La enfermedad renal crnica (ERC) afecta a ms de 20 millones de estadounidenses, y ms de 500 000

tienen enfermedad renal terminal (IRC) (1-2). Las causas ms comunes de ERC son la diabetes y la
hipertensin. La ERC es un factor de riesgo independiente para la
Enfermedad, disfuncin cognitiva, hospitalizacin y mortalidad por accidente. En los pacientes con ERC
ms antiguos, el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas suele ser mayor
que el riesgo de progresin a la ERT y depende del nivel de la funcin renal, la proteinuria y la edad, Otras
complicaciones de la ERC incluyen anomalas metablicas, como anemia, hiperparatiroidismo secundario
y trastornos electrolticos. Los principales objetivos del tratamiento incluyen disminuir la disminucin de la
funcin renal, prevenir las enfermedades cardiovasculares, tratar las complicaciones y facilitar la transicin
a la terapia de reemplazo renal cuando se indique. El manejo de estos pacientes desafiantes se logra
mejor mediante la colaboracin entre los proveedores de atencin primaria y los nefrlogos.
Deteccin y Prevencin
Qu pacientes tienen un mayor riesgo de ERC?
Las dos causas ms comunes de ERC en los Estados Unidos son la diabetes y la hipertensin (2). La
Tabla 1 muestra otros factores de riesgo de ERC (6 -7).
Deberan los clnicos examinar a los pacientes para la ERC?
No se recomienda la deteccin universal de la ERC en adultos. De hecho, el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de los EE. UU. Recomienda contra el cribado en individuos asintomticos. Sin
embargo, los individuos con mayor riesgo de ERC deben ser examinados, como los mayores de 55 aos y
aquellos con hipertensin y diabetes (9).
Cmo deben ser los pacientes
Examinado para CKD?
La prueba debe analizar los marcadores de dao renal y estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) (10).
Por lo tanto, debe incluir una medida de creatinina srica para estimar la TFG, el anlisis de orina para
evaluar los leucocitos y los glbulos rojos, y la medicin de la protena de orina usando varillas de calibre
estndar o albuminspecficas (6). Las personas que tienen un resultado positivo para la albmina o la
protena deben tener protena medida para calcular una relacin protena-creatinina o albmina-creatinina
(Tabla 2).
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a exmenes de deteccin de albuminuria en una
muestra de orina al momento del diagnstico y, a continuacin, utilizar anualmente> 30 mg / g de
creatinina como indicador de un resultado positivo de la prueba (11).
Son tiles las medidas preventivas para los pacientes con mayor riesgo de ERC?
En los pacientes con diabetes, un buen control glucmico reduce el riesgo de ERC, y la hiperglucemia se
asocia con el desarrollo y progresin de la nefropata diabtica.
Los pacientes diabticos deben utilizar intervenciones dietticas, medicamentos hipoglucmicos orales e
insulina, segn sea necesario, para mantener un nivel de hemoglobina (Hb) A1c de aproximadamente el
7% (12-14). Un total de 1375 participantes del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue
seguido como parte del estudio observacional EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications). Ms de 22 aos de seguimiento, el indicador de un resultado positivo de la prueba (11).
Son tiles las medidas preventivas para los pacientes con mayor riesgo de ERC?
En los pacientes con diabetes, un buen control glucmico reduce el riesgo de ERC, y la hiperglucemia se
asocia con el desarrollo y progresin de la nefropata diabtica. Los pacientes diabticos deben utilizar
intervenciones dietticas, medicamentos hipoglucmicos orales e insulina, segn sea necesario, para
mantener un nivel de hemoglobina (Hb) A1c de aproximadamente el 7% (12-14).
Un total de 1375 participantes del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue seguido como
parte del estudio observacional EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications). Ms de
22 aos de seguimiento, la terapia intensiva contra la diabetes redujo la incidencia de un TFG <60 mL /
min / 1,73m2 en un 50% (IC del 95%, 18 - 69) (15). En el Estudio de Diabetes Prospectivo del Reino
Unido, 3867 pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada fueron asignados aleatoriamente a
tratamiento convencional con un objetivo de glucemia en ayunas <270 mg / dL (15 mmol / L) o tratamiento
intensivo con un objetivo de glucemia en ayunas < 108 mg / dl (6 mmol / l). El nivel medio de HbA1c fue de
7,9% en el grupo de tratamiento convencional y de 7,0% en el grupo de tratamiento intensivo. La
microalbuminuria se desarroll en el 27% de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo en
comparacin con el 39% de los pacientes
Grupo de tratamiento convencional (P = 0,033) (16) La hipertensin es la segunda causa ms comn de
ERC en los Estados Unidos y acelera la disminucin de la funcin renal independientemente de la causa
primaria. La mayora de los pacientes con hipertensin deben mantener la presin arterial <140/90 mm Hg
mediante la modificacin del estilo de vida y la terapia con frmacos antihipertensivos (17).
Sin embargo, aunque el tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, la
reduccin de la presin arterial no reduce el riesgo de ERC.
Diagnstico
Cul es la definicin de CKD?
Las directrices para la Mejora de los Resultados Mundiales de la Enfermedad Renal de 2012 (KDIGO) y la
Fundacin Nacional del Rin (NKF, por sus siglas en ingls) definen la ERC como dao renal o una TFG
<60 mL / min / 1.73 m2 por ms de 3 Meses (6, 12). Las directrices definen el dao renal como anomalas
funcionales de los riones (como proteinuria o albuminuria, o anomalas del sedimento urinario, como
eritrocitos dismrficos) o estructurales
Anomalas como se observ en los estudios de imagen (6, 12). Si la definicin de KDIGO se aplica a los
datos de la Encuesta Nacional de Exmenes de Salud y Nutricin, ms de 20 millones de adultos
estadounidenses tienen ERC (1). De 1999 a 2009, la prevalencia de este trastorno aument en un 20% -
25% segn las estimaciones del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos
Cmo deben los clnicos estimar la TFG y la etapa de ERC?
El mtodo ms comn para estimar la TFG es la modificacin simplificada de la dieta en la ecuacin de la
enfermedad renal (vase el recuadro) (19). Una frmula ms reciente es la ecuacin de la Colaboracin
Epidemiolgica de la Enfermedad Renal Crnica (CKD-EPI) (ver la Caja). Esta ecuacin con mayor
precisin estima GFR y categoriza con mayor precisin el riesgo de mortalidad y ESRD (20-21).
La estimacin de la TFG permite una medida ms precisa de la funcin renal que la creatinina srica sola,
particularmente en pacientes de ms edad (22). Los clnicos deben entonces clasificar el estadio de ERC
de acuerdo con el GFR estimado del paciente y la relacin de la albmina de orina a la creatinina como se
muestra en la Figura (12).
Qu manifestaciones clnicas deben buscar los clnicos al evaluar pacientes que pueden tener ERC?
La CKD de leve a moderada (FG estimada> 30 mL / min / 1,73 m2) suele ser un trastorno asintomtico sin
hallazgos fsicos especficos de la funcin renal disminuida. Sin embargo, una cuidadosa historia y examen
fsico puede revelar la causa de la ERC, y el examen debe centrarse en los hallazgos asociados con la
diabetes y la hipertensin, ya que son, con mucho, las causas ms comunes de ERC. Los pacientes con
diabetes de larga duracin y mal controlada que tienen otras complicaciones diabticas, como la
retinopata y la neuropata perifrica, es probable que tengan nefropata diabtica, especialmente si tienen
proteinuria. Del mismo modo, es probable que los pacientes con hipertensin prolongada con retinopata
hipertensiva y antecedentes familiares de hipertensin y ERC tengan nefroesclerosis hipertensiva,
especialmente si el anlisis de orina revela una proteinuria mnima y no hay hematuria. Vale la pena
sealar que la presencia de hipertensin o diabetes no descarta otra causa de ERC, sobre todo porque la
hipertensin es consecuencia de la ERC. En adicin, Es frecuentemente difcil distinguir entre hipertensin
y nefropata diabtica. Sin embargo, generalmente no se recomienda una biopsia porque distinguir entre
diabetes e hipertensin como la causa subyacente de la ERC no cambia el manejo. Si la hipertensin y la
diabetes no estn presentes, una historia cuidadosa y un examen fsico pueden revelar otras causas de
ERC; Por ejemplo, una historia de insuficiencia cardaca o cirrosis sugiere una disminucin de la perfusin
renal a partir de la disminucin del volumen intravascular efectivo, as como una lesin renal por
inflamacin y activacin de los sistemas simptico y renina-angiotensinaldosterona (24-25).
La infeccin con el virus de la hepatitis B o C o VIH puede causar ERC y proteinuria, por lo que los
mdicos deben preguntar a todos los pacientes sobre el uso de drogas intravenosas y el comportamiento
sexual de alto riesgo. Una historia familiar de enfermedad renal puede ser una pista para el diagnstico de
la enfermedad renal poliqustica, el sndrome de Alport (glomerulonefritis, ESRD y prdida de la audicin) o
enfermedad renal medular qustica. La frecuencia urinaria, la vacilacin, la incontinencia, la nicturia, la
disuria o la hematuria pueden reflejar una enfermedad del tracto urinario subyacente, como obstruccin o
infeccin (26-27). Una erupcin cutnea, artritis, mononeuropata o sntomas sistmicos sugieren vasculitis
o lupus. Los mdicos deben preguntar sobre diarrea reciente, sangrado y deshidratacin porque la prdida
de volumen puede disminuir la perfusin renal y causar lesin renal aguda, lo que predispone a ERC (28).
Por ltimo, un historial completo de medicamentos recetados y de venta libre puede revelar un
medicamento que puede causar ERC o requerir ajuste de dosis debido a la prdida de rin funcin. El
examen fsico debe incluir la medicin de la presin arterial y la comprobacin de la ortostasis en
pacientes con prdida reciente de lquido. El paciente tambin debe ser evaluado para las erupciones
cutneas y petequias, y el fondo debe ser examinado para la retinopata diabtica (microaneurismas,
hemorragias puntuales y manchas de algodn) o retinopata hipertensiva (melladura atrioventricular,
cableado de plata, tortuosidad, hemorragias, exudados y papiledema) . El mdico debe evaluar al paciente
para la insuficiencia cardaca mediante la bsqueda de rales pulmonares, distensin venosa yugular, un
S3 y perifrico edema. Un soplo renal sugiere estenosis de la arteria renal (29), y las articulaciones
inflamadas sugieren vasculitis o procesos autoinmunes. Asterixis y encefalopata pueden indicar uremia y
la necesidad de iniciar rpidamente la dilisis
Qu pruebas de laboratorio e imgenes debe hacerse?
La TFG debe estimarse en todos los pacientes con ERC mediante la medicin de los niveles de creatinina
srica usando una de las ecuaciones mencionadas en el cuadro. La mayora de los laboratorios informan
rutinariamente la TFG estimada. Los electrolitos sricos (sodio, potasio, cloruro y bicarbonato) deben ser
medidos junto con un recuento sanguneo completo; perfil lipdico; Y anlisis de orina para gravedad
especfica, pH, glbulos rojos y recuentos de leucocitos (19, 31). En pacientes con una TFG <60 ml / min /
1,73 m2, se deben medir los niveles sricos de calcio, fsforo, hormona paratiroidea y albmina. La
ecografa renal debe realizarse en todos los pacientes con ERC para buscar hidronefrosis, quistes y
clculos, y evaluar la ecogenicidad, el tamao y la simetra de los riones (12). Finalmente, si se sugiere
por la historia, el examen fsico y el anlisis de orina, se debe medir el antinuclear para evaluar el lupus;
Se deben realizar pruebas serolgicas para evaluar el virus de la hepatitis B y C y el VIH; Los anticuerpos
citoplsmicos antineutrfilos sricos deben medirse para evaluar la vasculitis; Y la inmunoelectroforesis de
la protena del suero y de la orina debe Ser hecho para probar el mieloma mltiple. La proteinuria es til
para diagnosticar la ERC y evaluar el pronstico, ya que es un predictor independiente del riesgo de
progresin de la enfermedad renal y la enfermedad cardiovascular (32-33). La hematuria y otras anomalas
del sedimento urinario tambin pueden ayudar en el diagnstico diferencial de la ERC; Por ejemplo, los
glbulos rojos dismrficos y especialmente los glbulos rojos sugieren una enfermedad glomerular activa.
Debido a que los pacientes con ERC estn en alto riesgo de enfermedad cardiovascular (3-4), los factores
de riesgo deben ser evaluados a fondo; Dicha evaluacin incluye un perfil lipdico. Finalmente, se
necesitan pruebas de hipercaliemia, acidosis, hipocalcemia e hiperfosfatemia, especialmente en las etapas
4 y 5 de la ERC. Cmo deberan los clnicos clasificar la ERC y construir un diagnstico diferencial?
Adems de clasificar a los pacientes por TFG y albuminuria, los clnicos deben determinar la causa de la
ERC basndose en la presencia o ausencia de enfermedad sistmica y la ubicacin presunta del dao
renal (glomerular, tubulointersticial, vascular o qustica). Para propsitos prcticos, dada la alta prevalencia
de diabetes e hipertensin en los Estados Unidos, los mdicos pueden clasificar a los pacientes con ERC
en 1 de 3 categoras amplias: enfermedad renal diabtica; Enfermedad renal hipertensiva; Y enfermedad
renal no hipertensiva, no diabtica (2).
Cundo deben los mdicos considerar consultar con un nefrlogo para diagnosticar pacientes con
posible ERC?
Se debe obtener una consulta de nefrologa temprano en el curso de la evaluacin diagnstica en
pacientes con proteinuria persistente (relacin albmina-tocreatinina 300 mg / g), el sndrome nefrtico
(hematuria, proteinuria e hipertensin), hematuria sostenida O glbulos rojos> 20 / campo de alta
potencia), sin causa clara de ERC, o diabetes tipo 2 con proteinuria pero sin retinopata o neuropata
coexistente (12). Los pacientes cuya funcin renal disminuye relativamente rpidamente (> 5 mL / min /
1,73 m2 por ao) tambin pueden beneficiarse de la consulta de nefrologa. Estos pacientes pueden tener
una causa menos comn de ERC, como nefropata membranosa o nefritis lpica. Una biopsia de rin
puede ser necesaria para un diagnstico definitivo, y las terapias inmunosupresoras pueden ser tiles en
estos pacientes.
Diagnstico ... La ERC se define como dao renal o un TFG <60 mL / min / 1,73 m2 por un perodo mayor
de 3 meses. La ERC debe clasificarse en base a los niveles de TFG y albuminuria. El primer paso en el
diagnstico es determinar si un paciente tiene nefropata diabtica; Nefropata hipertensiva; O no
diabtica, enfermedad renal no hipertensiva. La historia y el examen fsico a menudo apuntan a una causa,
pero un diagnstico definitivo requiere varias pruebas diagnsticas, la ecografa renal y, a veces, la biopsia
renal.
Qu terapias no farmacuticas deberan recomendar los mdicos?
El estilo de vida y las modificaciones dietticas son eficaces para tipos especficos de ERC. Los clnicos
deben aconsejar a todos los pacientes con ERC que dejen de fumar; Hacer ejercicio durante 30 minutos la
mayora de los das de la semana; Limitar el consumo de alcohol (1 bebida / da para las mujeres, 2
bebidas / da para los hombres); Mantener el ndice de masa corporal dentro del rango normal (18.5- 24.9
kg / m2); Y comer una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros (34 -35). La dieta DASH se
recomienda para los pacientes con una TFG> 60 mL / min / 1,73 m2 y hipertensin arterial alta o
hipertensin en estadio 1, pero no con TFG menor (estadios 3 o 4 de CKD) porque contiene una dosis
superior a la recomendada Cantidad de protena, potasio y fsforo (34). Aunque la restriccin de sal en la
poblacin general es controvertida, los pacientes con ERC con hipertensin deben restringir su consumo
de sal en la dieta a <2,0 g / d (36). La mayora de los pacientes con ERC deben evitar dietas ricas en
protenas (> 1,3 g / kg / da) (12). Por ltimo, los pacientes con ERC en estadio 4 o 5 deben considerar una
dieta baja en protenas (0,6 g / kg / da) bajo la gua de un dietista especializado en enfermedad renal.
Qu frmacos y otros agentes causan lesin renal aguda en pacientes con ERC?
Los pacientes con ERC son mucho ms propensos a sufrir lesiones renales agudas por agentes
nefrotxicos que las personas con funcin renal normal. Por lo tanto, deben evitarse los medicamentos
nefrotxicos conocidos, como los antibiticos aminoglucsidos, la anfotericina B, los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (41) y los agentes radiocontrastos. Si los agentes radiocontrastos son
esenciales, se debe administrar bicarbonato de sodio intravenoso o solucin salina normal al 0,9% antes y
despus del procedimiento para pacientes con riesgo aumentado de nefropata por contraste (42-43).
Dado el bajo riesgo y el potencial de beneficio,
La N-acetilcistena antes y despus de la induccin de radiocontrast se puede administrar a pacientes de
alto riesgo (44 - 45). La exposicin a altas dosis de contraste de gadolinio en pacientes con DRC en
estadio 4 o 5 tambin debe evitarse debido al riesgo de fibrosis sistmica nefrognica (46). Por ltimo,
aunque no necesariamente un riesgo de lesin renal, la dosificacin de varios medicamentos debe
ajustarse para evitar otros efectos adversos (47). En un estudio de angioplastia primaria, 119 pacientes en
el grupo de la dosis estndar, y el 33% de los pacientes en el grupo del placebo (P <0.001)
InACT (Acetilcistena para Ensayo de Nefropata Inducida por Contraste), 2308 pacientes sometidos a
angiografa fueron asignados aleatoriamente a acetilcistena a 1200mg de peso, dos veces antes y dos
dosis despus del procedimiento. La lesin renal aguda, definida como un aumento de la creatinina srica
25%, se observ en el 12,7% de los pacientes del grupo con acetilcistena y en el 12,7% de los pacientes
en el grupo de control (p = 0,97).
Cul es el papel de la gestin de la presin arterial?
Los pacientes con ERC estn en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y el tratamiento de la
hipertensin reduce este riesgo. Los pacientes con ERC e hipertensin deben ser tratados con una presin
arterial meta <140/90 mm Hg (15, 36). En los pacientes con proteinuria significativa, algunos nefrlogos
tratan a una presin arterial meta <130/80 mm Hg, y KDIGO sugiere un objetivo de presin arterial
<130/80 mm Hg para pacientes con una relacin de albmina / creatinina de orina> 30 Mg / g (36 \ mu l).
El AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) registr 1094 afroamericanos con
una TFG entre 20 y 65 mL / min / 1,73 m2. Los pacientes fueron asignados al azar a la presin arterial
sangunea primaria de aproximadamente 125/75 mm Hg o una presin sangunea objetivo habitual de
140/90 mm Hg y tratada por un nio de 3,8 aos. No hubo diferencia en la tasa de TFG entre los grupos
de bajo y bajo grupo de presin. Estudio observacional. En el seguimiento a largo plazo, la proporcin de
riesgo para la presin sangunea baja se compar con la presin sangunea baja (0,91-1,08) para la
progresin de la enfermedad de los riones (duplicacin de la creatinina srica, ESRD o muerte)
.Amongparticipantes con proteinuria a la creatinina> 0,22, el objetivo de la presin arterial baja se asoci
con riesgo de progresin de la enfermedad. , Ms de los tres tercios de participantes tenan una razn
0,22, y no hubo diferencias en el progreso de la enfermedad renal en este grupo (49-50).
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores
de la angiotensina (BRA) deben ser los agentes antihipertensivos preferidos porque mejoran los resultados
en los riones en pacientes con ERC (17). La reduccin de los resultados adversos renales con estos
frmacos puede limitarse a pacientes con proteinuria que superen 0,5 g / da (51). Los pacientes con ERC
e hipertensin a menudo requieren terapia de combinacin para alcanzar las presiones sanguneas
objetivo. Cuando se utiliza la terapia combinada, los diurticos son importantes porque reducen el volumen
de lquido extracelular, la presin arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular en la ERC (4). Tambin
potencian los efectos de los inhibidores de la ECA, ARBs y otros agentes antihipertensivos. La eleccin del
diurtico depende del nivel de TFG: Debera utilizarse un diurtico de tipo tiazdico en pacientes con una
TFG 30 mL / min / 1,73 m2 y un diurtico de bucle, como la furosemida, cuando la TFG sea <30 ml /
min / 1,73 m2.
Cundo los mdicos deben prescribir los inhibidores de la ECA frente a los ARB?
Los inhibidores de la ECA y los ARAs disminuyen la progresin de la nefropata diabtica incluso en
pacientes sin hipertensin (52-54). Aunque los inhibidores de la ECA se han estudiado principalmente en la
diabetes tipo 1 y los ARB en la diabetes tipo 2, es razonable considerarlos equivalentes para reducir el
riesgo de progresin de la nefropata diabtica. Se deben prescribir inhibidores de la ECA o ARB a los
pacientes con ERC con hipertensin o diabetes que tengan excrecin de orina en la albmina> 30 mg / da
(55). En los pacientes con proteinuria no diabtica, los inhibidores de la ECA o los ARAs disminuyen la
proteinuria y reducen el riesgo de duplicacin de la creatinina srica o de la ERT, independientemente de
la hipertensin subyacente (51, 56).
No se recomienda la combinacin de terapia con inhibidores de la ECA-ARA en pacientes con ERC debido
al aumento del riesgo de eventos adversos renales e hiperpotasemia (57-58). Los pacientes tratados con
inhibidores de la ECA o ARAs necesitan ser monitoreados estrechamente para determinar los efectos
secundarios, especficamente hipotensin, disminucin de la TFG e hiperpotasemia. Medir la presin
sangunea, la TFG y el potasio dentro de las 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento o al ajuste de la
dosis si se presenta alguna de las siguientes: presin arterial sistlica inferior a 120 mm Hg o superior a
140 mm Hg; TFG inferior a 60 ml / min por 1,73 m2; Una disminucin de la TFG superior al 15% en los
ltimos 2 meses; O un potasio superior a 4,5 mEq / l. De lo contrario, estas variables deben ser revisadas
dentro de las 12 semanas de iniciar o alterar la dosis de los inhibidores de la ECA o ARA. En pacientes con
ERC, la TFG puede declinar transitoriamente despus de iniciarse un inhibidor de la ECA o ARB. Por lo
general, es seguro continuar con la medicacin si la disminucin de la TFG es <30% de la lnea base
durante 4 meses y el nivel de potasio srico es <5.5 mEq / L (34).
En un estudio prospectivo de pacientes con nefropata diabtica, 207 pacientes recibieron captopril y 202
recibieron placebo. A lo largo de un seguimiento medio de aproximadamente 2,5 aos, las
concentraciones de creatinina srica se duplicaron en 25 pacientes del grupo de captopril, en comparacin
con 43 pacientes en el grupo lugar (P = 0,007). El tratamiento con captopril redujo el riesgo para el punto
final combinado de muerte, dilisis y trasplante en un 50% (53). Comparado con el placebo, el irbesartan
redujo el riesgo de infeccin por IRB, comparado con el placebo, el irbesartan disminuy el riesgo de un
resultado compuesto de duplicar los niveles de creatinina srica, la ESRD y la muerte en un 23% (P =
0,02) Para el resultado compuesto en un 20% (P = 0,006); Tambin redujo la proteinuria
morethanamlodipine y placebo (59).
Cul es el control glucmico en pacientes con diabetes y enfermedad de Crohn?
La diabetes es la causa ms comn de ESRD en los Estados Unidos (2). El control glicmico deficiente se
asocia con el desarrollo y la progresin de la nefropata diabtica a travs de alteraciones en la
regeneracin tubuloglomerular, anomalas en el metabolismo de polioles y formacin de productos finales
de glicacin avanzada. Por lo tanto, los pacientes con diabetes y ERC deben mantener un buen control
glucmico para reducir la incidencia de proteinuria, progresin de la ERC y posiblemente incluso reducir la
incidencia de ERT (13). Sin embargo, la ERC aumenta el riesgo de hipoglucemia. Adems, en el estudio
ACCORD (Accin para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes), el tratamiento ms intenso se
asoci con un aumento de la mortalidad por todas las causas (61). Por lo tanto, la orientacin de un nivel
de HbA1c <7% ya no se sugiere; Las directrices actuales de la ERC recomiendan una meta de alrededor
del 7% (14). Por ltimo, se debe evitar la metformina en pacientes con ERC con un TFG <30 mL / min /
1,73 m2 (62-63).
TheDCCT (DiabetesControl andComplications Trial) incluy a 1441 pacientes con diabetes tipo 1, que
fueron asignados a tratamiento convencional con 1 o 2 inyecciones diarias de insulina y monitorizacin de
glucosa, terapia intensiva con 3 o ms inyecciones diarias de insulina o una bomba externa combinada
con autocontrol de niveles sanguneos de glucosa por lo menos 4 veces al da. El nivel promedio de
glucosa en la sangre fue de 231mg / dL (12.8mmol / mL) con tratamiento convencional y155mg / dL
(8.6mmol / mL) con tratamiento intensivo. En el grupo de intervencin primaria (compuesto por pacientes
sin microalbuminuria, definida como> 40 mg / da), el tratamiento intensivo redujo la incidencia de
microalbuminuria en un 34% (p = 0,04). En el grupo de intervencin secundaria (consistente en pacientes
con retinopata leve a moderada y <200 mg de albuminuria / da), el tratamiento intensivo redujo la
incidencia de albuminuria (definida como 300 mg / da) en un 56% (P = 0,01). 64). Al concluir el DCCT,
1375 participantes fueron seguidos del estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications). A lo largo de una mediana de seguimiento de 22 aos, la terapia intensiva se asoci con
una reduccin del 50% (IC, 18-69) en la incidencia de alteracin de la TFG <60ml / min / 1.73m2 a las 2
visitas consecutivas (15).
Cmo deben los mdicos manejar las complicaciones metablicas?
Los pacientes con ERC desarrollan anomalas metablicas como resultado de la incapacidad de los
riones para mantener la homeostasis normal como gotas de filtracin glomerular y la capacidad de los
rones de sintetizar disminuciones de hormonas. Las principales complicaciones metablicas de inters
son la hiperfosfatemia y la deficiencia de vitamina D, que conducen a hiperparatiroidismo secundario,
hiperkalemia y acidosis metablica.
Vitamina D y metabolismo del fsforo
El metabolismo de la vitamina D y el fosfato estn fuera de balance en la ERC leve, pero generalmente los
trastornos significativos slo ocurren despus de que el TFG caiga por debajo de 30 a 40 mL / min / 1,73
m2 (65-66). La hiperfosfatemia y la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D causan hipocalcemia. La
hiperfosfatemia, la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D y la hipocalcemia inducen hiperparatiroidismo
secundario, asociado con la osteodistrofia renal. A pesar de que carecemos de estudios de alta calidad
que muestren un beneficio a largo plazo, las pautas sugieren una combinacin de restriccin de fsforo en
la dieta, aglutinantes de fosfato y suplementos de vitamina D con los objetivos de mantener calcio y fsforo
sricos dentro del rango normal, Los niveles de hormona paratiroidea y la correccin de la deficiencia e
insuficiencia de la vitamina D [25 (OH) D (calcidiol) (67-68).
Un estudio de cohorte retrospectivo no aleatorizado evalu el efecto del calcitriol (una forma de vitamina
D) en 1418 pacientes con estadio 3 o 4CKD e hiperparatiroidismo (nivel de hormona paratiroidea> 70 pg /
mL). Los autores compararon los usuarios de calcitriol con los participantes en edad, TFG y tiempo de
primera indicacin para el uso de calcitriol. El calcitriol se asoci con una disminucin en la mortalidad por
todas las causas (cociente de riesgo, 0,74 [IC, 0,58-0,95]) despus del ajuste para mltiples factores,
incluyendo la edad; sexo; carrera; diabetes; enfermedad coronaria; presin sangunea sistlica; GFR y
niveles de paratiroidina, albmina, calcio y fosfato (69).
Hiperkalemia
La hiperkalemia es una manifestacin tarda de la ERC. Las elevaciones leves ocurren en la etapa 3, pero
elevaciones significativas y peligrosas usualmente ocurren slo en las etapas 4 y 5 (66). Los niveles
normales deben mantenerse a travs de la restriccin diettica de potasio. Se puede usar resina de
sulfonato de poliestireno sdico, que se une al potasio en el intestino, si es necesario. La hiperpotasemia
severa (tpicamente> 6 mEq / L) o los cambios electrocardiogrficos hiperkalmicos requieren accin
urgente (70). El tratamiento de emergencia incluye gluconato intravenoso de calcio inicialmente, glucosa
intravenosa e insulina, bicarbonato intravenoso si hay acidosis y sulfonato de poliestireno sdico. Si estas
medidas fallan, la hemodilisis puede ser necesaria.
Acidosis metablica
La ERC se asocia con la acidosis metablica, pero, como la hiperpotasemia, la acidosis significativa es
rara hasta que la TFG disminuye por debajo de 30mL / min / 1,73 m2 (66). La acidosis metablica crnica
contribuye a la progresin de la ERC, resistencia a la insulina, disminucin de la capacidad
cardiorrespiratoria y alteracin del metabolismo seo (71). A pesar de una base de evidencia dbil, las
guas recomiendan la terapia alcalina para los pacientes con ERC con bicarbonato srico <22 mmol / L
para mantener los niveles sricos de bicarbonato en el rango normal (12).
Cmo pueden los clnicos manejar los pacientes con anemia?
La anemia acompaa al empeoramiento de la ERC, ya que la produccin renal de eritropoyetina
disminuye. La anemia se asocia con disminucin de la calidad de vida, hipertrofia ventricular izquierda y
complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC. Aunque es probable que los pacientes con
anemia normoctica, normocrmica y un bajo recuento de reticulocitos tengan anemia de ERC, la ERC no
es necesariamente la nica causa de la anemia. La evaluacin de pacientes con anemia y ERC debe
incluir hemoglobina y hematocrito, ndices de glbulos rojos, recuento de reticulocitos, hierro srico,
porcentaje de saturacin de transferrina, vitamina B12 y niveles de folato y ferritina srica (72). Los
pacientes con deficiencia de hierro deben ser evaluados para identificar posibles fuentes de sangrado.
Sobre la base de estudios que muestran mejora en el estado funcional pero no en la mortalidad, las guas
actuales sugieren que los mdicos consideran tratar a la mayora de los pacientes con ERC con
eritropoyetina cuando el nivel de hemoglobina est entre 9 y 10 g / dL. Las reservas adecuadas de hierro
son necesarias para el tratamiento exitoso de la anemia de la ERC porque el hierro es esencial para la
formacin de hemoglobina y la eritropoyesis. Prescribir hierro oral o intravenoso segn sea necesario para
mantener almacenes adecuados de hierro (TSAT> 20% y ferritina srica> 100 ng / mL). La hemoglobina no
debe ser "normalizada", pero debe mantenerse a un nivel <11,5 g / dL. El objetivo de mayores niveles de
hemoglobina (> 13 g / dl) tal vez se asocia con un aumento de eventos cardiovasculares (73). Los
pacientes con cncer activo o antecedentes de accidente cerebrovascular deben ser tratados con cuidado
extra (72).
En TREAT (ensayo para reducir los eventos cardiovasculares con la terapia con Aranesp), 4038 pacientes
con diabetes, ERC y anemia fueron asignados aleatoriamente a darbepoetina? Y una hemoglobina
objetivo de 13 g / dL versus placebo con darbepoetina de rescate? Cuando los niveles de hemoglobina
cayeron por debajo de 9g / dL. No hubo diferencias en la tasa de muerte o eventos cardiovasculares entre
los grupos. Aunque ambos grupos informaron mejora en la puntuacin FACT-Fatiga desde la lnea de
base a 25 semanas, la mejora fue mayor en la darbepoetina? grupo. Sin embargo, en comparacin con el
grupo placebo, el grupo que recibi darbepoetin? Tuvieron una proporcin de riesgo de accidente
cerebrovascular fatal o no fatal de 1,92 (CI, 1,38-2,68) (74)
Cmo deben los clnicos tratar los factores de riesgo cardiovascular?
Los mdicos deben ser conscientes del elevado riesgo cardiovascular en pacientes con ERC y reducir
agresivamente los factores de riesgo de aterosclerosis (3-4). Recomendaciones estndar de estilo de vida-
dejar de fumar, 30 minutos de ejercicio / da la mayora de los das de la semana, la ingesta de alcohol
limitada a 1 bebida / da para las mujeres y 2 bebidas / da para los hombres y el ndice de masa corporal
mantenido dentro del rango normal .
Adems de promover medidas de estilo de vida, los factores de riesgo cardiovascular deben ser evaluados
midiendo la presin arterial, obteniendo un perfil de lpidos en ayunas y tamizando la diabetes. La
hipertensin y la diabetes deben ser tratadas. Deben seguirse las directrices de la American College of
Cardiology / American Heart Association para tratar el colesterol alto, aunque con pocas excepciones:
Dado el alto riesgo de enfermedad cardiovascular entre adultos mayores de 50 aos con CKD, las pautas
recomiendan el tratamiento con estatina o estatina- Ezetimibe independientemente del nivel de colesterol y
no recomiendan dirigir niveles especficos de colesterol total o lipoprotenas de baja densidad en la
mayora de los pacientes (75-77).
En el ensayo SHARP (Estudio de Corazn y Proteccin Renal) aleatorizado, doble ciego, 4650 pacientes
con CKD fueron asignados a 20 mg de imazastatina ms 10 mg de ezetimibe diariamente y 4620 fueron
asignados a placebo. Los principales eventos aterosclerticos se redujeron en un 17% (CI, 6-26) en el
grupo de imvastatina-ezetimibe. Sin embargo, no se observaron diferencias en las tasas de muerte
miocrdica fetal por defecto de la enfermedad cardaca coronaria (78).
Deberan los clnicos monitorear pacientes con enfermedad de Crohn?
La progresin de la ERC y sus complicaciones (anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario y
desnutricin) deben ser monitoreadas con una evaluacin anual de la presin arterial; Estimacin de la
TFG; Y la medicin de los niveles de hemoglobina, potasio srico, calcio, fsforo, hormona paratiroidea y
albmina.
Se debe realizar una monitorizacin ms frecuente en pacientes con ERC moderada a grave (Figura); Una
historia de rpido descenso de la funcin renal (> 5 ml / min / 1,73 m2 por ao); Factores de riesgo para
una progresin ms rpida (tabaquismo, hipertensin o diabetes mal controlada y proteinuria); Exposicin
a una causa conocida de lesin renal aguda, tal como colorante de radiocontraste; O intervenciones
teraputicas activas o cambiantes para tratar la ERC, la hipertensin o la proteinuria (6, 12).
Cules son las indicaciones para la terapia de reemplazo renal?
Las indicaciones comunes para iniciar la dilisis son la sobrecarga volumtrica que no responde a los
diurticos, pericarditis, encefalopata urmica, hemorragia mayor secundaria a plaquetas urmicas e
hipertensin que no responde al tratamiento (30). La hipercalemia y la acidosis metablica que no se
pueden manejar mdicamente y los sntomas "urmicos" progresivos, como fatiga, nuseas y vmitos,
prdida del apetito, evidencia de desnutricin e insomnio, son tambin indicaciones para el inicio de la
terapia de reemplazo renal (30,81).
Cundo deben los mdicos considerar consultar a un nefrlogo para tratar a pacientes con ERC?
El manejo de la CKD progresiva puede ser un desafo agradable para los internistas generales,
especialmente cuando se hace en asociacin con un nefrlogo. Los mdicos deben considerar la
posibilidad de consultar a un nefrlogo para el manejo de complicaciones de ERC avanzada, como
anemia, enfermedad sea e hipertensin. Los mdicos deben consultar a un nefrlogo para la enfermedad
renal avanzada o compleja para obtener asistencia en la formulacin o implementacin de un plan de
atencin (12). Adems, los nefrlogos deben participar en la toma de decisiones teraputicas sobre
enfermedades complejas agudas o crnicas glomerulares y tubulointersticiales, que a menudo requieren
terapia inmunosupresora. Los mdicos deben consultar a un nefrlogo cuando la dilisis se anticipa
porque un cuerpo sustancial de estudios observacionales muestra una fuerte asociacin entre la atencin
por un nefrlogo en los meses antes de la dilisis y la supervivencia en dilisis. A medida que avanza la
ERC, se debe consultar a un nefrlogo a ms tardar cuando la TFG disminuya primero a <30 mL / min /
1,73 m2 (12). Un nefrlogo que est bien versado en los aspectos tcnicos de la terapia de reemplazo
renal puede discutir los mtodos de tratamiento para la ESRD, que puede incluir hemodilisis, dilisis
peritoneal o trasplante renal; Proporcionar asesoramiento, intervenciones psicoeducativas y derivacin
para la colocacin de fstulas; E iniciar la dilisis cuando sea apropiado (12). Con el manejo adecuado de
la ERC y la derivacin oportuna a un nefrlogo, los pacientes con ERC pueden evitar hospitalizaciones e
iniciar la dilisis en el contexto ambulatorio o recibir un trasplante de rin preventivo. En un estudio de
cohortes prospectivo de 2195 pacientes con dilisis incidente, 730 pacientes fueron remitidos a un
nefrlogo <4 meses antes del inicio de la dilisis. Este grupo de referencia tarda tuvo un riesgo 44%
mayor de muerte al ao despus del inicio de la dilisis que los pacientes remitidos antes de los 4 meses
antes del inicio de la terapia de reemplazo renal (hazard ratio, 1,44 [CI, 1,15-1,80] Un anlisis retrospectivo
de 39 021 Los usuarios de la Clnica de la Administracin de Salud de Veteranos con diabetes y la etapa 3
4 de ERC evaluaron la asociacin entre la atencin por un nefrlogo y la supervivencia durante una
mediana de 19,3 meses. En comparacin con los pacientes que no realizaron visitas de nefrologa, los
pacientes con 2, 3 y 5 visitas de nefrologa tuvieron relaciones de riesgo ajustadas para la mortalidad de
0,80 (IC, 0,67-0,97), 0,68 (IC, 0,55-0,86) y 0,45 (IC 0,32 - 0,63), respectivamente (83)
Tratamiento ... Los principales objetivos en el tratamiento de la ERC son reducir la progresin de la
enfermedad y prevenir las complicaciones cardiovasculares. Para lograr estos objetivos, la presin arterial
debe mantenerse en pacientes con hipertensin y la glucemia debe ser estrictamente controlada en
pacientes con diabetes. El tratamiento de la hipertensin con inhibidores de la ECA y ARB ayuda a
preservar la funcin renal. El tratamiento de los pacientes con ERC tambin implica el manejo cuidadoso
de los trastornos electrolticos, el hiperparatiroidismo secundario, la anemia y la desnutricin. A medida que
avanza la ERC, la derivacin a un nefrlogo para la asistencia en el tratamiento prepara al paciente para la
terapia de reemplazo renal y puede aumentar la supervivencia.
Mejora de la prctica
Qu recomiendan las organizaciones profesionales con respecto a la prevencin, el cribado, el
diagnstico y el tratamiento de la ERC?
Muchas de las recomendaciones incluidas en esta revisin provienen de las directrices de la Enfermedad
Renal: Mejora de los Resultados Globales (KDIGO). Todas las guas de KDIGO estn disponibles en lnea.
Otras pautas de CKD estn disponibles a travs del United Kingdom's Renal Associates, Australia- el
grupo nacional de gua de rin de Nueva Zelanda, Cuidado de los Australasianos con Insuficiencia Renal
y la Sociedad Canadiense de Nefrologa

Qu medidas utilizan las partes interesadas para evaluar la calidad de la atencin para los pacientes con
ERC?
El National Quality Forum (NQF) ha establecido una serie de medidas de calidad Las siguientes medidas
de calidad se aplican a la ERC en pacientes adultos:
1. Porcentaje de pacientes menores de 75 aos de edad con diabetes evaluada para nefropata (NQF n
0062).
2. Porcentaje de pacientes con nefropata no diabtica tratados con inhibidores de la ECA o ARB (NQF n
0621).
3. Porcentaje de pacientes con diabetes e hipertensin tratados con IECA o ARA (NQF n 0546).
4. Porcentaje de pacientes con hipertensin arterial con presin arterial controlada a <140/90 mmHg (NQF
n 0018).
5. Porcentaje de pacientes con ERC avanzada o ESRD que reciben terapia con agente estimulante de la
eritropoyesis con una hemoglobina 12.0g / dL (NQF n 1666).
LO QUE DEBE SABER SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Qu es la Enfermedad Renal Crnica?
Los riones juegan un papel importante en mantener el cuerpo sano. Elimina los desechos del cuerpo,
equilibra la presin arterial, produce hormonas importantes y ayuda a mantener los huesos fuertes. Con la
enfermedad renal crnica (ERC), los riones gradualmente dejan de funcionar. La ERC puede causar otros
problemas de salud, como:
Enfermedad del corazn
Huesos dbiles
Dao en el nervio
La acumulacin de lquido
Sistema inmunolgico debilitado
Otros problemas de salud
La ERC es ms frecuentemente causada por la diabetes o la presin arterial alta, pero otros factores
pueden hacer que los riones dejen de funcionar.
Cules son las seales de advertencia de la ERC?
Muchas personas con ERC no notarn sntomas hasta tarde en la enfermedad. Estos sntomas pueden
incluir:
Problemas para dormir y cansancio
Problemas para concentrarse
Sentirse mal al estmago o vomitar
Clicos musculares
No tener apetito
Comezn
Hinchazn en los pies, tobillos o alrededor de los ojos
Cmo se diagnostica la ERC?
Su mdico le preguntar acerca de su historial mdico y cualquier otro problema de salud que tenga y
mida su presin arterial. Su mdico tambin revisar su sangre y orina.
Cmo se trata el CKD?
Tratar CKD temprano puede prevenir o retrasar ms dao a los riones de modo que sus riones sigan
trabajando. El tratamiento puede incluir:
Tomar medicamentos para tratar la diabetes, la presin arterial alta u otros problemas de salud que estn
daando sus riones
Evitar los cigarrillos y las drogas que pueden daar sus riones
Siguiendo una dieta saludable y haciendo ejercicio regularmente
Si sus riones dejan de funcionar, es posible que necesite tratamiento de dilisis. La dilisis implica el uso
de un tubo para conectar su cuerpo a una mquina de dilisis durante varias horas al da en varios das a
la semana. La mquina de dilisis har parte del trabajo que hacen los riones sanos, como eliminar los
desechos y los lquidos extra del cuerpo. Si sus riones dejan de funcionar, el trasplante de rin tambin
puede ser una opcin.

Lnea de fondo
Los riones son importantes para mantener el cuerpo sano. Con la ERC, los riones gradualmente dejan
de funcionar.
Los sntomas de la ERC a menudo no se notan hasta tarde en la enfermedad.
Las pruebas de sangre y orina pueden ayudar a diagnosticar la ERC.
El tratamiento incluye tomar medicamentos y controlar los problemas de salud que daan los riones. La
dilisis y un trasplante de rin son opciones para las personas cuyos riones dejan de funcionar.