Anda di halaman 1dari 1

RUJUKAN INTERNAL

KEPADA : PENGIRIM : .......................


Poli Umum Poli Gigi
Poli KIA UGD
Fisioterapi Poli Konsultasi ......
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : ................................................... Umur : (L/P)
Alamat : .................................................. No RM : ...........................................
Diagnosis : ................................................
Telah diberikan : ..........................
Mohon dilakukan :
o Pemeriksaan sebagai berikut : ........................
o Tindakan sebagai berikut : .............
o Alih rawat
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pengirim,

( )

Anda mungkin juga menyukai