Anda di halaman 1dari 2

FORM MUDIK LEBARAN

NAMA :
ALAMAT :
WAKTU MUDIK :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dan memastikan :


1. Barang barang elektronik dan rumah tangga lainnya yang telah dipadamkan :
Kipas angin Mesin cuci Heater
Telivisi Lemari es Selang LPG (elpiji) sudah
AC Kran PDAM dilepas
Kompor Setrika Lain lain, .
2. Barang barang elektronik dan rumah tangga lainnya yang tetap menyala :
Lemari es Lampu aquarium
Lampu depan Lampu taman
Lampu belakang Lain lain, .
3. Pengamanan rumah :
Pintu pagar.
Pintu utama.
Pintu belakang / samping.
Menutup gorden.
Jendela depan, belakang dan samping.
4. Kendaraan yang berada didalam rumah :
Sepeda motor
Sepeda angin
Mobil
5. Hal hal yang perlu diperhatikan untuk pengamanan
Posisi gembok pagar luar ( untuk yang mudik diberi tanda merah atau putih pada sisi bagian
dalam untuk memudahkan pengawasan ).
Posisi genting dan teras loteng.
Lampu rumah yang menyala.
Ranting pohon yang lebat dipangkas agar tidak mengganggu pemantauan.
a.
b. Kontak apabila ada emergency
c. Nama :
d. No. telp :
e.
f. Apabila ada penjaga didalam rumah
g. Nama :
h. No. telp :
i.
j. Catatan :
k.
l.




.
m. Nb. Memastikan kabel telp tercabut, modem wifi, antenna tv luar yang bisa berbahaya apabila
terjadi hujan petir. Dan memastikan elektronik yang dapat menghasilkan panas telah tercabut
dari stokontak. Memudik dengan aman kembali kerumah dengan nyaman. Terima kasih.
n.
o.

Anda mungkin juga menyukai