contoh DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (akreditasi

puskesmas)

UPLOADED BY

D. Amiruddin, MARS

FILES

1 of 2

VIEWS

46,263

INFO

more

PEDOMAN/MANUAL MUTUI.

Pendahuluan, yang berisi:A.

Latar belakang:1.

Profil organisasi
a.

Gambaran umum organisasi

b.

Visi organisasi
c.

Misi organisasi
d.
Struktur organisasi
e.

Motto
f.

Tata nilai2.

Kebijakan mutu:a.

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X

berkomitmen untukmemberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikankebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaikiproses
pelayanan berdasarkan fakta.b.

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada

padalampiran pedoman ini3.

Proses pelayanan (proses bisnis)a.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

:..dst
b.

Peyeleggaraa Pelayaa Kliisdst

B.

Ruang Lingkup:Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan

persyaratan ISO 9001:2008 dan standarakreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu,tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiridari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
, yag eliputi: upaya..dst, da
Pelayanan Klinis.Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatansasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.C.

Tujuan:Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas

dalam membangun systemmanajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraanpelayanan
klinisD.

Landasan hukum dan acuan:Landasan hukum yang digunakan dalam

menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkanperaturan yang
terkait dengan puskesmas)Acuan yang digunakan dalam menyusun
pedoman mutu ini adalah: standar akreditasipuskesmas dan
persyaratan ISO 9001:2008E.

Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a.

Pelangganb.

Kepuasan pelangganc.

Pasiend.

Koreksie.

Tindakan korektiff.

Tindakan preventifg.

Pedoman mutuh.

Dokumeni.

Rekaman j.

Efektivitask.

Efisiensil.

Prosesm.

Sasaran mutun.
Perencanaan mutuo.

Kebijakan mutup.

Saranaq.

Prasaraadsb sesuai kebutuha

II.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan PelayananA.

Persyaratan umum:Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan,

memelihara system manajemen mutusesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem inidisusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadapproses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraanupaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanandan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab,penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaanyang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yangdisusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yangberkesinambungan.B.

Pengendalian dokumen:Secara umum dokumen-dokumen dalam

system manajemen mutu yang disusunmeliputi:Dokumen level 1 :
Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level
3:standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatansebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimanapendendalian dokumen
di puskesmas: proses penyusunan dokumen,
pengesahan,penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, prosespenarikan dokumen yang kadaluwarsa,
dsb)C.

Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana

pengendalian rekamimplementasi di puskesmas)
III.

Tanggung jawab manajemen:A.

Komitmen manajemenKepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,

penanggung jawab upaya,penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu iniB.

Fokus pada sasaran/pasien:Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan

dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.C.

Kebijakan mutu:Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan yang berfokus padapelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaanyang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan KepalaPuskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayananUKMD.

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/MutuSasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yangmeliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan
upayapuskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapanpela
nggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerjayang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:1.

Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP2.

Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien3.

Penerapan manajemen risiko pada area prioritas4.

Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga5.

Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien6.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium7.

Peningkatan mutu pelayanan obat8.

Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasienE.

Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala,wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutuF.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutuKepala Puskesmas

menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawabuntuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan

kinerjapelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapansasaran/pasienG.

Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

pertemuan,diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasiIV.

Tinjauan Manajemen:A.

Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahunB.

Masukan tinjauan manajemen meliputi:1.

Hasil audit2.

Umpan balik pelanggan3.

Kinerja proses4.

Pencapaian sasaran mutu5.

Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan6.

Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu7.

Perubahan terhadap Kebijakan mutu8.

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen

mutu/systempelayananC.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatanefektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratanpelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber dayayang perlu dilakukanV.

Manajemen sumber daya:A.

Penyediaan sumber dayaKepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber

daya yang dibutuhkan untukpenyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: (baikuntuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
klinis)B.

Manajemen sumber daya manusiaPenyediaan sumber daya manusis, proses

rekrutmen, proses kredensial, prosespelatihan dan peningkatan kometensiC.

Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)D.

Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap

aman,hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)VI.

Penyelenggaraan Pelayanan:A.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):1.

Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja2.

Proses yang berhubungan dengan sasaran:a.

Penetapan persyaratan sasaranb.

Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc.

Komunikasi dengan sasaran3.

Pembelian (jika ada)4.

Penyelenggaraan UKMa.
Pengendalian proses penyelenggaraan upayab.

Validasi proses penyelenggaraan upayac.

Identifikasi dan mampu telusurd.

Hak dan kewajiban sasaran

e.

Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)f.

Manajemen risiko dan keselamatan5.

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:a.

Umumb.

Pemantauan dan pengukuran:1)

Kepuasan pelanggan2)

Audit internal3)

Pemantauan dan pengukuran proses4)

Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.

Analisis datae.

Peningkatan berkelanjutanf.

Tindakan korektifg.

Tindakan preventif1.

Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :a.

Perencanaan Pelayanan Klinisb.

Proses yang berhubungan dengan pelangganc.

Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:1)

Proses pembelian2)

Verifikasi barang yang dibeli3)

Kontrak dengan pihak ketigad.

Penyelenggaraan pelayanan klinis:1)

Pengendalian proses pelayanan klinis2)

Validasi proses pelayanan3)

Identifikasi dan ketelusuran4)

Hak dan kewajiban pasien5)

Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)6)

Manajemen risiko dan keselamatan pasiene.

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:a.

Penilaian indikator kinerja klinisb.

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc.

Pelaporan insiden keselamatan pasiend.

Analisis dan tindak lanjute.

Penerapan manajemen risikof.

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:a.

Umumb.

Pemantauan dan pengukuran:1)

Kepuasan pelanggan2)

Audit internal3)

Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja4)

Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.

Analisis data

e.

Peningkatan berkelanjutanf.

Tindakan korektifg.

Tindakan preventifPenutupVII.

PenutupLampiran (jika a
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB III

K r i t e r i a
E P D o k u m e
n R e k a m a n
K e t r a n g a
n A. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas!.Penanggung ja"a# manajemen mutu $arus diteta%kan
dengan keje&asan tugas tanggung ja"a# dan "e"enang.'.!.!.' . ! . ! . ! .

SK penanggungjawab
manajemen
mutuPuskesmas,
(.

Uraian tugas dan "e"enang %enanggungja"a#manajemen mutu Puskesmas)'.

Pedoman %eningkatan mutu dan kinerja)(.Pedoman %eningkatan mutu dan
kinerja. '.!.! ' . ! . ! . * .

SK kebijakan mutu dan

tata nilai Puskesmas,
+.

Bukti dokumen komitmen %eningkatan mutu dankinerja)'.Peren,anaan %er#aikan mutu dan kinerja. '.!.( ' . ! .
( . ! .

Bukti ren,ana ta$unan kegiatan %eningkatan mutudan kinerja)(.

Bukti %er#aikan mutu dan kinerja sesuai dengan %eren,anaan mutu dan kinerja)'.

SOP pertemuan tinjauan manajemen

-asi&$asi& %ertemuan dan rekomendasi

Dokumen ekterna& SOP %ertemuan tinjauanmanajemen*.

Ren,ana tindak &anjut ter$ada% temuaan tinjauanmanajemen

Bukti dan $asi& %e&aksanaan tindak &anjut*.Per#aikan mutu dan kinerja /ang #erkesinam#ungan #erdasarkan %eni&aian mutu
dan kinerja.'.!.0.+.Peran %im%inan dan se&uru$ kar/a"an da&am %eningkatan mutu
dan kinerja.'.!.'.' . ! . ' . ! .

Peran dan tugas ke%a&a Puskesmas)
1

You're reading a free preview.