PANAS (SEPSIS)
I. DEFENISI
Panas pada seseorang bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu tanda yang
menyertai banyak penyakit, terbanyak pada anak disebabkan oleh gangguan didalam
pusat pengatur panas di hypotalamus.
II. ETIOLOGI
Penyebab dari sepsis adalah bakteri gram negative (-) dan focus primernya dapat
berasal dari saluran genitourinarium, saluran empedu, dan saluran gastrointestinum,
sedangkan gram (+) timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga biasa berasal
dari luka terbuka, seperti luka bakar.
III. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
bebrapa cara yaitu pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal
kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi
melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat
menembus plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis,
influrnza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis,
dan toksoplasma.
Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena kuman
yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion, akibatnya terjadi
amnionitis dan karionitis, selanjutnya kuman melalui umbilicus masuk ke tubuh bayi.
Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi
oleh bayi dan masuk ketraktus digestivus dan traktus respiratorius, kemudian
menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut diatas infeksi
pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre lain saat bayi melewati
jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (mis. Herpes genetalis, candida albican
dan gonorrea).
Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran
umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim (mia.
Melalui alat-alat ; penghisap lender, selang endotrakea, infuse, selang nasogastrik,
botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial, infeksi juga dapat terjadi melalui luka
umbilicus.
Pemeriksaaan diagnostic
1. DPL dengan hitung jenis
2. Kimia serum, bilirubin, laktat serum (meningkat), pemeriksaan fungsi hati
(abnormal), dan protein C (menurun)
ASKEP 92
3. Resistensi insulin dengan peningkatan glukosa darah
4. AGD (hipoksemia, asidosis laktat)
5. Kultur urine, sputum, luka, darah
V. PATHWAY
Masuk ke neonatus
Kuman dan virus dari ibu Kuman divagina dan serviks Infeksi nosokomial dari luar
rahim
Masuk kedalam tubuh bayi Amnionitis dan korionitis Melalui alat2 penghisap
lender selang endotrakeal,
selang nasogastric, botol
minuman atau dot
Melalui sirkulasi darah janin Kuman melalui umbilicus
masuk ketubuh janin
sepsis
ASKEP 93
VI. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif Dan Objektif
1. Tiba-tiba timbul ruam (merah pada kulit).
2. Sakit kepala.
3. Muntah dan diare
4. batuk dan pilek
5. Anak rewel
6. Nafsu makan kurang
7. Anak malas bermain
8. Kurang tidur
9. Tanyakan pada ibu tentang intake output dalam 24 jam.
10. Secara tiba-tiba panas tinggi.
11. Apakah baru dilakukan imunisasi (umur 7-10 hari).
12. Apakah anak tidak mau bicara selama sakit.
13. Tanda-tanda vital suhu, nadi, respiratori.
14. Jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam.
15. Anak malas beraktivitas.
16. Obat-obat yang telah diberikan.
17. Pengetahuan anak / keluarga tentang penyebab peningkatan suhu, cara
mengontrol suhu dan cara menurunkan panas.
ASKEP 94
ASKEP 95
VIII. PERENCANAAN
1. Resiko infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
ASKEP 92
vaksinasi tidak adekuat berikan therapy antibiotic bila perlu
pemajanan terhadap pathogen proteksi terhadap infeksi
lingkungan meningkat monitor tanda dan gejala infeksi
prosedur invasive sistemik dan local
malnutrisi monitor hitung granulosit, wbc
monitor kerentanan terhadap infeksi
batasi pengunjung
sering pengunjung terhadap penyakit
menular
pertahankan tekhnik aseptic pada pasien
yang beresiko
pertahankan tekhik isolasi k/p
berikan perawatan kulit pada area
epidema
inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
dorong masukan nutrisi yang cukup
dorong masukan cairan
dorong istirahat
instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
ajarkan cara menghindari infeksi
laporkan kecurigaan infeksi
laporkan kultur positif
ASKEP 93
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
ASKEP 94
makanan nutrition monitoring
tonus otot menurun BB pasien dalam batas normal
mengeluh gangguan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat
mengeluh asupan makanan kurang badan
dari RDA (recommended daily Monitor type dan jumlah aktivitas
allowance) yang biasa dilakukan
cepat kenyang setelah makan Monitor interaksi anak atau orangtua
sariawan rongga mulut selama makan
steatorea Monitor lingkungan selama makan
kelemahan otot pengunyah Jadwalkan pengobatan dan tindakan
kelemahan otot menelan tidak selama makan
Monitor kulit kering dan perubahan
factor-faktor yang berhubungan : pigmentasi
factor biologis Monitor turgor kulit
factor ekonomi Monitor kekeringan, rambut kusam,
keetidakmampuan untuk dan mudah patah
mengabsorbsi nutrient Monitor mual dan muntah
ketidakmampuan untuk mencerna Monitor kadar albumin, total protein,
makanan hb, dan kadar Ht
ketidakmampuan menelan makanan Monitor pertumbuhan dan
factor psikologis perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
ASKEP 95
3. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
3 Ketidakefektifan pola nafas b.d apnea NOC NIC
Batasan karakteristik : respiratory status : ventilation Airway management
Perubahan kedalaman pernafasan respiratory status : airway patency buka jalan nafas, gunakan tekhnik
Perubahan ekskursi dada vital sign status chin lift atau jaw thrust bila perlu
Mengambil posisi tiga titik criteria hasil : posisikan pasien untuk
Bradipneu mendemonstrasikan batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
Penurunan tekanan ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada identifikasi pasien perlunya
Penurunan ventilasi semenit sianosis dan dyspneu pemasangan alat jalan nafas buatan
Penurunan kapasitas vital menunjukkan jalan nafas yang paten pasang mayo bila perlu
Dipneu tanda-tanda vital dalam rentang normal lakukan fisiotherapy dada jika perlu
Peningkatan diameter anterior- (tekanan darah, nadi, pernafasan) keluarkan secret dengan batuk atauk
posterior suction
Pernafasan cuping hidung auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Ortopneu
lakukan suction pada mayo
Fase ekspirasi memenjang
berikan bronkodilator bila perlu
Pernafasan bibir
berikan pelembab udara kassa basah
Takipneu
NaCl lembab
Penggunaan otot aksesorius untuk
atur intake untuk cairan
bernafas
mengoptimalkan keseimbangan
Factor yang berhubungan :
monitor respirasi dan status O2
Ancietas
oxygen therapy
Posisi tubuh
bersihkan mulut, hidung dan secret
ASKEP 96
Deformitas tulang trakea
Deformitas dinding dada pertahankan jalan nafas yang paten
Keletihan atur peralatan oksigenasi
Hiperventilasi monitor aliran oksigen
Sindrom hiperventilasi pertahankan posisi pasien
Gangguan muskuluskeletal observasi adanya tanda-tanda
Kerusakan neurologis hipoventilasi
Imaturitas neurologis monitor adanya kecemasan pasien
Disfungsi neuromuskuler terhadap oksigenasi
vital sign monitoring
Obesitas
monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Nyeri
catat adanya fluktuasi tekanan darah
Keletihan otot pernafasan cedera
monitor VS saat pasien berbaring,
medulla spinalis
duduk atau berdiri
auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
monitor kualitas dari nadi
monitor frekuensi dan irama
pernafasan
monitor suara paru
monitor pola pernafasan abnormal
monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
monitor sianosis perifer
monitor adanya cushing triad
identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
ASKEP 97
ASKEP 98