Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUALA KAPUAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO


SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
INSTALASI GAWAT DARURAT
Jl. Tambun Bungai No. 16 telp 0513-21653, Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

PRO JUSTISIA
No. Visum:

Berhubung dengan surat Saudara:----------------------------------------------------------------------------------


Nama : Yudha Setiawan, S.IK-------------------------------------------------------
Pangkat : Ajun Komisaris Polisi-------------------------------------------------------
NRP : 84071782----------------------------------------------------------------------
Jabatan : a.n. Kepala Kepolisian Resor Kapuas Kasat Lantas------------------
Alamat : Polres Kuala Kapuas, Jl. Pemuda KM 3,5 no. 88 Kuala Kapuas---
Nomor polisi : LP/ / V/ 2017-----------------------------------------------------------------
Tertanggal : 07 Mei 2017------------------------------------------------------------------
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Mayat, yang kami terima pada tanggal 07
Mei 2017, Pukul 17.30 WIB------------------------------------------------

Maka saya, ----------- dr. Ewo Jatmiko --------, sebagai dokter internsip pada Instalasi Gawat Darurat
di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari
minggu tanggal 07 Mei 2017 pukul 16.21 WIB di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas.----------------------------------------------------------------------------------------

Atas jenazah yang menurut saudara:-------------------------------------------------------------------------------


Nama : Ganda Satria -----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen Protestan ------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT 003 Desa Basarang jaya, Kecamatan
Basarang, Kabupaten Kuala Kapuas,Kalimantan Tengah--------------

Jenazah tersebut tiba di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas,
pada tanggal 07 Mei 2017 pukul 16.21 WIB, diduga meninggal karena kecelakaan lalu lintas.----------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar :

1. Jenazah laki-laki, umur sekitar dua puluh lima tahun, panjang badan sekitar seratus enam
puluh tiga sentimeter, berat badan sekitar enam puluh enam kilogram, kulit sawo
matang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
2. Pakaian : Jenazah menggunakan baju kaos berwarna biru polos, tidak berkerah, lengan
pendek. Menggunakan celana jeans berwarna biru tua bermerk C.Jo berukuran 30.
Menggunakan celana dalam berwarna biru tua motif polos dengan karet berwarna biru
muda.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
3. Jenazah tidak berlabel, tidak bersegel, tidak berpenutup, tidak terbungkus dalam kantong
jenazah.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Tidak ditemukan kaku mayat pada sekujur tubuh, tidak ditemukan lebam
mayat.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
5. Kepala : Bentuk kepala bulat simetris kesan normal, rambut berwarna hitam sedikit
kemerahan berbentuk lurus, panjang rambut rata rata dua sentimeter. Ditemukan luka lecet
serut di dahi bagian kanan diatas alis mata kanan berbentuk bulat dengan diameter kurang
lebih lima sentimeter. Ditemukan luka lecet serut diantara kedua alis berbetuk bulat dengan
diameter dua sentimeter. Ditemukan luka lecet serut di alis kanan berbentuk bulat dengan
diameter satu sentimeter. Tampak memar cukup luas berwarna merah di bagian pipi sebelah
kanan sampai ke rahang bawah bagian kanan. Tampak luka lecet serut pada bagian bawah
sebelah kanan dari rahang bawah dengan bentuk memanjang dengan ukuran lebar dua
sentimeter dan panjang sepuluh sentimeter. Tampak kelainan bentuk pada tulang rahang atas
kesan terdapat patah pada salah satu bagian tulang rahang
atas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
6. Leher : Ditemukan luka lecet gores dibagian leher depan berbentuk bulat dengan ukuran
diameter kurang lebih satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
7. Mata : Tidak ditemukan kelainan atau tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
8. Telinga : Tidak ditemukan kelainan atau tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
9. Hidung : Ditemukan luka lecet serut di hidung bagian kanan berbentuk bulat dengan ukuran
diameter kurang lebih satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
10. Mulut dan Gigi : Ditemukan luka robek di bibir atas bagian kanan dengan ukuran kurang dari
satu sentimeter. Ditemukan luka robek pada bibir bawah bagian kiri dengan ukuran kurang
dari satu sentimeter. Ditemukan luka robek pada rahang bawah bagian kiri dibawah bibir
bawah bagian kiri berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar
satu sentimeter. Ditemukan gigi seri bagian atas tanggal berjumlah
dua.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
11. Dada : Bentuk dada tampak normal, Ditemukan luka lecet tekan di dada bagian kiri, bentuk
memanjang proyeksi melintang kesan seperti bentuk jenis ban mobil dengan panjang kurang
lebih empat puluh sentimeter dan lebar kurang lebih dua puluh
Sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
12. Perut : Tidak di temukan kelainan dan tanda-
tanda kekerasaan.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
13. Punggung : Tidak di temukan kelainan dan tanda-
tanda kekerasaan.-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
14. Pinggang : Ditemukan luka lecet serut di pinggang belakang bagian kiri bawah diatas pantat
kiri berbentuk bulat dengan ukuran diameter kurang lebih dua puluh
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
15. Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka lecet serut pada lengan atas bagian dalam berbentuk tidak beraturan
dengan panjang lima sentimeter dan lebar dua sentimeter. Tampak luka lecet serut pada siku
berbentuk lonjong dengan panjang tiga sentimeter dan lebar dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Kiri : Di temukan luka lecet serut pada peergelangan tangan bagian dalam di bawah jempol
tangan kiri berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
16. Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka lecet serut di paha kanan bagian atas sebelah luar berbentuk bulat
berwarna kemerahan dengan diameter kurang lebih dua sentimeter. Ditemukan luka lecet
serut pada paha kanan bagian tengah sebelah luar berwarna merah berbentuk lonjong dengan
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter. Ditemukan luka lecet gores pada
lutut kanan berwarna merah berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih tiga sentimeter.
Ditemukan luka lecet berwarna merah pada tungkai kanan bagian tengah dengan ukuran
diameter kurang lebih satu sentimeter. Ditemukan luka lecet serut pada mata kaki kanan
bagian dalam berbentuk bulat dengan ukuran diameter kurang lebih tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Kiri : Ditemukan luka lecet gores pada lutut kiri bagian atas berbentuk bulat dengan ukuran
diameter kurang lebih tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
17. Alat kelamin luar : Sudah di sunat, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Dubur : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam: tidak dilakukan.

Pemeriksaan Tambahan: tidak dilakukan.

KESIMPULAN

1) Jenazah laki-laki, umur sekitar dua puluh lima tahun, panjang badan sekitar seratus enam puluh
tiga sentimeter, berat badan sekitar enam puluh enam kilogram, kulit sawo matang.------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada pemeriksaan luar ditemukan :----------------------------------------------------------------------------
I. luka memar pada kepala.------------------------------------------------------------------------------
II. luka lecet pada kepala,leher, hidung, dada, pinggang, anggota gerak atas kanan dan kiri,
anggota gerak bawah kanan dan kiri.----------------------------------------------------------------
III. luka robek pada mulut.--------------------------------------------------------------------------------
3) Luka tersebut di atas disebabkan karena persentuhan, benturan serta gesekan dengan benda
keras dan tumpul.------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Perkiraan saat kematian < 30 menit sebelum saat
pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
5) Sebab kematian korban tidak bisa ditentukan dengan pasti karena tidak di lakukan pemeriksaan
dalam ( Autopsi ) namun dari luka-luka yang ditemukan dapat menyebabkan
kematian-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
mengingat sumpah dan jabatan saya sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------