccin del apndice: dadas las frecuentes alteraciones de
este pequeo rgano, el conocimiento preciso de su
proyeccin en la superficie abdominal es de gran inters para
una exploracin correcta. El rgano, como veremos, puede
tener diversas posiciones, mientras que su base de
implantacin, cuando el ciego est en una posicin normal, es
bastante estable. Clsicamente, se dice que el apndice se
proyecta en la superficie abdominal sobre el punto de
McBurney, localizado en el punto medio de una lnea
imaginaria que une el ombligo con la espina ilaca
anterosuperior derecha.
Estructura
La misma que el intestino grueso pero con una gran riqueza
de folculos linfoides en la submucosa y en la lmina propia. El
apndice puede ocupar distintas posiciones, de frecuencia
muy variable, pero todas ellas importantes de conocer para
realizar con seguridad una apendicectoma. a) Posicin
descendente o plvica, que es la posicin de descripcin
clsica del apndice. Este cuelga por la cara interna del ciego
y su punta se dirige hacia el estrecho superior de la pelvis. b)
Posicin subcecal, bajo el ciego, con la punta hacia fuera. c)
Posicin retrocecal; el apndice se coloca detrs del ciego, en
el receso retrocecal, con la punta hacia arriba; es una
situacin oculta y muy importante para tener presente; si el
ciego es retroperitoneal, tambin lo ser el apndice. d)
Posiciones internas, en las
que el apndice se dirige
hacia dentro, hacia las asas
intestinales, bajo el leon y
paralelo a l o cruzando su
terminacin por delante o
por detrs. Diferencias
poblacionales y de criterios
de clasificacin motivan
que no se puedan aceptar
como vlidas cifras exactas
de porcentajes sobre la frecuencia de las distintas posiciones.
En algunas series, la posicin ms frecuente es la retrocecal,
y, en otras, la descendente. Lo importante es que todas ellas
deben estar en la mente del cirujano y que las posiciones
internas son las ms raras.

APENDICITIS
La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice
vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes
complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular
cuando se retrasan el diagnstico y la teraputica oportuna.
La apendicitis es causa frecuente de ciruga de urgencia. Casi
6 % de la poblacin sufre este padecimiento en algn
momento de su vida. Aunque clsicamente se ha considerado
una enfermedad de personas de 10-30 aos, afecta a todos
los grupos de edad. Su diagnstico se dificulta al mximo en
personas de muy corta edad, ancianos, embarazadas y en
quienes sufren otros padecimientos, como el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida o diabetes.
Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser
semejantes a los que se presentan en las enfermedades
infecciosas, lo cual a menudo lleva al mdico general a
equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen
prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el
problema, slo enmascaran la enfermedad durante dos o tres
das; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforacin
o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen
una gran morbilidad.
En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa
apndice no roto, y perforacin en el 20-30 % restante. Del
total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones
tardas, demoras o errores en el diagnstico y
morbimortalidad creciente.
La mortalidad es baja en casos de apndice no roto (0.1 0.2
%) y ms alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las
complicaciones inmediatas ms frecuentes son la infeccin de
heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, leo
paraltico y hospitalizacin prolongada. Entre las tardas se
cuentan las obstrucciones del intestino delgado por
adherencias. La perforacin y peritonitis son causa de
infertilidad en mujeres.
El hecho de que el surgimiento de apendicitis se asemeje al
desarrollo del tejido linfoide en el aparato digestivo ha
originado teoras de que el apendicitis obedece a obstruccin
luminal secundaria a hiperplasia linfoide. Estos
planteamientos cobran credibilidad porque la apendicitis suele
ocurrir despus de un sndrome del tipo de la influenza,
infecciones respiratorias inferiores, mononucleosis,
sarampin, enterocolitis bacteriana u otras enfermedades
inflamatorias que ocasionan hiperplasia linfoide generalizada.
Algunas causas ms de obstruccin luminal que guardan
relacin conocida con apendicitis con los fecalitos, bario
espesado, semillas, oxiuros, estrecheces y carcinoma. Los
fecalitos se han identificado en 50 % de las apendicitis agudas
sin complicaciones, en 66 % de los apndices gangrenados y
en 90 % de las perforaciones.
Anatoma patolgica
La luz del apndice es casi virtual (slo alcanza una dcima de
centmetro cbico); por ello basta medio mililitro de
secreciones para distender el apndice al mximo. Cuando
ocurre esto aparecen infiltracin de polimorfonucleares y
edema de la mucosa, submucosa y capa muscular; adems,
los vasos sanguneos se trombosan, surgen algunos puntos
necrticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La
necrosis es ms profunda en zonas antimesentricas, donde
por lo general ocasiona perforacin. Se observa asimismo
exudado fibrinoso en la superficie serosa.
Patogenia
El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la
porcin distal del apndice que se distiende rpidamente al
aumentar la secrecin mucosa. Se eleva la presin hasta 50 o
60 cmH2O y la distensin estimula las terminaciones
nerviosas, con aparicin de dolor sordo y difuso; esto
incrementa la peristalsis y aparece el clico caracterstico. El
ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por
la multiplicacin bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis.
Se excede la presin de las venas y stas se colapsan e
impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulacin
contina por las arterias y provoca congestin hemtica,
edema y estasis. La distensin progresiva del apndice emite
reflejos por va nerviosa y ocasiona nusea, vmito y aumento
del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa
apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se
traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es
invadida por bacterias y stas se extienden a capas ms
profundas; todo ello desencadena necrosis y absorcin de
sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas
bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Al continuar la distensin apendicular se ocluye la circulacin
de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no resisten y
finalmente el apndice se perfora. El organismo reacciona
rodeando la zona con asas de intestino y epipln, para limitar
la diseminacin a un rea restringida, pero esto origina
absceso apendicular; entonces se presenta el leo paraltico
para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso
infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se
diseminan diversos lquidos en la cavidad abdominal,
ocasionando peritonitis generalizada.
Cuadro clnico
El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia
habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la
cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en
la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas las primeras cuatro a
seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del
abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de
la orientacin del apndice; as, en el emplazamiento
retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a la
espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio, en
el apndice plvico el dolor es suprapbico.
Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la
apendicits en 50 a 90 % de las veces; tambin son frecuentes
nuseas, vmito, diarrea (10 % de los casos). Casi todos los
pacientes sufren al principio anorexia y despus dolor
abdominal y vmito. Los hallazgos de la exploracin fsica son
decisivos, especialmente los datos abdominales. En el
cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e
hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de
McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresin.
Otros datos menos frecuentes son la positividad a las
maniobras del psoas (dolor del cuadrante inferior derecho a la
extensin del muslo en decbito lateral izquierdo) y de
Rovsing (la palpacin del cuadrante inferior izquierdo suele
producir dolor en el cuadrante inferior derecho). En el
apndice ubicado en la pelvis los signos abdominales son
escasos; es ms probable detectar una masa palpable al tacto
rectal o vaginal. Para reducir la posibilidad de error se requiere
conocer si el paciente recibi analgsicos o antibiticos, ya
que stos enmascaran por lo general el cuadro. La apendicitis
en el paciente peditrico es ms grave por la alta incidencia
de perforacin y por la peritonitis que se desarrolla al demorar
el diagnstico; adems, la enfermedad progresa con mayor
rapidez. Por ese motivo el dolor abdominal en nios exige
diagnsticos mejores y ms oportunos. La apendicitis del
anciano tambin es grave. Al comparar los fallecimientos de
todas las edades se advierte que la mitad de ellos ocurre en
ancianos, quiz debido a que estos pacientes manifiestan
pocos sntomas y a que el dolor es menos intenso y los
leucocitos casi no se incrementan; adems, las enfermedades
intercurrentes deterioran al paciente. La apendicitis es comn
durante el embarazo (uno de cada 2 200). Se relaciona con
dolor en posicin ms ceflica que la normal, sin dejar de ser
compatible con la migracin del ciego, a partir del cuadrante
inferior derecho a la posicin subcostal, conforme evoluciona
el embarazo. La apendicitis perforada durante la gestacin se
acompaa de mayor riesgo para la madre y feto a causa de
complicaciones spticas.
Diagnstico
El dato ms constante es la leucocitosis (entre 10 000 y 16
000 por mm3 ), acompaada de un predominio porcentual de
los neutrfilos y presencia de formas en banda; sta es una
reaccin inespecfica del proceso infeccioso y no es exclusiva
de la apendicitis (tambin aparece en otros padecimientos
abdominales). Cifras mayores a 18 000 se observan en el
absceso apendicular, la peritonitis generalizada o en el
absceso heptico.
El examen general de orina es normal excepto en el apndice
retrocecal, que involucra al urter o a la vejiga; esto puede
hacer pensar al clnico en una infeccin de vas urinarias.
Las placas simples de abdomen en posicin de pie y en
decbito, muestran una o dos asas distendidas por gas,
ubicadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen;
puede apreciarse el fecalito y tambin el borramiento de la
sombra del msculo psoas derecho, la ausencia de gas en
colon y una zona de opacidad en el cuadrante inferior
derecho.
Diagnstico diferencial
Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan
abdomen agudo. Sin embargo, el diagnstico es difcil (la
exactitud aceptada es del 85 %). Un buen grupo quirrgico
puede equivocar el diagnstico hasta en 15 %, es decir,
interviene 15 apndices sanos de cada 100, con lo cual
asegura no dejar sin atencin ninguna apendicitis aguda. La
razn es obvia: operar un apndice sano no produce mayor
dao; en cambio, una apendicitis sin atencin quirrgica
condena al paciente a la muerte.
Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son
colitis, adenitis mesentrica, padecimientos ginecolgicos
(quiste torcido de ovario, pioslpinx, rotura de folculo ovrico
y salpingitis), infeccin de vas urinarias y diverticulitis de
Meckel. Para establecer el diagnstico correcto deben
articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del
padecimiento actual y la exacta exploracin fsica del
abdomen, adems de los datos de laboratorio y gabinete. No
debe olvidarse que ante la duda razonable es preferible
operar.
Tratamiento
Una vez formulado el diagnstico se practica apendicectoma
a la brevedad posible. El periodo de preparacin debe ser
menor de cuatro horas y requiere ayuno, suministro de
soluciones electrolticas por va parenteral y correccin de la
deshidratacin y del desequilibrio electroltico; en caso de leo
paraltico o distensin abdominal por gases se coloca una
sonda nasogstrica.
Se aplica una dosis de antibitico profilctico que cubra
anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir
la piel (metronidazol ms un aminoglucsido); esto sirve para
disminuir el nmero de infecciones de la pared abdominal en
el posoperatorio. Despus de la operacin puede prescribirse
un antibitico teraputico en los apndices perforados, con
absceso o en la peritonitis, aunque no son necesarios en
apndices no complicados.
La ciruga laparoscpica es til tanto para la exploracin
diagnstica como para el tratamiento; sigue los mismos
principios de la tcnica quirrgica tradicional y su empleo es
cada vez ms frecuente.
 BIBLIOGRAFIA

J. J. Villalobos. Gastroenterologa. 2da edicin. 1982

Guyton, Hall. Tratado de Fisiologa Medica. 12da edicin.
Elsevier. Espaa 2011
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Funcional. 8va ed. Elsevier; 2010
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