ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

PANAS (SEPSIS)

I. DEFENISI
Panas pada seseorang bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu tanda yang
menyertai banyak penyakit, terbanyak pada anak disebabkan oleh gangguan didalam
pusat pengatur panas di hypotalamus.

II. ETIOLOGI
Penyebab dari sepsis adalah bakteri gram negative (-) dan focus primernya dapat
berasal dari saluran genitourinarium, saluran empedu, dan saluran gastrointestinum,
sedangkan gram (+) timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga biasa berasal
dari luka terbuka, seperti luka bakar.

III. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
bebrapa cara yaitu pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal
kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi
melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat
menembus plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis,
influrnza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis,
dan toksoplasma.
Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena kuman
yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion, akibatnya terjadi
amnionitis dan karionitis, selanjutnya kuman melalui umbilicus masuk ke tubuh bayi.
Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi
oleh bayi dan masuk ketraktus digestivus dan traktus respiratorius, kemudian
menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut diatas infeksi
pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre lain saat bayi melewati
jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (mis. Herpes genetalis, candida albican
dan gonorrea).
Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran
umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim (mia.
Melalui alat-alat ; penghisap lender, selang endotrakea, infuse, selang nasogastrik,
botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial, infeksi juga dapat terjadi melalui luka
umbilicus.

IV. MANIFESTASI KLINIS

1. Sepsis non spesifik : demam, menggigil, lelah, malaise, gelisah atau kebingungan
2. Syok sepsis
3. Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi : sindrom distress pernafasan
pada dewasa, koagulasi intravascular, gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal
hati, dysfungsi system saraf pusat, gagal jantung (sudoyo aru, dkk 2009)

Pemeriksaaan diagnostic
1. DPL dengan hitung jenis
2. Kimia serum, bilirubin, laktat serum (meningkat), pemeriksaan fungsi hati
(abnormal), dan protein C (menurun)

ASKEP 92
 3. Resistensi insulin dengan peningkatan glukosa darah
4. AGD (hipoksemia, asidosis laktat)
5. Kultur urine, sputum, luka, darah

V. PATHWAY

Penyakit infeksi yang

diderita ibu

Bakteri dan virus

Masuk ke neonatus

Masa antenatal Masa intranatal Pascanatal

Kuman dan virus dari ibu Kuman divagina dan serviks Infeksi nosokomial dari luar
rahim

Melewati plasenta dan Naik mencapai kiroin dan

umbilikus amnion

Masuk kedalam tubuh bayi
Melalui sirkulasi darah janin
Amnionitis dan korionitis Melalui alat2 penghisap
lender selang endotrakeal,
selang nasogastric, botol
minuman atau dot
Kuman melalui umbilicus
masuk ketubuh janin

sepsis

System pernafasan, dyspneu,

System pencernaan
Anoreksia, muntah, diare,
menyusui buruk,
hepatomegali, peningkatan
residu setelah menyusui
takepneu, apneu, tarikan otot
pernafasan sianosis
Ante, intra, postnatal,
hipeertermi, aktivitas lemah,
tampak sakit, menyusu
buruk, peningkatan leukosit
darah

Gangguan gastrointestinal Pola nafas terganggu Resiko infeksi

Nutrisi kurang dr kebutuhan Gangguan pola nafas

ASKEP 93
VI. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif Dan Objektif
1. Tiba-tiba timbul ruam (merah pada kulit).
2. Sakit kepala.
3. Muntah dan diare
4. batuk dan pilek
5. Anak rewel
6. Nafsu makan kurang
7. Anak malas bermain
8. Kurang tidur
9. Tanyakan pada ibu tentang intake output dalam 24 jam.
10. Secara tiba-tiba panas tinggi.
11. Apakah baru dilakukan imunisasi (umur 7-10 hari).
12. Apakah anak tidak mau bicara selama sakit.
13. Tanda-tanda vital suhu, nadi, respiratori.
14. Jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam.
15. Anak malas beraktivitas.
16. Obat-obat yang telah diberikan.
17. Pengetahuan anak / keluarga tentang penyebab peningkatan suhu, cara
mengontrol suhu dan cara menurunkan panas.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi b.d penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah
kelahiran
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d minum sedikit atau
intoleran terhadap minuman
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d apnea

ASKEP 94
ASKEP 95
VIII. PERENCANAAN

1. Resiko infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik

NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASIL
1 Resiko infeksi b.d penularan infeksi pada NOC NOC
bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran immune status Infection control
Faktor-faktor resiko : knowledge bersihkan lingkungan setelah dipakai
penyakit kronis risk control pasien lain
- diabetes mellitus pertahankan tekhnik social
- obesitas kriteria hasil : batasi pengunjung bila perlu
pengetahuan yang tidak cukup untuk klien bebas dari tanda dan instruksikan pada pengunjung untuk
menghindari pemajanan pathogen gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
pertahanan tubuh primer yang tidak mendeskripsikan proses setelah berkunjung meninggalkan pasien
adekuat penularan penyakit, factor gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
- gangguan peristaltis yang mempengaruhi tangan
- kerusakan integritas kulit (pemasangan penularan serta cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
kateter intravena, prosedur invasif) penatalaksanaannya tindakan keperawatan
- perubahan sekresi pH menunjukkan kemampuan gunakan baju, sarung tangan sebagai
- penurunan kerja siliaris untuk mencegah alat pelindung
- pecah ketuban dini timbulnya infeksi
- pecah ketuban lama pertahankan lingkungan aseptic selama
jumlah leukosit dalam pemasangan alat
- merokok
batas normal ganti letak IV perifer dan line central
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan menunjukkan prilaku dan dressing sesuai dengan petunjuk
ketidakadekuatan pertahanan sekunder hidup sehat umum
- penurunan haemoglobin gunakan kateter intermiten untuk
- imunosupresi menurunkan infeksi kandung kencing
- supresi respon inflamasi tingkatkan intake nutrisi

ASKEP 92
 vaksinasi tidak adekuat berikan therapy antibiotic bila perlu
pemajanan terhadap pathogen proteksi terhadap infeksi
lingkungan meningkat monitor tanda dan gejala infeksi
prosedur invasive sistemik dan local
malnutrisi monitor hitung granulosit, wbc
monitor kerentanan terhadap infeksi
batasi pengunjung
sering pengunjung terhadap penyakit
menular
pertahankan tekhnik aseptic pada pasien
yang beresiko
pertahankan tekhik isolasi k/p
berikan perawatan kulit pada area
epidema
inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
dorong masukan nutrisi yang cukup
dorong masukan cairan
dorong istirahat
instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
ajarkan cara menghindari infeksi
laporkan kecurigaan infeksi
laporkan kultur positif

ASKEP 93
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

2 Keetidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d minum
sedikit atau intoleran
minuman
Batasan karakteristik :
kram abdomen
nyeri abdomen
menghindari makanan
berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
kerapuhan kapiler
diare
kehilangan rambut berlebihan
bising usus hiperaktif
kurang makanan
kurang informasi
kurang minat pada makanan
penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
kesalahan konsepsi
kesalahan informasi
membrane mukosa pucat
ketidakmampuan memakan
NOC NIC
nutritional status Nutrition management
terhadap nutritional status : food and fluid intake kaji adanya alergi makanan
nutritional status : nutrient intake kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
weight control
yang dibutuhkan pasien
criteria hasil : anjurkan pasien untuk meningkatkan
adanya peningkatan berat badan sesuai intake Fe
dengan tujuan anjurkan pasien untuk meningkatkan
berat badan ideal sesuai dengan tinggi protein dan vitamin C
badan berikan substansi gula
mampu mengidentifikasi kebutuhan yakinkan diet yang dimakan
nutrisi mengandung tinggi serat untuk
tidak ada tanda-tanda malnutrisi mencegah konstipasi
menunjukkan peningkatan fungsi berikan makanan yang terpilih (sudah
pengecapan dari menelan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
tidak terjadi penurunan berat badan yang ajarkan pasien bagaimana membuat
berarti catatan makanan harian
monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

ASKEP 94
 makanan nutrition monitoring
tonus otot menurun BB pasien dalam batas normal
mengeluh gangguan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat
mengeluh asupan makanan kurang badan
dari RDA (recommended daily Monitor type dan jumlah aktivitas
allowance) yang biasa dilakukan
cepat kenyang setelah makan Monitor interaksi anak atau orangtua
sariawan rongga mulut selama makan
steatorea Monitor lingkungan selama makan
kelemahan otot pengunyah Jadwalkan pengobatan dan tindakan
kelemahan otot menelan tidak selama makan
Monitor kulit kering dan perubahan
factor-faktor yang berhubungan : pigmentasi
factor biologis Monitor turgor kulit
factor ekonomi Monitor kekeringan, rambut kusam,
keetidakmampuan untuk dan mudah patah
mengabsorbsi nutrient Monitor mual dan muntah
ketidakmampuan untuk mencerna Monitor kadar albumin, total protein,
makanan hb, dan kadar Ht
ketidakmampuan menelan makanan Monitor pertumbuhan dan
factor psikologis perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

ASKEP 95
3. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
3 Ketidakefektifan pola nafas b.d apnea
Batasan karakteristik :
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Pernafasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memenjang
Pernafasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas
Factor yang berhubungan :
Ancietas
Posisi tubuh
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC NIC
respiratory status : ventilation Airway management
respiratory status : airway patency buka jalan nafas, gunakan tekhnik
vital sign status chin lift atau jaw thrust bila perlu
criteria hasil : posisikan pasien untuk
mendemonstrasikan batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
suara nafas yang bersih, tidak ada identifikasi pasien perlunya
sianosis dan dyspneu pemasangan alat jalan nafas buatan
menunjukkan jalan nafas yang paten pasang mayo bila perlu
tanda-tanda vital dalam rentang normal lakukan fisiotherapy dada jika perlu
(tekanan darah, nadi, pernafasan) keluarkan secret dengan batuk atauk
suction
auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
lakukan suction pada mayo
berikan bronkodilator bila perlu
berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
monitor respirasi dan status O2
oxygen therapy
bersihkan mulut, hidung dan secret
ASKEP 96
 Deformitas tulang trakea
Deformitas dinding dada pertahankan jalan nafas yang paten
Keletihan atur peralatan oksigenasi
Hiperventilasi monitor aliran oksigen
Sindrom hiperventilasi pertahankan posisi pasien
Gangguan muskuluskeletal observasi adanya tanda-tanda
Kerusakan neurologis hipoventilasi
Imaturitas neurologis monitor adanya kecemasan pasien
Disfungsi neuromuskuler terhadap oksigenasi
vital sign monitoring
Obesitas
monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Nyeri
catat adanya fluktuasi tekanan darah
Keletihan otot pernafasan cedera
monitor VS saat pasien berbaring,
medulla spinalis
duduk atau berdiri
auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
monitor kualitas dari nadi
monitor frekuensi dan irama
pernafasan
monitor suara paru
monitor pola pernafasan abnormal
monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
monitor sianosis perifer
monitor adanya cushing triad
identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

ASKEP 97
ASKEP 98