Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEWON I
Jl. Parangtritis Km. 7 Bantul Telp/Fax 0274-445550 Kode pos 55186
Website: http://puskesmas.bantulkab.go.id/sewon1 Email : pusk.sewon1@bantulkab.go.id

RUJUKAN INTERNAL
KEPADA : PENGIRIM : .......................
Poli Umum Poli Gigi
Poli KIA UGD
Fisioterapi Poli Konsultasi ......
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : ................................................... Umur : (L/P)
Alamat : .................................................. No RM : ...........................................
Diagnosis : ................................................
Telah diberikan : ..........................
Mohon dilakukan :
o Pemeriksaan sebagai berikut : ........................
o Tindakan sebagai berikut : .............
o Alih rawat
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bantul, ..........
Pengirim,

( )

Anda mungkin juga menyukai