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La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec
Le prsent document est disponible uniquement en version lectronique ladresse :

www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications.
Dpt lgal
Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2011
Bibliothque et Archives Canada, 2011
ISBN : 978-2-550-60945-2 (version PDF)
Tous droits rservs pour tous pays. La reproduction, par quelque procd que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, mme partielles,
sont interdites sans lautorisation pralable des Publications du Qubec. Cependant, la reproduction de ce document ou son utilisation des fins person-
nelles, dtude prive ou de recherche scientifique, mais non commerciales, sont permises condition den mentionner la source.
Gouvernement du Qubec, 2011

Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier
GROUPE DE TRAVAIL
Responsable : Marie-Jeanne Kergoat, M.D., CCFP, FCFP, CSPQ

Griatre
Chef du dpartement de mdecine spcialise
Institut universitaire de griatrie de Montral
Directrice du programme rseau de rsidence en griatrie
Professeur agrg, Facult de mdecine, Universit de Montral
Coordonnatrice : Diane Boyer, M.Sc. (Ps-d), MAP

Projet Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier
Adjointe administrative, Centre dexpertise sur la sant des personnes ges et des
aidants (CESPA)
Documentaliste : Valrie Verdier, Bsc.

Diplme de lInstitut national des sciences et techniques de la documentation (INTD) en
ressources documentaires et bases de donnes; spcialit : documentation d'entreprise
COMIT DE RDACTION ET DE RVISION
Marie-Jeanne Kergoat, M.D., CCFP, FCFP, CSPQ

Griatre
Annik Dupras, M.D., FRCPC, CSPQ

Interniste-griatre
Membre du service de griatrie, Centre hospitalier universitaire de Montral
Professeure adjointe de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Coresponsable, projet OPTIMAH du CHUM (OPTIM isation des soins aux personnes ges l' H pital)
Lucille Juneau, Inf., M.Sc.

Adjointe, Direction gnrale adjointe aux affaires cliniques
Volet qualit et gestion des risques bonnes pratiques liens rseau
Centre hospitalier affili universitaire de Qubec
Monique Bourque, Inf., M.A.

Conseillre clinicienne en soins infirmiers, Centre de sant et de services sociaux
Institut universitaire de griatrie de Sherbrooke
Conseillre clinicienne en soins infirmiers griatriques, Centre d'expertise en sant de Sherbrooke
Professeure associe, cole des Sciences infirmires, Facult des Sciences de la Sant
Universit de Sherbrooke
Diane Boyer, M.Sc. (Ps-d), MAP

Coordonnatrice, projet Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier
Adjointe administrative, Centre dexpertise sur la sant des personnes ges et des aidants (CESPA)
Page I
AUTRES COLLABORATEURS LA RDACTION ET LA RVISION
Serge Brazeau, M.D., FRCPC, CSPQ

Interniste-griatre
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Centre de sant et de services sociaux
Professeur agrg, Facult de mdecine, Universit de Sherbrooke
Cline Crowe, M.D.

Directrice des services professionnels et hospitaliers
Charge denseignement de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Clmence Dallaire, Inf., Ph.D.

Professeur agrge, Facult des sciences infirmires, Universit Laval
Suzanne Gilbert, B.Pharm., M.Sc., MAP

Chef du dpartement de pharmacie, Institut universitaire de griatrie de Montral
Clinicienne associe, Facult de pharmacie, Universit de Montral
Lucie Grenier Inf., MAP

Directrice gnrale adjointe aux affaires cliniques
Michel Lvesque, Inf., M.Sc., D.S.A.

Directeur des soins infirmiers
Centre de sant et de services sociaux
Louise Talbot, Inf., Bsc., DAP

Coordonnatrice du Centre d'excellence sur le vieillissement de Qubec
Coordonnatrice du programme vieillissement et griatrie
Linda Thibeault, Inf., M.SC.

Diplme de deuxime cycle en tudes interdisciplinaires sur la mort
Conseillre en soins spcialiss en grontopsychiatrie
Thien Tuong Minh Vu, M.D., FRCPC, CSPQ

Griatre
Membre du service de griatrie, Centre hospitalier universitaire de Montral (CHUM)
Membre associ, Institut universitaire de griatrie de Montral
Professeur adjoint de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Coresponsable du projet SAGe (Systmatisation de l'Approche Griatrique) du service de griatrie du
CHUM
Page II
SOUTIEN TECHNIQUE
Secrtaire : Johanne Le Sage Institut universitaire de griatrie de Montral

Secrtaire : Catherine Vien - Institut universitaire de griatrie de Montral
Secrtaire : Danielle Lefvre - Institut universitaire de griatrie de Montral
Secrtaire : Nicole Boyer - Institut universitaire de griatrie de Montral
Rviseure : Luce Andre Gosselin - Institut universitaire de griatrie de Montral
Bnvole : Claire Deguire
Page III
MOT DU MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX ET DE LA MINISTRE DLGUE

AUX SERVICES SOCIAUX
Le systme de sant qubcois, conu pour une population active et relativement jeune, doit sadapter
lvolution du profil de sa clientle. Elle est compose dune population vieillissante prsentant un nombre
beaucoup plus lev de problmes chroniques. Nous assistons donc une transition dmographique qui
oblige le passage du modle de soins pisodiques et de courte dure un modle de soins et services
continus et de longue dure.
Limportance dagir est de plus en plus manifeste devant la hausse marque de la frquentation des
urgences qubcoises depuis plusieurs annes. En effet, le pourcentage de personnes ges de 65 ans
et plus au Qubec va presque doubler dici 25 ans, pour passer de 14 % plus de 25 %. Actuellement,
environ 45 % de toutes les journes dhospitalisation au Qubec sont utilises par les personnes ges
de 65 ans et plus, lesquelles ne reprsentent que 14 % de la population. Considrant les projections
dmographiques, cette situation ne peut aller quen augmentant au cours des prochaines annes.
La littrature scientifique et lexprience dmontrent que lhospitalisation est un facteur de risque du dclin
des capacits fonctionnelles chez les personnes ges, ce qui peut faire la diffrence entre le recours
linstitutionnalisation ou non. ce jour, dans la majorit des hpitaux du Qubec, force est de constater
que des amliorations importantes doivent tre apportes afin doffrir des services adapts aux
particularits du vieillissement qui soient axs sur la prservation de lautonomie fonctionnelle des
personnes ges.
La Direction gnrale des services sociaux a donc confi aux Instituts universitaires de griatrie de
Montral (IUGM) et de Sherbrooke (CSSS-IUGS) le mandat de dfinir les fondements dune approche
adapte la personne ge, et plus spcifiquement en contexte de soins de courte dure.
Nous souhaitons remercier le docteur Marie-Jeanne Kergoat et son comit pour lexcellent travail. Nous
sommes convaincus que ce cadre de rfrence sur lapproche adapte la personne ge en milieu
hospitalier saura soutenir les changements qui doivent soprer non seulement dans les hpitaux, mais
galement lensemble des services du continuum pour les personnes ges.
Cest maintenant quil faut agir !

Cest laffaire de tous et chacun
Page IV
MOT DE LA RESPONSABLE DU COMIT DE TRAVAIL SUR LE DOCUMENT :

APPROCHE ADAPTE LA PERSONNE GE EN MILIEU HOSPITALIER
Cher lecteur, chre lectrice,
Cest avec une immense joie et une relle conviction quil est ncessaire et possible damliorer laccueil
et le sjour de la personne ge en milieu hospitalier que jai accept le mandat de diriger un comit de
travail sur le sujet. Le comit a t form de cliniciens et de gestionnaires cliniciens rattachs aux deux
instituts universitaires de griatrie (Montral et Sherbrooke) et au Centre dexpertise sur le vieillissement
de Qubec, dont les missions sont ddies la clientle ge ainsi que dexperts en soins griatriques
qui exercent dans des hpitaux universitaires de soins gnraux et spcialiss.
Cest avec fiert et une anticipation positive que je vous invite parcourir et utiliser le contenu de ce
document. Notre comit a dabord fait un constat de la situation vcue par les personnes ges dans nos
hpitaux. Il a ensuite analys les crits scientifiques sur limpact de lhospitalisation lge avanc et sur
diffrents modles dorganisation mergents qui ont t dmontrs plus efficaces et mieux adapts. Nous
avons galement mis en commun lexprience de plusieurs projets de transformation dj amorcs pour
des hpitaux dans la province. Cest ainsi que le document expose dabord la problmatique vcue par
les personnes ges, puis les dfis surmonter et finalement, les pratiques cliniques et organisationnelles
mettre en place pour bien desservir les personnes ges vulnrables. En substance, notre propos
suggre quune approche centre sur la personne ge et ses besoins, invite rhumaniser les soins de
faon gnrale pour tous les patients. Nous mettons lemphase sur la responsabilisation individuelle et la
participation collective et continue : patient, famille, intervenant, administrateur, direction gnrale.
Ce travail reprsente en lui-mme une collaboration exceptionnelle entre des experts qui ont cur un
meilleur traitement des personnes ges au Qubec. Tout au long de lavance de nos travaux,
bnvolement, Mme Claire Deguire, lgitime par un intrt authentique et ses 80 ans, nous a
patiemment relus. Ses commentaires constructifs ont permis dassurer la clart du texte et de le maintenir
centr sur la personne ge hospitalise. La coordination effectue par Mme Diane Boyer a t ralise
avec beaucoup de doigt, defficacit et de dtermination. Notre dmarche a t soutenue par les Dres
Cline Crowe et Suzanne Gosselin, directrices des services professionnels et hospitaliers des instituts de
griatrie et Mme Linda Rivard, professionnelle du MSSS, qui se sont montres respectueuses et
confiantes. Je les remercie pour la libert daction quelles nous ont donne.
Puisse lApproche adapte la personne ge hospitalise rendre compte de la motivation du comit de

travail et de la trs grande qualit de son contenu.
Marie-Jeanne Kergoat, M.D. griatre, IUGM

Responsable du comit de travail
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Prambule
Les personnes ges sont dactualit! Partout, on commente leurs conditions de vie, leurs aspirations,
leur isolement, leurs besoins. Et qui plus est, dans le monde occidental, la question des soins et services
apporter la population ge est dbattue, discute, scrute. Le nombre grandissant de gens gs et le
dveloppement des connaissances leur sujet exigent une rvision et une rorientation de nos faons de
voir, de traiter, de soigner et daccompagner les ans.
tre g, cest tre vulnrable
Cette affirmation frle presque lhrsie dans un monde o la jeunesse est glorifie, o certains
1
scientifiques promettent la vie ternelle pour la fin du sicle o les Body Extreme Makeovers sont de plus
en plus la mode, o le Botox et les implants sont monnaie courante. En effet, certains voudraient laisser
croire que vieillir ne changera rien nos forces, nos habitudes, notre train de vie, notre apparence.
Et pourtant
Les personnes ges, mme les plus en forme, sont plus vulnrables que les personnes dge moyen en
bonne condition physique. En consquence, lorsquelles arrivent lhpital, elles sont plus susceptibles,
surtout en prsence de maladies chroniques, dtre affectes rapidement par des pratiques en
tablissement qui ne sont pas adaptes leur condition.
Ce guide se veut un outil de rfrence pour la communaut hospitalire du Qubec : mdecins,

gestionnaires, professionnels et employs de tous les services. Jusqu prsent, beaucoup de travaux ont
t mens dans les programmes de soutien domicile et dans le milieu de lhbergement, mais plus
rarement nous sommes-nous penchs sur le rle de lhpital, comme endroit stratgique dans le
continuum des soins offerts aux personnes ges.
Les ans qui se trouvent actuellement dans les hpitaux qubcois sont nos parents, nos grands-parents
ou ceux de nos voisins, de nos collgues. Un jour, nous les y remplacerons
Pour elles, pour nous
Bonne lecture et Bonnes pratiques
Page VI
Sommaire
Lapproche adapte la personne ge en milieu hospitalier : un cadre de rfrence
Ce cadre de rfrence a t conu pour sensibiliser et outiller les professionnels, les gestionnaires et le
personnel des centres hospitaliers au phnomne du dclin fonctionnel iatrogne, afin de le prvenir ou
de lattnuer. Aprs une revue de littrature exhaustive, une quipe de mdecins et de professionnels de
la sant sest penche sur ce phnomne et propose des faons damliorer sensiblement la qualit du
sjour et des soins offerts aux personnes ges en milieu hospitalier. Tout dabord, les diffrences entre
le vieillissement normal et pathologique sont clarifies. Deux grands syndromes, le delirium et le
syndrome dimmobilisation sont prsents, et un algorithme des soins cliniques est propos, qui tient
compte de ces deux problmes que rencontrent les personnes ges lhpital. Ce cheminement tient
compte de ltat de sant de base des personnes qui arrivent lhpital et propose des interventions en
trois paliers (1-2-3 ci-dessous), dtermins par la condition initiale, cest--dire les facteurs prdisposants
et la fragilit face au systme hospitalier, cest--dire les facteurs prcipitants.
Ainsi, au premier palier, les interventions systmatiques (1) sadressent toute personne ge se
prsentant lhpital ou tant admise dans une unit de soins. Elles mettent lemphase sur des activits
de base (boire, marcher, manger, sorienter dans le temps et dans lespace) qui tiennent compte de la
fragilit des personnes ges. Au second palier, les interventions spcifiques (2), dbutent lorsque
lvaluation du premier palier dintervention dmontre que la personne se dtriore ou est plus vulnrable.
En plus de lquipe soignante rgulire, une quipe multiprofessionnelle de base vient ajouter
lexpertise. Finalement, si ces interventions ne sont pas suffisantes, on passera au troisime palier, soit
des interventions spcialises (3), o une infirmire, forme pour intervenir auprs de la personne ge,
viendra supporter lquipe et pourra son tour faire appel une quipe spcialise en griatrie et
grontologie clinique.
Cette stratification des interventions permet non seulement dindividualiser lapproche, mais aussi de
recentrer les interventions en tenant compte de ltat de sant global de la personne ge (approche
globale) et non pas uniquement de son poumon malade ou de sa hanche fracture par exemple
(approche biomdicale conventionnelle). Pour cibler les lments dintervention spcifiques et dceler
prcocement les signes dinstallation ou la prsence de conditions risque, lutilit de loutil des signes
vitaux griatriques est souligne. Cet outil, qui porte lacronyme ANES, est issu du Projet
interdisciplinaire dOPTIMisation des soins aux personnes ges lHpital (OPTIMAH) du Centre
hospitalier universitaire de Montral. De plus, il permet dobtenir une vue densemble de la rponse du
patient g aux soins et traitements dispenss.
Le systme de sant, en grande rorganisation pour soutenir les personnes dsirant rester domicile,
peine sadapter aux nombreux changements ncessaires pour ajuster son approche aux besoins fort
diversifis des personnes ges hospitalises. En effet, les pnuries de personnel, les dbordements aux
urgences, les nombreux prjugs dont sont victimes les personnes ges rendent ces changements
difficiles.
Ce cadre de rfrence propose donc galement des principes directeurs pour les organisations
hospitalires qui veulent prendre ce virage. En effet, les changements de pratique proposs doivent tre
soutenus, non seulement par une quipe de professionnels, mais par lorganisation tout entire. Un
changement de culture important simpose; il doit tenir compte des ajustements faire, tous les niveaux
et dans tous les services de lorganisation. La collaboration interprofessionnelle, le rle cl de lquipe
soignante de base, comprenant le mdecin et les membres de lquipe de soins infirmiers, limportance
de soutenir cette quipe dans une transformation qui dure dans le temps, sont mis en lumire dans le
cadre de rfrence. Toutes ces transformations sont ncessaires pour tenir compte de la sensibilit
particulire des personnes ges la dimension de la continuit. En effet, lhpital ne fait pas cavalier
Page VII
seul dans le systme de sant : il faut tenir compte de lavant et de laprs o les proches aidants et la
famille sont des acteurs de premier plan, dans le mieux-tre de leur parent.
Enfin, le cadre de rfrence insiste sur la ncessit de svaluer, de mesurer, pour samliorer : comparer
la situation de dpart la situation souhaite. Ainsi, des indicateurs de qualit (de rsultats, de processus
et de structure) sont proposs, afin daider les gestionnaires et les professionnels choisir et cibler leurs
interventions damlioration dans lapproche aux personnes ges.
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Quelques donnes
Saviez-vous que
o Lge mdian de la population canadienne qubcoise est de 42 ans alors quil tait de 25 ans
en 1970 et quil sera de 50 ans en 2050 ?
o Le pourcentage de personnes ges de 65 ans et plus au Qubec va presque doubler dici 25 ans,
pour passer de 14 % plus de 25 % ?
o Quelque 45 % de toutes les journes dhospitalisation au Qubec sont utilises par les personnes
ges de 65 ans et plus, lesquelles ne reprsentent que 14 % de la population ?
o Depuis 1987, le nombre dhospitalisations de personnes ges de 75 ans et plus a doubl ?
o Une seule journe dalitement se traduira par 3 jours dhospitalisation chez une personne de 75 ans
ou plus ?
o Les personnes ges de 75 ans et plus perdent de 5 10 % de leur masse musculaire par
semaine dalitement et risquent de requrir plusieurs semaines de radaptation pour rcuprer leur
autonomie la marche ?
o La dshydratation ou certains mdicaments peuvent entraner un delirium en quelques heures ?
Vous tes surpris ? Continuez votre lecture !

Dautres donnes fort intressantes vous attendent
Page IX
TABLE DES MATIRES
PRAMBULE................................................................................................................. VI
SOMMAIRE VII
QUELQUES DONNES................................................................................................. IX
INTRODUCTION ............................................................................................................. 1
1. UN CADRE DE RFRENCE................................................................................ 2
2. CONTEXTE ............................................................................................................ 4
2.1. Contexte dmographique ..................................................................................................... 4
2.2. Contexte psychosocial.......................................................................................................... 4
2.3. Contexte pidmiologique.................................................................................................... 5
2.3.1. Particularits de la clientle ge.............................................................................. 6
2.3.2. Risques associs lhospitalisation ........................................................................ 10
2.4. Contexte organisationnel.................................................................................................... 14
2.4.1. Contexte de soins actuels ....................................................................................... 14
2.4.2. Le rseau de la sant au Qubec ........................................................................... 17
3. PRVENIR LE DCLIN FONCTIONNEL : AGIR SUR LE DELIRIUM ET LE

SYNDROME DIMMOBILISATION ......................................................... 19
3.1. Le delirium............................................................................................................................ 20
3.1.1. pidmiologie .......................................................................................................... 20
3.1.2. Facteurs de risque................................................................................................... 21
3.1.3. Prsentation clinique du delirium, diagnostic et dpistage ..................................... 23
3.1.4. Pronostic et suivi ..................................................................................................... 26
3.2. Le syndrome dimmobilisation........................................................................................... 27
3.2.1. pidmiologie .......................................................................................................... 27
3.2.2. Facteurs de risque................................................................................................... 28
3.2.3. Pronostic et suivi ..................................................................................................... 28
3.3. La mdication....................................................................................................................... 33
Page X
4. LAPPROCHE ADAPTE .................................................................................... 36

4.1. Principes gnraux.............................................................................................................. 38
4.2. Algorithme de soins cliniques la personne ge en CHSGS....................................... 39
4.3. Stratgies dinterventions cliniques.................................................................................. 44
4.3.1. Palier 1 : Interventions prventives systmatiques ................................................. 45
4.3.2. Palier 2 : Interventions spcifiques de prvention et de traitement prcoce........... 49
4.3.3. Palier 3 : Interventions spcialises de traitement .................................................. 51
4.4. Stratgies pour grer la mdication : le bilan comparatif ............................................... 52
4.5. Environnement physique et quipement : interventions et stratgies simples
promouvoir ........................................................................................................................... 53
5. STRATGIES DINTERVENTIONS ORGANISATIONNELLES .......................... 64

5.1. Les dfis relever ............................................................................................................... 64
5.2. Les principes directeurs de la transformation des pratiques......................................... 67
PRINCIPE 1 LORGANISATION FAVORISE UNE TRANSFORMATION SOUTENUE DES PRATIQUES DE
SOINS ET SERVICES ADAPTES LA PERSONNE GE EN CENTRE HOSPITALIER ....... 68
PRINCIPE 2 LORGANISATION APPUIE LE DVELOPPEMENT DUNE CULTURE ADAPTE LA
PERSONNE GE .................................................................................................. 69
PRINCIPE 3 LORGANISATION RECONNAT LIMPORTANCE DE LQUIPE SOIGNANTE ET INVESTIT
DANS CELLE-CI POUR LA SOUTENIR DANS LE CHANGEMENT ..................................... 75
PRINCIPE 4 LORGANISATION INTGRE UNE PRATIQUE DE COLLABORATION
INTERPROFESSIONNELLE ADAPTE LA PERSONNE GE ....................................... 81
PRINCIPE 5 LORGANISATION TIENT COMPTE DE LA SENSIBILIT PARTICULIRE DES PERSONNES
GES LA CONTINUIT DES SOINS ....................................................................... 86
6. LES INDICATEURS ............................................................................................. 94

6.1. Introduction .......................................................................................................................... 94
6.2. Dfinition .............................................................................................................................. 94
TABLEAU DES INDICATEURS ....................................................................................................... 97
7. CONCLUSION : LURGENCE DAGIR ENSEMBLE ......................................... 108
Page XI
8. ANNEXES .......................................................................................................... 110
ANNEXE A : MEMBRES DU COMIT ET GROUPES DE TRAVAIL......................... 110
ANNEXE B : PROGRAMMES ET TUDES PRSENTANT DES INTERVENTIONS

PRVENTIVES EN MILIEU HOSPITALIER ......................................... 112
ANNEXE C : MDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIS EN

GRIATRIE........................................................................................... 119
ANNEXE D : NORMES DE CONSTRUCTION BONIFIES POUR LA CLIENTLE

GE .................................................................................................... 124
ANNEXE E : LISTE DE SIGLES ET ABRVIATIONS ............................................... 133
APPENDICE .............................................................................................................. 134
RFRENCES ............................................................................................................ 142
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................ 158
Page XII
Introduction
Plusieurs pays industrialiss ont commenc tudier de plus prs le fonctionnement de leurs
hpitaux au regard des services offerts une population ge de plus en plus nombreuse. En effet,
plusieurs tudes dmontrent que si lon modifie certains processus de soins auprs dune clientle ge
vulnrable, les complications iatrogniques diminuent. Il serait inconcevable de traiter un enfant de la
mme faon quun adulte; de mme il devient de plus en plus vident que les personnes ges ont
besoin dapproches et de traitements diffrents de ceux prodigus lensemble de la population adulte,
compte tenu de leurs caractristiques propres.
En dpit de tels constats, force est de constater que, au regard des services de courte dure
(mdicaux, hospitaliers et autres), les personnes ges reoivent les mmes services que la population
2
en gnral .
Ladaptation des soins et services une clientle de plus en plus vulnrable est ncessaire pour
mieux rpondre ses besoins. Nous devons donc rajuster notre philosophie de soins en passant dun
modle biomdical, ciblant lamlioration de lorgane ou du systme malade, vers un modle intgrateur
biopsychosocial centr sur la personne et ses objectifs de vie, visant autant la rcupration
fonctionnelle, que le traitement appropri de la maladie. Ceci passe invitablement par la mise en place
dune approche de soins multiprofessionnelle gnralise et par une adaptation de lenvironnement
physique, supportes par des organisations motives. Ainsi seulement, pourrons-nous raliser un
vritable Hpital accueillant pour la personne gea.3
Cest dans cette perspective que sinscrit le prsent document. Il prsente les changements
apporter aux pratiques quotidiennes des intervenants et les moyens dy parvenir pour les organisations.
En effet, en utilisant les donnes probantes et les guides de consensus, il est clair que les pratiques
professionnelles ne peuvent sactualiser que si les organisations ont la volont de mettre en place les
conditions dimplantation ncessaires.
Ci-aprs, nous prsentons les donnes factuelles et cliniques sur la clientle. Suivent les
stratgies dinterventions cliniques et organisationnelles mettre en uvre.
Nous souhaitons que cette prsentation des transformations mettre en place dresse un portrait
clair, raliste et concret des changements apporter nos pratiques hospitalires et quelle contribuera
soutenir le virage souhait.
a
Titre du colloque organis en mai 2008, par le Centre dExpertise sur la sant des personnes ges et des aidants (CESPA) de
lInstitut universitaire de griatrie de Montral (IUGM). Ce colloque prsentait les rsultats dune vaste recherche sur la qualit
des soins dans les units de courte dure griatriques (UCDG) du Qubec. De plus, on pouvait y prendre connaissance de
projets mis en place par des tablissements de sant qui tentent dadapter lhpital daujourdhui aux besoins des personnes
ges en modifiant les pratiques professionnelles et lenvironnement physique.
Page 1
1. Un cadre de rfrence
Ce guide de bonnes pratiques vise la mise en place de pratiques professionnelles, fondes sur
les donnes probantes, pour lamlioration de la qualit des soins et services auprs de la personne
ge, dans le contexte du centre hospitalier. Il suggre darticuler les bonnes pratiques laide dun cadre
de rfrence, conu partir de modles dvaluation de la qualit des soins et services4-8. Une telle
approche permet didentifier diffrentes dimensions de la qualit et de les relier entre elles. De plus, elle
contribue donner de la cohrence aux dcisions et aux actions poses et de les remettre en question
dans un contexte damlioration continue de la qualit, maintenant impos par le nouveau processus
dagrment exig au Qubec.
Ce cadre de rfrence multiprofessionnel propose une dmarche dvaluation et damlioration

de la qualit, qui inclut les dimensions suivantes :
o Les caractristiques de la clientle;

o Les caractristiques structurelles;
o Les processus de soins;
o Les rsultats attendus;
o Les liens entre ces dimensions (figure 1).
Dans ce guide, de manire plus spcifique, les caractristiques de la clientle portent sur les
particularits de lusager pouvant influencer sa sant et lutilisation des services de sant. Il sagit, entre
autres, des donnes sociodmographiques, de ltat de sant clinique et fonctionnel, de la svrit du
problme de sant, des comorbidits et des attentes de la personne et de ses proches aidants.
Les caractristiques structurelles rfrent aux prrequis relativement stables pour la mise en
place des bonnes pratiques : les composantes professionnelles, organisationnelles et environnementales
de nos tablissements de sant. Les processus de soins font appel aux comportements normatifs issus
initialement des sciences mdicales, de lthique et des valeurs de la socit. Plus spcifiquement, les
normes proviennent des connaissances sur lesquelles sappuient les interventions, de lexpertise clinique
et des pratiques gnralement acceptes dans le milieu. Les rsultats attendus renvoient aux rsultats
dcoulant des interventions, tant pour le patient et les professionnels que pour les gestionnaires.
Les liens entre ces dimensions, (continuit des soins, coordination et intgration) traduisent les
perspectives diffrentes dun mme phnomne. Par exemple, du point de vue de lusager, la continuit
des soins est la faon dont les soins sont vcus par un patient comme cohrents et relis dans le
temps; cet aspect des soins est le rsultat dun bon transfert continuel de linformation, de bonnes
9
relations interpersonnelles et dune coordination efficace des soins . Par contre, du point de vue du
soignant, la continuit des soins consiste recueillir suffisamment dinformation sur le patient pour
appliquer au mieux ses comptences professionnelles. Par ailleurs, la coordination des soins exige
dassembler et de synchroniser les efforts tous les niveaux, afin datteindre les objectifs de
lorganisation. Elle exige une communication significative et efficace entre les intervenants. Enfin,
lintgration des soins et services dans un tablissement de sant rfre un rseau de services
interdpendants et coordonns sur les plans fonctionnel, clinique et financier, dans le but de fournir un
continuum de services adapts aux besoins de la clientle10.
Dans ce guide, lemphase est mise sur les processus de soins adapts aux personnes ges, par
lidentification de bonnes pratiques fondes sur les donnes probantes (les sections 2, 3 et 4). Par
ailleurs, la mise en place de ces pratiques professionnelles doit sancrer dans une structure
organisationnelle facilitant le changement. Elle doit aussi mettre de lavant une valuation des rsultats de
processus de soins implants, afin de rajuster et damliorer les pratiques. En ce sens, la section 5
propose des stratgies dimplantation et dinterventions face au changement et la section 6 prsente des
indicateurs de rsultats qui permettront de suivre limplantation des bonnes pratiques dans chaque
tablissement.
Page 2
FIGURE 1
QUALIT DES SOINS ET SERVICES : CADRE DE RFRENCE
Sources :
Donabedian, A. (1980). The definition of quality and approaches to its assessment (Vol. 1). Ann Arbor: Health Administration Press, 163 p.
Donabedian, A. (1985). The methods and findings of quality assessment and monitoring (Vol. 3). Ann Arbor: Health Administration Press, 528 p.
Hall, L. M., & O'Brien-Pallas, L. (2000). Redesigning nursing work in long-term care environments. Nursing Economics, 18(2), 79-87.
Rycroft-Malone, J. (2004). Research implementation : evidence, context and facilitation : the PARISH framework. In B. McCormack, K. Manley & R. Garbett (Eds.), Practice
development in nursing (p. 118-147). Oxford: Blackwell.
Page 3
2. Contexte
2.1. Contexte dmographique
Le vieillissement dmographique est un phnomne essentiellement vcu par les pays
industrialiss, expliqu en grande partie par le faible taux de natalit et lallongement de lesprance de
vie la naissance et aprs 65 ans. Les pays industrialiss affichent des proportions de personnes ges,
encore ingales. Des tats-Unis (12 %) au Japon (21 %), le pourcentage des gens gs va en
saccroissant indniablement11.
Le Canada vieillit plus vite que la plupart de ces pays. Le Qubec nchappe pas cette
tendance; de 14,4 % en 200712, la proportion des personnes ges passera 24 % en 202612.
Laugmentation sera particulirement rapide compter de 2011, lorsque la cohorte des baby boomers
atteindra lge de 65 ans. Le vieillissement de la population qubcoise sera galement caractris par
une augmentation importante des personnes trs ges. Puisque les personnes de plus de 85 ans seront
alors plus nombreuses en raison de limportante cohorte de dpart et de lallongement de lesprance de
vie, la proportion de personnes qui consommeront le plus de soins et de services de sant crotra de
faon considrable13.
2.2. Contexte psychosocial

Rgle gnrale, les femmes vivent plus longtemps, sont plus souvent seules et sont moins
fortunes que les hommes. Elles sont aussi plus nombreuses (ratio de 2 pour 1 chez les 80 ans et plus)
avec lavance en ge. Les personnes ges sont gnralement bien entoures : ainsi, 80 % des ans
dclarent bnficier dun niveau lev de soutien social. Au Qubec, 88 % des personnes ges vivent
domicile, alors que 12 % dentre elles sont dans un milieu de vie substitut, lequel regroupe des gens trs
gs, majoritairement aux prises avec des atteintes cognitives svres et des dpendances
fonctionnelles.
Comme toutes les autres tapes de la vie, la snescence constitue un processus normal de
dveloppement avec ses possibilits de croissance propres. En effet, la personne ge est riche d'une vie
charge dhistoires et dexpriences qui lui ont permis de trouver ses repres, de sadapter au
vieillissement, de mettre au point des manires de se soigner la maison, dutiliser et de maintenir ses
capacits dans son environnement. Pourtant, cest souvent une image ngative du vieillissement qui nous
14
est projete et qui est renforce par les mdias . Les strotypes et les prjugs, dont sont victimes les
personnes ges, sont nombreux : lgisme, la grontophobie ou linfantilisation en sont des exemples.
Les personnes ges elles-mmes y sont sujettes : Ah non, je nen ai pas parl, cest normal mon
ge.
Dans le rseau social des personnes ges, les proches aidants jouent un rle dterminant. Ils procurent
de 70 % 85 % de laide ncessaire aux ans domicile. Les dirigeants reconnaissent partout leur rle
primordial et la double position dans laquelle ils se trouvent : comme client, ayant des besoins propres, et
comme partenaire, avec un rle souvent dterminant dans le maintien domicile de la personne ge
quils accompagnent. Cependant, encore peu de programmes offrent un rel soutien aux proches aidants.
Et dans les hpitaux, ces derniers sont souvent perus comme drangeants.
Page 4
2.3. Contexte pidmiologique

De faon universelle, la snescence saccompagne dune diminution des rserves physiologiques
et des capacits fonctionnelles. On observe cette diminution de rsilience plus particulirement au
moment dune sollicitation accrue, comme lors dune maladie aigu, qui peut induire rapidement des
incapacits graves. Les capacits fonctionnelles sappauvrissent encore davantage sous linfluence de la
sdentarit et en prsence de maladies chroniques.
On constate que malgr laccroissement de lesprance de vie, le dbut de lapparition des

maladies chroniques ne survient pas plus tard dans la vie. Les incapacits physiques rsultent
principalement des maladies chroniques : de ce fait, plusieurs annes de vie seront vcues avec des
difficults importantes. Ce phnomne est plus marqu dans le groupe des 85 ans et plus qui dmontre la
plus forte croissance dmographique et, aussi, les plus grands besoins en matire de soutien social et de
soins de sant. Ces maladies chroniques accroissent leur tour les risques individuels de contracter des
maladies aigus ou dentraner des pisodes de dcompensation (ex. : dme aigu du poumon, de
linsuffisance cardiaque ou surinfection du diabtique). Les consquences de ces maladies, autant que
les traitements quelles ncessitent, interagissent de faon complexifier la situation et vulnrabiliser
encore davantage les personnes ges.
L'enqute sur la sant dans les collectivits canadiennes de 2003 met en relation les problmes
de sant chroniques et la dpendance dans les activits de la vie quotidienne (AVQ). Les dmences, dont
la maladie dAlzheimer, les squelles des accidents vasculaires crbraux, les broncho-pneumopathies
chroniques, le cancer, lincontinence urinaire, les troubles intestinaux, la maladie mentale, larthrite et les
maladies rhumatismales, ainsi que le diabte sont les problmes de sant les plus fortement associs
des incapacits. De plus, les tudes rapportent une augmentation des incapacits et du besoin d'aide
avec le trs grand ge, et notent que ce besoin daide est alors nettement suprieur au taux dincapacit.
15
Dans lenqute qubcoise sur les limitations dactivits de 1998 (EQLA) qui concerne la
population des 65 ans et plus vivant domicile, 55 % des personnes ges de 75 ans et plus vivant en
mnage priv prsentent des incapacits long terme, dont 24 % de gravit lgre, 18 % modre et
14 % svre.
Les personnes ges, proportionnellement leur poids dmographique, sont plus frquemment
hospitalises, et cette proportion augmente avec lge. En effet, si entre 60 et 65 ans, une personne sur
dix est hospitalise dans lanne, ce taux triple pour la clientle de 80 ans (2006-2007). On observe que
les personnes de 75 ans et plus, qui reprsentent 6,4 % de la population, comptent pour 23,2 % des
hospitalisations et pour 37 % des journes dhospitalisations au Qubec en soins physiques de courte
dure (2006-2007)16. De plus, si pour la population gnrale, le nombre dhospitalisations a diminu
depuis 1987, il augmente sans cesse pour les 75 ans et plus (respectivement 80 824 en 1987-88 139
300 en 2006-2007). Ce phnomne sexplique non seulement par le vieillissement de la population, mais
aussi par la vulnrabilit de cette clientle qui ne peut souvent bnficier des interventions ambulatoires
possibles chez une clientle plus jeune. Ainsi, cela se traduit par une augmentation de la morbidit de la
clientle hospitalise et, donc, du risque de complications.
Dans ce contexte et avec lalourdissement de la clientle hospitalise conscutif la

rorganisation de la distribution des soins dans notre rseau, une forte proportion des ans ncessitant
une hospitalisation est porteuse de maladies chroniques. Nous devons donc rajuster notre faon de
prodiguer des soins et services au regard des besoins de cette population en croissance.
Page 5
2.3.1. Particularits de la clientle ge
Les personnes ges constituent une population trs htrogne, dont les besoins de soins et de
services diffrent de faon significative. Un groupe de travail reprsentant des experts des quatre
Rseaux Universitaires Intgrs de Sant (RUIS) qubcois, runis pour rdiger les composantes des
services spcialiss en griatrie, dcrivait ainsi cette composition du groupe des ans qubcois :
De faon gnrale, la plupart des personnes ges sont en bonne sant ou

touches par une ou quelques maladies chroniques (hypertension artrielle,
ostoporose) qui ne leur occasionnent pas dincapacits. Ces personnes ncessitent
toutefois une gestion optimale de leurs facteurs de risque et de leur condition
chronique pour prvenir le dveloppement dincidents cliniques aigus et de limitations
fonctionnelles.
Un deuxime groupe est constitu de personnes ges moins bien portantes. Elles
sont touches par des maladies plus morbides qui acclrent les pertes
physiologiques et occasionnent une certaine instabilit clinique (diabte, insuffisance
cardiaque, maladie pulmonaire chronique). Elles ont un risque augment de
dvelopper des incapacits fonctionnelles, dtre hospitalises de faon rpte, dtre
institutionnalises ou de dcder.
Un troisime groupe se compose de personnes ayant des incapacits fonctionnelles

qui ont besoin non seulement de services mdicaux, mais aussi de services
professionnels et de soutien communautaire. Elles sont gnralement ges de
75 ans et plus, avec des maladies chroniques multiples et plusieurs pisodes de
maladies aigus ou elles prsentent un trouble cognitif significatif. Elles ont des
incapacits et des dpendances fonctionnelles. Leur rseau de soutien social est
souvent puis ou incapable dassumer une surveillance de tout instant. Ces
personnes sont de grandes utilisatrices des services de sant, avec des pisodes de
transition frquentes travers toutes les composantes du systme de sant, incluant
les centres hospitaliers universitaires et instituts de griatrie. Ce groupe reprsente
tout un dfi, car il requiert une combinaison complexe de services mdicaux, de
17
services sociaux et des services de soutien .
La connaissance est sans aucun doute un antidote aux mythes relis la personne ge.
Linformation fonde sur les donnes probantes permet aux intervenants de la sant de diffrencier les
changements physiologiques normaux invitables des facteurs de risques identifier afin dintervenir
prcocement et de prvenir une dtrioration vitable. Ces diffrenciations permettent de faire ressortir le
potentiel de la personne ge tout en mettant en vidence des pratiques qui peuvent devenir sources de
dfis professionnels.
Dans le tableau qui suit (tableau 1) figurent les principaux changements physiologiques lis au
vieillissement normal et leurs consquences, ainsi que des pathologies frquentes qui peuvent altrer
l'autonomie fonctionnelle ou cognitive de la personne ge.
Page 6
TABLEAU 1
VIEILLISSEMENT NORMAL ET PATHOLOGIQUE
CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES PATHOLOGIES

DIMENSIONS CONSQUENCES CONSQUENCES
NORMAUX FRQUENTES
Cognition - Oublis bnins - Pas de rpercussions fonctionnelles - Troubles cognitifs - Atteintes neurocomportementales
- Diminution lgre de la mmoire de - Lger oubli de lemplacement de certains lgers (4 %) - Dpendance fonctionnelle
travail et de la mmoire pisodique objets - Maladie dAlzheimer - Trouble de la communication
- Diminution lgre des fonctions - Lger oubli des noms propres (8 %) - Risque concernant la scurit
excutives - Lgres difficults apprendre de nouvelles - Dmence vasculaire personnelle
- Diminution de lintelligence fluide tches et de nouvelles informations - Autres syndromes - Risque de delirium
- Diminution de lattention divise - Lgre difficult saccommoder de dmentiels - Risque de dnutrition
- Ralentissement psychomoteur (temps nouveaux vnements
de raction) - Lgre diminution des capacits
- Mmoires smantique, implicite et dabstraction
procdurale) intactes - Ralentissement du traitement de
- Les changements modestes ont lieu sur l'information
plusieurs dcennies
Audition - Baisse de la perception des sons aigus - Altration de la capacit entendre - Acouphnes - Trouble de la communication
surtout en prsence de bruits ambiants - Difficult comprendre une conversation - Surdit de conduction - Isolement, solitude et dpression
(presbyacousie) dans un milieu bruyant ou neurosensorielle - Risque concernant la scurit
- Difficult distinguer les diffrentes - Risque de delirium lors de stress aigus (30 %) personnelle
tonalits
Cardio- - Diminution de la frquence cardiaque au - Augmentation de la tension artrielle - Hypertension artrielle - Risque de dcompensation cardiaque
vasculaire repos et leffort maximal systolique (40 %) aigu
- Diminution de la compliance diastolique - Dbit cardiaque maintenu par une plus - Maladie coronarienne - Polymdication
- Diminution de la compliance, surtout des grande dpendance sur la contraction de (20 %) - Risque dhospitalisation
vaisseaux proximaux loreillette gauche - Maladie vasculaire - Mortalit
- Infiltration du tissu de conduction par le - Performance au repos peu affecte alors priphrique (14 %) - Limitations et incapacits
collagne quon observe une limitation de ladaptation - Accidents vasculaires fonctionnelles
- Hypertrophie concentrique du ventricule au stress et leffort crbraux (1 %)
gauche - Fibrillation auriculaire
- Calcification des valves (8 %)
- Perte de myocytes cardiaques - Maladies valvulaires
- Insuffisance cardiaque
Endocrinien - Diminution des hormones : rnine, - Augmentation des risques dhyperkalimie - Diabte de type 2 - Vieillissement prmatur
et aldostrone, testostrone, GH, IGF-1, - Prdisposition la perte de sodium rnale (20 %) - Maladies artriosclreuses acclres
mtabolique DHEA - Diminution de la libido et des fonctions - Dysthyrodie (5 %) - Risque fracturaire
- Augmentation de lADH sexuelles - Ostoporose - Fatigabilit plus *
- Diminution de lactivation de la - Perte dnergie
vitamine D - Rsistance linsuline
- Balance calcique ngative - Ostopnie
Page 7

NORMAUX FRQUENTES
Gastro- - Augmentation du pristaltisme tertiaire - Augmentation du risque dulcres - Dysphagie (6-10 %) - Dnutrition
intestinal - Diminution des facteurs de protection - Tendance la constipation - Cancer colorectal - Dconditionnement
gastrique - Sensibilit aux infections digestives (1 %) - Sensibilit accrue la toxicit
- Diminution de la vidange gastrique - Diminution de lapptit - Hmorragie digestive mdicamenteuse
- Diminution de labsorption de certaines - Modification des aspects - Colite c. difficile - Limitations et incapacits
substances pharmacocintiques des mdicaments fonctionnelles*
- Ralentissement du transit colique
- Diminution de limmunit digestive
- Diminution du mtabolisme hpatique
des mdicaments
Musculo- - Diminution des fibres musculaires de 30 - Diminution de lendurance - Ostoporose (25 %) - Cyphose, syndrome pulmonaire
squelettique 40 % - Diminution de lamplitude articulaire de 20 - Arthrose (80 %) restrictif
- Diminution de la masse musculaire 25 % - Fractures de la - Trouble postural
- Infiltration graisseuse du tissu - Augmentation de la fatigue musculaire, hanche - Douleurs osseuses
musculaire mme aprs un court exercice - Tendinopathie - Chutes
- Diminution de la force musculaire de 40 - Changement de la posture (lgre cyphose) - Stnose spinale - Syndrome dimmobilisation
60 % - Douleurs - Limitations et incapacits
- Diminution de la flexibilit - Risque augment de chutes, de sdentarit fonctionnelles
- Diminution de lhydratation du cartilage
et des disques intervertbraux
- Diminution de la force des tendons et
ligaments
- Diminution de la densit minrale
osseuse
Pulmonaire - Diminution de la compliance de la paroi - Augmentation du volume rsiduel - Maladies pulmonaires - Surinfections pulmonaires
thoracique - Fragilit respiratoire en cas de pathologie obstructives - Diminution de la tolrance leffort
- Augmentation de la compliance du tissu des voies ariennes chroniques - Limitations fonctionnelles
pulmonaire - Diminution de la tolrance leffort - Asthme - Mortalit prmature
- Augmentation de la ractivit bronchique
- Diminution de la drive respiratoire
- Diminution de la force et de lendurance
des muscles respiratoires
Nphrologique - Diminution de la masse rnale de 25 % - Modification des aspects - Insuffisance rnale - Risque dinteractions, de surdosage et
- Diminution de la filtration glomrulaire pharmacocintiques des mdicaments aigu et chronique de toxicit mdicamenteuse
- Diminution de la capacit de concentrer - Vulnrabilit accrue linsuffisance rnale - Incontinence urinaire - Hmodialyse
et diluer les urines et aux dsordres lectrolytiques (10 30 %) - Limitations et incapacits
- Diminution de la perfusion rnale - Difficult du rein sadapter dans les - Nphrite fonctionnelles
- Augmentation du volume rsiduel durine situations de privation deau
dans la vessie - Bactriurie asymptomatique
Page 8

NORMAUX FRQUENTES
Neurologique - Atrophie crbrale - Perte dquilibre - Maladie de Parkinson - Troubles de la posture et de lquilibre
- Perte neuronale - Sensation dtourdissement (1 %) - Chutes
- Diminution de la synthse des - Diminution de la coordination motrice - Polyneuropathies - Mortalit prmature
neurotransmetteurs - Changement dans la dmarche (plus lente, - Myopathies - Limitations et incapacits
- Diminution de la sensibilit profonde petits pas et moins harmonieuse) fonctionnelles
(vibration, sens postural) - Ralentissement du temps de raction
- Diminution des ractions rflexes
- Diminution des rflexes ostotendineux
- Diminution de la motricit fine
- Diminution de la dextrit
Nutritionnel - Changements de la composition - Diminution du mtabolisme basal et des - Dnutrition protino- - Diminution des capacits
corporelle : diminution de la masse besoins nergtiques nergtique fonctionnelles et immunitaires
musculaire maigre (30 40 %); - Perte dapptit - Risque de chutes, de dsordres
augmentation de la masse grasse (35- - Perte de poids infectieux, de plaies de dcubitus, de
50 % du poids total); - Asthnie dshydratation et de delirium en
redistribution des graisses (viscrale > situation de stress biologique
priphrique) - Immobilisation
- Diminution de la perception des saveurs
et des odeurs
Vision - Diminution de la stabilit du film lacrymal - Fluctuations de la vision et inconfort - Cataracte - Dpendance fonctionnelle
- Changements dans la structure du oculaire - Glaucome - Risque de chutes et de traumatismes
cristallin - Diminution de la capacit accommoder et, - Dgnrescence - Risque concernant la scurit
- Rduction du diamtre pupillaire donc, diminution de la capacit bien voir maculaire (1,6 %) personnelle
- Diminution de la transparence du de prs (presbytie) - Anxit
cristallin - Diminution de l'illumination rtinienne; - Dpression
- Perte cellulaire et altration des circuits difficult accrue s'adapter et fonctionner - Delirium
neuronaux dans un environnement o l'clairage est
rduit; besoin de plus de lumire pour
mieux fonctionner
- Diminution de la sensibilit aux contrastes
et, donc, de la capacit discriminer les
objets offrant peu de contraste
- Augmentation de l'blouissement et du
temps de recouvrement l'blouissement
- Difficult discriminer les couleurs, surtout
lorsqu'elles sont dsatures et dans les
tonalits bleu-vert
- Diminution du champ visuel statique et
cintique : peut entraner une faible perte
d'acuit visuelle, mme en l'absence de
pathologie oculaire
Sources : (2009) Judith Latour, M.D.; Marie-Pierre Thibodeau, M.D.; Hlne Kergoat, O.D., Ph.D.
Page 9
En plus des changements physiologiques, de la prvalence de pluripathologies et des incapacits

associes, on doit retenir que les personnes ges values ou traites dans les services hospitaliers
prsentent, de faon plus marque que la clientle adulte dge moyen, les caractristiques suivantes :
o Une sous-dclaration des problmes de sant faussement assimils par elles-mmes, leurs
proches et les professionnels en gnral, au phnomne du vieillissement normal.
o Une prsentation clinique de leur maladie trs souvent syndromique (delirium, immobilisme,
chute, incontinence, douleur, perte de poids, etc.) avec risque de retard diagnostique et mise en
pril de la rversibilit des problmes par manque ou dlai dintervention.
o Une prvalence plus marque de maladies cognitives et datteintes sensorielles, affectant la

communication, la scurit et les capacits dadaptation.
o Une sensibilit mdicamenteuse accrue aux effets indsirables, particulirement ceux agissant
sur le systme nerveux central.
o Une plus grande consommation de mdicaments, augmentant le risque dinteractions

mdicamenteuses.
o Une rcupration fonctionnelle, la suite dune maladie aigu, plus longue que celle des adultes
dge moyen.
o Un risque plus lev de dclin fonctionnel si lon est alit ou maintenu non mobile (pouvant mme
survenir dans les 24 heures).
o Une inscurit lie la maladie et lhospitalisation laissant planer un risque imminent et concret
de mort, de dpendance ou dhbergement, source dangoisse et danxit.
o Une confiance et une image de soi fragiles, dpendant en partie de la qualit de la relation daide
et de limage que le soignant lui-mme donne au vieillissement et quil renvoie la personne
ge.
o Une volont de continuer sinvestir dans les dcisions thrapeutiques qui les concernent et dans
leur propre processus de gurison (autogestion, dplacements scuritaires,
rducation/radaptation, mise en confiance, etc.), avec le soutien de leurs proches.
o Une grande diversit ethnique et socioculturelle, plus particulirement dans les rgions
mtropolitaines, qui distingue les personnes ges selon les rgions gographiques. On doit tenir
compte de cet lment dans la prestation des soins et services de sant.
o Un effritement du rseau social, une vulnrabilit psychosociale, avec risque de rupture du rseau
formel lors de lhospitalisation par puisement, dsengagement ou dmotivation des proches.
o Une priorit place sur la qualit de vie restante et lautonomie fonctionnelle plutt que sur la
survie tout prix, o entre en jeu la notion de soins proportionns.
2.3.2. Risques associs lhospitalisation
Lassociation entre le dclin fonctionnel et lhospitalisation chez la personne ge est un

phnomne iatrogne reconnu. En effet, on value que prs du tiers des patients gs hospitaliss en
soins aigus subissent un dclin fonctionnel et quenviron 40 % dentre eux prsentent une atteinte dans
plus de trois activits de la vie quotidienne (se laver, shabiller, raliser ses transferts, marcher, se
Page 10
nourrir). Cela reprsente une perte dautonomie significative. Pour prs de la moiti de ces personnes la
situation persistera au-del de trois mois et deviendra souvent le dclencheur dun dclin fonctionnel,
progressif et irrversible, associ une mortalit accrue, ainsi qu une augmentation des taux de r-
hospitalisation et dhbergement18.
Les causes du dclin fonctionnel sont multiples, cumulatives et synergiques. La maladie aigu,
particulirement si elle est svre, peut jouer un rle dans cette perte dautonomie, mais nen est pas la
seule explication. On constate un dclin fonctionnel alors mme quon peut observer une amlioration de
la condition physique ayant prcipit lhospitalisation. Dautres auteurs nomment ce phnomne : le
syndrome dysfonctionnel19.
Page 11
FIGURE 2
INDUCTION DU DCLIN FONCTIONNEL IATROGNE
PERSONNE GE VALIDE
MALADIE AIGU
Incapacits fonctionnelles nouvelles possibles
HOSPITALISATION
Environnement hostile
Dpersonnalisation
Alitement
Malnutrition
Mdicaments
Procdures
Humeur dpressive Atteinte physique

Expectatives ngatives
PERSONNE GE AVEC INCAPACITS FONCTIONNELLES

PERSISTANTES
Source : Cette figure a t reproduite et traduite de langlais avec la permission de lditeur Elsevier Inc. partir de larticle publi
dans Clinics in Geriatric Medicine, 14(4), Palmer, R. M., Counsell, S., & Landefeld, C. S., Clinical intervention trials : the ACE unit,
831-849, Copyright Elsevier (1998).
Le dclin fonctionnel est en grande partie attribuable des processus de soins et un

environnement mal adapts aux besoins de la personne ge hospitalise. Ces facteurs contribuent au
dveloppement de plusieurs complications ayant des rpercussions fonctionnelles et cognitives dltres,
court et long termes :
Page 12
o Lalitement ou la rduction de la mobilisation entranent des consquences directes sur

lindpendance fonctionnelle de la personne ge et amnent rapidement des consquences
retentissement multisystmique (psychologique, cardio-pulmonaire, neuromusculaire, intestinal,
vsical, mtabolique, etc.). Ces consquences peuvent engendrer dautres complications chez la
personne ge risque : delirium, dconditionnement, chutes, incontinence, perte dautonomie
fonctionnelle, constipation, dshydratation et syndrome dimmobilisation. Bien que lalitement soit
pratique courante dans nos hpitaux, rarement la mobilisation est-elle contre-indique. Or, le
mythe du bnfice du repos au lit est encore trs prsent, particulirement pour lan. Dailleurs,
on observe frquemment chez une clientle prsentant un trouble lger de la mobilit de base,
quun alitement aussi court que 24 heures, peut entraner une perte de la mobilit autonome et
scuritaire. Les tudes et les statistiques convergent pour indiquer des pertes fonctionnelles
diverses chez 30 50 % des personnes ges hospitalises.
o La malnutrition engendre par un apport alimentaire insuffisant ou par un accroissement des

besoins nutritionnels en raison de la maladie est frquente. ladmission, la prvalence de la
malnutrition est estime 35 % environ ; au cong, elle passe 50 %. La malnutrition et son
corollaire, la perte de poids, sont associs, chez la personne ge, une augmentation de la
mortalit, qui peut stendre de 9 % 38 % de un an deux ans et demi aprs la perte initiale.
Les personnes ges frles, celles qui accusent un petit poids de base et celles rcemment
admises lhpital sont particulirement risque. La malnutrition est aussi associe un risque
accru de complications (delirium, infections, dsordres mtaboliques, mauvaise cicatrisation des
plaies, perte de masse musculaire, hypo-albuminmie, etc.), un dclin dans les activits de la
vie courante, une perte des capacits physiques, un taux plus lev dhbergement et une
qualit de vie pauvre. Il existe de nombreuses tudes pour appuyer que lapport alimentaire, un
facteur modifiable, est un des principaux dterminants de ltat nutritionnel de la personne ge
20
hospitalise .
o Les ractions indsirables aux mdicaments comptent parmi les complications iatrogniques
les plus frquentes. Elles peuvent affecter prs du quart des patients gs hospitaliss. On
estime que le quart des complications aurait pu tre vit18. Ces ractions indsirables ont un
impact non seulement sur lautonomie fonctionnelle du patient, mais aussi sur les cots de
lpisode de soins, sur lincidence de la polymdication, sur le delirium et sur la dure de sjour.
o Le delirium constitue une autre complication trs frquente, affectant de 30 50 % des patients
gs hospitaliss et prs de 10 % des patients qui se prsentent aux urgences21; 22. Il interfre
avec le succs des traitements en augmentant le risque de dclin fonctionnel. Il conduit aussi
une augmentation de la dure de sjour et du taux dhbergement. Enfin, il entrane parfois des
squelles cognitives et physiques permanentes. En tenant compte des caractristiques cliniques
et dmographiques, les cots moyens par jour dhospitalisation sont deux fois et demie suprieurs
chez les patients en delirium ceux observs chez les patients sans delirium : do limportance
de prvenir ce problme23.
o Finalement, les personnes ges hospitalises se trouvent dans un environnement physique

qui facilite le travail des professionnels auprs de clientles plus jeunes, dont la dure
dhospitalisation est courte, sans problme majeur de mobilit et exemptes datteintes cognitives.
Un tel environnement rpond peu aux besoins et aux caractristiques des ans. tant donn que
le vieillissement normal entrane des changements physiologiques et que ceux-ci interagissent
avec lenvironnement, la personne ge prouvera davantage de difficults voluer dans un
milieu de soins peu adapt ses nouveaux besoins.
Page 13
Plusieurs auteurs dmontrent que la relation entre l'environnement physique et la personne ge

est fort importante. Lorsque lenvironnement devient un obstacle ou reprsente un risque quelconque, on
observe de linscurit, du dcouragement, et un dsinvestissement gnraliss (refus de sortir, de se
lever, de marcher), chez la personne ge. En contrepartie, plus l'environnement physique compense les
difficults ou les dficits de la personne ge, plus celle-ci cherchera conserver ses capacits et son
autonomie fonctionnelle24; 25.
Depuis quelques annes, un nouveau courant thrapeutique prend de lessor : les espaces
gurissants. Il examine plus prcisment les effets de lenvironnement sur le traitement et la sant des
personnes. Non seulement le virage vert et le dveloppement durable ont-ils influenc cette tendance,
mais plusieurs chercheurs se sont demand jusqu quel point la luminosit, la prsence ou labsence de
fentres, le type de revtement de sol, les couleurs, les bruits, les odeurs, etc., avaient une incidence sur
la sant ou la rcupration des personnes hospitalises26-31.
Les rsultats de la grande majorit des tudes sur le sujet ne sont pas concluants32, en raison de
lhtrognit des devis de recherche, ou parce quils sont contradictoires. Il sen dgage tout de mme
une impression gnrale selon laquelle lenvironnement physique influence le bien-tre des patients, sans
quon puisse encore en tirer des lignes directrices.
2.4. Contexte organisationnel
2.4.1. Contexte de soins actuels
Lhpital de courte dure est la structure du rseau de soins et services de sant qui regroupe
lexpertise des professionnels spcialiss et un plateau technique complet et de pointe. Lhpital est un
lieu de soins de deuxime et troisime ligne pour la personne ge. En effet, il nexiste pas de solution
ambulatoire pour certaines clientles qui, lorsquelles sont malades de faon aigu, deviennent
incapables de subvenir leurs besoins et requirent une valuation diagnostique approfondie et des
interventions spcialises. Malgr leur dveloppement et leur consolidation, les services domicile mis
en place pour rpondre aux besoins des personnes ges ne peuvent compltement les dispenser des
visites lhpital.
Au Canada, les congs donns aux personnes ges de 65 ans et plus lhpital, reprsentent
35 % des congs qui sont donns dans lensemble des hpitaux canadiens. Les 65 ans et plus sont trois
fois plus susceptibles dtre hospitalises que les 45-64 ans, et la dure moyenne de leur sjour
33
lhpital est de 14 jours compare 10 jours pour la population adulte plus jeune . Ces chiffres sont
encore plus loquents avec lavance en ge : en effet, les dures de sjour vont jusqu doubler quand on
compare la dure de sjour des 65-69 ans (8,3 jours), celle des 90 ans et plus (16,7 jours) 34; 35.
Au Qubec, le taux dhospitalisation des patients sur civire slve 50 % chez les personnes
ges de 75 ans et plus! Prs de 50 % des admissions et des cots hospitaliers sont occasionns par des
patients gs de 65 ans et plus. Les hospitalisations des ans sont ncessaires et frquentes et en
croissance chez les plus de 75 ans. titre indicatif, la banque de donnes clinico-administratives, Med
cho montre une augmentation de 88 000 journes dhospitalisation de courte dure pour les 90 ans et
plus entre 1987 et 2005. Ces journes sont passes de 209 000 308 000 chez les 85-89 ans alors
quune rduction considrable a t constate dans les tranches dge de moins de 65 ans.
Paralllement, alors que les dures de sjour sont rduites dans les autres groupes dge, leur
augmentation chez les 75 ans et plus dmontre une certaine incompressibilit. Toutes ces
hospitalisations ne peuvent tre injustifies et peu de ces pisodes auraient pu tre remplacs par des
soins non hospitaliers.
Page 14
Lurgence est la porte dentre de la majorit des admissions en centre hospitalier. Les services
durgence sont actuellement dans une boucle ngative qui a des rpercussions sur les units de soins. En
effet, le cheminement du patient qui se prsente lurgence, les processus de travail et lensemble des
composantes systmiques du rseau de la sant et des services sociaux ne fonctionnent pas de manire
optimale :
o Avant ladmission lunit durgence;

o lintrieur des units durgence;
o De ladmission vers les autres units de lhpital;
o Lors dun transfert vers dautres tablissements du rseau de la sant et des services sociaux.
La clientle est de plus en plus ge (1 patient sur 2 ou 3 > 75 ans) et ncessite une complexit
des soins plus grande. Le risque de perte dautonomie et de radmission pour la clientle ge est bien
document. Cette clientle demeure plus longtemps lurgence, en attente de lits, et elle est donc
risque de dclin fonctionnel, mme aprs un sjour de 24 heures seulement lurgence36.
Une fois lhpital, la personne ge fait face une organisation qui na pas encore su ajuster
ses pratiques quotidiennes ses besoins en tant que clientle vulnrable. En effet, une approche de
soins par organe, une philosophie peu individualise dimmdiatet et de vitesse vont lencontre des
besoins des ans et peuvent contribuer la survenue de complications (delirium, syndrome
dimmobilisation). Souvent par manque dinformation et de connaissances, par souci defficacit et en
pensant bien faire, ces organisations mettent en place des pratiques par dfaut qui nuisent la sant de
la personne ge.
Par exemple :
o Maintien au lit : on veut que la personne se repose pour rcuprer, mais elle deviendra ainsi plus
sujette au delirium et au syndrome dimmobilisation.
o Installation dune culotte dincontinence : la personne ge a prsent une premire incontinence

ou on na pas le temps ou pas suffisamment de personnel disponible pour aider la personne se
rendre la toilette. En plus dentraner de lincontinence fonctionnelle, ceci contribue galement
au dconditionnement en favorisant limmobilisation.
o Aide systmatique dans les AVQ sans prendre le temps dvaluer ses capacits : il est plus rapide
de compenser lincapacit de la personne que dinstaurer un processus de radaptation ou de
reconditionnement.
o Tolrance ou induction de la malnutrition affectant les rserves fonctionnelles et immunitaires et

contribuant la perte de masse musculaire : (jene avant un examen, non-respect des habitudes
alimentaires ou du temps ncessaire pour salimenter, apports alimentaires non rajusts en
fonction de besoins nutritionnels accrus).
o Utilisation prmature des contentions (incluant les ridelles) par souci de scurit (surprotection),
ce qui acclre le dconditionnement et augmente le risque de chutes et de blessures : jusqu
tout rcemment, le personnel soignant tait form monter les ridelles pour viter les chutes et
les blessures.
o Certaines techniques deviennent des contentions iatrogniques : solut pour maintenir un accs
veineux, sonde urinaire pour limiter les transferts et dplacements, tubulure dO2 trop courte, etc.
o Imposition de routines rigides et non familires qui peuvent altrer le cycle veil/sommeil et
prdisposer au delirium (horaires inusits de rveils, de couchers, de repas; interventions
rptes la nuit, etc.).
Page 15
o Utilisation dune mdication non adapte aux changements physiologiques ou aux maladies
associes lge (type et dosage).
o Interventions diagnostiques et thrapeutiques non adaptes ou inutilement rptes.
De plus, on constate trop souvent un manque de communication, dcoute, de soutien

psychologique et spirituel, un malaise perceptible des quipes soignantes envers la personne ge fragile
et malade et envers ses proches, le non-respect de lautonomie de la personne dcider et lomission de
vrifier ses valeurs et ses objectifs de vie personnels dans les dcisions thrapeutiques, entranant des
attitudes extrmes dabandon ou de surprotection.
Sur le plan organisationnel, tous les hpitaux sont confronts quotidiennement au manque de
personnel qualifi, lpuisement professionnel des intervenants, aux dficiences importantes dans la
continuit et la communication. Plus particulirement en ce qui concerne lorganisation des soins, on
observe des pratiques de gestion qui tmoignent dune perception errone des besoins des personnes
ges.
Par exemple :
o Assignation deffectifs peu forms (infirmires auxiliaires, prposs aux bnficiaires) et

infirmires sans formation en griatrie ou en nombre rduit, dans les units dun grand nombre de
personnes ges.
o Ressources spcialises rduites pour rpondre la complexit des besoins des ans et pour
assurer un continuum de soins.
o Absence dquipe multiprofessionnelle (ergothrapeute, physiothrapeute, nutritionniste,

travailleur social, pharmacien, etc.) en dehors des units spcialises (comme les UCDG).
o Absence de travail dquipe, fragmentation des soins (rotation des quipes, du personnel, etc.).
Plusieurs facteurs rendent lorganisation des hpitaux difficile concilier avec les besoins dune
clientle pour laquelle on doit prendre le temps et qui tolre trs mal les changements et les incertitudes :
o La pression constante sur le personnel dencadrement pour la gestion de cas (avoir les bons
patients, aux bons endroits).
o Un financement sectoris, limit et souvent ax sur les priorits technologiques (par exemple, la
super pilule ou le super quipement , mais pas demploy pour aider les personnes ges
marcher).
o Des horaires de travail et de visites qui ne sont pas toujours compatibles avec le contexte de vie
des patients et des visiteurs.
Finalement, cela sajoute un environnement parfois hostile mettant en pril la scurit et le bien-
tre du patient g :
o Des chambres et des salles de toilette et de bain non adaptes et parfois exigus.
o Des civires et des lits souvent trop hauts.
o Des corridors encombrs, sans mains courantes.
o Des fauteuils et du matriel de dambulation insuffisants et non adapts.
Page 16
o Des repres temporels inexistants (calendrier, horloge).
o Peu ou pas despace rserv aux proches aidants o pourrait se faire le transfert des
comptences de soins, leur permettant une participation plus active auprs de leur proche, etc.
Lhpital peut donc constituer un environnement aussi propice pour crer des problmes que pour
en rgler.
2.4.2. Le rseau de la sant au Qubec
Les dernires annes ont vu lorganisation des soins et services de sant se transformer de faon
importante. Ainsi, plusieurs mesures mises en place dernirement par le ministre de la Sant et des
Services sociaux (MSSS), de concert avec les Agences de la sant et des services sociaux (ASSS) et les
Dpartements rgionaux de mdecine gnrale (DRMG), constituent des jalons importants dans la
cration de rseaux de services intgrs et dans la gestion des maladies chroniques avec pisodes de
dcompensation aigu, en particulier chez les personnes ges :
o La fusion dtablissements en Centre de sant et de services sociaux (CSSS) avec lintroduction

dune responsabilit populationnelle et dune prise en charge des clientles vulnrables.
o Lavnement des Rseaux Universitaires Intgrs de Sant (RUIS) avec la hirarchisation des
soins.
o Ltablissement de suivis systmatiques pour des maladies chroniques avec la dsignation

dintervenants pivots ddis, par exemple dans le domaine du cancer.
o Limplantation des Groupes de mdecine familiale (GMF), des cliniques rseau ou des cliniques
rseau intgres.
o La formulation de plans daction Personnes en perte d'autonomie lie au vieillissement (PPALV),

par territoire de CSSS, et leur mise en uvre.
o Le soutien au dveloppement dquipes avec des pratiques de collaboration interprofessionnelle.
o La tenue de projets pilotes sur le dossier clinique informatis (Outil d'valuation multiclientle
(OMC) et outils associs).
o La mise lessai de nouvelles formules de coordination entre les salles durgence et les quipes
de Soutien domicile (SAD) des CSSS (intervenant liaison du SAD qui partage son temps entre
la salle durgence de lhpital et le programme de SAD, par exemple).
Par ailleurs, ces avances se font lentement et touchent de faon ingale les rgions du Qubec :
o La dispersion des gestionnaires et des professionnels dun mme CSSS sur plusieurs sites ne
facilite pas le travail dquipe, du moins dans lattente dun dossier clinique informatis partag.
o La pnurie de ressources humaines spcialises en griatrie demeure inquitante, dans le

contexte dmographique actuel et venir.
o Le manque de formation de lensemble des professionnels de la sant, en ce qui a trait au

vieillissement normal et pathologique, aux besoins de la clientle ge et lapplication
dinterventions efficaces, na pas t rsolu par les modifications ncessaires aux programmes de
formation initiale ou continue.
Page 17
o Les budgets sectoriss en sant et services sociaux ne facilitent pas lintgration des
interventions, car mme sils sont distribus par programme/clientle, ils demeurent insuffisants
pour une clientle transversale.
o Lapplication du cadre conceptuel de la gestion des maladies chroniques nest pas adapte aux
comorbidits que prsentent les personnes ges vulnrables.
o La maladie dAlzheimer et les maladies apparentes ne sont pas encore gres titre de
maladies chroniques, comme le sont le cancer, linsuffisance cardiaque, la maladie pulmonaire
obstructive chronique.
o Lutilisation non homogne doutils dvaluation et de suivi, comme lOMC, par les quipes
hospitalires et par les quipes uvrant dans la collectivit.
Ainsi, le rseau qubcois de la sant peine coordonner ses efforts pour prendre en charge les
besoins de la clientle ge. Ce guide, qui sadresse spcifiquement aux hpitaux, ne perd jamais de vue
que le centre hospitalier fait partie dun rseau trs vaste dont les composantes doivent se coordonner
pour pouvoir offrir des services de sant en continuit aux ans de la socit.
EN RSUM
Le vieillissement de la population continue de saccentuer.
Les personnes ges forment un groupe htrogne.
Il faut ajuster les pratiques professionnelles en tenant compte de la vulnrabilit des

personnes ges.
Lors de lhospitalisation dune personne ge, le risque de dclin fonctionnel peut

saccentuer indpendamment du contrle de la maladie qui lamne lhpital.
Lhpital : pour rgler des problmes et non pas pour en causer.
Page 18
3. Prvenir le dclin fonctionnel : agir sur le delirium et le

syndrome dimmobilisation
Le delirium et limmobilisation constituent les deux principaux syndromes cliniques rencontrs
chez les personnes ges hospitalises. Ces dernires sont plus susceptibles den souffrir, en raison de
laction combine des changements physiologiques associs au vieillissement et la maladie. Ces
syndromes sont entretenus lhpital par des processus de soins et un environnement non adapts aux
besoins des ans. Les facteurs de risque et les lments dclenchant de ces syndromes sont similaires.
Il existe une relation bidirectionnelle troite entre les causes et les consquences de ces syndromes,
comme le montre la figure 3. De plus, des interactions synergiques ou en cascade peuvent en dcouler.
FIGURE 3
FACTEURS DE RISQUE, CAUSES OU
CONSQUENCES DU DCLIN FONCTIONNEL
Page 19
Pour illustrer ces interactions, prenons lexemple dun octognaire atteint de la maladie de
Parkinson. Lhomme se prsente lurgence plus de 48 heures aprs une chute, pour une douleur la
jambe : ne voulait pas dranger, attendait de voir si la douleur allait sestomper avec du repos, trouvait
normal de tomber son ge et surtout avec cette maladie. Il vit domicile avec son pouse du mme
ge, qui na pas t en mesure de laccompagner. Une valuation initiale et un bilan biologique et
radiologique de base sont effectus. On identifie un important hmatome la cuisse gauche, sans
fracture de hanche, et un dbut de pneumonie la base pulmonaire droite. La collecte de donnes est
difficile complter : le patient est lucide, mais sa voix est faible et il parle trs lentement. On conclut que
sa chute est vraisemblablement dorigine multifactorielle : trouble postural, hypotension orthostatique
majore par le traitement dune hypertension de dcubitus, temps de raction prolong par la
bradykinsie. De toute vidence, ce patient nest pas en mesure de marcher sans assistance, car il est
trs instable et souffrant. Un traitement aux antibiotiques par voie intraveineuse et un narcotique sont
dbuts. Par dfaut, le patient est maintenu alit sur civire en attendant son admission, prvue en
neurologie ou en mdecine gnrale. Aprs 12 heures dattente, tard dans la nuit, il est admis au service
de pneumologie. Il a des propos incomprhensibles, il est agit et semble hallucin; le solut est dtach,
et ses draps sont souills.
Dans le cas nonc, un problme de douleur traite de faon sous-optimale, sans

pharmacovigilance a aggrav lalitement et induit un delirium, une dshydratation et une rtention urinaire.
Si la situation nest pas reconnue, ceci mnera invitablement lajout dun psychotrope ou dune
contention physique pour contrer lagitation. Ainsi senclenche une spirale dvnements et dinterventions
iatrogniques o la condition du patient se dtriore parce que les facteurs de risque nont pas t
identifis, les mesures de prvention nont pas t inities suffisamment tt et le traitement initial ntait
pas bien adapt.
Pour dispenser des soins de qualit la population ge, les professionnels de la sant doivent
bien matriser les notions cliniques entourant le delirium et le syndrome dimmobilisation en prvention du
dclin fonctionnel. Ils doivent les garder lesprit dans leur pratique quotidienne comme tant deux
situations prvenir, rechercher et traiter de faon prcoce lorsquils interviennent auprs de patients
gs. Les mesures gnrales et spcifiques pour contrer ou attnuer ces syndromes se trouvent dans
des mesures de soins gnrales simples. Pour tre efficaces, elles doivent tre appliques de faon
systmatique et le plus prcocement possible par tous les membres du personnel qui interviennent
auprs du patient.
3.1. Le delirium
3.1.1. pidmiologie
Le delirium est un syndrome organique d'installation aigu ou subaigu, habituellement transitoire

et rversible, qui peut se prsenter tout ge, mais qui est particulirement frquent chez la personne
ge. Cest un mode de prsentation dune maladie aigu, dun post-opratoire chirurgical, dune
intoxication, de leffet secondaire dun mdicament ou dun ensemble dvnements combins
suffisamment intenses pour perturber ltat mental dune personne ge fragile. Cest la manifestation
dune souffrance crbrale qui se prsente par un dysfonctionnement crbral global. Bien quil
puisse prsenter des symptmes similaires une dmence, comme la maladie dAlzheimer, le delirium
nest pas une dmence.
Selon les tudes, il existe une grande variation dans la prvalence et lincidence du delirium,
attribuable des mthodologies de recherche diffrentes (tableau 2). Dans un hpital de la rgion de
22
Montral, jusqu 10 % des personnes ges lurgence se prsentaient en delirium . Par ailleurs, chez
la personne ge admise lhpital, la prvalence du delirium ladmission peut varier entre 10 et 31 %;
et son incidence durant une hospitalisation en soins gnraux se situerait entre 3 et 29 %37. En
post-chirurgie, sa frquence peut atteindre 74 %38, et, aux soins intensifs, slever jusqu 87 %39. Malgr
ces donnes, le delirium demeure souvent sous-valu et sous-diagnostiqu40-45.
Page 20
TABLEAU 2
TABLEAU PIDMIOLOGIQUE DINCIDENCE DU DELIRIUM
SELON LES DIFFRENTES SPCIALITS MDICALES
Population Frquence moyenne

Mdicale hospitalise Incidence : 3 29 %
37
Atteinte de dmence Prvalence : 22 89 %

46
Post-opratoire Incidence : 36,8% (0 73,5%)

38
Chirurgie orthopdique Incidence 4 53%

47
Sources :
Bruce, A. J., Ritchie, C. W., Blizard, R., Lai, R., & Raven, P. (2007). The incidence of delirium associated with orthopedic surgery : a
meta-analytic review. International Psychogeriatrics, 19(2), 197-214.
Dyer, C. B., Ashton, C. M., & Teasdale, T. A. (1995). Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies. Archives
of Internal Medicine, 155(5), 461-465.
Fick, D. M., Agostini, J. V., & Inouye, S. K. (2002). Delirium superimposed on dementia : a systematic review. Journal of the
American Geriatrics Society, 50(10), 1723-1732.
Siddiqi, N., House, A. O., & Holmes, J. D. (2006). Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients : a systematic literature
review. Age & Ageing, 35(4), 350-364.
3.1.2. Facteurs de risque
Le delirium sinscrit dans un contexte multifactoriel o il existe une relation complexe entre la
vulnrabilit de base (facteurs prdisposants) de la personne son admission et les facteurs prcipitants
qui surviennent durant son hospitalisation.
Ainsi, une personne ge vulnrable prsentant plusieurs facteurs prdisposants pourra

dvelopper un delirium suite une atteinte physique, psychologique ou une situation mdicamenteuse ou
environnementale plutt bnigne. loppos, une personne ge robuste ne dveloppera un delirium que
si elle est expose un facteur prcipitant plus agressif, tel quune chirurgie cardiaque. La figure 4 illustre
bien cette dynamique.
Page 21
FIGURE 4
MODLE MULTIFACTORIEL
Vulnrabilit
FACTEURS PRDISPOSANTS
Dmence
Comorbidit
DELIRIUM
Dsaffrentation
Cognitivement
intact
Autonome
Carence Infection PolyRx Sjour Chirurgie Agression

de sommeil urinaire psychoactifs Soins majeure
Intensifs
FACTEURS PRCIPITANTS
Source : Cette figure a t reproduite, adapte et traduite de langlais par le Dr F. Massoud, avec la permission de lditeur American
Medical Association, partir du modle situ en page 853 de larticle publi dans JAMA, 275 (11), Inouye, S. K. and Charpentier,
P.A., Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline
vulnerability, 852-857, Copyright (1996) American Medical Association. Tous droits rservs. Toute reproduction ultrieure est
interdite sans la permission de lAmerican Medical Association.
Lors dune consultation de la personne ge lurgence ou ds son admission lhpital, la

reconnaissance rapide et systmatique de ces facteurs de risque est essentielle pour assurer un
dpistage prcoce du risque de delirium, prvenir son apparition ou en rduire la dure ou la svrit.
Page 22
TABLEAU 3
PRINCIPAUX FACTEURS PRDISPOSANTS ET PRCIPITANTS
FACTEURS PRDISPOSANTS FACTEURS PRCIPITANTS
Dficit cognitif Contention
Maladie grave
Dnutrition
(comorbidit importante)
Abus dalcool Ajout de 3 mdicaments et plus
Dshydratation, dnutrition Cathter urinaire

Atteinte sensorielle
vnement iatrognique
(dficit auditif, dficit visuel)
Histoire antrieure de
Infection
maladie vasculaire crbrale
Perturbation mtabolique, lectrolytique et
Dpression
endocrinienne
Accident vasculaire crbral, hmorragie
Antcdents de delirium
intracrbrale
ge Sevrage alcoolique ou mdicamenteux
Incapacit fonctionnelle Douleur
Homme Chirurgie
Sources :
Elie, M., Cole, M. G., Primeau, F. J., & Bellavance, F. (1998). Delirium risk
factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine, 13(3), 204-212.
Inouye, S. K. (1999). Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia & Geriatric Cognitive
Disorders, 10(5), 393-400.
Inouye, S. K. (2006). Delirium in older persons.[erratum appears in N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1655]. New England journal
of Medicine, 354(11), 1157-1165.
3.1.3. Prsentation clinique du delirium, diagnostic et dpistage
La personne ge en delirium peut prsenter plusieurs symptmes, dont :
o Une perturbation de ltat de conscience qui peut se manifester par une hypersensibilit
aux stimuli environnants ou, au contraire, par un tat lthargique, stuporeux pouvant mme
atteindre un tat comateux.
o Une atteinte de lattention.
o Une perturbation du fonctionnement cognitif, telle quune dsorientation spatiale,
temporelle ou la personne, des dficits au niveau de la mmoire court et long termes,
des difficults sur le plan des habilets visuo-spatiales, des anomalies dans le processus de
la pense, comme un discours incohrent ou illogique.
o Des troubles perceptuels comme des hallucinations ou des illusions.
o Des manifestations comportementales telles que des ides dlirantes, de lagitation ou, au
contraire, un retard psychomoteur, une labilit motionnelle, ou des perturbations du cycle
veil-sommeil comme de linsomnie ou une somnolence diurne.
Page 23
Les symptmes dune personne en delirium ont tendance fluctuer au cours dune mme
journe : on retrouve des alternances de priodes o les symptmes sont trs lgers, ou mme absents,
et de priodes o ils sont plus prononcs.
Le tableau clinique dune personne ge en delirium peut prendre la forme dun delirium
hyperactif, hypo-actif ou mixte48-50 (figure 5). Le delirium hyperactif se caractrise davantage par une
agitation et une hypervigilance alors que la forme hypo-active se manifeste plutt par une lthargie et un
ralentissement significatif des activits motrices. Le delirium hypo-actif est moins reconnu par le personnel
soignant, incluant les mdecins43 et le personnel infirmier51, car la personne manifeste moins dagitation et
de rsistance aux soins. Il est pourtant tout aussi redoutable et prsente, de fait, un moins bon
pronostic48. Il ny a pas de consensus tabli pour dfinir les sous-types de delirium. La figure 5 nonce
lune des classifications possibles.
FIGURE 5
SOUS-TYPES DE DELIRIUM
A. Hyperactif : 3 critres suivants :
Hypervigilance, agitation psychomotrice, discours logorrhique ou cris, colre ou

irritabilit, combativit, impatience, absence de collaboration, chants, rires,
euphorie, errance, distractivit, cauchemars, penses persistantes.
B. Hypo actif : 4 critres suivants :
Diminution de ltat de conscience, diminution de ltat dveil, diminution du dbit

verbal, lthargie, ralentissement moteur, regard fixe, apathie.
C. Mixte: critres (A) et (B)
Sources :
de Rooij, S. E., Schuurmans, M. J., van der Mast, R. C., & Levi, M. (2005). Clinical subtypes of delirium and their relevance for daily
clinical practice : a systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20(7), 609-615.
Liptzin, B., & Levkoff, S. E. (1992). An empirical study of delirium subtypes. British Journal of Psychiatry, 161, 843-845.
O'Keeffe, S. T. (1999). Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders, 10(5), 380-385.
Il existe un sous-groupe de personnes ges hospitalises qui peuvent dvelopper des

symptmes de delirium, mais sans jamais rpondre entirement aux critres qui dfinissent le delirium. Le
delirium subclinique sinscrit dans un continuum entre labsence de symptme et le delirium, selon la
dfinition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)52. Des symptmes transitoires,
tels que la fatigue, une baisse de la concentration, lirritabilit, une certaine fbrilit, lanxit, la
dpression, une lgre atteinte cognitive, des perturbations sensorielles ou une hypersensibilit la
lumire ou aux bruits peuvent aussi y tre associs. Une somnolence plus importante le jour et des
troubles du sommeil seraient plus communs. Les facteurs de risque du delirium subclinique demeurent
similaires aux facteurs de risque du delirium (par exemple, lge avanc, la dmence, la svrit des
comorbidits). Son pronostic semble intermdiaire entre les patients qui nont pas de delirium subclinique
et ceux qui prsentent un delirium, tel que dfini par le DSM53.
Les critres du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text
Revision (DSM-IV-TR), prsents ci-dessous (figure 6), devraient tre utiliss pour tablir le diagnostic de
delirium suite lvaluation clinique de la personne ge.
Page 24
FIGURE 6
CRITRES DIAGNOSTIQUES DU DELIRIUM (DSM-IV-TR)
A. Perturbation de la conscience (cest--dire baisse dune prise de conscience claire

de lenvironnement) avec diminution de la capacit de mobiliser, focaliser, soutenir
ou dplacer lattention.
B. Modification du fonctionnement cognitif (telle quun dficit de la mmoire, une

dsorientation, une perturbation du langage) ou survenue dune perturbation des
perceptions qui nest pas, par ailleurs, explique par une dmence existante,
stabilise ou en volution.
C. La perturbation sinstalle en un court laps de temps (habituellement quelques

heures ou quelques jours) et tend voluer de faon fluctuante tout au long de la
journe.
D. Mise en vidence, daprs lhistoire de la maladie, lexamen physique ou les

examens complmentaires, que la perturbation est due aux consquences
physiologiques directes dune affection gnrale, lintoxication par une
substance, au sevrage dune substance, des tiologies multiples.
Source :
American Psychiatric Association. (2003). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV TR (4 ed.). Washington,
DC: American Psychiatric Association.
Plusieurs chelles de dpistage sont disponibles pour faciliter la reconnaissance du delirium. Par
exemple, le Confusion Assessment Method (CAM)54 prsente une sensibilit de 94 % et une spcificit de
89 %55. Cette chelle est fonde sur la dfinition du delirium selon le DSM-III-R56 pour proposer neuf
critres oprationnels, incluant quatre critres diagnostiques :
o Un dbut aigu et une volution fluctuante;

o De linattention;
o Une pense dsorganise;
o Une altration de ltat de conscience.
Le diagnostic de delirium ncessite la prsence des deux premiers critres associs au troisime
ou au quatrime critre. Par ailleurs, le CAM a t traduit dans une dizaine de langues et a galement t
adapt pour le contexte des soins intensifs, de la salle durgence, des soins de longue dure, pour
mesurer la svrit du delirium ou du delirium subclinique (Subsyndromal delirium).
57 58
Dautres chelles sont galement disponibles, telles que le Neecham , le NU-DESC ,
39
dvelopps lintention du personnel infirmier, ou le CAM-ICU et le Intensive Care Delirium Screening
Checklist59, dvelopps pour le contexte des soins intensifs.
Ci-aprs, un tableau comparatif permet de distinguer le delirium dune dmence ou dune

dpression.
Page 25
TABLEAU 4
PRINCIPALES DIFFRENCES ENTRE
DELIRIUM, DMENCE ET DPRESSION
Caractristiques Delirium Dmence Dpression
Dbut Aigu / subaigu Insidieux Insidieux/subaigu

Parfois variation diurne (pire
volution court terme Fluctuante Stable le matin, mieux en aprs-
midi)
Rsolution habituelle aprs
volution long terme quelques jours / semaines Dtrioration progressive Variable
Niveau de conscience Altr, fluctuant Normal (sauf stades tardifs) Normal
Attention Altre Normale (sauf stades tardifs) Diminue

Normale ou peu altre
(mais difficult de
Mmoire Altre Altre concentration, motivation
diminue)
Dpressive, perte dintrt et
Humeur Variable Variable de plaisir
Sources :
Hazzard, W. R., & Halter, J. B. (2009). Hazzard's geriatric medicine and gerontology (6 ed.). New York: McGraw-Hill Medical, 1634
p.
Hogan, D. B., McCabe, L., & et al. (2006). valuation et prise en charge du dlirium. Toronto: Coalition canadienne pour la sant
mentale des personnes ges, 72 p.
3.1.4. Pronostic et suivi
Il est possible de diminuer lincidence du delirium lhpital par lapplication dun ensemble
dinterventions interprofessionnelles60-62. Lidentification de la personne ge risque de delirium et de
ses facteurs de risque constitue la premire tape.
Lidentification et le traitement des causes sous-jacentes demeurent la pierre angulaire de la prise

en charge du delirium. Les interventions de soins rpondant aux besoins de base (boire, manger, se
mobiliser, communiquer efficacement), bien que souvent juges banales et peu prioritaires, demeurent
une composante importante de la prvention du delirium ou de son aggravation et de plusieurs
complications. Soulignons que les interventions vise prventive demeurent plus efficaces que les
interventions plus tardives pour rduire les complications du delirium.
La section 4 du prsent cadre de rfrence traite des principales interventions implanter dans la
prvention du delirium ou poursuivre dans son traitement lorsque la prvention naura pas suffi.
Si, dans la plupart des cas, les pisodes de delirium finissent par se rsoudre, on observe un
delirium persistant, pouvant atteindre 45 %, 33 %, 26 % et 21 % des cas au cong, 1 mois, 3 mois et
63
6 mois respectivement . Par ailleurs, certains symptmes peuvent persister jusqu 12 mois aprs le
dbut de lpisode de delirium.52; 64
Le delirium est souvent le reflet dun mauvais pronostic. Il est associ une augmentation des
dures de sjour ainsi que du taux de complications ou de dcs43; 65-68. Y sont galement associs une
perte fonctionnelle65; 66; 69; 70, une perte cognitive65; 68; 69; 71 et un risque accru dhbergement72. Parmi les
personnes ayant dvelopp un delirium durant lanne, jusqu 18.1 % dvelopperont une dmence au
cours des 3 annes suivantes68.
Page 26
Les personnes qui prsentent un delirium persistant au cong ont un plus mauvais pronostic que
celles chez qui le delirium est rsolu avant le cong. Ainsi, on relve chez les clients qui accusent des
signes de delirium au cong73 un taux dhbergement pouvant atteindre 62,5 %.
En raison des dtriorations potentielles sur les plans cognitif et fonctionnel moyen et long
termes, il importe dassurer un suivi auprs de la personne ge ayant prsent un delirium pour
confirmer la rsolution de lpisode de delirium, ainsi que de labsence de dclin sur ces plans.
3.2. Le syndrome dimmobilisation
3.2.1. pidmiologie
La prescription du repos au lit serait un archasme clinique, attribuable John Hilton, chirurgien
britannique (1804-1878). En fait, prendre le lit reprsente une des rponses la maladie. Cette
croyance est encore bien ancre, tant chez les personnes ges que chez les intervenants du rseau de
la sant. En effet, le paradigme du lit se traduit dans le langage de plusieurs faons : le patient est
admis lhpital et se voit attribuer un lit ce qui tmoigne du type de maladie et de sa gravit (lit de
mdecine, ou de chirurgie, ou de soins intensifs, de longue dure, de courte dure, de radaptation), le
nombre de lits par 1 000 habitants; le patient est dsign par un numro de lit ; il demeure
hospitalis tant quil occupe ou ncessite un lit .
Le repos au lit, ainsi que toutes les modalits rduisant lactivit des patients dans le continuum
de soins et de services sont nfastes pour toutes les personnes ges hospitalises. Le syndrome
dimmobilisation, conjugu des troubles cognitifs, constitue un des plus grands problmes
menant la perte dautonomie chez la clientle vieillissante.
Les complications relies lalitement ont t dcrites dans la priode qui a suivi la Seconde
74 75
Guerre mondiale et ont fait lobjet dun recueil par Browse . En 1998, Sager souligne que 50 % des
patients subissent une perte de mobilit suite une hospitalisation. Pour sa part, Hirsch76 dmontre,
en 1990, que les deux tiers des patients admis lhpital subissent une diminution de leur mobilit et
que 77 % dentre eux accusent une perte fonctionnelle, et ce, ds le deuxime jour dhospitalisation.
Quant Mahoney,77 en 1998, ses travaux font ressortir que 17 % plus de patients auront besoin dune
assistance la marche aprs leur hospitalisation.
Les complications de lalitement, sa prvention et son traitement ont t dcrits par la docteure
Marjory Warren (1943-1946)78; 79, mdecin chirurgien britannique lorigine de la discipline de griatrie. Le
terme syndrome dimmobilisation a t cr par Grumback ds 1973. Il se dfinit comme suit : Ses
symptmes sont physiques, psychiques et mtaboliques. Il rsulte de la dcompensation de lquilibre
physiologique prcaire du vieillard par le seul fait de linterruption ou de la diminution des activits
quotidiennes habituelles. 80 Les connaissances sur la physiopathologie du syndrome dimmobilisation se
sont enrichies des rsultats dexpriences en situation dapesanteur. Le syndrome dimmobilisation est le
plus souvent tributaire de lalitement et de la faible mobilit de la personne ge pendant un sjour
hospitalier.
Page 27
3.2.2. Facteurs de risque
Trois tudes ont tent de prsenter un portrait type des patients qui sont le plus risque de subir
le syndrome dimmobilisation ou une perte dautonomie lie lhospitalisation. Lamont81 y associe le
grand ge (85 ans et plus) et la prsence dune atteinte cognitive. Pour sa part, Sager75 y relie le grand
ge, le genre (femme), la prsence de difficults dans les AVQ avant lhospitalisation, un long sjour
lhpital et la prsence dun cancer. Les rsultats des travaux de Mahoney77 ciblent, quant eux, les
patients gs de plus de 85 ans, de race blanche, avec des atteintes fonctionnelles antrieures
lhospitalisation, se dplaant laide dune marchette ou en fauteuil roulant, prsentant plus de quatre
comorbidits et souffrant dun cancer.
Bien quils ne soient pas infaillibles, ces critres de prdiction, lorsquils sont prsents,
augmentent le risque dinduire un syndrome dimmobilisation chez les personnes ges. En ce sens, il
serait souhaitable de cibler prioritairement les patients chez qui on rencontre ces critres.
3.2.3. Pronostic et suivi
Le repos au lit, la position dclive, limmobilisation de certaines parties du corps, la perte de la

mise en charge, la perte de mouvement, la diminution de lactivit physique et le confinement au lit ou la
chambre sont autant dlments pouvant contribuer au syndrome dimmobilisation. Ce syndrome affecte
simultanment plusieurs systmes o la physiopathologie sadapte rapidement la position dclive ou
labsence de mouvement. De prime abord, tant pour les patients que pour les professionnels, les
complications seront perues comme tant limites au systme neuro-locomoteur. Mais, en fait, ces
complications pourront sajouter des atteintes multisystmiques insidieuses peu connues en pratique par
les intervenants moins aguerris: cardiaque, pulmonaire, immunitaire, endocrinienne, digestive, rnale,
cutane et neurologique.
Enfin, la perte dautonomie globale, qui rsulte de ces complications, est plus lourde de
consquences sur le plan pronostique que ne le sont les atteintes segmentaires ou par organe.
Le tableau 5 rsume les consquences subies par les systmes engags dans le syndrome
82
dimmobilisation.
Page 28
TABLEAU 5
CONSQUENCES DU SYNDROME DIMMOBILISATION SUR LES DIFFRENTS SYSTMES
SYSTMES PATHOPHYSIOLOGIE DE LALITEMENT RETENTISSEMENT CLINIQUE
1. Musculo- a) Muscles
squelettique Perte de la masse musculaire de lordre de 5 10 % par semaine; - Diminution de la force de 10 15 % par
atrophie prdominante aux membres infrieurs et aux muscles semaine en situation dalitement strict
antigravitaires; diminution de la synthse protique (augmente si
contexte de dnutrition) et catabolisme protique; mne une - Difficult aux transferts ou la marche
sarcopnie (perte des fibres musculaires); diminution de lendurance - Fatigabilit
par perte de la taille et raccourcissement des fibres et des muscles;
transformation des types de fibres musculaires par rduction du dbit
capillaire et du flot sanguin.
b) Contractures - Perte de lamplitude articulaire des membres

Myogniques avec raccourcissement des muscles du dos, des
ischiojambiers, des iliopsoas, des droits antrieurs, des tenseurs et - Posture en flexion des hanches, des genoux;
gastronmiens, du fascia lata, ainsi que des rotateurs internes de plantiflexion des pieds qui provoque des
lpaule. difficults par la suite lors de la marche ou au
positionnement au lit
Arthrogniques avec rtraction tendineuse, puis aponvrotique,
ensuite ligamentaire et, finalement, capsulaire; transformation du - Difficult datteindre les objets ou de
collagne qui devient plus dense, ankylose articulaire. participer ses AVQ
c) Ostopnie, ostoporose - Risque de fracture

Par perte de mise en charge, leve de limpact articulaire dont dpend
le maintien de la masse squelettique et hypercalciurie - Risque de nphrolithiases et dinfections
dimmobilisation, les vertbres et les os des membres infrieurs sont urinaires
plus atteints que ceux des membres suprieurs, pertes 50 fois plus - Chutes et peur de tomber
acclres que la normale et significatives, lintrieur de 10 jours; la
rcupration demandera de 4 6 mois. - Risque dhypercalcmie
Page 29
2. Appareil circulatoire Diminution du VO2 max de 25 % 3 semaines, 10 jours dalitement - Fatigabilit

quivalent une perte dune dcade; ajout de 0,5 battement minute par
jour et augmentation de la frquence en orthostation ou lexercice; - Tachycardie au repos et leffort lger
augmentation du travail cardiaque jusqu 30 % et diminution de la masse - Hypotension orthostatique, syncope, chutes
musculaire cardiaque; perte progressive du volume sanguin de 11 % ou
de 300 600 cc (ds la premire semaine dalitement) et du volume - Dcompensation dinsuffisance cardiaque
djection; diminution de la volmie et diminution du volume diastolique - Risque de thrombophlbite
par remodelage cardiaque; perte de sensibilit des barorcepteurs;
augmentation de la viscosit sanguine et stase veineuse.
3. Appareil respiratoire Altration de la ventilation-perfusion et shunt; diminution des volumes - Diminution de lefficacit de la toux
fonctionnels, dont la capacit vitale, la capacit rsiduelle fonctionnelle
avec volume de fermeture (qui augmente avec lge) qui peut devenir - Hypoxie
excessif et mener de latlectasie; accumulation des scrtions dans les - Risque de syncope, de delirium
zones dclives (lobes postrieurs); dysfonctionnement ciliaire, atrophie et
faiblesse musculaire et risque datlectasie. - Augmentation du risque de pneumonie
4. Appareil digestif Diminution du transit haut de lsophage et de lestomac; diminution de - Dshydratation, inconfort, mauvais
et urinaire labsorption; augmentation de lactivit adrnergique et inhibition du positionnement, constipation et fcalome
pristaltisme.
- Lithiases urinaires, risque dinfection
Hyper-calciurie.
- Contribution la rtention urinaire
Vidange vsicale incomplte. - Aboutissement en incontinence et/ou delirium
5. Systme long terme, diminution de masse rythrocytaire. - Anmie

hmatologique
6. Systme endocrinien Hypercalcmie, hypercalciurie, intolrance aux hydrates de carbone, - Intolrance au glucose, hyperglycmie
diminution de la captation du glucose, rsistance insulinique; augmentation
de la T3 et diminution du mtabolisme basal; augmentation du cholestrol et - Dsordres mtaboliques : hypercalcmie,
des LDL; augmentation du cortisol; natriurse augmente et dysfonction de hyponatrmie, dyslipidmie
la balance hydrosode. - Delirium, chute
Page 30
7. Systme Prsence de cytokines cataboliques et inflammatoires, dont TNF et alpha - Risques infectieux accrus
immunitaire IL-6; atteintes nutritionnelles.
- Dnutrition protino-nergtique
- Contribution la fonte musculaire, faiblesse
musculaire
8. Systme cutano- Ischmie de pression, macration ou friction des plans cutans lors des - Plaies ou lsions de pression, surtout la
muqueux soins; sensibilit accentue par la diminution du tissu adipeux sous-cutan. rgion sacre et aux talons
9. Systme Carence neurosensorielle ou surstimulation. - Apathie, irritabilit, dcouragement,

neurologique Compressions des racines nerveuses, dont le sciatique poplit externe, sentiment dabandon, anxit, dpression
et pieds tombants (vs contractures quines). - Dsorientation temporelle et perturbation du
Perte des automatismes posturaux. cycle veil-sommeil : delirium
- Perte de coordination motrice, difficults
posturales et la marche
- Chute, peur de tomber
Page 31
Les changements physiologiques associs lge, les pathologies aigus et les comorbidits
amplifient le retentissement clinique de la pathophysiologie de lalitement. La figure 7 illustre les
interactions synergiques nfastes actives par la mise en relation de ces trois facteurs. Elle laisse planer
une trajectoire finale qui soriente vers ltat de dpendance. En effet, les chutes, les fractures,
lincontinence, la malnutrition, le delirium, les plaies de pression et autres sont des conditions qui
conduisent une orientation en milieu dhbergement. Le seul moyen de prvenir le dclin fonctionnel
latent83 est de prvenir et dagir sur le syndrome dimmobilisation de faon prcoce, continue, pertinente et
coordonne ds lentre en soins aigus.
FIGURE 7
INTERACTIONS ENTRE LGE,
LES PATHOLOGIES AIGUS ET LES COMORBIDITS
Source : Cette figure a t reproduite et traduite de langlais avec la permission de lditeur American College of Physicians, partir
de larticle publi dans Annals of Internal Medicine, 118(3), Creditor, M. C., Hazards of hospitalization of the elderly, 219-223,
Copyright American College of Physicians (1993). Toute reproduction ultrieure est interdite sans la permission de lAmerican
College of physicians.
Page 32
3.3. La mdication
La mdication est le principal outil dintervention thrapeutique utilis chez les personnes ges.
La bonne utilisation des mdicaments chez cette clientle constitue un enjeu majeur pour lensemble des
professionnels de la sant. Les mdicaments comptent galement parmi les facteurs de risque identifis
en prsence du delirium et du syndrome dimmobilisation. Il est donc pertinent dy consacrer une section
distincte.
La plupart des mdicaments dordonnance, lorsquils sont bien utiliss, peuvent rduire
significativement la morbidit et la mortalit et amliorer la qualit de vie de la personne. La posologie
(dose et intervalle entre les doses), les bnfices par rapport aux risques et la faon de prendre ces
mmes mdicaments reprsentent quelques-uns des lments dont on doit tenir compte pour obtenir un
effet optimal.
Cependant, plusieurs problmes sont aussi associs lutilisation de la mdication, plus

particulirement chez la clientle ge : les effets indsirables relis aux mdicaments et les erreurs de
mdicaments. Lensemble de ces vnements peut conduire accrotre la morbidit (apparition de
syndromes griatriques), des hospitalisations, voire des dcs. Les effets indsirables relis aux
mdicaments peuvent dcouler de leur effet pharmacologique, mais ils peuvent aussi tre associs la
prsence de mdicaments non appropris ou inutiles (sans indication valable, dpourvus defficacit,
duplication thrapeutique) ou dinteractions mdicamenteuses et la non-observance la thrapie
mdicamenteuse prescrite. Les vnements indsirables relis aux mdicaments reprsentent une
charge financire non ngligeable quand on pense la prolongation des dures dhospitalisation et aux
visites lurgence.
Voici quelques chiffres pour illustrer les problmes rencontrs :
o Quelque 27 54 % des patients subissent une erreur de mdicaments lors de ladmission en

84
soins aigus, et de 11 59 % de ces erreurs sont juges cliniquement importantes .
o Une proportion de 31,1 % des hospitalisations de personnes ges fragiles est relie un
problme associ la pharmacothrapie, et 57,1 % de ces problmes sont jugs vitables85.
o Une tude ralise auprs de personnes ges a rvl quaprs leur cong de lhpital :
57 % dentre elles ne prennent pas un mdicament inscrit sur leur liste dordonnances au
dpart/cong84 alors que;
41 % dentre elles prennent un mdicament qui nest pas sur leur liste dordonnances au
dpart/cong.
o Depuis 1987, le pourcentage de personnes ges dclarant avoir pris plus de trois mdicaments
sur une priode de deux jours est pass de 29 52 %14.
o Les personnes ges participant au programme de la Rgie de lassurance maladie du Qubec

ont reu un remboursement pour une moyenne de 77,6 ordonnances par personne en 2006, soit
environ 6,5 mdicaments prescrits par personne et par mois86. Ces chiffres excluent les
mdicaments en vente libre et les produits naturels.
o Quelque 61 % des personnes ges de plus de 65 ans prennent au moins un mdicament sur
ordonnance et la majorit dentre elles prennent de 3 5 mdicaments en moyenne. Ces chiffres
excluent les mdicaments en vente libre et les produits naturels87.
Page 33
o Le taux dobservance aux mdicaments est infrieur 50 % chez 25 % des personnes ges.
o Lutilisation de 2 mdicaments rvle un risque de 13 % dvnements indsirables. Ce risque

augmente 58 % avec lutilisation de 5 mdicaments et il grimpe 82 % si 7 mdicaments ou
plus sont utiliss88.
o Chez environ 50 % des personnes ges, on retrace un mdicament inutile leur profil
pharmacologique86.
Les personnes ges sont parmi les plus susceptibles dtre atteintes de plus dune maladie ou
dune condition chronique, ce qui augmente les risques relis la polymdication. Cette dernire se dfinit
comme lutilisation de plusieurs mdicaments et lusage non ncessaire ou inutile de mdicaments sur
ordonnance et en vente libre. De plus, les mdicaments en vente libre (sans ordonnance, tels que les
produits naturels et homopathiques qui reprsentent des thrapies dites alternatives), souvent oublis,
peuvent interagir avec les mdicaments prescrits ou avec les maladies prsentes.
Outre la polymdication89, un autre problme entoure la mdication chez les personnes ges.
En effet, il est souvent difficile davoir accs lutilisation relle de la mdication avant larrive
lhpital. Bien quon observe une plus grande prcision dans linformation recueillie auprs des patients
lorsque linventaire en est fait par un pharmacien, dautres facteurs rendent cet exercice difficile.
Par exemple :
o Les employs dUrgence Sant napportent pas toujours les mdicaments lhpital.
o Les pharmacies ne sont pas toutes en rseau et leurs heures douverture sont fort variables.
o Les patients peuvent traiter avec plusieurs pharmacies.
o Les visites lurgence et les sjours rpts en centre hospitalier.
o Les difficults de collaboration et de communication possibles en raison de : dficit cognitif aigu

ou chronique, barrire linguistique, aphasie, svrit de la condition mdicale du patient,
mconnaissance de la mdication par le patient ou ses proches, auxquelles sajoutent des
contraintes de temps.
Outre une liste de mdicaments souvent dficiente, mentionnons quon observe frquemment
chez les personnes ges un traitement sous-optimal des maladies laide de la mdication.
90
La prescription de mdicaments non appropris est un problme qui a t bien dcrit dans
plusieurs pays europens, aux tats-Unis et en Australie. Les vnements indsirables relis aux
mdicaments peuvent tre associs des mdicaments inappropris et rsultent en morbidit et en
mortalit, ainsi quune augmentation de lutilisation des ressources en sant91. Une catgorie de
mdicaments est particulirement proccupante pour les personnes ges; les mdicaments ayant des
proprits anticholinergiques ont t frquemment cits dans la littrature92 comme causant une
augmentation des vnements indsirables. Des taux plus levs de perturbation ou de
dysfonctionnement cognitif et de delirium sont identifis chez les patients qui subissent une charge
anticholinergique plus leve.
Une tude qubcoise tenue en 1999-2000 a observ que lutilisation dun mdicament
inappropri tait associe 6,8 % des problmes relis la pharmacothrapie et avait t cause
dhospitalisation chez la personne ge85.
Page 34
Enfin, une autre difficult entoure la mdication; il sagit de lutilisation de critres clairs pour
identifier les mdicaments inappropris. Les critres De Beers, les plus frquemment utiliss, demeurent
un outil qui a ses limites. OMahony93 a soulign le besoin de dvelopper un nouvel outil permettant de
dpister lutilisation de mdicaments inappropris. En effet, il montre les limites de loutil De Beers et
identifie de nouveaux critres, plus jour, permettant didentifier les mdicaments inappropris chez les
personnes ges, partir dun systme facilement applicable dans un contexte clinique quotidien. Ce
nouvel outil devrait tre:
o Organis sur la base des systmes physiologiques et tre applicable rapidement, c'est--dire en 5
minutes.
o Aidant pour la comprhension des erreurs de commission et domission les plus frquentes
rencontres lors de la prescription chez les personnes ges.
o Gnralisable lensemble de la communaut mdicale et pharmaceutique.
o Aisment reli aux maladies courantes et aux listes de mdicaments dans les dossiers mdicaux
informatiss.
o Test pour sa capacit rduire de manire significative la prvalence des mdicaments

inappropris dans une varit de populations de personnes ges et dans une varit
denvironnements.
o Aidant pour rduire lincidence des effets iatrogniques lis aux mdicaments et leurs
consquences, c'est--dire les hospitalisations et lutilisation des ressources en sant.
Dautres travaux seront ncessaires pour crer un outil qui sera vritablement une aide pour les
mdecins et pharmaciens dans le choix des mdicaments prescrire une clientle ge plus sensible
aux interactions mdicamenteuses. En attendant la cration de cet outil, nous proposons en annexe
(tableau 8), une liste de mdicaments potentiellement inappropris pour les personnes ges. On y
indique le mdicament, le motif et la svrit du risque auquel il est associ, ainsi que des substitutions
suggres.
Dans les sections qui suivent, vous trouverez les pratiques changer (chapitre 4) et la faon dont
les organisations peuvent mettre en place des stratgies qui vont contribuer limplantation de ces
changements (la section 5). Voyons maintenant quelles sont les interventions privilgier, en
commenant par une courte rvision de programmes dj existant qui ont les mmes objectifs que ceux
que nous poursuivons : rduire le dclin fonctionnel reli lhospitalisation.
EN RSUM
Syndrome dimmobilisation et delirium : deux cibles dintervention pour contrer le dclin
fonctionnel iatrogne
Mdicaments : attention, il y a l un dfi de taille !
Page 35
4. Lapproche adapte
Avec ce qui prcde, il nest pas tonnant que ltude de lapproche la personne ge soit
devenue une priorit pour plusieurs pays industrialiss. En effet, lapproche de soins aux personnes
ges prend sa source en Angleterre au dbut des annes 40. lpoque, la docteure Marjorie Warren,
mdecin chirurgien et gestionnaire lHpital West Middlesex, se voit confier lannexion dun hospice
(Poor Law Infirmary) pour indigents. Elle et son quipe constatent que ltablissement de sant hberge
principalement des personnes ges, alites et porteuses de maladies chroniques. Elle dmontre que leur
mauvaise condition est principalement due labsence de diagnostics, de supervision mdicale, de
traitements appropris, de travail multidisciplinaire et de soins de radaptation. Elle met sur pied un
systme dvaluation global, mdical et psychosocial, suivi dun plan thrapeutique et dune radaptation
adapts. Elle est lorigine de la spcialit de mdecine griatrique en Grande-Bretagne. la suite de
son uvre, naissent des structures de soins spcialiss aux personnes ges avec du personnel form.
Ce modle de prise en charge sest rpandu progressivement lchelle internationale. Il a inspir le
dveloppement des units dvaluation et de prise en charge griatriques (GEMU), dans les annes 70
en Grande-Bretagne et aux tats-Unis et des UCDG (Units de courte dure griatriques) au Qubec
partir de 1978. Plusieurs tudes randomises menes dans ces programmes de soins spcialiss pour le
patient griatrique ont montr quau cong, en comparaison avec les soins habituels, il y avait une
augmentation de la prcision des diagnostics, une diminution de la polymdication, une amlioration de
ltat fonctionnel et une diminution de la dure de sjour et du taux dhbergement.
Depuis une quinzaine dannes, devant laccroissement de la population vieillissante dans les
milieux de soins aigus, il devient clair pour les gestionnaires et cliniciens amricains que les Geriatric
Assessment Unit ou Geriatric Assessment and Management Unit (UCDG au Qubec), ne peuvent suffire
comme seul programme daccueil lhpital pour traiter les personnes ges. Aux tats-Unis, plusieurs
programmes ont donc t dvelopps pour amliorer les soins cette clientle directement dans des
units de mdecine, en modifiant la philosophie dintervention de faon prvenir les complications
iatrogniques et le dclin fonctionnel qui en dcoule.
94
Ainsi, le Yale Geriatric Care Program (1993) dveloppe et intgre lexpertise griatrique en soins
infirmiers standard et supporte les infirmires ressources en clientle ge des units de mdecine.
laide des signes vitaux griatriques (les SPICES b), les membres de lquipe soignante dpistent les
personnes risque de dclin fonctionnel. Les patients qui sont dtects comme tant plus vulnrables
sont immdiatement soumis des protocoles prcis pour prvenir le delirium, les plaies, lincontinence,
etc. Cette approche est applique de faon systmatique pour tous les patients gs de 70 ans et plus.
De plus, une infirmire ressource en clientle ge, soutient lquipe traitante pour la mise en place des
interventions ncessaires la prvention du dclin fonctionnel. Enfin, une quipe de consultation en
griatrie, prsente deux fois par semaine, revoit lensemble des patients et suggre des interventions
appropries, selon chaque situation. Cette approche a permis une amlioration fonctionnelle de 36 % au
cong, par comparaison avec une cohorte recevant les soins habituels95.
Pour sa part, le Hospital Elder Life Program (HELP, 1999-2000) sintresse au dpistage prcoce
des facteurs de risque de dclin cognitif et fonctionnel, avec la mise en place dinterventions
systmatiques adaptes chez les personnes identifies comme tant risque modr ou lev ds leur
arrive lhpital. Lobjectif est de maintenir les fonctions cognitives et physiques durant lhospitalisation
et de maximiser lautonomie au cong en favorisant les liens avec la communaut, pour assurer une
meilleure transition de lhpital au domicile et une diminution des radmissions non planifies. La mise en
place de ces interventions a diminu lincidence du delirium de 40 % chez les patients risque modr et
a aussi diminu lusage de sdatifs60. Cependant, cette intervention repose en grande partie sur une
implication importante dune quipe de bnvoles. Une autre exprimentation a donc reproduit ltude en
b
Signes vitaux griatriques (SPICES); intgrit de la peau; malnutrition; incontinence; atteinte cognitive; chute, trouble de mobilit,
85
atteinte fonctionnelle (AVQ); troubles du sommeil .
Page 36
adaptant quelque peu les protocoles pour quils soient applicables par le personnel soignant habituel; elle
a dmontr une rduction du delirium de 70 %, et ce, mme en incluant les personnes ges avec
dmence tablie96.
Les Acute Care for Elder Units (1994), appeles les units ACE, se fondent sur le modle
conceptuel du dveloppement du syndrome dysfonctionnel, c'est--dire la perte dautonomie fonctionnelle,
associe au contexte de lhospitalisation. Ce modle combine les principes dvaluation griatrique et
lamlioration de la qualit. Il est appliqu dans les units de mdecine standard qui nont pas dvelopp
de comptence particulire en griatrie tant sur le plan mdical quinfirmier. Il porte une attention
particulire aux aspects suivants :
o Lenvironnement (par des modifications simples : horloges, calendriers, tapis plutt que planchers
brillants et glissants, rampes de scurit, clairage tamis, disponibilit daires de repas et salles
pour les visiteurs).
o La collaboration interprofessionnelle dans les soins centrs sur le patient (valuation quotidienne,
application de protocoles avec les signes vitaux griatriques, tournes quotidiennes
multiprofessionnelles brves).
o La prparation en quipe du cong.
o La rvision quotidienne des soins mdicaux (mdication, contentions, prvention de la

malnutrition, etc.).
Une infirmire spcialise en clientle ge forme le personnel aux syndromes griatriques et

des protocoles de soins spcifiques. Elle est prsente quotidiennement lunit pour rviser ltat des
patients et offrir de la consultation sur place, au chevet du patient, aux infirmires soignantes. En regard
des patients des units de soins habituels, ceux des units ACE prsentent un meilleur tat fonctionnel au
97; 98
cong et un taux dhbergement de 8 % moindre .
Au Canada, l Elder Friendly Hospital 99 ou lhpital accueillant pour les ans sappuie, lui aussi,
sur le principe quil est ncessaire davoir un modle qui tienne compte des particularits des personnes
ges, aux prises avec des maladies chroniques et avec une maladie aigu. Ainsi, on se base sur dix
facteurs de risque diatrognie (indicateurs). Aussitt quun facteur est identifi, on met en action lElder
Alert (alerte-an), qui est relie une intervention prcise effectuer dans le plan de soins. Par exemple,
on suggre des substitutions mdicamenteuses en postchirurgie orthopdique pour tenir compte des
changements pharmacocintiques et pharmacodynamiques lis lge. On met aussi en branle le
delirium watch (surveillance des signes de delirium) avec un reprage trois fois par jour, pour intervenir
prcocement advenant la survenue dun delirium.
Tous ces programmes ont en commun une approche globale de la personne ge, plutt
quune vision par organe , avec la mise en place dinterventions prventives ou de prise en charge
prcoce des complications, telles que le delirium et le dclin fonctionnel. Les cots globaux associs ces
programmes sont comparables ceux des programmes traditionnels. De plus, la satisfaction de la
clientle est amliore et toutes les clientles, quel que soit leur ge, en bnficient, puisque cette
approche de soins est davantage personnalise. lannexe B, vous trouverez un tableau rsumant ces
programmes.
100
Au Qubec, la premire UCDG a vu le jour en 1978 . On en dnombre actuellement 71 dans la
province avec des missions diffrentes selon les ressources des milieux, stendant de la prise en charge
en soins aigus jusquaux soins de radaptation. On se rend compte, cependant, que ces units sont
nettement insuffisantes en nombre et ressources spcialises pour rpondre aux besoins de lensemble
de notre population ge et vulnrable.
Page 37
Ainsi, dernirement, lors du colloque Un hpital accueillant pour les personnes ges, plusieurs
hpitaux ont prsent des programmes visant modifier les pratiques quotidiennes des intervenants dans
diffrentes units de soins, dans le but de diminuer les effets nfastes de lhospitalisation chez cette
clientle3.
Ces ralisations ne pourront saccomplir que dans la mesure o se produiront des modifications
dans la philosophie qui anime les intervenants. Voyons maintenant les principes gnraux qui sous-
tendent ce changement de pratique.
4.1. Principes gnraux

Lhpital est un lieu de soins et, en ce sens, il doit viser amliorer la condition de sant des
personnes qui sy prsentent. Dans le cas des personnes ges, particulirement vulnrables, toutes les
actions des intervenants doivent converger vers la prvention des complications iatrogniques et du dclin
fonctionnel en assurant un environnement humain favorable. Plusieurs modles dadaptation de la
philosophie de soins une clientle spcifique existent dj dans le milieu hospitalier : centre mre-
enfant, soins palliatifs, salle des naissances, programmes dintervention pour polytraumatiss, etc. Les
changements dmographiques actuels nous obligent revoir nos pratiques lhpital afin dassurer des
soins mieux adapts et une utilisation optimale des ressources. En effet, les soins conventionnels
dispenss aux personnes ges doivent subir une reconfiguration reposant sur les cinq principes noncs
par Covinsky101 dans limplantation des units ACE.
1 : Lapproche de soins se transforme, pour passer dun modle biomdical conventionnel un modle
biopsychosocial global mieux adapt la complexit du patient g aux prises avec un problme de sant
aigu.
2 : Une considration particulire doit tre porte lgard de lenvironnement physique et social afin quil
puisse favoriser lautonomie fonctionnelle et le bien-tre de la personne ge fragilise.
3 : Les soins doivent tre centrs sur lamlioration fonctionnelle plutt que sur le traitement des organes
atteints uniquement, puisque lobjectif ultime est dassurer la meilleure qualit de vie possible. titre
dexemple, il est frquent dentendre les mdecins commenter le fait quun patient est mdicalement prt
quitter lhpital lorsque son problme aigu est contrl (ex. : pneumonie), alors quil na pas rcupr sa
mobilit. Cet exemple illustre bien lapproche par organe qui oublie quun patient nest remis de son
pisode de soins que lorsquil a rcupr sa fonctionnalit : On donne cong lorgane et non au
patient . De mme, il est de pratique courante dinstaller une sonde vsicale pour surveiller le volume
urinaire dun insuffisant cardiaque. Cette mesure est certes efficace pour le suivi mdical. Cependant,
chez le patient g, non seulement causera-t-elle de linconfort, mais elle entravera sa mobilit,
augmentera les risques dinfection et de delirium et prcipitera un dconditionnement. Le cur sen
portera mieux, mais ce sera au dtriment dune perte dautonomie la marche et aux autres activits.
Dautres paramtres de suivi sont aussi valables cliniquement et moins nuisibles : par exemple, ausculter,
peser quotidiennement, etc.
4 : Le modle de soins passe dune gestion mdicale celle dune quipe. La responsabilit du maintien
ou de la rcupration fonctionnelle devient interprofessionnelle avec un rehaussement particulier du rle
du personnel infirmier dans le suivi et la radaptation fonctionnelle. Le mdecin doit donc collaborer
activement et tenir compte dun ensemble dinformation pour rajuster le plan dintervention vers une
optimisation de lautonomie fonctionnelle.
Page 38
5 : Ds ladmission, il faut envisager lpisode de soins comme une tape de transition dans un
continuum. On doit identifier les problmes susceptibles daffecter le fonctionnement long terme et
amorcer les traitements et recommandations qui pourront tre poursuivis dans la communaut
(ex. : dpression). Dautre part, le plan thrapeutique doit tenir compte des habitudes individuelles et du
milieu de vie au cong (ex. : traitement du diabte, anticoagulation prolonge). En dautres mots, il faut
commencer planifier le cong ds ladmission.
De plus, ajoutons quil est essentiel dintervenir en partenariat avec la personne ge (et ses
proches ou son reprsentant lgal, lorsque ncessaire). Les interventions et les traitements doivent tre :
o Individualiss et effectus dans le respect de lautonomie et des valeurs de la personne.
o Proportionnels aux rsultats escompts, compte tenu de ltat de sant de la personne, de ses
ressources physiques et psychoaffectives et de la thrapeutique envisage (but, complexit,
risques et bnfices associs).
o Fonds sur les donnes probantes ou, lorsquelles font dfaut, sur les consensus dexperts.
La prise en compte de la trajectoire de vie et de sant de la personne ge laisse plus de place

sa participation dans la prise de dcision, notamment en favorisant le travail sur l'autonomisation
(empowerment) des patients et, plus spcifiquement, sur l'exercice d'un contrle sur leur vie.
Les interventions visant prvenir le dclin fonctionnel ne seront efficaces que si elles
considrent lensemble des composantes du fonctionnement qui peuvent tre affectes par
lhospitalisation : il serait, par exemple, peu appropri dintervenir au plan nutritionnel et domettre le
contrle de la douleur ou la perte de mobilit.
Comment la personne ge chemine-t-elle lintrieur de lhpital ? Comment laccompagne-t-on

pendant son sjour ? Voici une proposition de cheminement et daccompagnement en fonction du degr
datteinte de la personne qui se prsente lhpital.
4.2. Algorithme de soins cliniques la personne ge en CHSGS

Ci-aprs (figure 8), un algorithme de soins cliniques pour la personne ge, de son arrive
lhpital jusqu son dpart. Voici, en quelques lignes, les explications de chacune de ces tapes. la
section 4.3, les interventions privilgier pour chaque palier de soins.
0. Interventions prventives systmatiques
Pour toute personne ge de 75 ans et plusc : se trouvent ici, les interventions prventives systmatiques
(par dfaut) privilgier dans le milieu hospitalier accueillant des personnes ges.
1. Dpistage/Reprage
Lors dune visite lurgence ou dune admission hospitalire, une personne ge doit tre value
des fins didentification de ses facteurs de risque de dclin fonctionnel. Lutilisation doutils peut faciliter la
stratification du risque de base dune personne. Plusieurs outils existent, mais ils visent des contextes de
soins et des objectifs diffrents. Ainsi, ISAR (Identification systmique des ans risque) est un outil de
dpistage utilis la salle durgence pour prdire un risque accru de rsultats de sant dfavorables
incluant la mort, lhbergement, laugmentation de la dpendance fonctionnelle au cours des six mois
c
Lge de 75 ans et plus reflte une prvalence plus marque de fragilit. Toute personne plus jeune prsentant une condition
physique quivalente devra tre incluse dans ces mesures.
Page 39
suivant la visite lurgence102. ISAR est prcis et permet didentifier, lurgence, les personnes ges qui
prsentent une altration de leur autonomie fonctionnelle. Il permet aussi didentifier les ans qui
deviendront de grands consommateurs de services de sant dans le futur103. PRISMA-7 (Programme de
recherche sur lintgration des services de maintien de lautonomie) est un outil de reprage des
personnes ges prsentant dj des incapacits et qui pourraient bnficier dune valuation griatrique
globale104. Ces deux outils ont t labors et valids au Qubec, auprs de personnes ges
qubcoises.
Il existe dautres instruments dont le HARP105 (Hospital Admission Risk Profile) qui identifie
ladmission les patients risque de dclin fonctionnel durant et aprs lhospitalisation en soins aigus.
Mentionnons aussi le SHERPA (Score Hospitalier dvaluation du Risque de Perte dAutonomie) qui
permet didentifier, ds ladmission, les patients risque de dclin fonctionnel 3 mois aprs le cong
hospitalier106. Cet outil a la particularit de stratifier le niveau de risque de dclin fonctionnel :
o Risque faible;
o Risque moyen;
o Risque lev.
Certains patients peuvent demble tre considrs risque de dclin fonctionnel : par exemple, les
patients dont le diagnostic de dmence est connu, les patients admis pour chute ou traumatisme et ceux
qui demeurent dans un milieu de structure quivalente au CHSLD106.
La Dre Inouye,94 quant elle, a suggr la notion des signes vitaux griatriques drivs du cadre de
rfrence pour lvaluation des personnes ges de Terry Fulmer. Ce cadre consiste en lidentification et
le suivi quotidien de six conditions (SPICES)d dites marqueurs de dclin fonctionnel chez les
personnes ges durant lpisode de soins. La prsence dune ou de plusieurs de ces conditions est
galement associe un accroissement de la mortalit, de la dure de sjour et des cots
dhospitalisation et elle doit mener la mise en place de mesures prventives. La dtection prcoce
permet lvaluation des causes et la modification du plan dintervention pour viter ou limiter les
consquences de la spirale de dtrioration clinique et fonctionnelle qui sensuit. Dans le cadre du
dveloppement et de limplantation du projet OPTIMAHe (OPTIMisation des soins aux personnes ges
lHpital) du CHUM (Centre hospitalier universitaire de Montral), des cliniciennes se sont inspires du
concept des signes vitaux griatriques (Inouye) et des conditions SPICES (Fulmer) pour laborer un outil
identifiant les aspects de la sant surveiller. Une dtrioration dun de ces aspects est prdictive de
complications et dun dclin fonctionnel durant le sjour hospitalier108. Cet outil porte lacronyme AINES
(voir appendice) qui rfre :
o Autonomie et mobilit;
o Intgrit de la peau;
o Nutrition/Hydratation;
o limination;
o tat cognitif et comportement;
o Sommeil.
Loutil AINES a t dvelopp pour tre utilis tant dans lvaluation initiale, (identification de
facteurs de risque de dclin fonctionnel), que pour le suivi quotidien (surveillance) des patients gs
hospitaliss. Ainsi, lidentification prcoce de complications en installation permet dintervenir rapidement,
do lallusion au terme signes vitaux .
Lvaluation du risque de dclin fonctionnel intra-hospitalier seffectue ladmission lors de

lvaluation initiale ralise par le mdecin ou par linfirmire.
d
S=Sleep disorders, P= poor nutrition, I=Incontinence, C= confusion, E=Evidence of fall or functional imparement S= Skin
107
breakdown .
e
Sylvie Lafrenire, inf., M.Sc., conseillre en soins spcialiss (gronto-griatrie), et Dre Annik Dupras, MD, FRCPC, interniste-
griatre, co-responsables du projet OPTIMAH, Centre Hospitalier Universitaire de Montral.
Page 40
2. valuation et surveillance
Cette tape permet de rassembler systmatiquement les donnes pour mieux connatre la personne
ge du point de vue de sa condition de sant et de son tat fonctionnel habituel et actuel. Selon le
niveau de risque, lvaluation devient de plus en plus spcifique. Ainsi, cette valuation identifie les
consquences des comorbidits et les facteurs de risque de dclin fonctionnel permettant de reprer les
patients qui auront besoin dune attention particulire durant leur sjour hospitalier. Elle permettra aussi
de mieux dfinir les objectifs de soins sy rattachant.
Les lments cls de lvaluation sont compris dans loutil AINES, et donnent lieu un plan
thrapeutique infirmier (PTI) et un niveau de surveillance approprie, via un plan dintervention
interdisciplinaire (PII). Les questions suivantes guident lquipe soignante dans lutilisation pratique des
signes vitaux griatriques AINES pour lvaluation et la dtermination du plan dintervention :
1) Quel tait lANES de ce patient avant sa venue lhpital ? (valuation initiale)
2) Que puis-je faire pour maintenir ses acquis ANES durant son sjour ? (mesures systmatiques de
prvention) ?
3) Est-ce que jobserve une dtrioration ou un problme de lANES chez ce patient ? (dpistage
quotidien)
4) Que puis-je faire pour traiter les problmes de cet AINES ? (intervention)
5) Le plan de traitement actuel est-il le meilleur pour favoriser lAINES de ce patient ?
6) Comment faire en sorte que le patient et ses proches deviennent des partenaires pour maintenir cet
AINES ?
7) Que dois-je communiquer et documenter pour assurer la continuit de lAINES de ce patient ?
3. Interventions
Selon lvaluation effectue et le niveau de risque de dclin fonctionnel identifi, les membres de lquipe
soignante dterminent et assurent la mise en uvre du PTI. Au besoin, ils feront appel aux diffrents
professionnels de lquipe multiprofessionnelle de base rattache lunit (ergothrapeute,
physiothrapeute, nutritionniste, travailleur social, pharmacien, mdecin consultant, etc.). Chez les
patients risque modr ou lev ou chez les patients qui ont une volution dfavorable, une intervention
par une infirmire ressource en clientle ge est souhaitable pour guider lquipe soignante dans
ltablissement du PII. Au besoin cette dernire sollicitera lintervention de lquipe de consultation
multiprofessionnelle spcialise en griatrie.
4. valuation des rsultats
Lvaluation se fera en mesurant lcart obtenu entre les rsultats atteints et ceux prvus afin de
rencontrer les objectifs identifis au PTI et au PII. Ces objectifs se basent sur lidentification des besoins
biopsychosociaux du patient g et sur les interventions mises en uvre pour y rpondre. Ceci doit tre
fait dans un dlai appropri par les professionnels, en concertation avec le patient et ses proches aidants.
Page 41
5. Dpart
Le dpart vers un autre lieu (changement de lit, de chambre, vers une autre unit de soins, ressource
intermdiaire, relogement, etc.) est une transition qui rend la personne ge particulirement vulnrable
(perte de repres, risque de delirium, problme reli la gestion mdicamenteuse, etc.). Cette tape doit
tre planifie et bien encadre avec des interventions favorisant la continuit des soins, le maintien ou
lamlioration de lautonomie et un plan de service de soutien domicile. Ceci doit tre fait avec la
collaboration du personnel de lunit de soins darrive ou du CSSS et celle des proches aidants.
Toute linformation concernant les vnements pertinents survenus pendant lhospitalisation, de

mme que le PTI et le PII, devrait tre transmise lquipe qui assurera le suivi du patient.
En particulier, une personne ayant prsent un delirium devrait bnficier dun suivi cognitif et
fonctionnel long terme, puisque ce syndrome est souvent prcurseur dune atteinte cognitive volutive.
De plus, la famille devrait tre avise du risque de delirium subsquent et des consquences cognitives
possibles long terme.
Des tapes de transition peuvent galement tre ncessaires tout au long du sjour hospitalier du patient.
Il faudra tre sensible la continuit tant sur le plan informationnel et relationnel que sur le plan de
lapproche, dans ces moments charnires (changements dunit, de chambre, de programme, etc.).
Page 42
FIGURE 8
ALGORITHME DE SOINS CLINIQUES ET DINTERVENTIONS
AUPRS DE LA PERSONNE GE EN MILIEU HOSPITALIER
Algorithme de soins cliniques et dinterventions auprs de la personne ge en CH
Urgence / Units de soins gnraux ou spcialiss Partenaires

1. Dpistage/
Reprage
Identification prcoce des facteurs de risque valuation initiale des soins infirmiers
du dclin fonctionnel Signes vitaux griatriques
par outils de reprage Vigilance de lquipe et des proches
OUI
valuation du niveau de
risque de dclin fonctionnel
Risque lger-
Risque faible Risque lev
modr
2. valuation et surveillance
Tableau dalertes et protocoles danalyse

(algorithme dcisionnel)
Critres de rfrences des professionnels
valuations initiale et valuation

0. Interventions prventives systmatiques
valuation initiale
complmentaires approfondie
Profil de la PA
Profil de la PA PROFIL de la PA
NON Liste de problmes
Liste de problmes Liste de problmes
PTI PTI + PII PTI + PII

SV griatriques ID SV griatriques BID SV griatriques TID
Interventions Interventions
Interventions
prventives spcifiques de
spcialises et de
systmatiques prvention et de
traitements
traitements prcoces CSSS MD
quipe soignante quipe soignante quipe soignante - autres
3. Interventions
de base de base de base

Lien
quipe multi rseau
quipe multi de base
de base
Infirmire spcialiste
personne ge
quipe multi
en griatrie
Rsultats attendus en fonction des problmes identifis, selon

4. valuation
des rsultats
lvaluation, les rvaluations des interventions.
Rvision du plan dinterventions
Si transfert dans une autre unit,

planifier la transition
Retour
Oui
domicile
5. Dpart
Autres
Non
Dbut/ fin du Processus Document Rfrence

Lgende
Processus Dcision
cheminement prdfini
PA: Personne ge; PTI: Plan thrapeutique infirmier; PII: Plan dintervention interdisciplinaire
Page 43
4.3. Stratgies dinterventions cliniques

Les interventions cliniques comportent trois paliers (figure 9) :
o Palier 1 Interventions prventives systmatiques : mesures appliques toutes les

personnes ges hospitalises durant toute la dure de leur sjour.
o Palier 2 Interventions spcifiques de prvention et de traitement prcoce : mesures

appliques aux personnes ges prsentant des facteurs de risque modrs svres de
dclin fonctionnel, en plus des mesures du palier 1.
o Palier 3 Interventions spcialises de traitement : mesures appliques aux personnes

ges qui prsentent un delirium ou un syndrome dimmobilisation sans amlioration, malgr
lapplication des interventions systmatiques et spcifiques, qui continue.
chaque palier, les stratgies dinterventions couvrent trois dimensions :
Physiques;
Psychosociales;
Environnementales.
FIGURE 9
PALIERS DINTERVENTIONS CLINIQUESf
Interventions
sp
spcialis
cialises
nt
Interventions
me
ne
sp
spcifiques
on
vir
En
Interventions
pr
prventives
al
ci
syst
systmatiques
so
o-
ch
sy
Physiq
P
ue
f
Des fiches cliniques sont disponibles. Le contenu de ces fiches prsente des interventions prcises pour lquipe soignante
de base et pour les quipes de professionnels, pour chaque palier dintervention.
Page 44
4.3.1. Palier 1 : Interventions prventives systmatiques
Environnement
Inte
rv
pr entions
syst ventives
ma
tiqu ial
es s oc
Ph y
siqu h o-
e yc
Ps
En plus des processus de soins diagnostiques lis chaque situation :
QUESTIONNER LARRIVE SUR LES POINTS SUIVANTS :
o Usage de prothses auditives, visuelles et dentaires.

o Orientation dans le temps et lespace.
o tat cognitif, psychologique et fonctionnel (AVQ-AVD) et mobilit de base.
o Habitudes de vie (incluant lalimentation) en lien avec AVQ-AVD.
o Changement rcent du niveau dautonomie fonctionnelle.
o Milieu de vie.
o Rseau social.
o Profil mdicamenteux exact, dont lusage de sdatifs-hypnotiques domicile.
o Chute durant les 6 derniers mois.
o Perte de poids durant les 6 derniers mois.
o Confirmation de la validit des renseignements recueillis lentrevue, auprs dun proche aidant.
VALUER ET DPISTER :
o Rechercher les facteurs prdisposants et prcipitants la situation clinique en tant conscient que
perte dautonomie et confusion ne constituent pas des diagnostics cliniques, mais bien des
symptmes.
o Vrifier lattention et la comprhension.
o Vrifier lorientation dans les 3 sphres (temps, espace, personnes).
o Effectuer le dpistage initial du delirium en utilisant une mthode de dpistage valide et fiable (ex. :
CAM). Tout dpistage positif devrait tre rapport au mdecin traitant sans retard.
o Vrifier la capacit de se transfrer et de se mobiliser.
o Vrifier lautonomie aux soins personnels de base, lalimentation et lhydratation, et sassurer de
labsence de dysphagie.
o valuer la continence et ses prrequis (ex. : mobilit).
o Peser ladmission et une fois par semaine.
o Vrifier lintgrit cutane.
o Dpister la douleur aigu et chronique.
Page 45
INTERVENIR : AINES
(A) Mesures favorisant lautonomie fonctionnelle

Sassurer, le cas chant, que la personne porte ses prothses auditives, visuelles et dentaires.
Utiliser, au besoin, des aides visuelles et auditives.
Fournir laide technique habituelle la mobilit.
Encourager une mobilisation prcoce. Le confinement au lit ou au fauteuil, ou la restriction

dactivits, doivent dcouler dune ordonnance mdicale crite de contre-indication stricte
au mouvement ou la mise en charge. Cette ordonnance doit saccompagner de mesures
de positionnement pour la prvention des plaies et dexercices au lit.
Faire prendre les repas au fauteuil plutt quau lit ou sur la civire.
Si la personne est autonome la marche, lencourager marcher dans le corridor.
Sabstenir dutiliser des contentions physiques ou chimiques, puisquelles peuvent prcipiter et

exacerber un delirium ou un syndrome dimmobilisation. Lutilisation de telles contentions ne
devrait se faire que dans des circonstances exceptionnelles et en dernier recours. Si tel est le
cas, adapter le plan dintervention pour compenser la limitation impose (mobilisation aux 2
heures : changement de position, exercices au lit, marche, etc.)
Pour une personne en isolement, inscrire prioritairement au plan thrapeutique infirmier la

mobilisation sous surveillance pour compenser la limitation impose par lisolement.
Limiter la mise en place de cathters au strict minimum ncessaire afin de ne pas interfrer
avec la mobilit ou crer des complications iatrogniques. Envisager les gavages de soutien
la nuit plutt que le jour.
valuer et traiter la douleur tout en prvoyant et limitant les effets secondaires associs la
mdication.
Stimuler le patient maintenir ou renforcer son autonomie fonctionnelle, dans toutes les AVQ,
y compris lhygine, lhabillement, les soins dentretien ou autres, tout en tenant compte de
ses capacits et incapacits cognitives et physiques.
Sensibiliser le personnel, la personne ge et ses proches limportance dune mobilisation

prcoce. Encourager la famille faire marcher la personne lors des visites. Informer et
intresser le patient et ses proches aux soins gnraux (AVQ), de faon encourager
lautonomisation des personnes.
Adapter lenvironnement de faon favoriser lautonomie fonctionnelle et assurer des

dplacements scuritaires (ex. : ajustement de la hauteur du fauteuil, du lit et du sige de
toilette, retrait des obstacles au passage de la marchette, accs aux objets personnels de
toilette et aux vtements, usage des deux ridelles limit, etc.).
Page 46
(I) Mesures favorisant lintgrit cutane

Assurer un positionnement au lit et au fauteuil adquat.
Alterner le positionnement aux deux heures, si la personne est alite.
Adapter, au besoin, les surfaces de contact.
Encourager la mobilit dans les AVQ.
viter le port de culottes dincontinence.
(N) Mesures favorisant la sant nutritionnelle
Assurer le port des prothses dentaires.
Veiller une hygine buccodentaire adquate et rgulire.
Fournir laide ncessaire lalimentation.
Stimuler la personne boire et salimenter adquatement. Encourager les proches

participer ces activits (ex. : prfrences alimentaires).
Rendre leau accessible et porte de la main.
Assurer un menu adapt aux besoins physiopathologiques, surtout en ce qui concerne les
apports protino-nergtiques.
Adapter les textures des solides et la consistance des liquides selon les besoins.
() Mesures favorisant llimination

Vrifier rgulirement les fonctions dlimination et intervenir prcocement dans lvaluation et
le traitement de la constipation ou de lincontinence.
Instaurer un horaire mictionnel pour viter lincontinence fonctionnelle.
Mobiliser en amenant la personne la toilette pour viter la culotte dincontinence. Rgle

dor : sabstenir dinstaller ou de garder en place une sonde urinaire, moins dune indication
stricte; le cas chant, installer un sac jambier le jour.
Assurer, lors de la miction, un positionnement propice une meilleure vidange vsicale (viter
le dcubitus).
Assurer un environnement scuritaire : accessibilit la toilette, adaptation de la hauteur du

sige de toilette, des barres dappui, etc.
Page 47
(E) Mesures favorisant le maintien de ltat cognitif et affectif

Assurer le port des lunettes et des prothses auditives ou utiliser des aides auditives ou
visuelles pour communiquer avec le patient (amplificateurs, loupes, pictogrammes, etc.).
Sassurer que le personnel soignant est au courant de tout dficit visuel ou auditif (inscription
au PTI ou autre modalit). Pourvoir les chambres dobjets facilitant lorientation, tels quune
horloge et un calendrier visibles ainsi que des objets familiers (photos personnelles, rveille-
matin).
Assurer un clairage adquat.
Orienter dans les trois sphres (temps, espace, personnes) quotidiennement ou plusieurs
reprises, selon le cas.
Orienter dans lenvironnement : dcrire tout ce qui est diffrent de la maison, aider la
personne trouver des repres dans ce nouvel environnement.
valuer le profil mdicamenteux, sa pertinence et viter dutiliser des mdicaments

potentiellement non appropris.
Informer les proches aidants du risque potentiel de delirium et les encourager agir de faon
prvenir son apparition (activits de stimulation cognitive). Les aviser de tout changement
cognitif observ et de limportance, pour la personne ge, de retrouver la prsence de
visages familiers.
valuer et surveiller le risque ou la prsence de delirium de faon priodique au cours de

lhospitalisation en utilisant une mthode de dpistage valide et fiable (ex. : CAM). Tout
dpistage positif sera rapport au mdecin traitant.
Favoriser un environnement de soins stable et scuritaire en vitant lisolement (chambre

sans fentre, chambre individuelle), la surstimulation neurosensorielle (environnement
bruyant, activits trop exigeantes), les changements frquents de chambre ou de personnel
soignant, et en encourageant la prsence au chevet de la famille ou de proches aidants.
(S) Mesures favorisant le sommeil

Favoriser un sommeil rparateur (une bonne hygine du sommeil) par des moyens non
pharmacologiques. Lutilisation danxiolytiques, de sdatifs ou dhypnotiques est viter dans
la mesure du possible. tout le moins, elle devra tre minimise tant donn le risque
potentiel dengendrer ou dexacerber un delirium et daltrer la vigilance, facteur de risque
subsquent dimmobilisation ou de chute.
Favoriser un environnement propice au sommeil.
Discuter avec la personne ge ou son reprsentant lgal du niveau dintervention

thrapeutique souhait (interventions, traitements, valeurs personnelles, souhaits) et linscrire
au dossier.
Informer le patient et ses proches de la situation clinique, des options thrapeutiques et des
interventions venir.
Page 48
Dterminer la priorit des interventions afin dviter de dstabiliser ltat clinique global ou
dentraner un phnomne de complications en cascade.
SURVEILLER (Signes vitaux griatriques) AINES
o Autonomie et mobilit
Changement dans la mobilit et lautonomie aux autres activits courantes de la vie quotidienne
Douleur
Chutes
o Intgrit de la peau
o Nutrition/Hydratation
Carence dapport hydrique et alimentaire, perte de poids, perte dapptit
o limination
Rtention urinaire ou fcale, incontinence de novo
o tat cognitif et comportement

Changements sur les plans de la cognition, de la vigilance, des fonctions perceptuelles, de
lhumeur : agitation, apathie
o Sommeil
Inversion du cycle veil/sommeil
Hyper somnolence
Apne
ALERTER
o Mettre aussitt en place des mesures dvaluation diagnostique et dintervention thrapeutique

lorsquune dtrioration des signes vitaux griatriques est identifie.
4.3.2. Palier 2 : Interventions spcifiques de prvention et de traitement

prcoce
ne
nn
on m ent
em
viro
Envir
Interv
enti
tio
on
spcifiq ns
fiqu
ues
l
ia
oc
-s
ho
Ph
Phy
yssiiq
yc
qu
uee
Ps
Interv
entitio
on
ns
pr
prvenntives
systm tiv
atiqu ue
es
s
Sassocier de faon prcoce aux comptences dune quipe multiprofessionnelle pour valuer et
intervenir avec efficacit et justesse sur les diverses dimensions qui affectent lautonomie et la
rcupration fonctionnelles.
Page 49
(A) Autonomie et mobilit

Effectuer une valuation physique et fonctionnelle et prvoir une prise en charge
interprofessionnelle, incluant un suivi en physiothrapie si la personne prsente un risque
dimmobilisation ou une perte de mobilit.
En cas de douleur aigu, en valuer la cause, assurer un traitement et une analgsie approprie
tout en surveillant les effets secondaires, et considrer administrer les analgsiques PRN ou en
entredose avant de mobiliser la personne; vrifier lefficacit de la mdication et en discuter avec
le mdecin; regrouper les interventions en tenant compte des heures dadministration de la
mdication et de sa pharmacocintique.
Chez les patients ayant peu dinitiative, rechercher la prsence de troubles cognitifs ou affectifs.
(I) Intgrit cutane

En prsence de plaie : en valuer la cause et administrer un traitement; adapter les surfaces
thrapeutiques; assurer des apports nutritionnels adquats. Veiller ce que le patient se
mobilise ou soit chang de position toutes les deux heures.
(N) Nutrition/Hydratation
Effectuer une valuation nutritionnelle et prvoir une prise en charge interprofessionnelle lorsque
la personne prsente un risque de dnutrition ou de dshydratation.
() limination
En prsence dincontinence urinaire ou fcale, ou de fcalome, en valuer la cause et
administrer un traitement. Pour lincontinence urinaire, instaurer, selon le cas, un horaire
mictionnel, un rappel programm ou autre.
Si constipation, valuer la cause et administrer un traitement.
(E) tat cognitif et comportement

Chez les patients avec atteinte cognitive ou risque de delirium modr lev :
Appliquer un protocole dorientation plusieurs fois par jour et des activits de stimulation
cognitive.
Planifier en priorit le transfert lunit de soins pour viter un sjour prolong lurgence.
Favoriser une stabilit du personnel soignant et viter les changements de chambre

frquents.
Intensifier lapplication des mesures systmatiques de prvention.
Pour toute personne qui dveloppe un delirium, effectuer un bilan dinvestigation pour dterminer
les causes potentielles sous-jacentes, les traiter et appliquer une approche cognitivo-
comportementale. Un suivi doit tre fait pour sassurer de lefficacit du traitement des causes
sous-jacentes, du maintien de lhomostasie et de la rsolution du delirium. La famille doit tre
informe de la condition de la personne et encourage poser des actions susceptibles de laider.
Page 50
(S) Sommeil
viter le sommeil diurne en prsence dinversion du cycle veil/sommeil.
Rechercher le delirium ou la prsence de douleur chez les patients insomniaques.
4.3.3. Palier 3 : Interventions spcialises de traitement
t
en
nem
Interventions
on
v ir
sp
spcialis
cialises
l
En
ia
oc
-s
ho
Physiqu
yc
e
Ps
Interv
ention
spcif s
iques
Interv
ention
prve
ventiv s
sy
sys
st mat vees
s
atiiq
ques
es
EN CAS DALITEMENT OBLIGATOIRE :
o Instaurer des mesures pour en limiter au maximum les consquences
EN CAS DE DELIRIUM :
o Rserver le traitement pharmacologique pour les dtresses associes

lagitation, aux symptmes psychotiques, pour permettre dentreprendre un
examen essentiel ou pour prvenir un risque de dangerosit pour la personne
envers elle-mme ou envers autrui.
o viter les extrmes : isolement ou surcharge sensorielle.
o Prconiser la mise en place dun accompagnement individualis continu laide

dun plan de travail spcifique avec des directives de soins dtailles au lieu de la
contention, qui peut exacerber les symptmes et entraner un dconditionnement
en plus des complications traumatiques. Favoriser aussi la prsence des proches
pour rassurer le patient. En dernier recours, utiliser la contention physique la
moins restrictive, et ce, le moins longtemps possible.
Lutilisation de la contention nest pas justifie pour contrler lerrance,

lagitation ou le risque de chute dune personne ge.
Page 51
EN CAS DE DNUTRITION qui persiste malgr une investigation et des interventions appropries.
o Envisager rapidement une alimentation artificielle (gavage par duotube ou stomie,

HAIV si voie digestive impossible) temporaire, en tenant compte du niveau de
soins proportionns.
4.4. Stratgies pour grer la mdication : le bilan comparatif

Puisque la polymdication est souvent un fait accompli chez la clientle ge, il faut sassurer,
dans le cadre de bonnes pratiques, de lutilisation adquate de ces mdicaments. Les prescripteurs jouent
un rle primordial dans cette dynamique; ils doivent viter les piges de la polymdication et appliquer les
principes de base suivants :
o viter la cascade mdicamenteuse : faire en sorte de ne pas traiter la complication dun

mdicament laide dun autre mdicament.
o Connatre les principes griatriques : les personnes ges ont moins de rserve et sont
incapables de compenser. De plus, plusieurs tats pathologiques, particulirement la dysfonction
hpatique, rduisent la vitesse de mtabolisme de certains mdicaments.
o Se rappeler que la polymdication augmente les interactions mdicament-mdicament,

mdicament-maladie et mdicament-ge.
o Comprendre la pharmacocintique et la pharmacodynamique : commencer avec de faibles doses

et augmenter lentement.
o Surveiller lapparition deffets indsirables.
o Considrer un essai de sevrage ou darrt de certaines mdications.
o Revoir le fardeau financier de la polymdication.
o Travailler avec le pharmacien de lquipe multiprofessionnelle.
o Les constituants de la nourriture (ex. : jus de pamplemousse) et les produits naturels

(ex. : millepertuis) peuvent inhiber, aussi bien quinduire, le mtabolisme des mdicaments. Les
quipes de soins doivent en tre informes.
84
Un outil peut aider rduire les erreurs mdicamenteuses et les vnements iatrogniques lis
109
aux mdicaments . Le bilan comparatif des mdicaments, encore appel rconciliation
mdicamenteuse, permet didentifier et de rectifier les erreurs mdicamenteuses linterface des soins,
cest--dire lors de ladmission, du transfert dunit de soins ou dtablissement de sant, et lors du cong.
La rconciliation est une mthode systmatique de double vrification du rgime mdicamenteux lors des
transitions : tout professionnel de la sant qualifi peut entreprendre le processus de rconciliation
mdicamenteuse; les pharmaciens cliniciens et les infirmires sont plus frquemment viss.
Dans ses pratiques organisationnelles requises (POR), le Conseil canadien dagrment des
services de sant exige dtablir un bilan comparatif des mdicaments du patient ladmission, et ce,
avec la participation de ce dernier. De la mme manire, il exige dtablir un bilan comparatif des
mdicaments avec le patient lors de tout transfert interne ou externe110; 111.
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Voici les tapes suivre pour rduire les erreurs mdicamenteuses lors des transitions :
o tape 1 : tre conscient du problme linterface des soins (admission, transferts, cong).
o tape 2 : Sefforcer dobtenir une histoire mdicamenteuse87 (mdicaments prescrits et en vente

libre) le plus tt possible lors de ladmission par :
Une entrevue avec le patient ou le proche aidant (corroborer linformation auprs dun proche
aidant, si la personne est en situation de grande fragilit physique et psychologique, ou avec
son consentement.)
Et par au moins lune des trois actions suivantes :
Revue de la liste personnalise des mdicaments;

Inspection visuelle des fioles de mdicaments;
Discussion avec le pharmacien communautaire.
o tape 3 : Sassurer davoir une documentation claire sur les changements de mdication lors des
transitions incluant les mdicaments cesss, remplacs ou modifis, afin de rduire la confusion
lors des transitions subsquentes. Par exemple, il est aidant dinscrire tous les changements de
mdication sur lordonnance de cong/dpart. Ainsi, le pharmacien communautaire saura si les
mdicaments ont t intentionnellement modifis. Les rsums de cong devraient inclure les 4
lments suivants :
Mdicaments modifis ou remplacs;

Mdicaments poursuivre;
Mdicaments cesss.
Ainsi, le bilan comparatif des mdicaments peut grandement contribuer assurer une continuit
112
de soins optimaux dans le systme de sant .
En conclusion, lamlioration de la scurit relative aux mdicaments ncessite que les habitudes
de prescription dangereuses soient dtectes rapidement. Des systmes informatiques en ligne peuvent
tre utiles en ce sens (Outils daide la prescription), de mme que de meilleures connaissances chez les
mdecins et les pharmaciens.
4.5. Environnement physique et quipement : interventions et

stratgies simples promouvoir
Le fait d'adapter l'environnement physique permet, en grande partie, de compenser les difficults
ou les incapacits des personnes ges. Une approche prventive, qui tient compte des besoins et
caractristiques de la clientle ge, peut savrer trs efficace et elle est indispensable si lon veut :
o Promouvoir lautonomie fonctionnelle des personnes ges dans un milieu de soins scuritaire et
stimulant, tout en prservant leur dignit.
o Compenser les difficults ou incapacits sensorielles, cognitives, motrices et affectives de la

personne ge.
o Favoriser le maintien des fonctions cognitives.
Page 53
Une telle approche entranera pour la clientle ge de nombreux bnfices, notamment :
o Accrotre la scurit physique et motive.
o Favoriser lautonomie dans lexcution des activits de la vie quotidienne (ce qui aura dailleurs
pour effet de rduire la charge de travail des intervenants).
o Diminuer les risques de chutes, de blessures et de pertes fonctionnelles lies au sjour

hospitalier.
o Maintenir la force physique, la mobilit (marche), etc.
o Conserver lautonomie lutilisation des toilettes : favoriser le maintien de la continence

urinaire et fcale.
o Diminuer les risques de sous-stimulation ou de surstimulation sensorielle.
o Favoriser lorientation dans les trois sphres (temps, espace, personnes).
Ci-aprs, au tableau 6, vous trouverez une srie dinterventions rsumant les changements
apporter afin de rendre lenvironnement plus convivial pour les personnes ges. Soulignons quil sagit
dinterventions simples, nimpliquant souvent aucune dpense ou, loccasion, que des cots minimes.
De plus, lannexe D prsente un tableau destin aux organisations disposant dun budget
apprciable pour des modifications lenvironnement, comme une construction nouvelle ou des
rnovations majeures. En grande partie inspir du code du btiment, ce tableau tient compte des besoins
particuliers de la clientle ge.
Page 54
TABLEAU 6
INTERVENTIONS ET STRATGIES SIMPLES PROMOUVOIR
Signalisation
tant donn les changements physiologiques normaux observs chez la personne ge sur les plans de la vision et de la cognition, voici les
principales interventions considrer dans la mise en place dune signalisation efficace.
Prvoir des panneaux indicateurs chaque intersection importante; toujours les localiser aux mmes endroits et la hauteur des yeux pour
en faciliter le reprage.
Bien clairer ces panneaux.
Installer aux endroits stratgiques (ex. : hall dentre, aire dattente des ascenseurs la rception) un plan de ltage comportant lindication
Vous tes ici afin de faciliter lorientation dans lespace.
Placer les panneaux indicateurs dans des endroits stratgiques afin dviter que les aires de circulation ne soient encombres.
Utiliser des combinaisons de couleurs contrastantes, de prfrence des lettres noires sur fond jaune avec un fini mat, pour favoriser le
reprage, et viter les reflets. Voici les combinaisons viter, car les personnes ges ont de la difficult les diffrencier :
lettrage jaune sur fond noir ;
lettrage jaune sur fond vert ;
lettrage vert sur fond bleu ;
lettrage rouge sur fond vert.
viter les lettres en italique ou toutes en majuscules afin de faciliter la lecture.
Utiliser des mots-cls compris de tous.
Prvoir, prs des comptoirs dinformation ou prs des bureaux, un calendrier date unique indiquant la journe, la date, le mois et lanne
afin de faciliter lorientation dans le temps.
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Corridors
Apposer des affiches ou des tableaux sur les murs des corridors trs longs pour les raccourcir visuellement et minimiser ainsi les
dcouragements attribuables la distance parcourir.
Installer des bancs intervalles rguliers pour permettre des pauses (aire de repos tous les 30 m).
Ranger au fur et mesure tout matriel non ncessaire afin de dsencombrer les corridors et de diminuer les risques de chutes.
Laisser toujours un ct du corridor dgag (soit le ct avec main courante) afin de permettre une circulation scuritaire et fluide.
Installer des veilleuses, environ 30 cm du sol, dans les prises de courant prs des toilettes pour faciliter lorientation, surtout la nuit.
Utiliser toujours la mme couleur pour indiquer les issues de secours.
Corriger toute dnivellation ou fissure dans le plancher afin de diminuer les risques de trbucher.
viter de polir les planchers avec une cire conventionnelle qui rendrait les surfaces glissantes afin de rduire les risques de chutes et
lblouissement.
Prvoir des tlphones volume rglable.
Installer des siges prs des tlphones afin de permettre aux personnes mobilit rduite (ex. : celles qui utilisent une marchette) de
sasseoir pour composer le numro et converser.
Toilettes publiques
Considrant les nombreux changements du systme neuro-musculo-squelettique lis au vieillissement, voici des interventions pour faciliter
laccessibilit aux toilettes.
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o Personne mobilit rduite
Placer une chaise prs du lavabo pour que la personne utilisant une marchette puisse sasseoir lorsquelle se lave les mains.
o Personne ayant une bonne mobilit
Prvoir des robinets longs manches installs sur le ct du lavabo pour en faciliter lutilisation.
Installer des miroirs pivotants ou placs plus bas, qui seront utilisables par toutes les clientles, assises ou debout.
Hall dentre
Les personnes ges ont besoin dune intensit lumineuse jusqu 30 % plus forte pour voir normalement et jusqu 5 fois plus forte dans les
pices o elles lisent et accomplissent des tches. Plusieurs autres interventions simples peuvent aider la clientle ge. Par exemple :
o Demander la rceptionniste de renseigner les personnes qui le demandent, en traant le trajet dsir sur un petit plan dorientation avec la
mention ( Vous tes ici ) afin doptimiser linformation et la comprhension.
o Prvoir prs des comptoirs dinformation un calendrier date unique indiquant la journe, la date, le mois et lanne afin de faciliter
lorientation dans le temps.
o Rendre disponible aux personnes mobilit rduite des fauteuils roulants et autres aides techniques.
o Installer des siges prs des tlphones volume rglable pour permettre aux personnes mobilit rduite (ex. : celles qui utilisent une
marchette) de sasseoir pour composer le numro et converser.
Escaliers
o Dlimiter le dpart et le pied de lescalier en y collant une bande jaune ou contrastante.
Page 57
Ascenseurs
o Dsencombrer laire dattente devant chaque ascenseur afin de ne pas gner la circulation.
Salle durgence
Les personnes ges ont besoin dun environnement plus calme, car elles ont de la difficult grer plusieurs stimuli la fois. Selon des tudes
faites aux urgences, lintensit du bruit, le manque dintimit, la prsence de stress sont tous des facteurs qui influencent le comportement des
personnes ges. De plus, compte tenu du grand achalandage de cette clientle la salle durgence, il est important dy trouver le matriel
ncessaire en quantit suffisante afin de prvenir le dclin fonctionnel ds le premier contact avec lhpital (civires hauteur variable, aides
techniques, fauteuils, tables, etc.).
o Diminuer les stimuli dans la salle dattente de lurgence pour viter la surcharge sensorielle et lagitation (radio, tlviseur, va-et-vient des
soignants, conversations voix forte, etc.).
o Disposer le mobilier de la salle dattente de manire faciliter les manuvres avec un fauteuil roulant ou une marchette.
o Se procurer des petits bancs larges et stables, servant de marchepied pour monter sur les tables de traitement afin dviter les chutes,
moins davoir des tables de traitement hauteur rglable.
o Installer le tlviseur plus bas que la hauteur des yeux lorsque la personne ge est assise afin de faciliter la vision. Prvoir galement un
mcanisme externe pour rgler le son du tlviseur afin de diminuer les surcharges sensorielles.
o Rduire le plus possible toutes les sources de bruit dans la salle dattente, les salles dobservation, le poste infirmier, etc. :
Installer des mcanismes aux principales portes pour ralentir la fermeture et diminuer le claquement de la porte.
Ajouter des bandes de caoutchouc aux tiroirs pour amortir le bruit.
Rappeler rgulirement au personnel soignant de parler voix basse ou de chuchoter.
Baisser le volume de la sonnerie des tlphones.
viter de laisser fonctionner inutilement les divers appareils.
Choisir les quipements les plus silencieux (par exemple, pour les chariots mdicaments ou traitements).
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o Sassurer de bien tirer les rideaux autour du lit dobservation. Garder lesprit que les rideaux ne font pas cran tous les bruits
(confidentialit et intimit).
o Acheter des rideaux pais faits dun matriau qui absorbe le bruit.
o Augmenter lespace entre les lits afin de limiter les stimuli et doffrir une plus grande intimit.
o Prvoir quelques lits dobservation entours de murs plutt que de rideaux pour la clientle agite ou confuse.
o Acheter quelques fauteuils inclinables (style Lazy-boy) rglages lectriques pour la clientle agite afin de favoriser la position semi-assise
qui permet un meilleur contact avec la ralit que la position couche. Ces fauteuils contribuent galement rduire la douleur grce un
meilleur positionnement.
o Installer des horloges et calendriers date unique ayant de gros caractres visibles du lit.
o Prvoir des salles dobservation avec fentres donnant sur lextrieur pour une meilleure orientation.
Chambres des units de soins
Voici plusieurs interventions qui favorisent lautonomie et pallient les dficits ou difficults.
o Prvoir un plan dorganisation des chambres de lhpital dtaillant leur localisation, leur vocation et leur amnagement, incluant les
caractristiques suivantes : le nombre de lits dans la chambre, la prsence et lemplacement de la salle de bain, les espaces rservs pour
les fauteuils roulants, etc. larrive du patient, remettre une copie de ce plan la personne et sa famille.
o Rduire le plus possible toutes les sources de bruit dans la salle dattente, les salles dobservation, le poste infirmier, etc. (Voir les stratgies
proposes prcdemment).
o Favoriser les chambres individuelles ou doubles pour la personne ge prsentant un tat confusionnel afin dviter dexacerber la confusion
ou le delirium.
o Offrir des tlphones personnels noirs gros boutons poussoirs blancs avec chiffres contrastants et volume sonore rglable.
o Offrir aux personnes alites la possibilit dutiliser des tlphones long fil.
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o Favoriser lutilisation des couteurs pour le tlviseur afin de diminuer le bruit ambiant.
o Installer une veilleuse 30 cm du sol, lintrieur comme lextrieur de la toilette, et prvoir un interrupteur lumineux dans la salle de bain.
o Acheter, en nombre suffisant, des lits rglages lectriques avec commande technologie simple et gros boutons. Ces lits doivent
sabaisser au moins 18 pouces ou 45 cm du sol pour permettre aux personnes ges de se mettre au lit et den sortir de faon scuritaire.
Sassurer galement que ces lits peuvent tre munis au besoin de 4 demi-ridelles, ce qui permet plus de libert et minimise la contention
physique.
o Acheter pour tous les lits des matelas qui diminuent les risques de plaies (matelas prventifs).
o Se procurer et utiliser des leviers avec pivot pour favoriser le regain dautonomie de la personne trs dconditionne, plutt que des leviers
standards.
o Assurer ladaptation adquate de la salle de bain pour favoriser lautonomie : barres dappui bien positionnes, sige de toilette la bonne
hauteur, miroir inclinable, chaise au lavabo, espace suffisant pour permettre lemploi daides techniques la marche, etc..
o Acheter des tables roulantes mobiles hauteur variable qui peuvent tre utilises soit au lit, au fauteuil rgulier ou au fauteuil roulant
(dgagement en demicercle pour les repose-pieds du fauteuil roulant : tables avec pieds en U).
o Acheter des chaises et fauteuils plus bas, que lon peut surlever avec des blocs ou dont les pattes sont rglables, selon la grandeur de la
personne. Faire les ajustements ncessaires lorsquil y a changement de chambre. Prvoir aussi des fauteuils avec siges rglables en
hauteur et en profondeur.
o Dsencombrer les chambres afin davoir assez despace pour utiliser lquipement durgence, de physiothrapie ou autre.
o Placer une chaise daisance dans la salle de bain et, au besoin, linstaller au-dessus de la toilette, en ayant pralablement enlev la bassine.
o Utiliser des chaises daisance siges mous, rembourrs et lgrement inclins vers larrire pour viter les chutes. Les appui-bras doivent
tre rembourrs et amovibles pour faciliter les transferts. Ces chaises doivent galement avoir des freins que lon peut manuvrer avec les
pieds. Enfin, la hauteur de la chaise daisance doit permettre la personne de poser les pieds par terre pour faciliter llimination.
o Utiliser des siges daisance surlevs pour aider les personnes sasseoir et se relever (favoriser lautonomie et la scurit).
o Installer dans chaque douche un banc rtractable ou escamotable et fixer des barres dappui au mur afin de permettre la personne de
sasseoir en cas de fatigue.
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o Installer dans toutes les chambres des horloges et calendriers de grandes dimensions et facilement visibles pour une personne alite.
o Acheter quelques sonnettes dappel actives distance par la voix. Disposer de moniteurs de mobilit pour le lit et pour le fauteuil afin de
prvenir les levers sans surveillance chez les personnes risques de chute.
o Installer un mcanisme permettant douvrir les portes des salles de bain de lextrieur en cas durgence ou si la personne nest plus capable
de le faire.
o Dans une chambre plusieurs lits, installer le plus prs possible de la porte les personnes qui ont besoin dune aide la marche, pour limiter
les obstacles franchir et les risques de chute.
Espaces extrieurs
Les espaces extrieurs doivent galement faire partie de nos proccupations, car les personnes ges se trouvant loin du centre hospitalier et
souvent sans possibilit daide rapide, peuvent prouver de grandes difficults. Voici quelques suggestions releves dans la documentation.
o Sassurer que les fentes des grilles recouvrant les bouches dgout ne dpassent pas 2 cm pour viter que les pattes des marchettes ou des
cannes ne sy coincent.
o Prvoir un clairage suffisant dans les stationnements afin daugmenter la scurit et dviter les chutes.
o Numroter, au besoin, les stationnements et placer des points de repre avec des chiffres ou lettres lintrieur des stationnements.
o Prvoir dans les stationnements une signalisation comportant les mmes rgles que celles utilises lintrieur du btiment et sassurer que
cette signalisation soit claire la nuit.
o Installer aux pourtours des stationnements ou prs des horodateurs, des bancs publics pour permettre aux personnes fatigues de se
reposer.
o Numroter les diffrentes portes dentre pour faciliter lorientation au retour dans le stationnement.
Page 61
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Page 62
EN RSUM
Adapter nos pratiques la clientle ge.
Dpister et reprer la clientle ge vulnrable.
Intervenir systmatiquement de manire prventive pour toute la clientle ge.
Adapter les interventions selon les besoins des personnes ges.
Grer la mdication : le bilan comparatif, un outil essentiel.
Des ajustements mineurs de lenvironnement physique peuvent jouer un rle
dterminant sur la sant des personnes ges lhpital.
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5. Stratgies dinterventions organisationnelles

Comme nous lavons mentionn dans les premiers chapitres du prsent cadre de rfrence, la
composante organisationnelle est une des dimensions essentielles considrer dans lvaluation de la
qualit des soins et services113-116. En effet, plusieurs conditions organisationnelles8; 117 influencent
lefficacit et lefficience dun tablissement qui se proccupe doptimiser la qualit des soins et services
dispenss aux personnes ges en milieu hospitalier. Par exemple, lorsquune organisation dcide de la
mise en place dactivits encourageant les comportements dautogestion de la sant chez des personnes
ges, tout en tenant compte de leurs capacits individuelles, il en rsulte des impacts positifs pour les
patients, leurs proches, les intervenants et le systme de sant. Mentionnons les suivants :
o Diminution des risques de complications;

o Diminution des taux de radmissions;
o Augmentation de la satisfaction des patients;
o Diminution des cots de sant et
o Augmentation de la responsabilit, du contrle, de lindpendance, ainsi que de lautonomie
118; 119
du patient .
Ce chapitre, qui sadresse aux dcideurs et aux gestionnaires, explore certains leviers dactions
organisationnelles dans limplantation de pratiques fondes sur les donnes probantes. Une premire
partie examine les dfis relever dans une perspective de transformation des pratiques. La seconde
partie prsente des principes directeurs fonds sur les donnes scientifiques, favorisant la mise en place
de conditions propices la russite du changement organisationnel que reprsente limplantation de
lapproche adapte des soins et services aux personnes ges en milieu hospitalier.
5.1. Les dfis relever

Une gestion intgre de l'implantation dune approche adapte la personne ge en milieu
hospitalier pose un certain nombre de dfis. Voici les plus importants relever collectivement.
1. Combattre les prjugs
Les dcideurs, les gestionnaires, les cliniciens, le personnel en gnral, les personnes ges
elles-mmes et leurs proches doivent combattre les prjugs. En effet, les prjugs relis la personne
ge qui sont vhiculs dans la socit sont insidieux et persuasifs. Ils forment les points dancrage des
strotypes et de lgisme, do leurs effets ngatifs et concrets sur les ans. Les intervenants de la
sant, et plus particulirement ceux des hpitaux, sont influencs par ces prjugs socitaux. Leurs
expriences auprs de certains ans admis dans les hpitaux renforcent leur perception quen gnral,
les personnes ges sont fragiles, confuses et dpendantes. Ils oublient que la trs grande majorit des
ans vit domicile (88 %), est satisfaite de sa qualit de vie et de son tat de sant. La croyance
populaire, quant elle, vhicule lide que les personnes ges sont souvent abandonnes ou que leurs
familles les dposent la salle durgence pour des prtextes futiles. En ralit, la majorit des ans a un
rseau social de soutien et se rend lhpital pour des soins de sant essentiels.
De plus, il est reconnu que la valorisation du travail auprs des personnes ges est peu prsente
dans les hpitaux, et ce, mme chez les professionnels. Dans le pass, les personnes ges taient
moins nombreuses. On avait tendance regrouper la clientle ge plus dpendante dans des units de
soins de longue dure de transition. On y affectait le personnel jug moins comptent, moins form, de
mme que les mdecins en fin de carrire. On croyait, en effet, quon ny effectuait quun travail physique
reintant et quaucune comptence clinique particulire ntait requise. En fait, on continue de croire que
le travail auprs des personnes ges reprsente une mdecine ou des soins de second ordre, car moins
technologiques et donc moins intressants. De toute vidence, il est grand temps de se dfaire de ces
Page 64
ides archaques120; 121 et de reconnatre les dfis professionnels complexes et trs stimulants prsents
par la clientle ge. De mme, on doit reconnatre limportance de disposer dun personnel comptent et
de le soutenir.
Cette sous-valuation de limportance et de la complexit des problmes de sant associs au

vieillissement ne commence pas lhpital. En effet, il est tonnant de constater quencore aujourdhui,
les formations collgiales et universitaires pour les futurs professionnels des services de sant offrent peu
de cours obligatoires sur les comptences acqurir dans les soins aux personnes ges, alors quune
bonne proportion du travail de ces professionnels sera ddie cette clientle. De plus, peu
dtablissements denseignement obligent leurs tudiants effectuer des stages dans des milieux
spcialiss en soins aux personnes ges. Lorsquils le font, les tudiants ny consacrent habituellement
quune faible proportion de lensemble de leurs stages cliniques. De plus, ces stages ont souvent lieu au
dbut de la formation, une tape o lexprience clinique est encore peu dveloppe et ne permet pas
lintgration solide des notions complexes. Cette situation fait croire quil ny aurait, en pratique, aucune
diffrence entre traiter une personne ge de 85 ans et un adulte de 40 ans. Et si certains reconnaissent
la ncessit dadapter les soins aux besoins cliniques propres aux personnes ges, rares sont ceux qui
accordent aux soins griatriques le statut de soins spcialiss. En 2009, cette faon de faire reprsente
un anachronisme puisquelle ne tient pas compte des changements importants survenus dans la clientle
de nos hpitaux.
Ces multiples prjugs engendrent divers problmes dattitude. Ainsi on observe, chez les
intervenants du rseau de la sant, des comportements infantilisants et de surprotection qui nuisent au
respect et au maintien de lautonomie de la personne ge. Aussi, des tabous affectent le comportement
du personnel, influenc par sa propre peur de la mort et du vieillissement. Ces craintes, souvent non
rsolues et inconscientes, peuvent conduire des difficults relationnelles avec la personne ge et
influencer, de faon non approprie, son opinion sur le niveau de soins lui offrir (abandon ou, linverse,
acharnement thrapeutique).
2. Intervenir de faon prcoce et diffrente lurgence
Lengorgement lurgence est connu et bien document122. Le risque de vivre un sjour prolong
lurgence et den subir les consquences est plus lev chez certains patients, notamment les personnes
ges fragiles (risque lev de syndrome dimmobilisation, de delirium, de dclin fonctionnel).
Ces personnes sont risque en raison de la complexit de leurs problmes de sant et des
comorbidits qui les affectent. Pour ces patients, linvestigation demande lurgence se prolongera et la
dcision dhospitaliser tardera. Qui admettra le patient g souffrant dune pneumonie et atteint dun
cancer, qui prsente aussi un problme de mobilit et une dmence lgre ? Le processus traditionnel
dadmission par sous-spcialit mdicale est certainement revoir, car il est souvent dltre pour cette
clientle.
De plus, les difficults de communication sont multiples. La notion de temps prend toute sa
signification lurgence. On doit et on veut intervenir rapidement; on est gnralement dbord; on
manque souvent de personnel, on est fatigu, tendu. Toutes ces raisons font en sorte que la
communication avec les personnes ges sera souvent expditive, fractionne et peu informative. Il en
123; 124
est dailleurs de mme entre les intervenants. Il importe davoir un temps de proximit
cest--dire de sassurer, travers des contacts rpts, de crer un lien de confiance et un climat propice
pour tablir un diagnostic prcis, avec la pleine participation de la personne et de ses proches.
Lensemble des intervenants, le personnel infirmier en particulier, doit donc faire preuve dune
vigilance constante auprs des personnes ges qui sont plus risque afin de prvenir, de dtecter et, au
besoin, de composer avec la dtrioration fonctionnelle et cognitive. De plus, il faudra innover pour viter
aux personnes ges des sjours prolongs lurgence.
Page 65
3. Recruter et retenir la main-duvre
La pnurie de personnel de toutes les professions de la sant et le poids de lefficacit en fonction du

nombre de patients vus, exercent une pression constante sur les ressources humaines. Ils engendrent
des consquences ngatives, tant sur la performance globale des intervenants que sur lambiance de
travail. Ils affectent galement la qualit des soins donns aux patients : pour entrer en relation et
communiquer efficacement avec la personne ge et bien valuer son tat de faon dresser un plan
thrapeutique adapt ses besoins, il faut disposer dun minimum de temps et offrir une certaine
continuit, et ce, pour tous les intervenants gravitant autour de la personne ge. Plus la situation de
pnurie perdure, plus il se dveloppe moyen et long termes des sentiments dimpuissance, de
rsignation et dinquitude face cette ralit. Cette situation exige de la part des gestionnaires la
vigilance et le soutien ncessaires la rvision des processus et de lorganisation du travail.
125
titre dexemple, les Magnet Hospitals ont dmontr de meilleurs rsultats de sant chez les
patients, incluant un taux de mortalit infrieur, en favorisant des stratgies de gestion qui leur permettent
dattirer les infirmires, mais surtout de les retenir. Parmi les 14 critres dadmissibilit au statut de
Magnet Hospital, on trouve notamment, une gestion participative tous les niveaux de lorganisation, un
leadership infirmier de haut niveau, le soutien, la qualit et la diversit du dveloppement professionnel126
(formation continue, en cours demploi, orientation, opportunits de carrire, etc.), ainsi que limportance
apporte la qualit des soins offerts.
4. Utiliser les donnes probantes
Les organisations qui dcident dappuyer les changements de pratiques fondes sur les donnes
probantes en matire de soins de sant optimaux pour les personnes ges devront surmonter plusieurs
obstacles. Pour les gestionnaires, le manque de temps, le manque de ressources, la rsistance au
changement, la difficult dtablir des priorits lors de limplantation de ce type de pratique et le manque
de modles locaux ou de leaders, sont des freins importants lutilisation des donnes probantes. Chez
les infirmires, les principaux facteurs rapports dans la documentation qui font obstacle lutilisation des
donnes probantes127-131 sont : la perception de ne pas avoir suffisamment dautorit pour changer les
procdures de soins et la pratique, limpression que les gestionnaires ne supportent pas limplantation des
donnes probantes, le manque dappui et dengagement de la part des mdecins, le manque de
formation, dautonomie et de soutien dans laction.
5. Grer les changements incessants
Le besoin de changement est omniprsent dans les tablissements de sant en raison des progrs
scientifiques et technologiques, de la pnurie des ressources, des compressions budgtaires, de la
gestion serre des listes dattente, de lengorgement dans les urgences et des changements de clientle.
Retenons toutefois que plus de 70 % des initiatives de changement nobtiennent pas les rsultats
escompts ou chouent132.
Aussi, les lignes directrices guidant un changement de pratique doivent-elles tenir compte
dobstacles rels. De surcrot, il importe que tous les niveaux de l'organisation adhrent et collaborent au
changement afin de crer des liens forts et cohrents sur les plans stratgique, tactique, financier et
clinique et de permettre ainsi une gestion intgre dune approche adapte pour la personne ge en
milieu hospitalier133.
Examinons maintenant les principes directeurs favorisant la gestion intgre de ce changement des
pratiques.
Page 66
5.2. Les principes directeurs de la transformation des pratiques

Les principes directeurs suivants prennent en compte les facteurs organisationnels8 et favorisent
la mise en place de conditions propices au changement organisationnel induit par limplantation de
lapproche adapte des soins et services aux personnes ges en centre hospitalier. Ils mettent en
lumire des conditions permettant lefficacit et lefficience du milieu hospitalier et mettent lemphase sur
dautres lments de la qualit des soins importants considrer pour les personnes ges, soit :
o Laccessibilit;
o La scurit;
o La globalit de lvaluation et des traitements;
o La justesse des interventions;
o Les soins centrs sur la personne ge (et ses proches) et adapts ses besoins;
o La continuit.
Ces principes directeurs sont des recommandations gnrales qui sactualiseront de faon
diffrente dans chaque tablissement en fonction de sa mission, de sa culture et des particularits de son
milieu. Cinq principes directeurs sont prsents dans ce chapitre.
Page 67
PRINCIPE 1 LORGANISATION FAVORISE UNE TRANSFORMATION SOUTENUE DES PRATIQUES DE SOINS ET

SERVICES ADAPTES LA PERSONNE GE EN CENTRE HOSPITALIER
Lintgration dune approche adapte la personne ge dans tous les dpartements et services
dun centre hospitalier ncessite un changement important de culture avec des faons de faire diffrentes
et une organisation du travail renouvele. Comme pour tous les changements majeurs, cette
transformation exige du temps, des ressources, de la coordination et de la concertation. Elle doit tre
soutenue sur plusieurs annes par une planification rigoureuse et un plan daction suffisamment prcis
qui prennent en compte les incontournables et permettent une adaptation aux contraintes
organisationnelles. La transformation soutenue ncessite aussi une volont ferme du conseil
dadministration, du comit de direction, des gestionnaires et du corps mdical de maintenir les
orientations choisies et de favoriser lamlioration continue des pratiques.
Cette transformation des pratiques sinscrit dans une dmarche damlioration continue de la
qualit, telle que celle prconise par Agrment Canada, envers laquelle les tablissements de sant
qubcois ont une obligation de rsultats. Cette approche centre sur la qualit des soins et services
offerts permet de questionner les processus mis en place, les dcisions et leur cohrence dans une
g
perspective de gestion intgre de la qualit. Ce questionnement reprsente non seulement une faon
concrte de suivre limplantation du changement des pratiques dans lorganisation, mais aussi un moyen
de faciliter la dmarche dAgrment Canada. Cest pourquoi, la fin de chacun des principes suivants,
des questions sont souleves. Elles peuvent aider prciser, valider, mesurer comment se fait, dans
chaque organisation, limplantation du cadre de rfrence sur lapproche adapte des soins et services
aux personnes ges en centre hospitalier.
Quelques exemples
Quels sont les facteurs organisationnels instaurer dans votre tablissement ?

Quelles stratgies organisationnelles, dquipe et individuelles, utiliserez-vous afin de mettre
en place de meilleures pratiques bases sur les donnes probantes en matire de soins et
services la personne ge ?
Quels indicateurs de structure, de processus et de rsultats serez-vous en mesure de suivre
dans votre tablissement ?
g
La gestion intgre de la qualit permet la mise en place de processus continu, proactif et systmatique pour comprendre et
grer la qualit en vue de transmettre des valeurs qui y sont lies dans lensemble du systme et de susciter rflexion et
134
discussion sur le sujet .
Page 68
PRINCIPE 2 LORGANISATION APPUIE LE DVELOPPEMENT DUNE CULTURE ADAPTE LA PERSONNE GE
Le terme culture rfre aux valeurs, au savoir, au savoir-faire et au savoir-tre dune

organisation. Dans ce cadre de rfrence, le changement de culture est considr comme un processus
qui soutient le dveloppement dune approche intgre et adapte des soins et services la personne
ge en milieu hospitalier. Sil va l'encontre de la culture organisationnelle en place, le changement se
heurtera des rsistances importantes de la part des employs. De telles rsistances traduiront plutt
leurs proccupations et leur incomprhension que le refus de changer leurs faons de faire.
Ce changement de culture, qui constitue un grand dfi, interpelle lensemble des acteurs. En effet,
la personne ge est omniprsente dans le systme de sant et la rponse ses besoins concerne tous
les acteurs qui y travaillent. Les gestionnaires ne font pas exception, et leur implication est essentielle
pour une adaptation russie des services aux personnes ges. Cette transformation doit tre considre
comme une priorit organisationnelle et ncessite la collaboration de toutes les directions, tant cliniques
que de soutien (technique, financier ou en ressources humaines). Il sagit donc dune approche
transversale dans lorganisation.
Or, depuis des dcennies, l'hpital a t structur verticalement en dpartements mdicaux et en

135
directions administratives. Cette structure de type bureaucratie professionnelle tait bien adapte au
fonctionnement classique de l'hpital qui traitait souvent une maladie ou un organe . Cependant, les
dernires annes ont permis de constater que dans ce type dorganisation, on avait une vision
fragmente du patient qui on demandait de sadapter l'organisation plutt que l'inverse. Ces structures
ont volu vers une approche programme/clientle o la programmation des services doit sorganiser
autour de la personne et lui offrir la comptence de plusieurs spcialistes, peu importe quils soient
rattachs diffrentes divisions, services ou dpartements. Cette nouvelle faon transversale dorganiser
les services veut optimiser les soins et l'utilisation des ressources matrielles et humaines, pour mieux
rpondre aux besoins de la clientle. Par exemple, les programmes de lutte au cancer, de traumatologie,
de sant mentale ou les centres mre-enfant, pour ne nommer que ceux-l, tiennent compte des
particularits de leurs clientles pour adapter les pratiques des acteurs impliqus. Ainsi, l'accueil, la
centrale de rendez-vous, le fonctionnement lurgence, les modalits de traitements, les explications des
soins, l'accompagnement, l'entretien mnager, le service alimentaire, les services de stationnement, la
planification de dpart, le suivi seront tous organiss en fonction des besoins particuliers de la clientle.
Les soins aux personnes ges ne doivent pas faire exception cette tendance. Puisque ces
personnes se retrouvent dans presque tous les services de soins et forment un pourcentage significatif de
la clientle, leurs particularits doivent tre prises en compte de manire transversale dans toute
organisation axe sur une approche adapte aux personnes ges. La mise en place d'une transversalit
exige, de la part des diffrents acteurs, une remise en question srieuse des faons de faire et
prsuppose une trs forte culture de qualit et un langage commun. Dans cette perspective, ce
changement des pratiques n'est pas seulement un changement structurel, mais une modification profonde
et essentielle du mode de fonctionnement des acteurs impliqus. Ce changement ne peut se faire qu'avec
le temps, sous limpulsion de certains hpitaux et dans la foule d'units de soins qui ont emboit le pas
et qui fonctionnent bien.
1. Limplantation dun changement
Le succs de limplantation dun changement denvergure dpend de trois lments en

interrelation : les donnes probantes, la nature du contexte et les lments facilitateurs.
136; 137
- Les donnes probantes : les organisations, par des processus de dlibration de ngociation138
99
et de transaction , doivent accorder la priorit aux rsultats scientifiques (donnes probantes), tout en
intgrant les donnes informelles (fondes sur lexprience). Dans le prsent cadre de rfrence, il sagit
de rduire lcart entre dune part, les besoins de la personne ge, majoritairement associs au
traitement long terme des maladies chroniques, et dautre part, loffre de services dans lenvironnement
Page 69
hospitalier, centr sur la maladie aigu, sur lidentification et le traitement de maladies rares, sur la
valorisation de la technologie de pointe et de la surspcialisation.120; 121
- La nature du contexte : limplantation de nouvelles pratiques sinscrit dans une dynamique complexe
qui requiert un examen attentif de la nature du contexte. La documentation et les leons apprises de
diffrents projets139 mettent en perspective limportance de combiner un certain nombre de
caractristiques favorables pour que les rsultats escompts dun changement puissent se concrtiser.
Parmi les conditions contribuant dfinir le contexte dune organisation, plusieurs favorisent la russite de
limplantation dun changement. Nous retenons les suivantes :
o Lengagement du conseil dadministration et de la direction
Une dmonstration claire d'un engagement de la part du conseil dadministration et du comit

de direction de l'tablissement est essentielle140. Une priorit d'implantation d'une approche
adapte la personne ge doit tre inscrite dans la planification stratgique de l'tablissement.
Elle doit se traduire dans le quotidien par :
Limplication de ses gestionnaires dans le processus de changement;

Llaboration dobjectifs et dun plan dactions spcifiques;
Des budgets permettant de raliser le plan daction, de former et de librer des agents
facilitateurs;
Ladoption des politiques et procdures qui dcoulent des actions entreprendre.
o Limplication de tous les acteurs
Les donnes probantes concernant les meilleures pratiques cliniques et organisationnelles

appliquer pour le mieux-tre des patients gs sinscrivent dans un environnement o plusieurs
professionnels et mdecins interagissent. En dpit du pluralisme des cultures professionnelles,
les valeurs de la profession mdicale (groupe souvent dominant) tendent conserver une
approche conventionnelle en milieu hospitalier. Par consquent, les intervenants et les mdecins
ne statuent pas de manire identique sur la nature de ces donnes probantes, ni mme sur leur
porte dans la pratique quotidienne. Une bonne communication doit stablir entre ces groupes
professionnels afin dharmoniser les pratiques. Aussi, ladhsion au projet de la part des
mdecins, de mme que leur implication active au sein des quipes multiprofessionnelles est
essentielle et doit tre acquise. Enfin, un minimum de stabilit des quipes dintervention
(mdecins, personnel infirmier, autres professionnels) est ncessaire pour intgrer et assurer la
99; 138
durabilit des changements de pratiques interprofessionnelles . Le changement simplantera
plus facilement sil provient des intervenants sur le terrain, rpond leurs besoins et leurs
proccupations, est pilot par eux et quil sollicite leur engagement et la participation de
lensemble de la communaut touche141. Bref, on doit les impliquer ds le dbut de la dmarche.
o La dcentralisation des dcisions
Lemphase doit tre mise sur la relation gestionnaire-professionnel et, donc, sur une gestion
plus participative que directive. La dcentralisation permet lmergence dune varit dinitiatives
qui ncessitent lappui des gestionnaires afin dencourager les innovations fondes sur les
donnes probantes et de faire appel aux personnes cratives. part lattitude, la probabilit quun
intervenant se serve des donnes probantes nest relie aucune autre caractristique
personnelle, do limportance, pour les gestionnaires, dencourager ces attitudes douverture et
de crativit. Lutilisation des donnes probantes est de plus en plus reconnue comme tant un
processus reli la culture de lorganisation et au temps disponible des intervenants8.
Page 70
o Le leadership de type transformationnel
Le leadership transformationnel142 met lemphase sur la relation dchange et le

dveloppement. Il stimule le comportement citoyen (dont la collaboration, le travail dquipe et la
conscience de soi et des autres) lintrieur de lorganisation ainsi que linnovation. Il a un impact
sur ladhsion la vision. Le gestionnaire exerant ce type de leadership a un impact sur
lefficacit organisationnelle car il :
Est conscient de la ralit;

Gre mieux son stress;
Valorise les initiatives qui viennent des autres;
Soutient linnovation et lamlioration continue ;
Gre la proximit et lintimit suscites par une gestion apprenante. (Il connat les craintes et
besoins des intervenants, est ouvert aux difficults vcues.)
Ce type de leadership est reconnu comme le plus efficace dans un contexte de changement,
puisque les gestionnaires sont souvent la pierre angulaire de lquipe de travail. Un leadership
transformationnel et mobilisateur compte sur des gestionnaires positifs face aux changements et
qui mettent laccent sur la communication et le soutien. Une attention spciale doit tre porte aux
cadres intermdiaires. En effet, la raffirmation de leur engagement dans la transformation
organisationnelle est importante. En plus dexercer un leadership fort, ces cadres doivent tre
prsents quotidiennement auprs de leur quipe afin dviter une fragmentation des soins. On
doit reconnatre leur autorit et sassurer quils puissent soutenir les professionnels dans leur
autonomie questionner les procdures et les pratiques. Cette faon de faire peut impliquer une
modification des rles et requiert alors une ouverture de la part de tous les membres de lquipe.
Des rencontres permettant des clarifications en toute transparence peuvent savrer bnfiques.
Les commentaires et recommandations des quipes en place, sils sont couts attentivement par
les gestionnaires, peuvent aider favoriser ce changement de culture.
- Les lments facilitateurs : ces lments joueront un rle cl dans limplantation dun changement. Ils
rfrent un processus visant faciliter le changement et mieux comprendre sa pertinence. Dans les
changements de pratiques, les lignes directrices sont insuffisantes en elles-mmes. En effet, la
143
documentation converge de plus en plus vers la ncessit dagents facilitateurs . La russite de la mise
en place dune pratique fonde sur les donnes probantes sappuie en grande partie sur des facteurs de
facilitation qui, en fait, peuvent mme pallier des lments de contexte peu prometteurs129; 130; 144-149. Voici
quelques lments facilitateurs considrer dans limplantation dun changement de pratique :
o La prsence dun mentor sur le terrain
Les ressources professionnelles doivent tre disponibles comme support-conseil en appui

aux quipes. Il sagit dun choix stratgique soutenu par diverses tudes, montrant que pour tre
efficaces, les initiatives de promotion des bonnes pratiques requirent que des infirmires, telles
que les infirmires ressources en clientle ge, agissent comme facilitateurs et leaders130. De
plus, malgr des contextes diffrents, la prsence de ces facilitateurs apparat comme le facteur
ayant le plus dinfluence pour vaincre les barrires lutilisation des donnes probantes145. Ainsi,
cette experte qui agit comme agent facilitateur ou mentor150 travaille avec les professionnels et
aide intgrer les diffrentes lignes directrices et les meilleures pratiques dans leur pratique
quotidienne. Elle accompagne donc lquipe soignante et les autres professionnels dans la
transformation des pratiques. Elle fournit une rtroaction et encourage la pense critique, et ce,
travers lanalyse dune situation clinique problmatique et relle. Cet apprentissage dans laction
confirme lquipe soignante et aux professionnels quil est possible et aidant dintgrer les
donnes probantes dans la pratique quotidienne. Ainsi, on vise non seulement un rehaussement
des comptences et des connaissances individuelles, mais aussi le dveloppement dune
comptence collective au sein de lorganisation.
Page 71
o La mise en place d'une quipe de gestion de projet reprsentative de tous les groupes impliqus
Cette quipe se voit confier formellement la responsabilit de mener le projet terme, et son
mandat doit tre diffus largement auprs du personnel151-153. Un charg de projet anime cette
quipe et coordonne les travaux. Le pilotage du changement men par cette quipe, laide dun
tableau de bord de gestion, par exemple, est un des lments de succs de la dmarche. Les
outils de suivi doivent tre complts par des instruments qualitatifs afin d'valuer le processus de
changement de culture. Il est important que le personnel soit inform rgulirement de lvolution
du projet et que la direction rtroagisse rapidement pour trouver une solution aux problmes qui
se posent en cours dimplantation. Pour ce faire, il est utile quun directeur soit dsign
responsable du projet. Il aura, entre autres, la responsabilit de tenir le comit de direction
rgulirement inform de lvolution du projet et daider identifier et mettre rapidement en
place des solutions au fur et mesure que surviendront les difficults. Le projet doit tre ralis
une chelle permettant danticiper des rsultats gnralisables un ensemble dunits et de
services.
154
o Un plan de communication sensible aux intrts et aux proccupations des acteurs
Un plan de communication est essentiel pour maintenir lintrt et la participation de tous les
acteurs. Il y a cependant avantage le personnaliser selon la clientle rejoindre. Par exemple,
les cliniciens sont soucieux de lefficacit des stratgies de traitements; les mdecins et les
administrateurs sintressent en plus aux impacts sur la dure moyenne de sjour, au rapport
cots-bnfices et la scurit. La famille et les personnes ges, quant elles, se proccupent
essentiellement de la qualit des soins, du maintien ou de lamlioration de lautonomie
fonctionnelle. Un plan de communication ainsi adapt devient un outil prcieux de mobilisation.
En somme, des stratgies dimplantation multiples facettes sont ncessaires afin dassurer un
changement russi de culture et de pratique. Elles doivent tre considres comme une priorit
154 155
daction . De telles stratgies tiendront compte des facteurs individuels, dquipe et organisationnels .
Dans une perspective organisationnelle, les stratgies dimplantation doivent inclure des systmes de
formation et dvaluation et doivent tre supportes par des leaders facilitateurs qui possdent les
connaissances et les habilets ncessaires pour encourager le changement. Les stratgies
organisationnelles doivent galement considrer la manire dont les guides cliniques sont diffuss aux
groupes cibles. Une diffusion active, incluant des activits ducatives, est particulirement importante156.
Transformation soutenue
POUR UNE CULTURE ADAPTE LA PERSONNE GE
1) TAT DE SITUATION
Le comit de direction connat-il les caractristiques de sa clientle (ge, profil de
consommation de soins et services) ? Suit-il certains indicateurs ? h Est-il capable de prdire
limpact de lvolution dmographique de son bassin de population sur la consommation de
soins et services offerts par son organisation ?
h
Le chapitre 6 porte prcisment sur les indicateurs. Des informations importantes sy trouvent pour une bonne comprhension de
leur dtermination et de leur utilisation.
Page 72
Le comit de direction voit-il l'approche adapte la personne ge dans le CH comme un

besoin, un changement ncessaire et un dfi organisationnel dans l'tablissement ? Le conseil
d'administration est-il sensibilis cette ralit ? Y voit-il une opportunit de recherche ?
Le comit des usagers est-il mis contribution dans le dveloppement dune culture adapte
la personne ge ?
La direction favorise-t-elle l'accs ses gestionnaires cliniques, aux donnes de la recherche
par lintermdiaire dune documentation crite ou dune personne ressource ?
Au moment de l'embauche de ses gestionnaires, la direction valide-t-elle les habilets de
ceux-ci l'utilisation des donnes probantes ?
La direction connat-elle les facteurs structurants et environnementaux pouvant menacer la
scurit des personnes ges qui circulent autour ou dans son tablissement ?
Lamnagement physique des locaux favorise-t-il la participation des proches aux soins de
leurs ans ?
Avant toute construction ou rnovation, implique-t-on les experts pour sassurer que les
changements prvus respecteront les besoins des personnes ges ?
La direction des services techniques connat-elle et applique-t-elle les concepts architecturaux
en fonction des caractristiques des personnes ges ?
La direction a-t-elle une structure officielle damlioration continue de la qualit ? Quelles
ressources y consacre-t-elle annuellement ?
La direction favorise-t-elle une approche intgre en gestion de la qualit et des risques ?
La direction des ressources humaines supporte-t-elle la gestion du changement ?
La direction a-t-elle rserv dans sa mission et ses valeurs une place privilgie la personne
ge ?
2) IMPLANTATION
Comment le comit de direction va-t-il traduire le changement, le dfi ? Dans la planification
stratgique ou dans les priorits d'action ? Si non, comment aborderez-vous la situation ?
De quelle faon la direction communiquera-t-elle le message de la ncessit dimplanter
lapproche adapte la personne ge dans votre milieu ? Le message est-il diffrent selon
les personnes rencontres : mdecins gnralistes, mdecins spcialistes, personnel des
soins infirmiers, professionnels de la radaptation, services de soutien (secrtariat, rception,
centrale de rendez-vous, services techniques, informatiques, financiers, bnvoles, etc.) ? Si
vous avez des rsidents en mdecine, sont-ils des intervenants prcieux et comment les
intgrez-vous ?
Comment s'assure-t-on que le message est transmis et compris tout au long du processus de
changement ?
Qui fait quoi dans ce changement ? Les rles et responsabilits sont-ils clairement dfinis ?
Quel est le plan oprationnel adopt pour l'implantation de ce cadre de rfrence ? Quels sont
les objectifs court terme, moyen terme ? Quels sont les mcanismes d'assurance-qualit
dans votre tablissement ?
La direction des services techniques sera-t-elle interpelle ? Comment impliquerez-vous les
professionnels dans ce changement ?
Page 73
A-t-on un comit de pilotage ? Quelles sont les ressources alloues pour ce changement ?
Comment fera-t-on le suivi de ce changement ? Comment dvelopperez-vous des alliances au
fur et mesure de la ralisation de ce changement ?
Comment le comit des usagers est-il mis contribution dans le dveloppement dune culture
adapte la personne ge ?
Comment validez-vous ladhsion des gestionnaires, des mdecins, des professionnels une
approche adapte aux personnes ges en CH ?
Comment les diffrentes instances (comit de gestion des espaces, comit de vigilance,
comit de prvention des infections, conseils professionnels, commissaire aux plaintes, etc.)
sont-elles mises contribution dans les efforts damlioration continue de la scurit des
personnes ges ?
Avant dacheter du nouveau matriel, comment vrifie-t-on avec les experts que ces achats
respectent les caractristiques des personnes ges ?
Fait-on les achats en fonction des recommandations faites ?
Comment favorise-t-on la participation des proches aux soins de leurs ans ?
Avant toute construction ou rnovation, comment implique-t-on les experts pour sassurer que
les changements prvus respecteront les besoins des personnes ges ? Comment tient-on
compte des recommandations faites par les experts ?
Quels indicateurs choisissez-vous pour suivre le changement de culture que vous voulez
implanter ? Qui est responsable de la collecte de donnes ?
3) VALUATION, REMANIEMENTS, PRENNIT

Est-ce que les moyens mis en place pour changer la culture dans lorganisation donnent les
rsultats escompts ?
Quels sont les rsultats des questionnaires de satisfaction ? Qui les analyse et comment ?
Comment se sert-on des rsultats pour samliorer ?
Quels sont les rsultats des indicateurs ? Qui analyse les rsultats ? Comment les
interprtez-vous ? Quelles conclusions en tirez-vous ? Selon ces rsultats, des mesures ou
des actions sont-elles cibles ? Lesquelles ? Quelles en sont les retombes ?
Quest-ce que ces rsultats vous apprennent sur votre organisation ?
Compte tenu des rsultats, quels remaniements devez-vous apporter votre stratgie
dimplantation dune culture axe sur les soins et services aux personnes ges ?
Comment partagez-vous les rsultats, lanalyse et les remaniements faire ? Avec qui ? Les
personnes ges, les proches ?
Page 74
PRINCIPE 3 LORGANISATION RECONNAT LIMPORTANCE DE LQUIPE SOIGNANTE ET INVESTIT DANS

CELLE-CI POUR LA SOUTENIR DANS LE CHANGEMENT
Lquipe soignante est au cur de la prestation des soins et services. En ce sens, elle doit tre
une proccupation importante de toute lorganisation dans la mise en uvre de soins et services adapts
aux personnes ges en milieu de courte dure. Par quipe soignante, nous entendons ici le mdecin
traitant et lquipe de soins infirmiers (infirmires, infirmires auxiliaires, prposs aux bnficiaires).
Lquipe soignante assure un suivi continu qui devrait permettre le dpistage de situations de
sant risque pour intervenir rapidement lorsque ltat dun patient se dtriore. Ce rle la fois de
dpistage et dvaluation requiert des connaissances spcifiques pour des soins destins aux personnes
ges.
157
En 2002, la loi modifiant le code des professions a amen une modification importante du
champ dexercice de linfirmire en confirmant les comptences et les responsabilits des infirmires en
matire dvaluation clinique. Depuis avril 2006158, le bureau de lOrdre des infirmires et infirmiers du
Qubec (OIIQ) a adopt le plan thrapeutique infirmier (PTI) comme outil de documentation lgal et
obligatoire partir du 1er avril 2009. Lvaluation des besoins, lajustement du plan thrapeutique infirmier
et la surveillance des personnes prsentant des problmes de sant complexes159 sont maintenant une
responsabilit assigne aux infirmires diplmes, les infirmires auxiliaires contribuant lvaluation des
besoins des personnes ges160. Cette obligation ajoute aux connaissances et habilets que linfirmire
doit dvelopper dans ses nouveaux rles161 et pour lesquels ltablissement doit notamment dispenser la
formation et le soutien requis.
LAmerican Association of Colleges of Nursing et le John A. Hartford Foundation Institute for

Geriatric Nursing162 se sont prononcs sur le profil de comptence requis en soins infirmiers pour tous les
milieux cliniques. Parmi les quelque 30 comptences matriser pour prodiguer des soins de qualit aux
personnes ges, soulignons les suivantes :
o Reconnatre linteraction complexe qui existe entre les comorbidits aigus et chroniques,
frquentes chez les personnes ges.
o Reconnatre ses propres attitudes, valeurs, attentes et celles des autres au sujet du vieillissement
et leur impact sur les soins donns la personne ge et ses proches.
o Adopter le concept de soins individualiss comme tant la norme de pratique envers les
personnes ges.
o Communiquer avec les personnes ges et leurs proches de faon efficace, respectueuse et avec
compassion.
o Introduire dans sa pratique quotidienne des outils valides et fiables pour valuer ltat physique,
fonctionnel, cognitif, psychologique, social et spirituel des personnes ges.
o Reconnatre les bnfices de la collaboration interprofessionnelle dans les soins aux personnes
ges.
o Assurer une qualit de soins proportionns tenant compte du but thrapeutique vis, de la volont
et de la vulnrabilit des personnes ges, menant une adaptation de la frquence et de
lintensit des soins requis.
Page 75
Jusqu tout rcemment, la formation en soins aux personnes ges tait compltement absente
des curricula et elle nen est encore qu ses balbutiements. Les programmes des maisons
denseignement qubcoises, dans toutes les professions des sciences de la sant, incluant la mdecine,
doivent continuer dtre modifis pour accorder une plus grande place la formation sur le vieillissement
normal, pathologique et les soins adapts la personne ge. Chacune des spcialits mdicales doit
inclure dans son programme de rsidence un contenu griatrique adapt son champ dexpertise. Ces
formations doivent avoir un caractre obligatoire pour les mdecins et professionnels de la sant
souhaitant travailler auprs des populations adultes, puisque les personnes ges forment un
pourcentage important de leur pratique. Enfin, un perfectionnement professionnel continu doit tre
encadr par une politique dtablissement163; 164 et par les ordres professionnels.
Dans une situation de pnurie des ressources, la formation requise lembauche et la formation
en cours demploi des professionnels sont souvent affectes. On demande au personnel soignant auprs
des personnes ges dtre efficace ds son arrive, sans sassurer quil ait les connaissances
ncessaires et sans le soutenir dans lacquisition des comptences requises.
Enfin, on ne peut passer sous silence la pnurie de mdecins griatres. En 2009, on dnombre
au Qubec une cinquantaine de mdecins griatres en pratique clinique active dont la moyenne dge est
de 45 ans. Selon lAssociation des mdecins griatres du Qubec, on estimait quen 2000, les effectifs
pour rpondre aux besoins de la population ge au Qubec auraient dj d slever environ
130 griatres. Cependant, seulement quelques rsidents par anne, dans lensemble du Qubec,
sinscrivent ce programme de spcialit. Le manque criant de griatres compromet, non seulement les
soins et services aux personnes ges, mais aussi lenseignement, la recherche et la diffusion de
lexpertise en soins aux personnes ges. De mme, annuellement, un trs faible nombre de rsidents en
mdecine de famille suivent une formation optionnelle dune anne supplmentaire en soins la
personne ge.
Au-del de la formation, des efforts de valorisation et de recrutement doivent tre rapidement

dploys pour attirer et encourager lintrt et la formation par rapport aux soins et services aux
personnes ges, particulirement en ce qui concerne les soins infirmiers, la mdecine gnrale et
spcialise et auprs des autres professions des sciences de la sant. Il en va de mme pour
lorganisation des soins de premire ligne auprs de cette clientle pour laquelle les mdecins de famille
dmontrent peu dintrt compte tenu de la complexit du suivi, du manque de support interprofessionnel
en communaut et de la rmunration qui ne tient pas compte de la lourdeur de la clientle. Le
dveloppement de ressources, telles que les GMF, est essentiel au suivi de cette clientle prsentant une
prvalence leve de maladies chroniques. Une meilleure performance sur le plan de la collaboration
interprofessionnelle et de la continuit des soins pourrait diminuer le nombre de visites des ans
lhpital et, ainsi, rduire les consquences ngatives dun sjour hospitalier sur leur sant,
particulirement lors dune visite lurgence.
Vers de meilleures pratiques
La pratique fonde sur lutilisation des donnes probantes en soins aux personnes ges doit tre
165
une priorit dans les politiques organisationnelles tous les paliers . Dailleurs, dans le processus
166
dagrment des tablissements de sant , la gestion intgre de la qualit est un des processus
prioritaires. On y trouve, notamment, des normes soulignant lutilisation des donnes probantes et
lactualisation des bonnes pratiques. Certaines de ces normes sont trs explicites en matire de soutien
par du mentorat167, par la formation en cours demploi168 et par lutilisation des donnes probantes169.
Latteinte de ces normes constitue une des conditions lobtention de laccrditation dun tablissement
de sant.
Plusieurs modles de programmes cliniques ont dmontr lefficacit dune approche de soins
adapte la clientle ge : le Yale Geriatric Care Program94, le Hospital Elder Life Program
(HELP)170; 171 et le Acute Care for Elders model (ACE unit)97. (Annexe B)
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Lintgration de telles pratiques cliniques tarde simplanter au Qubec, possiblement parce que
les gestionnaires et cliniciens ont cru que la prsence des UCDG dans les hpitaux rpondrait
lensemble des besoins particuliers des personnes ges vulnrables en milieu hospitalier. Or, la
pousse dmographique dans nos hpitaux nous conduit tendre cette approche de soins
lensemble de lhpital.
Ces programmes prsentent plusieurs points communs. Plus particulirement en ce qui concerne
lquipe soignante, tous ces programmes prnent la prsence dune infirmire ressource en clientle ge
qui offre un soutien clinique171; 172, contribue former les intervenants, identifier les personnes ges
haut risque et adapter les plans dintervention leurs besoins, amliorant ainsi la qualit des soins aux
personnes ges en soins aigus173. Cette infirmire ressource exerce donc un fort leadership clinique. En
effet, la formation continue donne isolment est insuffisante; elle doit tre associe des mesures de
soutien et de suivi pour assurer la prennit du changement. Il est, en effet, reconnu que la formation
continue sera plus efficace si elle a lieu au sein mme des milieux cliniques174 puisque le transfert des
apprentissages est ainsi grandement facilit.
La prsence dinfirmires ressources en clientle ge est gnraliser, mais non pour assumer
dautres mandats. Cette personne doit disposer du temps et des ressources requises pour bien jouer son
rle de soutien, de formatrice et de mentor auprs des infirmires aux prises avec des problmes
complexes175. Considrant spcialement les effets ngatifs potentiels de lhospitalisation chez les
personnes ges (dclin fonctionnel, delirium et syndrome dimmobilisation), une expertise particulire176,
utilisant la recherche et les donnes probantes, est requise pour dispenser des soins adquats et
amliorer la satisfaction et les rsultats de soins chez cette clientle177. Le rle de cette infirmire
ressource doit tre minemment terrain et valoriser une pratique fonde sur lutilisation des donnes
probantes. Cette personne doit tre prsente dans les units de soins, tre curieuse, identifier avec les
quipes les problmes qui leur donnent le plus de difficults et les aider dans la recherche de solutions.
Ci-dessous, les principales responsabilits rattaches cette ressource experte en soins infirmiers aux
personnes ges :
o Agir comme consultante experte en soins infirmiers auprs de la clientle ge, auprs des
quipes de soins infirmiers et de lquipe multiprofessionnelle.
o Superviser les membres de lquipe de soins infirmiers dans lacquisition des nouvelles
comptences et dans lintgration des bonnes pratiques.
o Agir comme modle de rle auprs de lquipe de soins infirmiers.
o Exercer un soutien professionnel (mentorat, coaching, formation) par une prsence continue dans
les units de soins accueillant des personnes ges.
Dautres actions peuvent favoriser un environnement propice lacquisition et lutilisation des

donnes probantes dans la pratique professionnelle des intervenants. Par exemple :
o Le dveloppement de communauts de pratiques comme le Acute Care Geriatric Nurse Network

de Colombie-Britannique.
o Laccs une bibliothque spcialise, des ressources cliniques informatises, un club de

lecture dirige.
o Laccs de la formation en ligne.
o La possibilit de consulter les donnes de recherche (documentation crite ou personne

ressource ddie).
o La participation des colloques et confrences scientifiques.
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Pour leur part, les prposs aux bnficiaires, membres des quipes soignantes uvrant dans
les hpitaux, doivent comprendre les besoins de cette clientle et limportance de leurs interventions. En
effet, leur rle auprs du patient g est incontournable, particulirement la lumire du prsent cadre de
rfrence qui met lemphase sur les activits quotidiennes (boire, manger, marcher, sorienter), souvent
accomplies avec laide des prposs aux bnficiaires, pour la prvention du dclin fonctionnel iatrogne.
Paralllement, il est primordial que les quipes soignantes soient outilles pour pouvoir appliquer
les mesures prventives. Pour ce faire, elles doivent tre impliques ds le dbut dans les actions
suivantes :
o Analyser leurs pratiques.
o Identifier les modifications y apporter.
o Cerner les obstacles limplantation de ces pratiques adaptes : organisation du travail,

rpartition des responsabilits, modalits de communication de linformation au sujet du patient.
o Identifier les contraintes environnementales ou de ressources matrielles.
Par exemple, il est impensable dencourager la mobilit des personnes ges lurgence sil ny a
pas de fauteuils accessibles et que la hauteur des civires est mal adapte pour lautonomie aux
transferts. De mme, limplication familiale dans la prvention et lapproche comportementale du delirium
ne peut tre favorise si les heures autorises de visites sont contraignantes.
POUR RECONNATRE LIMPORTANCE DE LQUIPE SOIGNANTE
1) TAT DE SITUATION
A-t-on un programme de formation en assurance qualit : formation de vrificateurs ddis
lvaluation de la qualit ?
Assure-t-on une adquation entre les besoins des personnes ges, les connaissances du
personnel et la structure de poste des units ?
Mesure-t-on les comptences des intervenants avant de leur assigner une clientle
particulire ?
La direction met-elle la disposition du personnel des quipes soignantes, des facilits daccs
aux donnes probantes (ordinateurs, liens avec universitaires, participation des projets de
recherche, etc.) ? Y a-t-il des personnes ressources qui facilitent cet accs ?
Lquipe multiprofessionnelle est-elle complte et est-elle disponible pour les quipes
soignantes ? Le cas chant, selon quels critres ?
Les prposs aux bnficiaires participent-ils aux runions dquipes multiprofessionnelles ?
Existe-t-il une personne ressource en soins aux personnes ges ? Quelle est sa formation ?
Offre-t-on un soutien au quotidien, sur le terrain, aux quipes soignantes ? Des formations
sont-elles offertes aux quipes soignantes de base ?
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Lors de lorientation des nouveaux employs, prsente-t-on lapproche adapte des soins et
services aux personnes ges ?
La direction prne-t-elle lembauche dinfirmires ressources en clientle ge ?
Lors de l'embauche des infirmires ressources en clientle ge, la direction valide-t-elle leurs
habilets l'utilisation des donnes probantes ?
La direction a-t-elle adapt ses stratgies de gestion aux besoins des nouvelles recrues des
quipes soignantes en ce qui concerne laccompagnement, l'encadrement ?
La direction et les gestionnaires mettent-ils en place des mcanismes de soutien visant
faciliter l'intgration pratique des connaissances reues par son personnel et leur suivi au
quotidien ?
Les gestionnaires disposent-ils des leviers ncessaires pour assurer une certaine continuit de
soins et services dans leurs units, quant aux ressources qui leurs sont affectes ?
Les directions des soins infirmiers et des ressources humaines travaillent-elles de pair en
poursuivant des objectifs communs ?
2) IMPLANTATION
Comment le comit de direction traduira-t-il le changement, le dfi ? Dans la planification
stratgique ou dans les priorits d'action ? Comment aborderez-vous la situation?
Comment la direction sassure-t-elle que les dcisions sont fondes sur des donnes
probantes ?
Comment communiquez-vous toute lorganisation limportance de lquipe soignante et la
ncessit de la soutenir ? Le message est-il diffrent selon les groupes rencontrs : mdecins
gnralistes, mdecins spcialistes, rsidents en mdecine, personnel des soins infirmiers,
professionnels de la radaptation, employs des services de soutien (secrtariat, rception,
centrale de rendez-vous, services techniques, informatiques, financiers, bnvoles), etc. ?
Comment validez-vous ladhsion des gestionnaires, des mdecins et des professionnels la
reconnaissance de limportance de lquipe soignante et la ncessit de la soutenir dans les
changements ?
changement ?
A-t-on un comit de pilotage ? Qui en fait partie ? Quelles sont les ressources alloues pour ce
changement ? Comment fera-t-on le suivi de ce changement ? Comment dvelopperez-vous
des alliances au fur et mesure de la ralisation de ce changement ?
Comment implique-t-on les mdecins au quotidien ?
Quels indicateurs choisissez-vous pour suivre ce changement ?
Qui est responsable de la collecte de donnes ?
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Est-ce que les moyens mis en place pour reconnatre limportance de lquipe soignante dans
lorganisation donnent les rsultats escompts ?
interprtez-vous ? Quelles conclusions en tirez-vous ?
Que vous apprennent ces rsultats sur votre organisation ?
Compte tenu des rsultats, quels remaniements devez-vous apporter votre stratgie visant
mettre lemphase sur limportance de lquipe soignante et sur la ncessit de la soutenir ?
Comment partagez-vous les rsultats, lanalyse et les remaniements faire? Avec qui? Les
Comment value-t-on les changements accomplis ? Qui participe cette valuation ?
Prend-on en compte les rsultats des sondages sur la satisfaction ?
Comment sassure-t-on de faire les remaniements ncessaires ? Qui en est responsable ?
Comment sassure-t-on de la prennit des actions qui ont produit des rsultats positifs ?
Communique-t-on aux intervenants les ractions positives aux actions poses ?
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PRINCIPE 4 LORGANISATION INTGRE UNE PRATIQUE DE COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE

ADAPTE LA PERSONNE GE
La collaboration interprofessionnelle est particulirement utile et pertinente dans les domaines

complexes de lvaluation, du diagnostic, des interventions, des soins et du suivi relis aux personnes
ges. Lorsque leur condition mdicale et fonctionnelle prsente un certain niveau de complexit, les
patients gs hospitaliss doivent pouvoir compter sur lapport de ressources professionnelles
complmentaires lquipe soignante de base. Lensemble des intervenants impliqus auprs du patient
se doit alors dadopter une pratique collaborative dans lintrt du patient.
Comme suite aux travaux de la commission Romanov,178 qui ont mis en vidence limportance
des ressources humaines dans le secteur de la sant, un comit de travail compos de chercheurs a t
mis en place et a produit un rapport de recherche : Formation interprofessionnelle pour une pratique en
collaboration centre sur le patient . Ce rapport179 sinspire dun modle qui prsente les postulats dune
bonne collaboration :
o plusieurs domaines de comptences sont ncessaires face un problme complexe, et un

professionnel ne peut possder lui seul des comptences aussi diversifies.
o toutes les personnes impliques sont dimportance gale.
o toutes les personnes travaillent dans un but commun et sont prtes faire certains compromis.
Bien quon sentende gnralement pour dire que la collaboration interprofessionnelle est
essentielle un meilleur suivi des clientles et permet dassurer une meilleure qualit des soins, on
constate tonnamment que peu de recherches se sont attardes son impact sur les rsultats de soins.
180
En effet, malgr une recension de plusieurs centaines darticles , quelques-uns seulement offrent des
rsultats tendant relier la collaboration interprofessionnelle une rduction de la dure de sjour, une
plus grande satisfaction de la clientle et des employs ou un meilleur contrle de certains problmes
de sant, comme le diabte.181; 182
Par contre, le concept mme de collaboration interprofessionnelle a t plus tudi. Les lments
suivants en constituent les lments cls183-186 :
o Connaissance de son propre rle et de celui de chacun des membres de lquipe.

o Confiance en ses propres comptences et en celles des autres.
o Capacit bien communiquer et habilets de ngociation (collaboration et attitude face la
rsolution de conflits).
o Volont de travailler ensemble.
o Respect mutuel bas sur la reconnaissance des comptences des membres de lquipe et de leur
apport au traitement du patient.
o Participation pleine et entire du patient.
Ce dernier lment mrite quon sy attarde. Lorsquon souligne limportance de la participation

pleine et entire du patient comme membre actif de lquipe multiprofessionnelle, on ne parle pas
seulement dinformer le patient des interventions prvues, mais bien de lui demander son opinion et,
surtout, den tenir compte. Ainsi, on peut mettre profit son expertise personnelle face ses maladies :
o Connaissance de ses symptmes et de leur volution.

o Connaissance des effets de traitements tents antrieurement sur lvolution de ses maladies.
o Apparition deffets indsirables.
o Stratgies qui lui sont plus utiles pour modifier ses habitudes de vie, etc.
De plus, on respectera son autonomie et on favorisera lautogestion.
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La collaboration est faite de processus influencs par les relations humaines et les contraintes
organisationnelles qui interagissent entre elles. Une tude ralise en 2005187 met en vidence les
lments interpersonnels mentionns ci-dessus et aussi, des dterminants organisationnels et
systmiques tels que le systme de formation, le systme professionnel, les politiques gouvernementales,
les valeurs sociales et culturelles.
Bien quon mentionne souvent le temps prvu pour travailler en quipe, on parle trs rarement du
temps ncessaire pour travailler sur lquipe elle-mme. On doit sattendre des frictions entre les
professionnels des diffrentes disciplines travaillant ensemble au quotidien : corporatisme,
mconnaissance des rles, confusion possible (secondaire aux zones de travail invitablement
partages), comptition entre professionnels de diffrentes formations et hgmonie dun groupe plus
dtermin, par exemple. Cest en apprenant composer avec ces problmes et les rsoudre que
sactualise la collaboration interprofessionnelle. Les notions de pouvoir et de hirarchie prennent ici toute
leur signification et cest ainsi que le leadership devient un lment essentiel au bon fonctionnement de
lquipe multiprofessionnelle pour :
o Faire circuler linformation;

o Orchestrer et reprsenter lquipe;
o Sassurer des rsultats.
En raison de la place que les mdecins occupent dans la hirarchisation des soins, leur adhsion
un projet organisationnel est un facteur de succs dterminant. Ainsi, leur participation est essentielle
aux quipes multiprofessionnelles dans un projet de changement de pratiques pour une approche
adapte des soins et services aux personnes ges en milieu hospitalier. Dailleurs, ds 1996, le Collge
188
Royal canadien des mdecins et chirurgiens du Canada a obtenu un consensus des 16 facults de
mdecine sur le choix de 7 rles cls du mdecin parmi lesquels figure le rle de collaborateur. Le
Collge souligne quil est essentiel que le mdecin puisse collaborer efficacement avec les patients et
avec lquipe multiprofessionnelle pour offrir les meilleurs soins aux patients.
Il convient alors de regarder comment il est possible dobtenir leur adhsion dans ces
changements de pratique prns par lhpital. Les proccupations diffrentes des mdecins
(considrations cliniques, de gestion du temps et des listes dattente) et des gestionnaires (considrations
organisationnelles, budgtaires et de gestion du temps) peuvent tre rconcilies lorsque les deux
groupes se centrent sur le mieux-tre des patients, en concertant les approches clinique,
organisationnelle et financire. Seuls un lien de confiance189, des objectifs de rsultats partags et des
discussions franches entre mdecins et gestionnaires peuvent permettre cette collaboration primordiale.
Plusieurs professionnels sont sollicits pour le travail de collaboration auprs des ans. Les rles de ces
ressources professionnelles peuvent tre regroups en deux catgories, selon quelles sadressent aux
patients ou lquipe de soins :
o Les interventions directes auprs des patients comme lvaluation, le traitement, linformation et
lenseignement aux patients et leur famille; il sagit ici du palier dinterventions systmatiques.
o Les activits de soutien auprs des quipes soignantes o les ressources professionnelles sont
appeles jouer le rle de conseiller expert. Elles donnent des avis, formulent des
recommandations, font de lenseignement dans une optique de transfert dexpertise et collaborent
llaboration, la ralisation et au suivi du PII. Elles interviennent plus particulirement au palier
spcifique et spcialis, c'est--dire dans des situations plus complexes de sant.
Nous sommes unanimes proposer que lquipe multiprofessionnelle de base doit inclure
les professionnels suivants : ergothrapeute, nutritionniste, pharmacien, physiothrapeute et
travailleur social, qui doivent travailler en troite collaboration avec lquipe soignante de base,
laquelle est compose du mdecin et de lquipe de soins infirmiers (infirmires, infirmires
auxiliaires et prposs aux bnficiaires).
Page 82
Dans un contexte de pnurie de main-duvre comme celui que connat actuellement le rseau
de la sant, les organisations ont avantage mieux cerner les critres de demandes de consultations
professionnelles afin dutiliser ces ressources de faon efficiente et optimale pour le bnfice des patients.
La raret des effectifs devrait inciter les intervenants valoriser davantage le rle dexpert conseil parmi
les disciplines plus spcialises. Ainsi, les mdecins griatres ou les infirmires ressources en clientle
ge, encore rares au Qubec, doivent plutt jouer ce rle dexpert-conseil pour les problmes plus
complexes, sans quoi il leur sera impossible de suffire la tche. Par ailleurs, ces ressources
spcialises pourront tre mises profit de faon optimale titre de conseillres des membres cls des
quipes cliniques hospitalires ou de formatrices de ces quipes. Elles participeront au dveloppement
progressif et pyramidal des comptences dans le domaine des soins aux personnes ges, selon les trois
paliers dintervention vus prcdemment.
POUR UNE APPROCHE DE COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE
1) TAT DE SITUATION
Quelles sont les stratgies organisationnelles mettre en place pour dvelopper des pratiques
de collaboration interprofessionnelle ?
La direction cre-t-elle des liens avec des universitaires ?
La direction favorise-t-elle des stratgies de rapprochement entre la recherche et le secteur
clinique ?
Est-ce que les prposs aux bnficiaires sont intgrs dans les rencontres dquipes
multiprofessionnelles?
Est-ce que les prposs aux bnficiaires sont informs de la raison de telle ou telle
intervention ?
La direction favorise-t-elle les rapprochements entre les diffrents professionnels des
tablissements? Entre tablissements partenaires ?
La direction et les gestionnaires favorisent-ils le travail en quipe multiprofessionnelle et
mettent-ils le soutien ncessaire en place pour assurer une meilleure collaboration ?
La direction favorise-t-elle la prsence d'quipes d'interventions plus spcialises pour
supporter les quipes soignantes dans une optique de transfert d'expertise ?
Existe-t-il des mcanismes de soutien l'quipe multiprofessionnelle face aux diffrents
problmes qu'elle rencontre ?
Les mdecins gnralistes impliqus en soins aux personnes ges et les griatres font-ils
partie des quipes multiprofessionnelles et les dcisions se prennent-elles en concertation ?
Existe-t-il des mcanismes permettant de clarifier les rles et responsabilits des membres de
l'quipe multiprofessionnelle ?
Est-ce que les quipes multiprofessionnelles ont accs des comptences en griatrie, des
infirmires ressources en clientle ge et des griatres ?
Si vous navez pas de griatre ou dinfirmire ressource en clientle ge dans votre
tablissement, disposez-vous de mcanismes de consultations intertablissements ?
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La rfrence en consultation aux griatres ou aux infirmires ressources en clientle ge pour

des problmes complexes chez la personne ge fait-elle partie de la culture de l'organisation?
Est-ce que les griatres et les infirmires ressources en clientle ge sont utiliss de faon
optimale ?
Quels sont les mcanismes mis en place pour assurer une prsence active de la personne
ge dans les rencontres multidisciplinaires ?
2) IMPLANTATION
Compte tenu des changements apporter, quelles sont les premires actions que
lorganisation compte prendre pour mettre en place ou amliorer la collaboration
interprofessionnelle ?
Comment lorganisation implique-t-elle activement tous les collaborateurs dans ces
changements ? Les mdecins? Comment le comit de direction traduira-t-il le changement, le
dfi ? Dans la planification stratgique ou dans les priorits d'action ? Autrement, comment
aborderez-vous la situation ?
Comment communiquez-vous limportance de la collaboration interprofessionnelle toute
lorganisation ? Le message est-il diffrent selon les groupes rencontrs : mdecins
gnralistes, mdecins spcialistes, rsidents en mdecine, personnel des soins infirmiers,
professionnels de la radaptation, employs des services de soutien (secrtariat, rception,
centrale de rendez-vous, services techniques, informatiques, financiers, bnvoles), etc. ?
changement ?
Comment validez-vous ladhsion des gestionnaires, des mdecins, des professionnels la
reconnaissance de la collaboration interprofessionnelle ?
A-t-on un comit de pilotage pour grer limplantation de la collaboration interprofessionnelle ?
Qui en fait partie ? Quelles sont les ressources alloues pour ce changement ? Comment
fera-t-on le suivi de ce changement ? Comment dvelopperez-vous des alliances au fur et
mesure de la ralisation de ce changement ?
Comment implique-t-on les mdecins au quotidien ?
Quels indicateurs choisissez-vous pour suivre ce changement ?

Comment value-t-on les changements accomplis? Qui participe cette valuation ?
Est-ce que les moyens mis en place pour intgrer la collaboration interprofessionnelle dans
lorganisation donnent les rsultats escompts ?
Quels sont les rsultats des indicateurs? Qui analyse les rsultats? Comment les
interprtez-vous ? Quelles conclusions en tirez-vous ?
Page 84
dimplantation de la collaboration interprofessionnelle ?
Comment sassure-t-on de la prennit des actions qui ont eu des rsultats positifs ?
Page 85
PRINCIPE 5 LORGANISATION TIENT COMPTE DE LA SENSIBILIT PARTICULIRE DES PERSONNES GES LA

CONTINUIT DES SOINS
Plusieurs tudes190-195 mettent en vidence la difficult de mettre en place des critres bien dfinis
pour dcrire la continuit des soins : absence ou ambigut de dfinition, mthodes fort diversifies
doprationnaliser la continuit, manque de rigueur scientifique, pnurie de modles thoriques,
inadquation des instruments de mesure, etc. Par ailleurs, lamlioration de la continuit peut aussi
entraner des rsultats pervers; par exemple, vouloir consulter le mme professionnel pour plus de
continuit peut aussi signifier des dlais plus longs, non souhaitables dans certaines situations.
Il semble clair, par contre, que mme si des mesures concrtes sont difficiles tablir pour
valuer limpact de la continuit sur la qualit des soins, la satisfaction des patients et de leur famille est
accrue lorsque la continuit des soins est prsente. La dfinition suivante de la continuit des soins nous
semble la plus complte : Cest la faon dont les soins sont vcus par un patient comme cohrents et
relis dans le temps : cet aspect des soins est le rsultat de linformation, de bonnes relations
9
interpersonnelles et dune coordination des soins . Ainsi sont mis en lumire deux lments essentiels
145
de la continuit : la manire dont les soins sont vcus par le patient (relation entre soignant et patient) et
la priode pendant laquelle les soins sont administrs.
On distingue trois types de continuit :
o Continuit informationnelle : transfert de linformation et des connaissances accumules;

o Continuit relationnelle : relation patient-soignant fonde sur la constance du personnel;
o Continuit de lapproche : cohrence et souplesse des soins donns.
Dj en 2003, le MSSS indiquait : Il nappartient pas aux usagers ni leurs proches de porter la
complexit du rseau de services; cest au systme et ses artisans quil revient de la grer 196. On
soulignait alors toute la complexit du rseau de la sant, particulirement pour la personne ge qui se
trouve lhpital. Un sjour en milieu hospitalier reprsente, le plus souvent, un moment bref, mais
intense pour la personne atteinte de maladies chroniques, et ce, au regard de lensemble des soins qui lui
sont dispenss.
Ce sjour, crucial, doit savrer optimal en offrant des interventions en continuit avec les soins
offerts dans la collectivit et dans le respect des dsirs de la personne ge. Cela ncessite un transfert
rapide des informations pertinentes, lentre, pendant lhospitalisation, ainsi qu la sortie de lhpital,
afin dviter :
o Une duplication des valuations et des investigations.

o dDes traitements non appropris, qui pourraient causer prjudice lintgrit de la personne
ge, dj en tat dinstabilit clinique.
o Lutilisation non efficiente des ressources humaines, dont le nombre est dj limite pour rpondre
aux besoins de la clientle.
o Des dlais indus dans les processus de soins.
Loffre de services des CSSS, auxquels incombe maintenant la responsabilit populationnelle de

leur territoire, doit tre claire et connue de tous, avec des mcanismes daccs simples et rapides et des
mcanismes de suivi et de rvision. Ainsi prendrait tout son sens lalternance entre des soins mdicaux et
197
non mdicaux, offerts lhpital ou lextrieur de lhpital . On assurerait une plus grande fluidit des
services, offerts de faon harmonieuse et adapte aux besoins des ans, selon lvolution de leur tat.
Cette faon de voir et de faire ncessite une bonne coordination et des mcanismes de liaison efficaces
entre les tablissements dun mme rseau.
Une tude ralise sur 103 hpitaux du Qubec198 en 2006 dont le rapport a t publi en 2008,
conclut que les plus gros hpitaux reoivent aussi la clientle la plus malade, la plus ge et prsentant
les moins bons rsultats se sant. Cette tude fait ressortir que la plupart des services des urgences des
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grands hpitaux, qui reoivent la clientle ge la plus lourde , ne font pas de dpistage systmatique
de la clientle vulnrable et nont pas de protocole standard de cong. Les auteurs concluent que les
ressources humaines doivent tre rvises ( la hausse) pour cibler principalement :
o Une approche systmatique afin didentifier et de suivre les personnes ges risque lev de
dtrioration de leur tat de sant dans la collectivit.
o Une meilleure accessibilit pour les personnes ges des lits de soins aigus de courte dure
lhpital.
o Une meilleure accessibilit aux services domicile, lvaluation griatrique et aux soins
mdicaux de base dans la collectivit.
On distingue trois moments cls o la continuit des soins peut tre mise lpreuve : la
prhospitalisation, lhospitalisation et la posthospitalisation.
Avant lhospitalisation : prvenir et voir venir
On relve dans la documentation scientifique que la continuit est plus apprcie chez les
199
personnes ges prsentant des problmes de sant chroniques . De plus, la continuit avec le
mdecin de famille est un facteur important pour les personnes ges aux prises avec des problmes
chroniques. Une tude parue en 2007 montre clairement le lien entre la continuit des soins et le suivi du
mdecin, et une moins grande frquentation lurgence, plus particulirement en milieu urbain200.
Le rle des mdecins de famille avant lhospitalisation est crucial. Ces derniers peuvent aider
anticiper la dtrioration et permettre la planification de lhospitalisation lorsque ncessaire. De plus, un
professionnel du suivi domicile (particulirement pour les personnes nayant pas de mdecin de famille),
en collaboration troite avec lintervenant de liaison lhpital, peut travailler la prvention et prparer
ou organiser des hospitalisations directes, avec une meilleure planification du moment de la visite
lhpital. On peut ainsi viter dattendre les situations catastrophiques et les heures dattente la salle
durgence, avec tous les problmes que cela suscite.
Dj, lexprience de PRISMA dans les Bois-Francs201 a montr combien le rseau intgr
(concertation, guichet unique, gestion de cas, plan de services individualis, outil unique dvaluation et
dossier clinique informatis) peut aider une meilleure coordination des soins et services la personne
ge.
De telles mesures pourraient permettre aux hpitaux davoir rapidement accs de linformation
importante sur ltat de sant de la personne ge qui sy prsente. Ainsi, parmi les personnes les plus
vulnrables, plusieurs seraient dj identifies .
Pendant lhospitalisation : suivre
Certaines mesures concrtes pourraient aider les professionnels de lhpital cerner rapidement
la situation de la personne ge qui est admise :
o Travailler avec le rseau du patient, inclure les proches aidants, pour une information la plus
complte possible sur la situation de la personne ge et sur ce qui lamne consulter.
o Mettre en rseau les pharmacies et, ainsi, avoir accs la liste des mdicaments prescrits laide
du numro dassurance-maladie.
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o Avoir accs un systme dinformation comme Info-Sant (clientles vulnrables) en attendant le

dossier partageable. Linfirmire de la salle durgence peut ainsi savoir si la personne devant elle
est dj suivie par le Centre local de services communautaires (CLSC) et avoir un minimum
dinformation. De plus, elle peut aussitt entrer en contact avec le gestionnaire de cas et
commencer planifier le cong ds ladmission.
o tablir des ententes simples entre le Centre hospitalier de soins de longue dure (CHSLD), les
ressources intermdiaires (RI) et lhpital dun mme CSSS (ou avec lhpital de rfrence) qui
permettent de convenir des informations ncessaires au personnel hospitalier dans les cas de
transferts lhpital. Cette pratique peut stendre aux rsidences prives conventionnes et aux
rsidences prives sur le territoire du CSSS.
o Favoriser une connaissance inter-milieux (encourager des stages dchanges entre

professionnels dun centre hospitalier et ceux de la collectivit) pour permettre chaque groupe
de professionnels de bien saisir les tches et les dynamiques particulires de chaque ralit, ainsi
que le potentiel et les limites des diffrents milieux.
La continuit des soins nintervient pas qu lentre et la sortie de lhpital. lintrieur mme
de lhpital, la continuit est souvent dficiente. Ainsi, une tude a examin les sentiments de patients
202
leur cong des soins intensifs . On y relate que les personnes, autant les patients que leurs proches, ont
ressenti de labandon, de la vulnrabilit, de lambivalence et une impression de dshumanisation. Ces
ractions, normales chez des gens fragiliss aprs un sjour aux soins intensifs, dcoulent de limpact du
changement, parfois brusque et rapide sur les plans suivants :
o Relations interpersonnelles avec les intervenants;

o Environnement;
o Niveau de soins;
o Quantit de linformation reue.
Cela met en vidence le besoin non seulement dinformation et de prparation lors dun transfert
dune unit lautre, mais aussi de support motif lors de ces transitions. Ainsi le dpart de lhpital vers
la maison peut engendrer un tel dsarroi, puisque ces mmes facteurs se prsentent ce moment crucial
du dpart. Toujours selon cette tude, les infirmires, qui sont parmi les mieux places pour offrir ce
genre de support, ont tendance juger ce suivi comme secondaire par rapport aux soins physiques.
Plusieurs expriences ont t menes afin damliorer la continuit lintrieur mme de

203-205
lhpital . Ces expriences ont en commun de favoriser une meilleure communication entre le service
des urgences, les units de soins et le milieu communautaire, un support particulier aux infirmires dans
les situations complexes, et ltablissement dune relation privilgie entre un professionnel de lhpital et
le patient et sa famille. Ces mesures favorisent un meilleur suivi, un retour plus facile dans la collectivit et
une satisfaction accrue chez la clientle et les intervenants.
lintrieur mme dune unit de soins, la continuit peut aussi poser problme. Des tournes
mdicales qui pourraient gagner en efficacit206, aux rapports interservices peu centrs sur les besoins
quotidiens des patients207, les communications entre les mdecins, lquipe des soins infirmiers et les
professionnels doivent tre amliores. Des outils comme AINES et le PTI centrs sur les besoins du
patient contribuent un sjour de qualit pour la personne ge. Il est donc essentiel que chaque
organisation puisse compter sur des outils et des personnes responsables de la continuit, pour faire les
liens et la coordination des interventions autant lintrieur de lhpital quavec le milieu o se dirigera la
personne ge aprs son hospitalisation.
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Posthospitalisation : poursuivre
En raison des pressions exerces sur la gestion des pisodes de soins, les congs rapides sont
devenus une pratique courante. Les personnes ges reoivent leur cong sans y tre prpares, avec
une information incomplte et avec peu ou pas de soutien domicile. De plus, selon une tude,
lorsquelles reoivent ce soutien domicile, seulement 75 % de linformation essentielle est envoye aux
cliniciens des rsidences de personnes ges et seulement 50 % aux intervenants de la premire ligne
lors du retour la maison208. Les personnes ges qui requirent une continuit de soins sans la recevoir
sont ainsi risque de radmission209. Malgr le fait quil ne soit pas encore bien tabli que la planification
de cong donne des rsultats positifs sur les plans des radmissions lhpital, des dures de sjour et
de lamlioration de la sant193, on sentend de plus en plus pour envisager le cong des personnes
ges fragiles210 comme un processus de transfert des soins au rseau de premire ligne. Ce cong
requiert une planification rigoureuse, dans un lieu adquat, avec des ressources suffisantes. Plus
particulirement, les infirmires de liaison lhpital jouent un rle dterminant pour contribuer au suivi de
linformation et la continuit des soins aprs lhospitalisation.
Quelques principes garantissent une bonne continuit des soins211 aprs le sjour lhpital :
o Respect des choix du patient;
o valuation et prise en compte des besoins des proches;
o Haute qualit des soins et services sociaux (suivi psycho-social);
o Recommandations fondes sur une valuation interprofessionnelle centre sur la personne;
o Dbut de la planification du cong ds ladmission;
o Promotion de lautogestion;
o Plan de services au cong labor en quipe, incluant le travailleur social, le patient, laidant, le
personnel de lhpital et celui de la premire ligne.
En particulier, il importe de reprer les personnes ges isoles pour prparer soigneusement un retour
domicile suite une hospitalisation, puisque ces personnes sont parmi les plus fragiles et les plus
susceptibles de se retrouver lurgence rapidement si le suivi est inadquat. En utilisant un outil de
212
dpistage , on peut ensuite valuer les personnes ges risque et orienter plus rapidement vers le
CSSS. Soulignons que les services dans la communaut doivent avoir les ressources ncessaires pour
assurer le relais de ces dpistages prcoces faits lhpital.
Linformation et les recommandations qui seront gnres durant lhospitalisation serviront orienter le
suivi du mdecin de famille et des intervenants de la premire ligne, lorsque la personne ge regagnera
son domicile ou sera transfre vers un autre milieu de soins. Ces informations peuvent tre de diverses
natures, mais devraient inclure :
o Les nouveaux diagnostics;
o Les ajouts ou les modifications aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques;
o Le suivi post-chirurgical lorsque indiqu;
o Le type et la frquence de contrle dexamens paracliniques;
o Le dpistage de problmes, tels que des troubles cognitifs ou une malnutrition, qui devront tre
valus et suivis par les quipes de premire instance;
Page 89
o Les conclusions de lvaluation griatrique globale, incluant les capacits fonctionnelles au cong
et les besoins combler;
o Les recommandations spcifiques.
La qualit de linformation transmise (continuit informationnelle) dans le rsum de dossier

mdical ou tout autre document (formulaire de demande de services intertablissements (DSIE), liste des
mdicaments), ainsi que la rapidit de transmission de cette information aux professionnels de la
collectivit (mdecin de famille, intervenant pivot du SAD, par exemple) constituent des lments cls de
la continuit des soins.
Enfin, on ne saurait trop insister sur limportance de bien vrifier ce que le patient a compris213. En
effet, une tude a dmontr chez des patients un taux de comprhension de 57 % seulement alors que
leurs mdecins croyaient que 89 % dentre eux connaissaient les effets secondaires de leur mdication et
que 95 % savaient quel moment ils pouvaient reprendre leurs activits normales !
Communication, communication, communication
Les problmes de communication peuvent survenir bien des niveaux214 :
o Entre les intervenants et les patients;
o Entre les intervenants et les proches aidants;
o Entre les professionnels de lhpital et ceux de la communaut.
Ce dernier aspect, plus particulirement, concerne les organisations215. Plusieurs suggestions

peuvent amliorer la situation :
o Sinformer mutuellement de TOUTES les admissions lhpital et de TOUS les congs de

lhpital des personnes ges de 75 ans ou plus, en particulier pour les personnes ges vivant
seules.
o Utiliser de faon plus optimale les technologies de linformation comme le tlcopieur ou le

courrier lectronique en attendant la gnralisation du dossier clinique informatis.
o Informer linfirmire de liaison de lhpital de la dtrioration de ltat de sant dune personne et

collaborer un plan daction o on fait intervenir le service des urgences.
o Recevoir les rsultats de laboratoire et plans ultrieurs pour un bon suivi thrapeutique.
o Mettre en place des groupes liaison hpital-mdecins de famille.
o Standardiser les feuilles de rsum dhospitalisation au cong.
o Envoyer une feuille de suivi au CLSC pour toute personne ge de 75 ans ou plus dans les
24 heures suivant le cong de lhpital.
Bref, les bonnes informations, aux bonnes personnes, au bon moment.
Page 90
POUR UNE CONTINUIT DES SOINS
1) TAT DE SITUATION
Les communications crites et orales permettent-elles d'informer les personnes ges et leur
famille du rle qu'elles jouent dans le maintien de leur autonomie ?
Le personnel est-il au courant des moyens utiliss par l'tablissement pour informer et former
la personne ge ?
Quels types de rapports interservices seffectuent dans votre tablissement ? Questions
prcises, centres sur des points prcis : nutrition, hydratation, mobilisation, etc. ?
Est-ce que le bilan comparatif des mdicaments est effectu pour toutes les personnes
ges ? Quand ? Par qui ? Avec qui ?
Est-ce que linformation sur ltat de sant habituel du patient est recherche (autonomie,
mobilit, cognition) et consigne (par qui, o) ?
Le rle de lagent de liaison est-il dfini clairement, suivi et rajust au besoin ?
Quel type de partenariat existe-t-il entre les ressources intra- et extra- hospitalires ?
Le gestionnaire possde-t-il des leviers lui permettant d'assurer une certaine stabilit au
niveau du personnel soignant?
Existe-t-il des mcanismes permettant d'assurer le transfert de linformation entre le
personnel soignant ?
Lors de la visite ou de lhospitalisation dune personne ge, votre tablissement a-t-il mis en
place des mcanismes de communication efficaces afin de recevoir le profil mdicamenteux
de la personne ge provenant de la pharmacie communautaire, de linformation du mdecin
de famille et du CSSS ?
Existe-t-il des comits de concertation des directions internes pour se pencher sur la
continuit des soins et des ressources ?
Existe-t-il des mcanismes l'interne et l'externe (comit de partenaires) afin dvaluer
l'efficacit des moyens de communication utiliss pour la transmission de linformation au
CSSS (CLSC) en vue de la prise en charge ?
Par quel moyen vrifie-t-on cet aspect ? Qui est responsable de cette information ? O
peut-on se la procurer ?
Les mcanismes de communication sont-ils les mmes le jour, le soir et la nuit, les fins de
semaine ou lors des congs fris ?
Est-ce que linfirmire de liaison est en contact avec le CLSC pour chaque cong de lhpital
de toute personne ge de 75 ans ou plus ?
Est-ce que lhpital a accs linformation lui permettant de savoir si une personne est dj
suivie par le CLSC ?
Est-ce que la prsence de la famille et des proches de la personne ge est valorise
l'intrieur de l'tablissement, pendant l'pisode de soins ?
Page 91
2) IMPLANTATION
Quels moyens sont mis en place par la direction pour assurer la cohrence et la continuit
des soins avant, pendant et aprs l'hospitalisation ?
Compte tenu des changements apporter, quelles sont les premires actions que
lorganisation compte prendre pour amliorer la continuit ?
Comment lorganisation implique-t-elle activement tous les collaborateurs dans les
changements apporter ? Les mdecins ? Comment le comit de direction traduira-t-il le
changement, le dfi ? Dans la planification stratgique ou dans les priorits d'action ?
Autrement, comment aborderez-vous la situation ?
Comment communiquez-vous limportance de la continuit toute lorganisation ? Le
message est-il diffrent selon les groupes rencontrs : mdecins gnralistes, mdecins
spcialistes, rsidents en mdecine, personnel des soins infirmiers, professionnels de la
radaptation, employs des services de soutien (secrtariat, rception, centrale de
rendez-vous, services techniques, informatiques, financiers, bnvoles), etc. ?
Comment s'assure-t-on que le message est transmis et compris au fur et mesure du
processus de changement ?
Comment validez-vous ladhsion des gestionnaires, des mdecins, des professionnels
limportance de la communication et de la continuit ?
Comment vous assurez-vous de la prsence de la famille et des proches de la personne
ge?
Comment le comit des usagers est-il mis contribution dans lamlioration des
communications et de la continuit ?
Un comit de pilotage a-t-il t mis en place pour grer limplantation des changements
identifis et ncessaires une meilleure communication ? Qui en fait partie ? Quelles sont
les ressources alloues pour ce projet ?
Quels sont les indicateurs dont sest dote lorganisation pour vrifier que la continuit
samliore dans ltablissement et avec les partenaires du rseau ?

Les moyens mis en place pour la transmission de l'information entre les quarts de travail
donnent-ils les rsultats escompts sur le plan de la continuit dans les soins et services ?
Quels sont les rsultats des questionnaires de satisfaction ? Qui les analyse et comment ?
Comment se sert-on des rsultats pour samliorer ?
interprtez-vous? Quelles conclusions en tirez-vous ?
damlioration des communications et de la continuit ?
Page 92
Comment assure-t-on la prennit des actions qui ont produit des rsultats positifs ?
EN RSUM
Implanter de nouvelles pratiques : un dfi pour tous !
Transformer les pratiques : un processus qui prend du temps et qui touche autant
lorganisation que la clientle.
Changer une culture : une dmarche propre chaque organisation.
Page 93
6. Les indicateurs
6.1. Introduction
Aprs avoir propos de nouvelles pratiques cliniques et organisationnelles, nous arrivons ltape
de lvaluation et de la mesure de limplantation de ces bonnes pratiques.
La qualit est un concept multidimensionnel qui se traduit diffremment selon la perspective

tudie216-220. Plus d'une centaine de dfinitions ont t rpertories par l'Institute of Medicine (IOM) des
tats-Unis (IOM)221, qui lui-mme, a propos une dfinition snonant comme suit : Une qualit leve
de soins est la mesure par laquelle les services de sant offerts aux individus et la population
augmentent la probabilit datteindre les rsultats de sant dsirs, conformment ltat des
connaissances professionnelles actuelles .
Le modle d'valuation de la qualit le plus cit et utilis est sans contredit celui de
Donabedian4; 115; 222; 223. Ce modle, qui propose une dmarche damlioration continue, nous a inspir
tout au long de ce document et sera mis profit dans ce chapitre. Selon cet auteur et plusieurs
autres218; 224; 225, la qualit peut tre value en fonction de trois composantes interrelies : la structure,
les processus, les rsultats des soins et les rsultats de sant.
La structure dcrit le type, la quantit et lallocation des ressources utilises pour offrir des
programmes ou des services (personnel, clients, lits, budgets, fourniture, matriel, immeubles). Les
processus refltent les activits ou les tches requises qui sont entreprises pour atteindre les objectifs du
programme ou du service et portent sur lutilisation des ressources. Les rsultats mesurent les
changements observs dans ltat de sant du client et sintressent ceux qui sont attribuables aux
soins et services offerts.
Afin dvaluer ces relations, on doit identifier et suivre des indicateurs. Nous y avons dailleurs fait
largement rfrence dans le chapitre prcdent. Nous allons maintenant approfondir notre connaissance
des indicateurs.
6.2. Dfinition
Selon Agrment Canada226, un indicateur est une donne numrique, fonde sur la collecte et le
regroupement de donnes quantitatives et qualitatives, qui peut tre prsente sous diffrentes formes
(ratio, moyennes, proportions). Les indicateurs servent principalement faire le suivi des activits
damlioration de la qualit et comparer le rendement une norme prtablie.
Un indicateur doit se rapporter aux buts et objectifs de lorganisation; pertinent, il doit tre utile et
mesurable. Il sert suivre les dimensions de la qualit quon veut valuer :
o Scurit : les soins et services sont donns de faon minimiser les effets indsirables sur les
personnes ges et les proches.
o Accessibilit : des services quitables, en temps opportun, au bon endroit, adapts ltat de
sant des personnes ges et de leurs proches (disponibilit).
o Efficacit : faire ce quil faut pour atteindre les meilleurs rsultats possible et dispenser des soins
appropris. Les services sont fonds sur des connaissances scientifiques jour, ce qui en assure
la meilleure efficacit.
Page 94
o Soins centrs sur le client : une collaboration troite entre les professionnels de la sant, les
patients et leurs familles quant aux prises de dcisions, l'organisation et la prestation des
soins et services; la satisfaction des personnes ges et de leurs proches.
o Continuit : des soins et services coordonns, intgrs et dispenss sans interruption; la manire
dont les soins sont vcus par le patient et leurs proches.
Ainsi, nous devons nous doter dindicateurs capables dvaluer les processus, les structures, les
rsultats selon les dimensions de la qualit choisies. Il sagit, en effet, de la meilleure faon dvaluer
lefficacit des mesures mises en place pour amliorer les soins offerts aux personnes ges
hospitalises.
Les indicateurs mesurent diffrents aspects de lorganisation et de la pratique, et leur analyse

permet de cibler des activits damlioration. Ils facilitent le travail en fournissant des donnes objectives,
diminuant ainsi les risques de porter des jugements reposant sur des impressions, des gnralisations,
des mythes ou des prjugs.
Dans ce chapitre, nous prsentons une banque dindicateurs. Les organisations pourront
choisir ceux qui leur conviennent le mieux, en fonction de leurs objectifs et de leurs priorits. Elles devront
aussi se proccuper de la faisabilit de la collecte de donnes qui devra tre mise en place :
o Quelles sont les personnes charges de la collecte des donnes et de la production des
rapports ?
o Quelles sont les sources et la disponibilit des donnes ? Quelle est la fiabilit des donnes ?
o Quelles sont les chances et les exigences lies aux ressources ncessaires pour la collecte
des donnes ?
o Quelles sont les disponibilits du personnel des services des archives, de linformatique et des
units pour la collecte des donnes ?
Les indicateurs permettent de suivre lvolution des performances dun mme tablissement.
Lobjectif majeur nest pas de comparer les tablissements entre eux, puisque les bases de donnes
intertablissements sont souvent peu compatibles et que les cadres normatifs ne sont pas appliqus
uniformment. Les indicateurs permettent la rtroaction. Il est donc sage de nen grer que quelques-uns
la fois, de les choisir avec soin selon les priorits de chaque tablissement.
En choisissant ses indicateurs, lorganisation se centre sur des cibles prcises et peut ainsi
mesurer dans le temps (le mme indicateur appliqu longitudinalement) ses progrs et ses zones
damlioration (le ratio tend vers 1 ou 100 %). De plus, il faut se rappeler quun chantillon minimal (au
227
moins 200 sujets) est ncessaire avant de tirer des conclusions sur lefficacit des actions entreprises .
Finalement, le choix des indicateurs doit dcouler dune approche organisationnelle rflexive
impliquant la clientle, les professionnels, les gestionnaires et la gouvernance. Non seulement
limplication de tous les acteurs permettra-t-elle une interprtation plus complte des rsultats, mais elle
facilitera grandement la mise en place du plan daction qui en dcoulera.
Les indicateurs proposs dans les pages qui suivent ont t classs en fonction de certaines
dimensions de la qualit et des tapes du processus clinique, en sinspirant des travaux de Tourigny et
coll. qui ont traduit et adapt pour les personnes ges une version publie du cadre conceptuel de
lvaluation de la qualit de lInstitute of Medicine228. La grille propose consiste en une matrice forme de
cinq dimensions de la qualit (scurit, accs, efficacit, soins centrs sur le patient et continuit), de
quatre tapes du processus clinique (dpistage, valuation, traitement, prparation du cong) qui
concerne des activits effectues au besoin par des gestionnaires, des professionnels, des patients et
leurs proches. Nous avons, de plus, prcis si lindicateur concernait des lments de structure (S), de
Page 95
processus de soins (P) ou de rsultat (R). Ajoutons finalement quun indicateur pourrait figurer dans une
autre dimension de la qualit que celle retenue ici, selon la perspective de lutilisateur (celle de
ladministrateur, du gestionnaire, du professionnel, ou de la personne ge ou de ses proches).
EN RSUM
Choisir des indicateurs selon les points amliorer au sein de lorganisation.
Cibler quelques indicateurs seulement : peu et mieux.
Page 96
TABLEAU 7
TABLEAU DES INDICATEURS
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

Scurit Accs Efficacit Continuit
patients/proches
DPISTAGE
Nombre de dpistages Nombre de personnes Nombre de personnes
ou reprages allophones / nombre de ges accompagnesi /
personnes ges personnes ges nombre de personnes
effectus / nombre total lurgence (R) ges lurgence (R)
de personnes ges
vues lurgence (P)
Nombre de dossiers pour Nombre de dossiers
lesquels on a sollicit de personnes ges pour
laide / nombre de lesquels on a vrifi
dossiers de personnes quun dossier est ouvert
ges allophones (P) au CLSC / nombre total
de personnes ges (P)
VALUATION
Gnrale Nombre de Nombre de dossiers o Nombre de proches
questionnaires AINES not une fois / personnes ges
AINES remplis quart de travail / impliqus / nombre total
ladmission / nombre nombre de personnes de personnes ges
de personnes ges ges lunit (P) avec proches (R)
admises (P)
i
Souligner le rle crucial des familles auprs des personnes ges, lors des visites de celles-ci lhpital (distinction entre faire le travail des employs et accompagner et
soutenir la personne ge; expliquer pourquoi le faire : vulnrabilit, fragilit). Information transmettre dans la collectivit, via les intervenants, aux personnes ges elles-
mmes et aux proches.
Page 97
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Nombre de dossiers
avec chelle
dvaluation de la
douleur complte /
nombre total de
personnes ges (P)
Syndrome Nombre de personnes Nombre de personnes Nombre de personnes
dimmobilisation ges mobiles avant ges mobiles (seules ges avec proches
A INES lhospitalisation / ou avec assistance) / impliqus pour la marche
nombre de personnes nombre total de / nombre de personnes
ges admises (R) personnes ges sur ges lunit (R)
lunit (R) + (P)
Nombre de personnes Dlai entre arrive
ges avec problmes lhpital et premire
de mobilisation verticalisation
identifis par A INES (P)
/ nombre de personnes
ges admises (P)
Nombre de dossiers Dlai entre chirurgie et
o figure le type daide premire verticalisation
la marche / nombre selon type de chirurgie
ncessitant aide la
marche (P)
Intgrit de la peau Nombre de personnes Nombre de dossiers
A I NES ges avec plaies de avec chelle de risque
pression / nombre total de plaies complte /
de personnes ges nombre total de
(R) personnes ges avec
problme identifi par
A I NES (P)
Page 98
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Nutrition Nombre de personnes Nombre de dossiers

Hydratation ges avec problmes avec chelle de risque
AI N ES de nutrition identifis de dnutrition
par AI N ES / nombre complte / nombre
total de personnes total de personnes
ges (P) ges avec problme
identifi via AI N ES
(P)
Nombre de personnes Nombre de dossiers
ges avec problmes avec programme
de dshydratation dhydratation / nombre
identifis par AI N ES total de personnes
/ nombre total de ges avec problme
personnes ges (P) de dshydratation
Nombre de dossiers
o quantit de
nourriture et de liquide
est consigne au
dossier / nombre de
personnes ges avec
problmes de nutrition,
dhydratation
limination Nombre de personnes Nombre de personnes
(constipation) ges avec ges prenant
AIN ES problmes narcotiques de type
dlimination identifis opiacs / nombre total
par AIN ES / nombre de personnes ges
total de personnes prenant laxatifs (R)
ges (P)
Nombre de personnes
ges prenant laxatifs
/ nombre total de
personnes ges (P)
Page 99
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
limination Nombre de personnes Nombre de dossiers

(incontinence) ges avec problmes personnes ges o
AIN ES dincontinence urinaire type dincontinence est
identifis par AIN ES identifi / nombre total
/ nombre total de de personnes ges
personnes ges (P) avec problme
dincontinence (P)
Nombre de culottes
dincontinence /
personnes ges / jour
/ service (S)
tat cognitif / Nombre de personnes Nombre de personnes
Comportement ges avec problme ges avec chelle de
AIN E S de delirium identifi dpistage de delirium
par AIN E S / nombre complte / nombre
de personnes ges, total de personnes
lunit (P) ges avec problme
identifi par AIN E S
(P)
Nombre de plans de Nombre de dossiers
soins o figure avec causes de
information sur delirium identifies /
prothses nombre de dossiers
- auditives, avec diagnostic de
- visuelles, delirium (P)
- dentaires / nombre
total de personnes
ges (P)
Page 100
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Sommeil Nombre de personnes Nombre de dossiers

AINE S ges avec avec causes
problmes dinsomnie dinsomnie identifies /
identifis par AINE S nombre total de
/ nombre total de personnes ges avec
personnes ges (P) problme identifi par
AINE S (P)
Nombre de personnes
ges avec
ordonnance de
somnifres / nombre
total de personnes
ges (P)
Nombre de personnes
ges recevant
somnifres aprs 23 h
(P) / nombre total de
personnes ges
lunit
Page 101
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Mdication Nombre de BCM faits Nombre de Nombre de BCM faits Nombre dvaluation de Nombre de BCM faits au
ladmission de pharmaciens / lors de transferts intra- la capacit auto- cong de personnes
personnes ges / volume doccupation hospitaliers des administration des ges / nombre total de
nombre total de de personnes ges personnes ges / mdicaments chez personnes ges
personnes ges par service (S) nombre total des personnes ges / obtenant leur cong (P)
admises (P) personnes ges nombre total de
transfres linterne personnes ges (P)
(P)
Nombre de personnes
ges avec
ordonnance de
mdicaments
potentiellement
inappropris / nombre
total de personnes
gesj (P)
quipes multi Nombre de Nombre de
professionnelles consultations pour communications ou
personnes ges en rencontres avec proches
ergo, / nombre de personnes
physio, ges (R)
ts,
nutri
pharm / nombre
total de personnes
ges par service
(S)
j
Voir tableau des mdicaments potentiellement inappropris, annexe C
Page 102
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Dlai moyen de Nombre de dossiers

rponse demande personnes ges avec
de consultation pour contact CLSC < 24
ergo, heures aprs ladmission
physio, / nombre de personnes
ts, ges avec dossiers
nutri ouverts CLSC (P)
pharm (S)
Transformation Nombre dinfirmires Nombre de formations Nombre dheures Nombre dinfirmires
soutenue ressources personnes professionnelles sur dorientation sur thme diffrentes dans dossier
ges / volume thme personnes personnes ges / personnes ges sur
doccupation ges / nombre total nombre total dheures priode de 2 semaines,
personnes ges par de formations offertes dorientation selon par service. (S)
service (S) (S) catgories de personnel
Comparer avec le % de (S)
personnes ges dans
lhpital
TRAITEMENT
Syndrome Nombre de personnes Nombre de Nombre de personnes
dimmobilisation ges avec personnes ges ges qui circulent
A INES programme de marche leves ou aides dans le corridor /
inscrit au dossier 24 pour aller la nombre de personnes
heures aprs toilette / nombre ges (P)
ladmission / nombre total de personnes
de personnes ges ges (R)
ambulantes avant
lhospitalisation / (P)
Page 103
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
Nombre de personnes Nombre de Nombre de personnes

ges leves au personnes ges ges qui mangent
fauteuil 24 heures habilles (seules ou assises au fauteuil /
aprs ladmission / avec aide) 72 nombre total de
nombre total de heures / nombre personnes ges par
personnes ges (P) total de personnes unit (R)
ges par unit
(R)
Intgrit de la peau Nombre de personnes Nombre de personnes
A I NES ges avec ges avec dite
programme de spcifique / nombre de
mobilisation / nombre personnes ges avec
de personnes ges plaies (R)
avec plaies (R)
Nutrition Nombre de personnes Nombre de dossiers Nombre de familles qui
Hydratation ges qui mangent avec plan nutritionnel / apportent repas,
AI N ES assises au fauteuil / nombre de personnes collations de la maison /
nombre total de ges avec chelle nombre de personnes
personnes ges par dvaluation applique ges par unit (R))
unit (R) (P)
Nombre de dossiers Nombre de dossiers o
personnes ges o bilan alimentaire est
2 prises de poids sont consign / nombre de
consignes pour personnes ges avec
sjour de 7 jours et + / problme de nutrition,
nombre de personnes dshydratation (P)
ges avec sjour de
7 jours et + (P)
Page 104
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
limination Nombre de personnes

(constipation) ges avec protocole
AIN ES dlimination mis en
place / nombre de
personnes ges avec
problme de
constipation (P)
limination Nombre de personnes
(incontinence) ges avec programme
AIN ES dlimination / nombre
de personnes ges
avec problme
dincontinence (P)
tat cognitif / Dure moyenne des Nombre de familles
Comportement delirium / nombre total personnes ges
AIN E S de delirium (R) impliques / nombre
personnes ges avec
diagnostic de delirium
(R)
Sommeil Rvisions des plans de Dure de la sieste de Nombre de personnes
AINE S travail des employs jour / nombre de ges qui reoivent
de nuit pour viter le personnes ges avec mdication aprs 23 h /
rveil la nuit (S) problmes dinsomnie nombre total de
(R) personnes ges (R)
Mdication Nombre de dossiers Nombre de personnes
personnes ges avec ges avec auto-
ordonnance de administration
mdicaments mdicaments 72
potentiellement heures avant le cong /
inappropris / nombre nombre total de
personnes ges avec personnes ges avec
chirurgie (P) cong (R)
Page 105
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
quipes multi Nombre de Nombre de rencontres Nombre de rencontres

professionnelles personnes ges dquipes multi / dquipes multi incluant
orientes vers un nombre total de le patient/proches /
professionnel autre personnes ges (P) nombre total de
que mdecin ou personnes ges (P)
infirmire / nombre
total de personnes
ges admises (P)
Nombre de dossiers Nombre de dossiers o

avec contact CLSC est inscrit niveau
< 24 heures aprs dintervention
ladmission / thrapeutique / nombre
nombre de total de personnes
personnes ges ges (P)
avec dossier ouvert
au CLSC (P)
Nombre de dossiers o
est inscrit communication
dinformations ou de
formation clinique
pertinente personnes
ges/proches / nombre
total de personnes ges
par unit (R)
Transformation Nombre de dossiers Nombre de
soutenue avec PTI / nombre questionnaires
total de dossiers (satisfaction clientle)
personnes ges (P) remis aux personnes
ges/proches / nombre
total de personnes ges
hospitalises (P)
Page 106
Domaines Dimensions
Soins centrs sur

patients/proches
PRPARATION AU CONG
Nombre de personnes Nombre de personnes
ges orientes au ges ambulantes
CLSC au cong / avant lhospitalisation /
nombre total de nombre de personnes
personnes ges (P) ges ambulantes au
cong (R)
Nombre de personnes
ges orientes au
CLSC aprs cong
(DSIE complte) /
nombre de personnes
ges suivies par CLSC
avant admission / (P)
Dlai moyen de Nombre de rsums de
transmission du dossiers dhospitalisation
rsum de dossier de personnes ges faits
(S) / nombre total de congs
Page 107
7. Conclusion : Lurgence dagir ensemble

Les personnes ges constituent une proportion significative de la clientle hospitalise en soins aigus, et
ce pourcentage saccentuera de faon constante dans les prochaines dcennies. En effet, malgr la
rorganisation du rseau vers le virage ambulatoire, ces personnes, en raison de leur vulnrabilit,
ncessitent plus souvent dtre hospitalises lorsquelles prsentent une maladie aigu (ou
dcompensation de leurs problmes chroniques).
Lhospitalisation est un vnement dterminant dans la trajectoire de sant et de vie dune personne
ge. Le lien entre la perte dautonomie fonctionnelle, la dtrioration de ltat de sant et lhospitalisation
est bien tabli dans cette population. Bien souvent, les complications rsultent non pas de la maladie qui
affecte la personne, mais de la faon dont les soins lui sont dispenss. Lexprience des units de courte
dure griatriques nous dmontre quune approche de soins adapte diminue les consquences nfastes
dun sjour hospitalier. Cette approche, transpose dans des units de soins rgulires, a t dmontre
efficace. Il est maintenant temps de limplanter dans lensemble de lhpital afin dviter daggraver
ltat de sant des ans qui y transitent.
Le document prsente un cadre de rfrence fond sur les donnes probantes et lexpertise en griatrie
lchelle internationale. Il identifie les interventions multidimensionnelles intgrer dans la pratique
quotidienne pour prvenir, dceler prcocement et traiter le delirium, le syndrome dimmobilisation et les
complications lies une pharmacothrapie non approprie, principales causes du dclin fonctionnel.
Ces interventions ciblent le maintien des fonctions cognitives et affectives, de la mobilit et de
lautonomie, de la continence, de ltat nutritionnel, de lintgrit cutane et du sommeil paralllement au
traitement de laffection qui a ncessit lhospitalisation. Ces interventions sappliquent lchelle de
lhpital, de la salle durgence aux units et services de soins.
Elles se situent sur trois paliers, soit :

1) des interventions systmatiques simples et efficaces de prvention et de dtection prcoce de
complications chez toute personne ge hospitalise;
2) des interventions spcifiques, pour les personnes ges prsentant des facteurs de risque de
dtrioration importants;
3) des interventions spcialises, dans les situations complexes de sant, o sont installs le
syndrome dimmobilisation, le delirium ou la dnutrition afin den limiter les rpercussions.
Pour cibler les lments dintervention spcifiques et dceler rapidement les signes dinstallation ou la
prsence de conditions risque, nous proposons loutil des signes vitaux griatriques. Cet outil qui porte
lacronyme AINES, est issu du Projet interdisciplinaire dOPTIMisation des soins aux personnes ges
lHpital (OPTIMAH) du Centre hospitalier universitaire de Montral. Il permet de fournir une vue
densemble de la rponse du patient g aux soins et traitements dispenss.
La mise en place dune approche adapte la personne ge hospitalise reprsente un grand dfi
organisationnel car elle ncessite un changement de culture. Il sagit dun changement de paradigme o il
faut passer dune approche biomdicale conventionnelle des soins centre sur lorgane atteint vers une
approche centre sur la personne et oriente sur le maintien de son autonomie fonctionnelle, mesure
relle du succs de notre mdecine de pointe.
Page 108
Les pralables ce changement de pratique sont nombreux. Mentionnons les suivants :
o Briser les mythes lis la sant des personnes ges, tant chez les intervenants et les proches
aidants que dans la population gnrale.
o Compter sur une volont ferme de la direction et des gestionnaires dimplanter cette
transformation et den assurer la prennit par des actions concrtes dans les units de soins
pour soutenir les quipes.
o Valoriser le travail du personnel auprs des personnes ges.
o Assurer un minimum dadaptation de lenvironnement de soins et de disponibilit dquipements.
o Mettre niveau les connaissances des intervenants en sant sur les besoins de la personne ge
hospitalise, au moyen de la formation continue en cours dexercice et de ladaptation des
programmes des diffrentes coles denseignement et facults formant les professionnels de la
sant.
o Dvelopper et rendre accessible du personnel infirmier ressource en soins la clientle ge,

comme conseiller expert aux quipes soignantes de base et, ainsi, assurer le transfert des
connaissances dans la pratique quotidienne.
o Dvelopper des mesures incitatives pour attirer les rsidents en mdecine vers la spcialit de
griatrie actuellement en grande pnurie et pour valoriser limplication de lensemble des
mdecins en faveur dune bonne prise en charge des personnes ges hospitalises.
o Favoriser la collaboration interprofessionnelle dans lensemble des services hospitaliers en

rendant disponibles les ressources professionnelles qui jouent un rle important dans lapproche
adapte cette clientle.
o Dvelopper un langage commun et des outils de communication efficaces entre tous les acteurs
du rseau afin dassurer une continuit optimale des soins.
o Impliquer les personnes ges elles-mmes et leurs proches aidants dans le plan dintervention
individualis.
o Consolider la continuit des soins et lintgration des pratiques entre lhpital et le rseau de
premire ligne pour cette clientle fragile.
De plus, il est impratif dinclure dans les normes dagrment des tablissements de sant des indicateurs
refltant la qualit des soins aux ans. Ce document en propose plusieurs qui sont rattachs au cadre de
rfrence.
Limplantation dune approche adapte des soins et services la personne ge est laffaire de
tous, cliniciens autant que gestionnaires. Cest l une condition essentielle pour rendre nos
hpitaux vritablement accueillants pour les ans et, ainsi, contribuer au maintien du bien-tre de
notre population ge.
Page 109
8. ANNEXES
ANNEXE A : MEMBRES DU COMIT ET GROUPES DE TRAVAIL
Marie-Jeanne Kergoat, M.D., CCFP, FCFP, CSPQ

Griatre
Monique Bourque, Inf., M.A.

Conseillre clinicienne en soins infirmiers, Centre de sant et de services sociaux
Conseillre clinicienne en soins infirmiers griatriques, Centre d'expertise en sant de Sherbrooke
Professeure associe, cole des Sciences infirmires, Facult des Sciences de la Sant
Universit de Sherbrooke
Diane Boyer, M.Sc. (Ps-d), MAP

Coordonnatrice, projet Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier
Adjointe administrative, Centre dexpertise sur la sant des personnes ges et des aidants
(CESPA)
Serge Brazeau, M.D., FRCPC, CSPQ

Interniste-griatre
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Centre de sant et de services sociaux
Professeur agrg, Facult de mdecine, Universit de Sherbrooke
Cline Crowe, M.D.

Directrice des services professionnels et hospitaliers
Charge denseignement de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Clmence Dallaire, Inf., Ph.D.

Professeur agrge, Facult des sciences infirmires, Universit Laval
Annik Dupras, M.D., FRCPC, CSPQ

Interniste-griatre
Membre du service de griatrie, Centre hospitalier universitaire de Montral
Professeure adjointe de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Coresponsable, projet OPTIMAH du CHUM (OPTIM isation des soins aux personnes ges
l' H pital)
Suzanne Gilbert, B.Pharm., M.Sc., MAP

Chef du dpartement de pharmacie, Institut universitaire de griatrie de Montral
Clinicienne associe, Facult de pharmacie, Universit de Montral
Page 110
Lucie Grenier Inf., MAP

Directrice gnrale adjointe aux affaires cliniques
Lucille Juneau, Inf., M.Sc.

Adjointe, Direction gnrale adjointe aux affaires cliniques
Volet qualit et gestion des risques bonnes pratiques liens rseau
Michel Lvesque, Inf., M.Sc., D.S.A.

Directeur des soins infirmiers
Centre de sant et de services sociaux
Louise Talbot, Inf., Bsc., DAP

Coordonnatrice du Centre d'excellence sur le vieillissement de Qubec
Coordonnatrice du programme vieillissement et griatrie
Linda Thibeault, Inf., M.SC.

Diplme de deuxime cycle en tudes interdisciplinaires sur la mort
Conseillre en soins spcialiss en grontopsychiatrie
Valrie Verdier, Bsc.

Documentaliste
Diplme de lInstitut national des sciences et techniques de la documentation (INTD) en
ressources documentaires et bases de donnes; spcialit : documentation d'entreprise
Thien Tuong Minh Vu, M.D., FRCPC, CSPQ

Griatre
Membre du service de griatrie, Centre hospitalier universitaire de Montral (CHUM)
Membre associ, Institut universitaire de griatrie de Montral
Professeur adjoint de clinique, Facult de mdecine, Universit de Montral
Coresponsable du projet SAGe (Systmatisation de l'Approche Griatrique) du service de
griatrie du CHUM
Page 111
ANNEXE B : PROGRAMMES ET TUDES PRSENTANT DES INTERVENTIONS PRVENTIVES EN MILIEU HOSPITALIER
tudes/ Type dunits

Interventions/Intervenants Rsultats
Programmes Nombre de patients
Yale Geriatric Units de mdecine Interventions : Diminution du dclin fonctionnel de

Care Program gnrale et spcialise Dpistage quotidien : SPICES 35 % au cong par rapport au groupe
(1993) contrle
216 patients gs de valuation et intervention chez les patients prsentant une ou plusieurs
70 ans ou plus conditions identifies par les signes vitaux griatriques ou tant risque Implication plus frquente dune
lev; en particulier, protocole dintervention sur : incontinence, delirium, quipe multiprofessionnelle
Dvelopper et intgrer constipation et plaies de pression.
une expertise en soins Interventions plus frquentes pour
adapts la personne Intervenants : des soins cutans
ge dans les soins quipe mdicale et de soins infirmiers traitante, dont une infirmire
infirmiers standard ressource en clientle ge, issue de cette quipe et forme auprs de la Retrait plus rapide des sondes
clientle ge. urinaires
Formation longitudinale de ces infirmires ressources en clientle ge.
Prvention des complications
Linfirmire ressource en clientle ge est prsente dans chaque unit griatriques contribuant la
avec le mandat dassurer la mise en place des interventions ncessaires prvention du dclin fonctionnel
pour prvenir le dclin fonctionnel.
Aucune diffrence de cots
Interventions multiprofessionnelles au besoin.
Lquipe de consultation spcialise en griatrie (griatre et infirmire

clinicienne spcialise en clientle ge, plus autres intervenants au
besoin) fait une tourne 2 fois par semaine pour une discussion des cas
prsentant un problme actif ou risque de dtrioration sur le plan des
signes vitaux griatriques. Cette quipe offre aussi de lenseignement, du
soutien et des recommandations dinterventions lquipe soignante de
base.
HELP Units de mdecine Interventions : Baisse de lincidence du delirium se

Hospital Elder Dpistage : valuation initiale et au jour 5 des facteurs de risque de dclin situant entre 35 et 73 % selon les
Life Program Personne ge de 70 ans cognitif et fonctionnel et valuation cognitive quotidienne. tudes
(1999-2000) ou plus, sans delirium
ladmission, prsentant au Interventions sur au moins 3 des 6 facteurs de risque du delirium. Rduction de la dure du delirium
moins un des facteurs de Exemples dinterventions : orientation cognitive et activits de stimulation
risque de delirium cognitive, mobilisation prcoce, correction de la vision et de laudition, Rduction du nombre dpisodes de
hydratation et assistance lalimentation, sommeil favoris par moyens delirium
non pharmacologiques.
Page 112
tudes/ Type dunits

3 tudes dans des Sommeil : rduction de lusage de

contextes de soins et Incorporer les interventions adaptes aux personnes ges aux soins sdatifs/hypnotiques de 43 %
dapplication diffrents standards, travers lhpital pour maintenir les fonctions cognitives et
physiques durant lhospitalisation, maximiser lautonomie au cong, aider Cots comparables ou moindres
la transition de lhpital au domicile, prvenir les radmissions non selon les tudes
planifies. Dure de sjour comparable
Intervenants : Diminution de lusage des contentions

quipe multiprofessionnelle spcialise en griatrie ou quipe traitante de physiques et chimiques
base avec quipe consultante spcialise en griatrie ou quipe traitante
dans unit de griatrie (selon ltude). Satisfaction leve du personnel
soignant et des patients
Bnvoles forms
Use of Acute Tous les patients de Interventions : Diminution de 25 % du taux de chute

Confusion 70 ans ou plus admis Application dun protocole dintervention sur le maintien de lorientation et (4,8 3,6 par 1 000 patients)
Protocole pendant plus de du sommeil par des moyens non pharmacologiques et par une mobilisation
(driv du 24 heures sans barrire prcoce. Diminution de lusage des contentions
programme linguistique ou signe de de 90 % (8,7 0,9 par 1 000 patients)
HELP) sevrage dalcool Intervenants :
Collaboration interprofessionnelle dans lapplication des protocoles Diminution de plus de 50 % de
Unit de mdecine- (pharmacien, ergothrapeute, physiothrapeute, infirmire, infirmire lusage de mdicaments sdatifs
chirurgie auxiliaire (nurse aide). Le pharmacien assure une surveillance des
mdicaments pour viter lusage de mdicaments inappropris ou le Diminution de 100 % des situations
Dure dobservation de dosage inadquat. de surveillance continue
3 ans
Effet positif apparu ds la premire
anne et persistant 3 ans
ACE Units de mdecine Interventions : Plus grande amlioration ou

Acute Care for standard Exporter la philosophie de soins des UCDG vers les soins aigus aux ans stabilisation de lautonomie aux AVQ
Elder unit Personnes ges de (viter syndrome dysfonctionnel). durant lhospitalisation dans le groupe
70 ans ou plus Principes dvaluation griatrique et amlioration de la qualit intervention par rapport au groupe
1) environnement adapt; contrle
2 tudes 2) soins multiprofessionnels centrs sur le patient : (p=0.0009) surtout sur les plans
- valuation et plan dintervention interdisciplinaire quotidien : tat suivants : hygine, habillage et
physique, cognitif et psychosocial mobilit
- Application des protocoles dvaluation et dintervention selon ltat
quotidien (orient sur signes vitaux griatriques) Tendance en faveur de lamlioration
- prparation prcoce du cong en collaboration interprofessionnelle. des activits de la vie domestique
Page 113
tudes/ Type dunits

Intervenants : Diminution du nombre dorientations

Ratio infirmire et budget idem unit de mdecine rgulire. en hbergement au cong et 3 mois
Mdecin traitant habituel et quipe de soins infirmiers rgulire sans Tendance la baisse de la dure
comptence particulire en griatrie. moyenne de sjour
Infirmire spcialise en clientle ge. Assure la formation du personnel Diminution de lusage des contentions
sur les grands syndromes griatriques; est prsente quotidiennement pour de 66 % et augmentation des
revoir ltat fonctionnel des personnes ges; offre de la consultation au interventions en physiothrapie
chevet pour les infirmires soignantes (modle de rle); participe la
tourne mdicale. Cots comparables
Griatre en consultation et en collaboration pour le dveloppement des Les meilleurs rsultats sont dus la
protocoles de soins. diffrence dans le degr de
spcialisation des intervenants
(formation spcifique en clientle
ge), et non au nombre demploys.
Programmes dexercices en soins aigus
Exercising Body 124 patients gs de 3 composantes lintervention Plus grande amlioration de ltat
and Mind : An 65 ans ou plus admis pour 1) Programme dexercices gradu donn par physiothrapeute; fonctionnel au cong dans le groupe
Integrated plus de 72 heures 2) Stimulation du patient par toute lquipe multiprofessionnelle se intervention par rapport au groupe
Approach to mobiliser et maintenir son autonomie fonctionnelle; implication de la contrle
Functional Unit de mdecine interne famille;
Independence in 3) Stimulation cognitive donne en groupe par une psychologue. Diminution de lincidence du delirium
Hospitalized Patients exclus si dj de 45 % (35,5 % 19,4 %)
Older People dpendants avant Formation donne au personnel soignant sur limportance de cette
lhospitalisation ou si trop stimulation. Diminution du temps pass au lit et
instables mdicalement augmentation du temps assis et
marcher
Dure : 10 semaines
Tendance non significative en faveur
dune diminution des chutes
Aucune diffrence dans lorientation

au cong ni dans la dure de sjour
Page 114
tudes/ Type dunits

Effect of Recension des tudes 3 138 articles revus par 2 rviseurs indpendants. Intervention multiprofessionnelle :
exercise on prospectives alatoires ou Analyse de qualit. Augmentation de la proportion de
outcome for pseudo-alatoires, 9 tudes retenues selon critres tablis au dpart. patients avec cong vers domicile
older acute contrles, comparant Mta-analyse selon 2 sous-types dtudes : intervention (RR 1,08, NNT 16)
medical exercices intervention multiprofessionnelle et intervention exercices seulement. Diminution de la dure de sjour de
inpatients standard, publies 1,08 jour
compared with jusquen fvrier 2006 Diminution des cots dhospitalisation
control or (-278,65 $ US)
alternative 9 tudes retenues Pas deffet significatif sur ltat
treatments: a fonctionnel au cong
systematic Patients de 65 ans ou
review of plus, admis aux units de Intervention exercices
randomized mdecine Tendance non significative en faveur
controlled trials dune amlioration fonctionnelle
Certains rsultats ont t influencs

ngativement par la grande
htrognit des tudes
Effect of extra Patients rpartis entre le Intervention : Amlioration significative de

walking on the groupe intervention et le Supervision ou assistance par linfirmire pendant la marche, deux fois par lautonomie (Barthel Index)
mobility, groupe contrle, selon jour, 7 jours sur 7; dans le groupe intervention vs le
independence lordre dadmission Distance : selon la tolrance du patient, le personnel encourage chaque groupe contrle
and exercise fois ce dernier augmenter progressivement la distance parcourue.
self-efficacy of 55 patients gs de Amlioration significative de la
elderly hospital 70 ans ou plus admis distance de marche entre le moment
in-patients : a dans une unit de de ladmission et le jour 7 dans le
pilot study mdecine groupe intervention compar au
groupe contrle
Patients valus
ladmission et au jour 7 Distance de marche plus longue de
31,58m dans le groupe intervention
par rapport au groupe contrle au
jour 7
Page 115
tudes/ Type dunits

Autres programmes
Outcomes of tude de cohortes Intervention : Amlioration fonctionnelle (Barthel)

acutely ill older mesures rptes Modle de soins centrs sur le patient : durant lhospitalisation et au cong.
hospitalized (Repeated measures Interventions ducatives et de soutien auprs des infirmires pour accrotre Amlioration plus marque dans
patients design) les capacits dauto-soins du patient. lunit de mdecine qu lUCDG
following Patients gs de 65 ans
implementation ou plus admis en soins Intervenants : Amlioration de la satisfaction des
of tailored aigus pour plus de 2 jours Infirmires permanentes des units concernes. patients et des soignants dans
models of care : Agent facilitateur. 4 sphres : soins physiques, soins
A repeated Les patients avec quipe locale (Key reference group) en collaboration avec les chercheurs a psychosociaux, ordonnances des
measures (pre- dmence modre dvelopp le modle de soins. mdecins, plans de cong.
and post- svre sont exclus quipe multiprofessionnelle incluant griatre, prsente du lundi au vendredi Amlioration plus marque dans
intervention) lUCDG. lunit de mdecine qu lUCDG
design 232 patients avant lunit de mdecine, les professionnels de lquipe multiprofessionnelle
Orem self-care implantation sont disponibles sur demande. Amlioration des connaissances des
model, bas sur 56 patients en UCDG et patients sur la mdication.
ACE et NICHE 60 patients en mdecine Amlioration plus marque dans
aprs implantation lunit de mdecine qu lUCDG
Tendance non significative en faveur

Unit de courte dure dune diminution des radmissions
griatrique et unit de
mdecine
A multifactorial 374 patients gs de Intervention :

intervention to 75 ans ou plus, admis Amlioration du dpistage, de la prvention et de la prise en charge du Baisse du taux de delirium de
reduce pour plus de 4 jours, delirium : protocole dvelopp avec formation des mdecins et infirmires. 21,8% en 9 mois (taux de 40 %
prevalence of prsentant des troubles Identification faite par lquipe de lurgence. Implication du triage primplantation, 22,7 % 4 mois,
delirium and cognitifs connus ou avec galement. 19,1 % 9 mois)
shorten length une prvalence de
of stay delirium ladmission Intervenants : Baisse de lusage
Mdecin et quipe de soins infirmiers traitante de lurgence et des units. dantihistaminiques, de
Les patients pouvaient Le mdecin initial demeurait le mdecin traitant; par consquent, le griatre benzodiazpine et dopiacs
tre transfrs ne simpliquait pas doffice dans les dossiers.
physiquement lunit de Chaque pisode de delirium vit a
courte dure griatrique, diminu la dure de sjour de
ou demeurer dans les lits 3,3 jours
de mdecine
Page 116
tudes/ Type dunits

Exclus : les patients dj

en hbergement, les
patients admis aux soins
intensifs
Impact of a tude de cas-contrle Intervention : Meilleur score dautonomie

nurse-driven Protocole de mobilisation par les infirmires qui devaient, pour chaque fonctionnelle au cong dans le
mobility protocol 50 patients de 60 ans ou patient : groupe trait (Index de Barthel
on functional plus, admis en mdecine - Questionner la pertinence du repos au lit; modifi)
decline in pour plus de 3 jours, sans - valuer et trouver des solutions aux obstacles la mobilisation;
hospitalized atteinte physique - Sassurer que les patients marchaient 3 4 fois par jour (fait par Amlioration de la dure de sjour
older adults importante pouvant infirmire auxiliaire) et que le patient tait mobilis au fauteuil pour dans le groupe trait (4,96j vs 8,72j)
interfrer avec la mobilit, les repas et pour aller la toilette.
Issu du et MMSE24 Le groupe avec intervention circulait
programme Intervenants : plus souvent dans le corridor et plus
GENESIS ge moyen de 80,4 ans quipe de soins infirmiers traitante. tt durant le sjour hospitalier
(Geriatric friendly (62-97 ans) ( 2,7j vs 4,9 j)
Environment 62 % utilisaient une aide
through Nursing la marche avant
Evaluation and
ladmission
Specific Intervention
for Successful
healing)
Sources : Adapt du Tableau rsum des interventions tir de Dupras, A., & Lafrenire, S. (2007). Cadre de rfrence du projet OPTIMAH du Centre hospitalier universitaire de Montral,
2008-2009. Montral : document interne en cours de rdaction.
Ce tableau a t librement inspir partir de:
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Page 118
ANNEXE C : MDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIS EN GRIATRIE

MDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIS EN GRIATRIE :
INDPENDAMMENT DES DIAGNOSTICS OU DES CONDITIONS MDICALES
Svrit du Substitutions
Mdicament Motif
risque suggres
Hypoglycmiant Demi-vie longue, accumulation et risque Glyburide (Diabeta ou

Chlorpropamide (Diabinse) d'hypoglycmie prolonge. Seul agent hypoglycmiant leve glyclazide (Diamicron)
causant SIADH.
Analgsiques opiacs Nest pas efficace aux doses communment utilises. Morphine, codine ou
leve
Mpridine (Dmrol) Peut provoquer de la confusion. hydromorphone
Pentazocine (Talwin) Analgsique narcotique qui cause le plus deffets Morphine, codine ou
secondaires sur le SNC, incluant confusion, leve hydromorphone
hallucinations. De plus, est un agoniste antagoniste.
Propoxyphne (Darvon-N, 642) Offre peu davantages sur lactaminophne en ayant Actaminophne
faible
les effets secondaires des autres opiacs.
Sdatifs hypnotiques Demi-vie extrmement longue (souvent en jours), Benzodiazpines action

Flurazpam (Dalmane) produisant une sdation prolonge et augmentant courte ou intermdiaire
leve
lincidence de chutes et de fractures. Lodazepam (Serax,
Ativan)
Benzodiazpines longue action : Demi-vie extrmement longue (souvent en jours), Benzodiazpines action
Chlordiazpoxide (Librium), produisant une sdation prolonge et augmentant courte ou intermdiaire
leve
diazpam (Valium), Chlorazpate lincidence de chutes et de fractures.
(Tranxene)
Doses maximales de bzdp : En raison de la sensibilit leve des personnes ges Utiliser des doses
lorazpam (Ativan) 3 mg; aux benzodiazpines, des doses plus faibles peuvent infrieures celles
oxazpam (Serax) 60 mg; tre efficaces et plus scuritaires. Les doses prcises
leve
Alprazolam (Xanax) 2 mg; quotidiennes totales devraient rarement excder ces
Temazpam (Restoril) 15 mg et doses maximales suggres.
Triazolam (Halcion) 0,25 mg.
Page 119
Mdicament Motif
risque suggres
Tous les barbituriques (except Crent une forte dpendance et provoquent plus
phnobarbital), sauf pour usage deffets secondaires que la plupart des sdatifs ou des leve
dans pilepsie hypnotiques chez les patients gs.
Antidpresseurs ISRS
Amitriptyline (lavil) Proprits anticholinergiques et sdatives svres. leve
Doxpine (Sinquan)
Fluoxtine die (Prozac) Demi-vie longue et risque de produire une stimulation Autres ISRS
excessive du SNC, troubles du sommeil, augmentation leve
de lagitation.
Amphtamines (excluant Effets stimulants sur le SNC. Mthylphnidate

leve
mthylphnidate et anorexignes) (Ritalin) peut tre utile en dbut de radaptation.
Antihypertenseurs
leve
Mthyldopa (Aldomet) Peut causer bradycardie et exacerber la dpression.
Rserpine doses > 0,25 mg Peut induire dpression, impuissance, sdation et

faible
hypotension orthostatique.
Clonidine (Catapress) Potentiel de provoquer hypotension orthostatique et

faible
effets secondaires sur SNC.
Nifdipine courte action (Adalat) Potentiel dhypotension et de constipation. leve
Anticholinergiques et antihistaminiques Antihistaminiques de

Chlorphniramine (Chlortripolon); Les antihistaminiques peuvent avoir de puissantes nouvelle gnration
Diphenhydramine (Bnadryl); proprits anticholinergiques. Loratadine (Claritin),
leve
Hydroxyzine (Atarax); Desloratadine (Aerius)
Cyproheptadine (Periactin); etc
Promethazine (Phnergan);
Diphenhydramine (Bnadryl). Peut causer confusion et sdation. Ne devrait pas tre

utilis comme hypnotique; pour traiter une raction leve
allergique urgente, utiliser la plus faible dose possible.
AINS non slectif sur COX avec longue Celecoxib (Celebrex)

leve
demi-vie et utiliss long terme Courte priode
Page 120
Mdicament Motif
risque suggres
Naprosyn (Naproxen), Piroxicam Ont le potentiel de produire des saignements GI,

(Feldene) insuffisance rnale, pression artrielle leve et
insuffisance cardiaque.
Ktorolac (Toradol) Utilisation court et long termes devrait tre vite car
un nombre significatif de personnes ges ont des leve
conditions pathologiques GI asymptomatiques.
Indomthacine (Indocid et Indocid De tous les AINS disponibles, ce mdicament produit le

leve
SR) plus deffets secondaires sur le SNC.
Antiarythmiques
Disopyramide (Rythmodan et De tous les antiarythmiques, il sagit du plus puissant
Rythmodan LA) inotrope ngatif et, par consquent, il peut induire une leve
insuffisance cardiaque. Il est galement fortement
anticholinergique.
Amiodarone (Cordarone) Associ des problmes de lintervalle QT et risque de

provoquer des torsades de pointe. Manque defficacit leve
chez les personnes ges.
Antispasmodiques GI
Dicyclomine (Bentylol), belladone, Ces mdicaments antispasmodiques sont hautement
clidinium (dans Librax, Chlorax), anticholinergiques et ont une efficacit incertaine. leve
hyoscyamine (Cystospaz Levsin), Devraient tre vits, spcialement pour un usage
propanthline prolong.
Antispasmodiques gnito-urinaire Toltrodine LA

Oxybutinine courte action Activit anticholinergique, (Dtrol LA),
(Ditropan) Oxybutimine longue
action (Ditropan XL)
leve
Oxybutimine timbre
(Oxytrol)
Trospium (Trosec)
Solifenacine (Vesicare)
Relaxants musculaires Provoque plus de sdation et deffets Mthocarbamol

Orphnadrine (Norflex) anticholinergiques que des solutions de remplacement leve (Robaxin), un peu plus
plus scuritaires. scuritaire
Page 121
Mdicament Motif
risque suggres
Cyclobenzaprine (Flexeril), Somnolence, tourdissements, effets Mthocarbamol

anticholinergiques. leve (Robaxin), un peu plus
scuritaire
Autres
Laxatifs stimulants en usage Peuvent exacerber le dysfonctionnement intestinal.
prolong : bisacodyl (Dulcolax), leve
cascara sagrada, sauf si usage
concomitant dopiacs
Nitrofurantoin (Macrodantin) Potentiel dinsuffisance rnale. Des solutions de

leve
remplacement plus scuritaires sont disponibles.
Doxazosin (Cardura) Potentiel dhypotension orthostatique, scheresse

faible
buccale et problmes urinaires.
Mtyltestostrone (Android) Potentiel dhypertrophie prostatique et de problmes

leve
cardiaques.
Thioridazine (Mellaril) Plus grand potentiel deffets secondaires sur le SNC et

leve
deffets extrapyramidaux
Huile minrale Potentiel daspiration et effets secondaires. Des

solutions de remplacement plus scuritaires sont leve
disponibles.
Cimtidine (Tagamet) Effets secondaires sur le SNC, incluant confusion. faible
Acide thacrynique (Edecrin) Potentiel dhypertension et de dbalancement liquidien.

Des solutions de remplacement plus scuritaires sont faible
disponibles.
Thyroides dessiqus Effets cardiaques possibles. Des solutions de

leve
remplacement plus scuritaires sont disponibles.
Estrogne seul vidence de potentiel cancrigne (cancer du sein et

de lendomtre) et manque deffet cardioprotecteur faible
chez les femmes ges.
Page 122
Mdicament Motif
risque suggres
Guanethidine (Ismelin) Peut causer lhypotension orthostatique. Des solutions

leve
de remplacement plus scuritaires sont disponibles.
Guandrel (Hylorel) Peut causer hypotension orthostatique. leve
Isoxuprine (Vasodilan) Manque defficacit. faible
Trimthobenzamide (Tigan) Un des meilleurs mdicaments antimtiques, il peut

leve
causer des effets secondaires extrapyramidaux.
Meprobamate (quanil) Mdicament sdatif anxiolytique potentiel de

dpendance lev. Ceux qui lutilisent long terme
leve
peuvent devenir dpendants et ncessiter un sevrage
lent.
Digoxin (Lanoxin) ne devrait pas Une clairance rnale diminue peut augmenter le
excder une dose > 0,125 mg / jour risque deffets toxiques.
faible
sauf dans le traitement des
arythmies auriculaires
Dipyridamole courte action Peut causer de lhypotension orthostatique.

(Persantin). Ne pas considrer
dipyridamole longue action (il a de
meilleures proprits que la courte faible
action chez les adultes gs)
except chez les patients avec
valves cardiaques artificielles
Msylates dergolodes (Hydergine) Nont pas dmontr defficacit aux doses tudies.
faible
et cyclandelate (Cyclospasmol)
Sulfate ferreux > 325 mg / jour Doses infrieures 325 mg / jour naugmentent pas
suffisamment la quantit absorbe mais augmentent leve
grandement lincidence de constipation.
Source : Ce tableau a t reproduit, adapt et traduit de langlais avec la permission de lditeur American Medical Association partir des tableaux 1 et 3 situs aux pages 2719-2720
et 2722 de larticle publi dans Archives of Internal Medicine, 163 (22), Fick, D. M., Cooper, J. W., Wade, W. E., Waller, J. L., & Maclean, J. R., Updating the Beers criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults : results of a US consensus panel of experts, 2716-2724, Copyright (2004) American Medical Association. Tous droits rservs. Toute
reproduction ultrieure est interdite sans la permission de lAmerican Medical Association.
Page 123
ANNEXE D : NORMES DE CONSTRUCTION BONIFIES POUR LA CLIENTLE GE
NORMES DE CONSTRUCTION BONIFIES POUR LA CLIENTLE GE
Signalisation
o Toujours installer les panneaux indicateurs, une hauteur de 90 140 cm du sol, car les personnes ges, souvent courbes, ont de la difficult
diriger leur regard vers le haut.
o Recourir aux symboles universels pour indiquer les toilettes, par exemple (Se rfrer au The International Symbol of Access).
o Toujours utiliser les mmes couleurs et les mmes formes dans les panneaux indicateurs pour faciliter la comprhension.
o Utiliser une taille de caractres dau moins 16 mm sur les petites affiches et dau moins 4 cm sur les grosses affiches. Le type de police
recommand est Helvetica. Selon les milieux, un taux lev de personnes ges ont des difficults comprendre la signalisation en raison dune
faible scolarit, de diffrences culturelles et, parfois, de difficults cognitives.
o Installer les comptoirs dinformation une hauteur denviron 84 cm du sol afin de faciliter laccs aux personnes ges qui utilisent une
marchette ou un fauteuil roulant.
Corridors
o Amnager davantage de salles de rangement pour le matriel (fauteuils roulants, lve-personnes, marchettes) afin de dsencombrer les
corridors et de faciliter la circulation.
o Installer des interrupteurs lumineux pour favoriser le reprage.
o Peindre les murs avec des couleurs chaudes et mates, qui sont plus faciles discerner et rduisent les blouissements et les reflets.
o viter les papiers peints imprims qui peuvent causer des problmes de perception, dillusion.
o Choisir des couleurs contrastantes pour le mur et le plancher afin de bien dlimiter les surfaces.
o Utiliser des couleurs contrastantes pour les mains courantes et le mur afin de bien dlimiter les surfaces.
Page 124
o Installer, sur les deux cts du corridor, des mains courantes une hauteur de 85 cm du sol. Les mains courantes devraient avoir un diamtre
de 4 5 cm avec une texture antidrapante et supporter une pression de 2 kN.
o Utiliser des poignes de porte de type "bec de cane" de prfrence aux poignes rondes traditionnelles. (Requirent moins de force, ne
ncessitent pas de rotation du poignet et peuvent s'ouvrir d'une seule main).
o Choisir des revtements de plancher qui absorbe le bruit et qui sont peu glissants. (Ex. : revtement de vinyle)
o Prvoir les amnagements suivants :
Largeur de corridor de 1 m 50 1 m 80 pour permettre 2 fauteuils roulants de se croiser.
clairage naturel pour viter les blouissements ou reflets. viter les clairages dirigs et les zones dombres.
clairage de nuit dans tous les corridors et, surtout, prs des salles de toilette pour faciliter lorientation et diminuer les risques de chute.
Fentres coulissantes (requirent moins de force), plutt que des fentres guillotine ou manivelle.
Portes insonorisantes dont le mcanisme de fermeture retient la porte pendant 4 6 secondes, ce qui laisse suffisamment de temps aux
personnes mobilit rduite pour la franchir.
Portes faciles ouvrir : au plus 3,6 kg lorsquon doit tirer et 6,3 kg lorsqu'on doit les pousser.
Mains courantes qui se rattachent au mur lorsqu'elles se terminent ou lorsqu'elles arrivent l'intersection d'une porte.
Les toilettes publiques
PERSONNES MOBILIT RDUITE (AVEC FAUTEUIL ROULANT OU MARCHETTE) :
o Installer des crochets pour manteaux lintrieur de la cabine de toilette une hauteur maximale de 1,4 mtre du sol.
o Placer le lavabo une hauteur de 80 86 cm du sol. Sassurer de la prsence dun dgagement sous le lavabo de 68 cm de hauteur sur 27 cm
de profondeur.
Page 125
o Choisir un revtement de plancher non glissant et sans reflet. viter la cramique.
Toilette rserve aux personnes en fauteuil roulant ou utilisant une marchette. Sassurer que cette toilette ait une dimension de 1,5 m sur 1,5
m pour permettre un fauteuil roulant et une personne aidante dy entrer facilement. La porte de la toilette doit avoir une largeur dau moins
81 cm et souvrir vers lextrieur.
Dclenchement automatique de la chasse deau ou installation dune longue poigne dpassant le rservoir deau. Sassurer de laccs facile
au papier hyginique.
Installation dun distributeur de serviettes en papier et autres commodits une hauteur maximale de 1,2 m du sol, accessible pour une
personne en fauteuil roulant.
Sche-mains avec un mcanisme de marche-arrt automatique.
clairage en permanence, mme la nuit.
PERSONNE AYANT UNE BONNE MOBILIT :
o Sassurer que les cabines de toilettes soient dune dimension de 94 cm 1,2 m et que leurs portes souvrent vers lextrieur pour tre plus
accessibles.
o Sassurer que la hauteur de la toilette se situe entre 43 et 45 cm du sol, pour diminuer les difficults sasseoir. Sassurer galement que le
centre de la toilette soit 45 cm du mur o la barre dappui est installe.
o Placer les urinoirs pour hommes une hauteur de 45 cm du sol (sans palier ou marche monter) afin de faciliter laccs et de rduire les risques
de chute.
o Prvoir linstallation de barres dappui qui peuvent supporter une force de 2 kN, afin de faciliter les transferts scuritaires la toilette. Voir les
suggestions ci-dessus :
Utiliser une barre dappui de 60 cm de longueur, fixe au mur diagonalement : lextrmit la plus basse tant la plus prs de la toilette. Il doit y
avoir un espace de 10 cm entre la toilette et la barre dappui.
Page 126
Installer une barre dappui de 90 cm de longueur en forme de L , adjacente la toilette.
En labsence de mur adjacent, utiliser des barres dappui escamotables (que lon peut baisser ou lever volont, fixes sur le mur arrire.
o Prvoir aussi les amnagements suivants :
Poigne en forme de D installe horizontalement lintrieur de la porte; ce type de poigne est plus facile manipuler pour les
personnes dont la dextrit est diminue.
Support dorsal pour les toilettes nayant pas de rservoir deau afin dviter les bascules.
Robinets longs manches pour faciliter la manipulation, dans toutes les salles de toilette.
Le hall dentre
o Crer un changement graduel de la luminosit pour les personnes arrivant de lextrieur dans le but de diminuer lblouissement.
o Installer des auvents et des abris chaque entre.
o Installer un clairage plus intense dans chaque entre.
o Installer des comptoirs dinformation une hauteur de 85 cm du sol afin de faciliter laccs aux personnes ges qui utilisent une marchette ou
un fauteuil roulant.
Dans les entres principales, un espace spcifique pour entreposer des fauteuils roulants ou autres aides la marche afin den faciliter
laccessibilit tout en diminuant lencombrement.
Ascenseur prs des entres accessible aux personnes en fauteuil roulant ou mobilit rduite.
Tlphones publics chaque entre avec au moins un tlphone accessible pour les personnes en fauteuil roulant ou mobilit rduite. Ce
tlphone doit tre install une hauteur de 1.4 m du sol, une distance de 80 cm ou moins du tlphone voisin; le fil reli au combin aura
une longueur dau moins 1 m.
Page 127
Siges pour permettre de sasseoir et dadapter sa vision au changement de lumire.
Les escaliers
o viter les longs escaliers; prvoir environ 10 marches par palier et un banc escamotable chaque palier.
o Rallonger de 30 cm les mains courantes chaque extrmit des escaliers pour offrir plus de stabilit.
Les ascenseurs
o Installer des ascenseurs parlants qui annoncent chaque tage avant louverture des portes.
o Sur les trois murs de lascenseur, prvoir des mains courantes installes une hauteur de 85 cm 1 m du sol.
Une aire dattente (de 1,6m sur 1,6m) devant chaque ascenseur de manire ne pas gner la circulation. Louverture des portes devraient
mesurer au moins 81 cm. La rouverture automatique devrait tre assure par un il magique.
lextrieur de lascenseur, un bouton dappel, install une hauteur de 1,2 mtre du sol, dune dimension de 18 mm sur 16 mm. Les
caractres ou symboles seront surlevs de 1 mm, et ce, toujours avec une combinaison de couleur contrastante.
lintrieur de lascenseur, deux panneaux de boutons dappel (un de chaque ct des portes), install une hauteur de 90 cm 1,5 m du
sol. Les boutons dappel doivent avoir une hauteur de 4 cm, des caractres ou symboles surlevs de 1 mm, et ce, toujours avec une
combinaison de couleur contrastante.
Page 128
Salle durgence
o Crer une dmarcation claire entre les diffrentes zones fonctionnelles au moyen de couleurs, ou damnagement physique afin de faciliter
lorientation.
o Amnager un espace plus scuritaire dans la salle durgence (prs du poste de triage) pour les personnes dsorientes. Installer un systme
antifugue que lon peut activer au besoin laide dun bracelet magntique.
Panneaux lectroniques gros chiffres pour appeler les patients.
Fauteuils fixes ou des chaises de 45 47 cm de hauteur et de 45 50 cm de profondeur. Opter pour des modles coussins fermes et
support lombaire avec appuie-bras aussi long que le sige. Idalement, le sige sera lgrement inclin vers lavant pour faciliter le passage
de la positon assise debout.
Tables solides, quatre pattes, aux coins arrondis, surface mate avec rebords de couleur contrastante.
Tables de traitements hauteur rglable et pouvant sabaisser jusqu 45 cm du sol au moins.
Chambres des units de soins :
Interphone que lon peut teindre volont, reli un systme de tlavertisseur, afin de diminuer les bruits et dinformer plus rapidement le
personnel soignant.
Sur lunit, des bains et douches accessibles pour les personnes utilisant une marchette ou un fauteuil roulant. Le fond des bains et douches
doit avoir un recouvrement antidrapant pour viter les chutes. La robinetterie de la douche et du bain doit tre accessible et manipulable
dune seule main.
Dans lunit de soins, des douches plain-pied dont les trois cts intrieurs sont munis de barres dappui. Idalement, la douche sera assez
grande pour recevoir une chaise de baignoire. (viter la cramique.)
Barres dappui dans chaque salle de bain afin de favoriser lautonomie et les transferts scuritaires. Voir les suggestions ci-dessus.
Page 129
Porte rouleau facile daccs ( une hauteur de 48 cm du sol), lgrement devant la toilette, sur le mur adjacent.
Dans quelques chambres de lunit et dans toutes les chambres des soins intensifs, des lve-personnes sur rail pour faciliter les transferts
scuritaires des personnes alites.
Autour du lit, assez despace pour quune personne en fauteuil roulant puisse y circuler (au minimum 1,5 m).
La possibilit damnager de petits postes infirmiers satellites prs de la clientle confuse et agite.
Espaces extrieurs
RAMPES DACCS ET TROTTOIRS :
o Sassurer que les surfaces des trottoirs et les rampes daccs soient fermes et rsistantes pour faciliter la marche et la circulation en fauteuil
roulant.
o Sassurer que les trottoirs dont la pente est de 5 % ou plus, soient munis dune main-courante sur un ct pour augmenter la scurit des
personnes ges.
Trottoirs dau moins 1,62 mtre de largeur afin de permettre deux personnes en fauteuil roulant de pouvoir se croiser.
Davantage despace dans les courbes des trottoirs pour permettre aux personnes circulant en fauteuil roulant ou avec une marchette de
tourner plus facilement.
Des rampes daccs ayant la mme largeur que les paliers auxquels elles sont relies.
Page 130
STATIONNEMENTS :
o Sassurer que linclinaison des pentes nexcde pas le ratio de 1 : 20 (1 m dinclinaison pour 20 m de longueur) afin de diminuer les pertes
dquilibre, les risques de chute et faciliter lutilisation dun fauteuil roulant.
o Amnager des trottoirs couverts qui relient les stationnements aux entres principales pour protger la personne ge des mauvaises conditions
climatiques.
o Sassurer que la surface de la chausse soit plane avec peu de dnivellation. Elle doit tre asphalte pour faciliter la marche et lutilisation dun
fauteuil roulant.
Prs de chaque entre, des espaces de stationnement rservs aux dtenteurs de vignette pour personne handicape avec symbole
international daccessibilit. Chaque espace doit avoir une largeur de 3,9 m et tre situ sur une surface plane afin de faciliter les transferts
du vhicule au fauteuil roulant et vice-versa.
proximit des entres principales et de la salle durgence, une aire darrive couverte pour les automobiles, taxis, autobus.
Des guichets de paiement automatis, faciles utiliser (en un minimum dtapes) et parlants.
Sources :
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Barrick, C., Karuza, J., & Levitt, J. (1999). Impacting quality : assessment of a hospital-based geriatric acute care unit. American Journal of Medical Quality, 14(3), 133-137.
Brawley, E. C. (2001). Environmental design for Alzheimer's disease : a quality of life issue. Aging & Mental Health, 5 (Suppl 1), S79-83.
Douglas, C. H., & Douglas, M. R. (2004). Patient-friendly hospital environments : exploring the patients' perspective. Health Expectations, 7(1), 61-73.
Dvorsky, T., & Pettipas, J. (2005). Elder-Friendly design interventions : acute care hospitals can learn from long-term care residences. Implications, 2(7), 1-5. En ligne.
Judge, F., & McClusky, J. (1996). Bathing and toileting equipment for the elderly. British Journal of Therapy and Rehabilitation, 3(3), 128-134.
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O'Keeffe, J. (2004). Creating a senior-friendly physical environment in our hospitals. Geriatrics Today : Journal of the Canadian Geriatrics Society, 7(2), 49-52.
Palmer, R. M. (1995). Acute hospital care of the elderly : minimizing the risk of functional decline. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 62(2), 117-128.
Parke, B., & Brand, P. (2004). An Elder-Friendly Hospital : translating a dream into reality. Canadian Journal of Nursing Leadership, 17(1), 62-76.
Parke, B., & Friesen, K. (2007). Code plus : physical design components for an elder friendly hospital. En ligne. Surrey: Fraser Health Authority, 63 p.
http://www.fraserhealth.ca/media/CodePlus%20-%20Physical%20Design%20Components%20for%20an%20Elder%20Friendly%20Hospital.pdf (Consult le 22 juin 2009)
Tijunelis, M. A., Fitzsullivan, E., & Henderson, S. O. (2005). Noise in the ED. American Journal of Emergency Medicine, 23(3), 332-335.
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Watson, W. T., Marshall, E. S., & Fosbinder, D. (1999). Elderly patients' perceptions of care in the emergency department. Journal of Emergency Nursing, 25(2), 88-92.
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Williams, M. A. (1989). Physical environment of the intensive care unit and elderly patients. Critical Care Nursing Quarterly, 12(1), 52-60.
Page 131
Page 132
ANNEXE E : LISTE DE SIGLES ET ABRVIATIONS
AVQ : Activits de la vie quotidienne

AVQ-AVD : Activits de la vie quotidienne et de la vie domestique
ACE: Acute Care for Elder Units
ASSS : Agence de la sant et des services sociaux
CESPA : Centre dexpertise sur la sant des personnes ges et des aidants
CSSS : Centre de sant et de services sociaux
CHSLD : Centre hospitalier de soins de longue dure
CHUM : Centre hospitalier universitaire de Montral
CLSC : Centre local de services communautaires
CAM : Confusion Assessment Method
DRMG : Dpartement rgional de mdecine gnrale
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EQLA : Enqute qubcoise sur les limitations dactivits
DSIE : Demande de services intertablissement
GMF : Groupes de mdecine familiale
HARP : Hospital Admission Risk Profile
HELP : Hospital Elder Life Program
ISAR : Identification systmique des ans risque
IUGM : Institut universitaire de griatrie de Montral
IOM : Institute of Medicine
OMC : Outil d'valuation multiclientle
MSSS : ministre de la Sant et des Services sociaux
OPTIMAH : OPTIMisation des soins aux personnes ges lHpital
OIIQ : Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec
PPALV : Personnes en perte d'autonomie lie au vieillissement
PII : Plan dIntervention interdisciplinaire
PTI : Plan thrapeutique infirmier
POR : Pratiques organisationnelles requises
PRISMA : Programme de recherche sur lintgration des services de maintien de lautonomie
RUIS : Rseau universitaire intgr de sant
SHERPA : Score hospitalier dvaluation du risque de perte dautonomie
UCDG : Units de courte dure griatriques
Page 133
APPENDICE
Page 134
Les signes vitaux griatriquesi

(Lafrenire S.ii, Dupras A.iii)
Approche OPTIMAH
(OPTIMisation des soins aux personnes ges lHpital)
Centre hospitalier universitaire de Montral
1. CONTEXTE DE DVELOPPEMENT
Lamlioration et la systmatisation de lapproche de soins aux personnes ges est une

proccupation du CHUM depuis de nombreuses annes. En aot 2007, la direction du CHUM a
mandat un mdecin griatre et une conseillre en soins infirmiers spcialiss pour dfinir et
implanter, en partenariat avec les directions concernes, les mesures pour amliorer les soins
de la clientle ge fragile lurgence et dans les units de soins aigus. Lobjectif ultime de ces
mesures est de prvenir chez cette clientle le dclin fonctionnel reli aux complications
griatriques et iatrogniquesiv.
Les objectifs spcifiques du projet OPTIMAH sont les suivants :
a) favoriser lapplication systmatique de mesures de prvention primaire du dclin fonctionnel;

b) favoriser lidentification et le traitement prcoces des conditions de sant dites marqueurs de
dclin fonctionnel (delirium, dnutrition/malnutrition, diminution de la mobilit, );
c) amliorer le processus dvaluation et dintervention interprofessionnelles et interservices
des facteurs de risque et des syndromes et complications griatriques apparus durant
lpisode de soins au CHUM.
Le modle dintervention de lapproche OPTIMAH sappuie, entre autres, sur le cadre de

rfrence pour la prvention du dclin fonctionnel de lAustralian Health Ministers Advisory
Council (AHMAC, 2004v, 2007vi), sur les tudes associes aux projets ACE (Acute Care for
Elders)vii et HELP (Hospital Elder Life Program)viii, sur le programme GENI (Geriatric Emergency
Network Initiative)ix et sur lapproche Elder Friendly Hospitalx.
Dans le cadre de cette approche, le CHUM dploie depuis novembre 2008 des mesures
lurgence et dans les units de soins notamment pour :
amliorer les connaissances des quipes multiprofessionnelles de soins en matire de

vieillissement normal et pathologique, de risques lis une approche de soins mal
adapte la clientle ge fragile et dapproches prventives et curatives visant les
syndromes griatriques et les complications iatrogniques;
Page 135
valoriser les soins infirmiers gnraux qui favorisent la mobilit, lhydratation, la nutrition,
la continence, le sommeil, les autosoins, etc.;
rexaminer certaines pratiques mdicales et paramdicales par dfaut;
promouvoir et consolider lutilisation de loutil dvaluation initiale en soins infirmiers;
introduire, pour cette clientle, lvaluation quotidienne des signes vitaux griatriques
principalement par lquipe mdicale et de soins infirmiers;
mettre en place des moyens pour favoriser la participation des patients gs et des
proches pour prvenir le dclin fonctionnel lors dun pisode de maladie aigu ou dune
chirurgie lective;
sensibiliser les gestionnaires lutilisation de matriel adapt et la mise en place
denvironnements physiques qui favorisent le maintien de lautonomie fonctionnelle.
Le concept des signes vitaux griatriques (SVG) AINES a t dvelopp dans le cadre des
travaux de deux instances : le groupe tactique OPTIMAH, compos de gestionnaires des
principales directions, form en dcembre 2007, et le comit des pratiques cliniques
interdisciplinaires OPTIMAH. Lapproche OPTIMAH est en dploiement progressif depuis
novembre 2008.
2. REVUE DES CRITS
Les signes vitaux griatriques
En 1988, Fulmer a dvelopp un cadre de rfrence pour lvaluation infirmire de la clientle

ge. Ainsi loutil SPICES (Sleep disturbances, Poor nutrition, Incontinence, Confusion,
Evidence of falls or functional impairment, Skin impairment), fut labor pour aider les
infirmires mettre lemphase sur ltat de sant global du patient g plutt que sur la maladie
uniquement ou sur la cause ayant mene lhospitalisation (Fulmer 1991)xi. Lapproche par
organe dfavorise la personne ge, car la maladie aigu, ainsi que les soins et les traitements
hospitaliers mnent souvent au dveloppement de conditions ou syndromes griatriques
amenant des complications importantes et un dclin fonctionnel temporaire, voire permanent.
Le terme signes vitaux griatriques a t utilis pour la premire fois par Inouyevii en 1993, pour
identifier ces conditions et aider les infirmires cibler, dans leur valuation initiale et continue,
six conditions dites marqueurs de faibles rsultats chez les patients gs hospitaliss. Ces
conditions ont t choisies par Fulmer et Inouye parce quon les rencontre souvent chez les
patients gs lhpital et quelles sont associes un accroissement de la mortalit, de la
dure de sjour, du besoin de services domicile et dhbergement. Pour Inouye, le
dveloppement des conditions cibles par SPICES pourrait mme tre plus dterminant pour le
pronostic que le diagnostic mdical ou la procdure chirurgicale.
Fulmer (2007)xii prcise que SPICES ne prtend pas couvrir toutes les principales complications
pouvant survenir chez la personne ge lhpital. Ainsi, la constipation, la dpression, la
douleur ne sont pas nommes. Lintention de SPICES est de fournir une vue densemble de la
rponse du patient g aux soins dispenss et didentifier, si requis, le besoin dune valuation
plus dtaille, au moyen doutils plus spcifiques. Par exemple, si le patient prsente un
problme de sommeil, dapptit ou de mobilit depuis son arrive lhpital, une valuation plus
pousse peut nous amener dcouvrir que ce problme est reli une douleur mal soulage.
Page 136
SPICES est une reprsentation mnmotechnique des signes vitaux griatriques dtermins par
Inouye. Les proprits psychomtriques de loutil sont peu documentes (deux tudes de
validit avec petits chantillons; leffet de la race et de la culture sur son utilisation na pas t
test) et Fulmer (2007) invite les chercheurs poursuivre les tudes de validation. SPICES a
t utilis par Inouye et son quipe (1993) dans le cadre du Yale Geriatric Care Program lequel
visait valuer un modle o les soins infirmiers griatriques sont intgrs aux soins infirmiers
rguliers des units de soins aigus. Les rsultats de cette tude ont dmontr lefficacit clinique
de ce programme en milieu hospitalier.
De nombreux tablissements aux Etats-Unis utilisent actuellement SPICES. Certains ont

modifi lacronyme en y ajoutant les lments Elder abuse et Pain (SPPICEES)xii. Fulmer invite
dailleurs les utilisateurs ladapter selon les besoins et spcificits de leur milieu.
Application clinique
Dans le projet Yale Geriatric Care Program (1993), linfirmire soignante faisait appel une
infirmire spcialise en griatrie lorsque le SPICES indiquait la prsence ou un risque
important de dvelopper une des conditions cibles.
Quatorze ans plus tard et la lumire de plusieurs expriences dimplantation, Fulmer (2007)
propose le cheminement suivant :
Raliser lvaluation SPICES ladmission et chaque jour dhospitalisation des

patients gs de 65 ans et plus;
Consigner au dossier les lments prsents (prsence de llment ou du risque quil se
dveloppe) et procder une valuation plus approfondie si ncessaire. Dterminer les
interventions en lien avec le problme et rfrer au besoin;
Appliquer les interventions pour prvenir lapparition ou le dveloppement des
conditions qui sont absentes lors de lvaluation SPICES.
3. DVELOPPEMENT DE LOUTIL DES SIGNES VITAUX GRIATRIQUES-AINES
Le comit des pratiques cliniques interprofessionnelles tait la recherche dun outil clinique
compatible avec le cadre de rfrence retenu par le groupe tactique OPTIMAH, soit celui de
lAHMAC (2004)2997). Les lignes directrices du cadre de rfrence ont t dtermines suite
une revue exhaustive des crits scientifiques. Elles proposent cinq cibles dintervention : la
cognition et la sant motionnelle, la mobilit, la vigueur et les autosoins, la continence, la
nutrition, lintgrit de la peau. Le comit y a ajout un sixime lment, le sommeil.
Le cadre de rfrence de l'AHMAC, le concept des signes vitaux griatriques de Inouye, ainsi
que lide dun acronyme aide-mmoire ont inspir la cration de loutil clinique AINES par le
groupe de travail du CHUM. Contrairement loutil SPICES qui identifie demble des conditions
anormales (ex. : chutes, perturbation du sommeil, incontinence), loutil AINES cible les aspects
de la sant surveiller, dont la dtrioration est indicative ou prdictive de complications et de
dclin fonctionnel durant le sjour hospitalier.
Page 137
Acronyme : AINES
A AUTONOMIE et MOBILIT
I INTGRIT DE LA PEAU
N NUTRITION et HYDRATATION
LIMINATION
E TAT COGNITIF ET COMPORTEMENT
S SOMMEIL
4. APPLICATION DES SVG-AINES
Clientle cible
Utiliser pour tous les patients gs de 75 ans et plus.

Utiliser pour les patients gs de 65-75 ans qui sont plus vulnrables en raison de :
y difficult accomplir au moins une AVQ;

y atteinte de la mobilit;
y troubles cognitifs.
Objectifs
Mettre lemphase sur ltat de sant global du patient g plutt que sur la maladie
uniquement ou sur le motif de la venue lhpital, et ce, compte tenu de la sensibilit
des personnes ges un sjour lurgence et lhospitalisation;
Cibler, dans lvaluation initiale et continue des quipes de soins, six aspects de la
sant dont la dtrioration constitue un signe indicatif ou prdictif de complications et de
dclin fonctionnel chez la personne ge hospitalise;
Fournir une vue densemble de la rponse du patient g aux soins et traitements

dispenss et, si requis, favoriser lidentification du besoin dune valuation plus dtaille;
Structurer lvaluation et le suivi des patients gs de 75 ans et plus pour identifier, de

faon prcoce, les signes dinstallation ou de prsence de conditions risque et
dclencher un tat dalerte menant une valuation plus pousse et la modification
du plan dintervention (intensification des actions prventives et de la surveillance
clinique, instauration de soins et traitements curatifs).
Intgration au processus dvaluation initiale, dintervention et de suivi mdical et infirmier
Lacronyme AINES aide structurer et analyser les rsultats de lvaluation initiale et

quotidienne pour la traduire en plan dintervention infirmier, mdical et autre. Sept questions
ont t dveloppes pour guider les quipes dans lutilisation pratique des signes vitaux
griatriques :
Page 138
Quels taient lAINES de mon patient avant sa venue lhpital ?

Que puis-je faire pour maintenir ses acquis AINES ?
Observons-nous une dtrioration ou un problme de lAINES chez ce patient ?
Que puis-je faire pour traiter les problmes de cet AINES ?
Le plan de traitement actuel est-il le meilleur pour favoriser lAINES de ce patient ?
Comment faire en sorte que le patient et ses proches deviennent des partenaires pour
maintenir cet AINES ?
Que dois-je communiquer et documenter pour assurer la continuit de lAINES de ce
patient ?
Pour toutes les personnes ges cibles par OPTIMAH, lvaluation des SVG est ralise
chaque quart de travail par les infirmires et quotidiennement par lquipe mdicale afin
dvaluer la rponse fonctionnelle du patient au traitement et de dceler prcocement toute
complication (ex. : delirium, malnutrition). Au plan de soins infirmiers, la rubrique
Surveillance, on indique : SVG (AINES). Au besoin, linfirmire prcise au plan
thrapeutique infirmier (PTI) et au plan de soins, le ou les aspects des SVG surveiller plus
particulirement en raison dun risque important ou dune dtrioration. Un outil
complmentaire est en dveloppement pour proposer des questions favorisant lvaluation
et la surveillance de chaque aspect des SVG.
Lutilisation des SVG a t adapte pour la salle durgence et pour les units de soins afin
de tenir compte des ralits diffrentes de ces deux milieux.
Pour la salle durgence, lemphase est mise sur les quatre SVG suivants : la mobilit,
lhydratation, la continence et la cognition. On vise aussi intgrer la routine dvaluation
de lurgence, la connaissance de certains aspects de ltat habituel et actuel du patient afin
de mettre rapidement en place des interventions de prvention du dconditionnement, de
lincontinence, de la dshydratation et du delirium. Les SVG sont galement utiliss pour
suivre lvolution du patient et ainsi identifier de faon prcoce toute dtrioration
ncessitant une rvaluation au plan dintervention.
Dans les units de soins, loutil est pour linstant intgr lvaluation initiale des soins
infirmiers et aux notes de suivi dj utilises par les quipes de soins qui contiennent dj
ces lments dvaluation. La formation du personnel est axe sur limportance de recueillir
et danalyser linformation larrive du patient et sur le suivi de ces six aspects durant le
sjour hospitalier.
Une affiche a t cre et un outil de poche est en voie de ralisation afin daider les
quipes multiprofessionnelles intgrer les SVG-AINES dans leurs valuations.
5. INTERVENIR EN FONCTION DES SVG (LALERTE OPTIMAH)
Comme nous lavons mentionn ci-dessus, lvaluation du patient en fonction des SVG peut
mener :
Lidentification prcoce dune complication entranant un besoin dvaluation plus

dtaille;
La planification dune intervention de prvention ou de traitement spcifiques chez
les personnes ges risque lev de complications.
Page 139
Dans cette perspective, un guide dintervention est en laboration pour chacun des SVG,
proposant des pistes pour lvaluation plus approfondie, lintensification de la surveillance
clinique et ladaptation des plans dinterventions disciplinaire et interdisciplinaire.
Un des aspects critiques de lapproche OPTIMAH est la communication rapide des

renseignements relis une dtrioration des SVG. En ce sens, les membres de lquipe
multiprofessionnelle de chaque unit ou service sont appels discuter des moyens de
favoriser une communication optimale de ces donnes cliniques.
i
Le contenu de cet appendice sur les Signes Vitaux Griatriques est extrait du document : Dupras, A., &
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dans le texte et plus largement tous les documents qui ont inspir la rflexion des membres du groupe.
La bibliographie a t ralise partir dune slection douvrages, darticles, de rapports (rsultats

dtudes dinstituts de recherche, dorganismes gouvernementaux), de comptes rendus de congrs, de
banques de donnes statistiques.
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Le prsent document est disponible uniquement en version lectronique ladresse :

ISBN : 978-2-550-60945-2 (version PDF)

Gouvernement du Qubec, 2011

Responsable : Marie-Jeanne Kergoat, M.D., CCFP, FCFP, CSPQ

Coordonnatrice : Diane Boyer, M.Sc. (Ps-d), MAP

Documentaliste : Valrie Verdier, Bsc.

COMIT DE RDACTION ET DE RVISION

Marie-Jeanne Kergoat, M.D., CCFP, FCFP, CSPQ

Annik Dupras, M.D., FRCPC, CSPQ

Lucille Juneau, Inf., M.Sc.

Monique Bourque, Inf., M.A.

Diane Boyer, M.Sc. (Ps-d), MAP

AUTRES COLLABORATEURS LA RDACTION ET LA RVISION

Serge Brazeau, M.D., FRCPC, CSPQ

Cline Crowe, M.D.

Clmence Dallaire, Inf., Ph.D.

Suzanne Gilbert, B.Pharm., M.Sc., MAP

Lucie Grenier Inf., MAP

Michel Lvesque, Inf., M.Sc., D.S.A.

Louise Talbot, Inf., Bsc., DAP

Linda Thibeault, Inf., M.SC.

Thien Tuong Minh Vu, M.D., FRCPC, CSPQ

Secrtaire : Johanne Le Sage Institut universitaire de griatrie de Montral

MOT DU MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX ET DE LA MINISTRE DLGUE

Cest maintenant quil faut agir !

MOT DE LA RESPONSABLE DU COMIT DE TRAVAIL SUR LE DOCUMENT :

Cher lecteur, chre lectrice,

Puisse lApproche adapte la personne ge hospitalise rendre compte de la motivation du comit de

Marie-Jeanne Kergoat, M.D. griatre, IUGM

tre g, cest tre vulnrable

Ce guide se veut un outil de rfrence pour la communaut hospitalire du Qubec : mdecins,

Pour elles, pour nous

Bonne lecture et Bonnes pratiques

Lapproche adapte la personne ge en milieu hospitalier : un cadre de rfrence

o Depuis 1987, le nombre dhospitalisations de personnes ges de 75 ans et plus a doubl ?

o La dshydratation ou certains mdicaments peuvent entraner un delirium en quelques heures ?

Vous tes surpris ? Continuez votre lecture !

TABLE DES MATIRES

3. PRVENIR LE DCLIN FONCTIONNEL : AGIR SUR LE DELIRIUM ET LE

4. LAPPROCHE ADAPTE .................................................................................... 36

5. STRATGIES DINTERVENTIONS ORGANISATIONNELLES .......................... 64

6. LES INDICATEURS ............................................................................................. 94

7. CONCLUSION : LURGENCE DAGIR ENSEMBLE ......................................... 108

8. ANNEXES .......................................................................................................... 110

ANNEXE A : MEMBRES DU COMIT ET GROUPES DE TRAVAIL......................... 110

ANNEXE B : PROGRAMMES ET TUDES PRSENTANT DES INTERVENTIONS

ANNEXE C : MDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIS EN

ANNEXE D : NORMES DE CONSTRUCTION BONIFIES POUR LA CLIENTLE

ANNEXE E : LISTE DE SIGLES ET ABRVIATIONS ............................................... 133

APPENDICE .............................................................................................................. 134

RFRENCES ............................................................................................................ 142

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................ 158

Ce cadre de rfrence multiprofessionnel propose une dmarche dvaluation et damlioration

o Les caractristiques de la clientle;

2.2. Contexte psychosocial

2.3. Contexte pidmiologique

On constate que malgr laccroissement de lesprance de vie, le dbut de lapparition des

Dans ce contexte et avec lalourdissement de la clientle hospitalise conscutif la

2.3.1. Particularits de la clientle ge

De faon gnrale, la plupart des personnes ges sont en bonne sant ou

Un troisime groupe se compose de personnes ayant des incapacits fonctionnelles

CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES PATHOLOGIES