Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KENYAMANAN DAN NYERI


DI RUANG CENDANA 1 RSUP DR.SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Dasar

OLEH :
ANDI KUSUMA SEDANA
07/254014/KU/12391

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2012
I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN KENYAMANAN DAN NYERI
A. PENGERTIAN
Setiap manusia membutuhkan perasaan yang nyaman dalam hidupnya. Kenyamanan adalah
keadaan seseorang yang merasa tenang, damai, tanpa adanya perasaan resah, takut, tertekan atau
stres dalam menjalani sesuatu. Rasa nyaman sering dikaitkan dengan sensasi nyeri pada
seseorang.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit atau
bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Nyeri memiliki definisi
keperawatan yaitu apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang
mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya
Perawat memiliki waktu lebih banyak dengan pasien yang mengalami nyeri sehingga
memiliki kesempatan untuk menghilangkan nyeri dan efeknya yang membahayakan. Perawat
tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain namun juga memberikan intervensi
pereda nyeri, mengevaluasi efektifitas intervensi, dan bertindak sebagai advokad pasien saat
intervensi tidak efektif.
Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri
bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri).
Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang
memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan,
kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan
keperawatan.

Klasifikasi Nyeri
A. Berdasarkan sumbernya
Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar), misal: terkena ujung pisau atau gunting
Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon
dan syaraf, nyeri menyebar & lebih lama daripada cutaneus misal: sprain sendi
Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan
thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan

B. Berdasarkan penyebab
Fisik
Bisa terjadi karena stimulus fisik (misal: fraktur femur)
Psycogenic
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis
dan biasanya tidak disadari. (misal: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada
dadanya)
C. Berdasarkan lama/durasinya
Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi
nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan
datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah
keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga
kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius
mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan.
Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan adanya nyeri akut
yang tidak terkontrol.
Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari
enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan
kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus
sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut.
Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang
sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya
tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri
ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik
yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada
depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang
tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
D. Berdasarkan lokasi/letak
Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (misal: cardiac pain)
Referred pain
Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan
penyebab
Intractable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (misal: nyeri kanker maligna)
Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (misal: bagian tubuh yang
diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla spinalis

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri:


1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki
mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri
misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus
diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama
timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi
nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola
koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman
dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan
B. NILAI NILAI NORMAL
Respon Fisiologis Terhadap Nyeri:
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
Peningkatan heart rate
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
Peningkatan nilai gula darah
Diaphoresis
Peningkatan kekuatan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas GI
B.Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
Muka pucat
Otot mengeras
Penurunan HR dan BP
Nafas cepat dan irregular
Nausea dan vomitus
Kelelahan dan keletihan

Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri:


Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak
sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri) perhatian
terhadap nyeri.

Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) Skala intensitas nyeri deskriftif


2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
13 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4 6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7 9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

5) Faces pain scale wong


C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA PASIEN YANG MENGALAMI
GANGGUAN KEBUTUHAN KENYAMANAN DAN NYERI
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1. Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk itulah
perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan
rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali
membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.
2. Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka
dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat
kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau
terbatas.
3. Karakteristik nyeri
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri, keluhan
nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan
cara PQRST:
P : pemacu/precipite, yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
Q : quality dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat
R : region, yaitu daerah perjalanan nyeri
S : severity adalah keparahan atau intensitas nyeri
T : time adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut b.d injuri fisik (biologis, psikologis, kimia, fisik)
2. Nyeri kronik b.d chronic physical/ psychososial disability
3. Cemas b.d krisis situasional
4. Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri
5. Perubahan pola tidur b.d lingkungan, nyeri
6. Kurangnya perawatan diri b.d kelemahan

III. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN


1. Nyeri akut b.d agen injuri
NOC: Kontrol nyeri, dengan kriteria hasil:
Pasien mengenali faktor penyebab
Mengenali onset nyeri
Pasien dapat melakukan tindakan pencegahan nyeri
NIC: Manajemen nyeri
- Bina Hubungan Saling Percaya
- Monitor TTV
- Mengukur skala nyeri
- Kompres air hangat
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri.
- Mengobservasi ketidaknyamanan secara nonverbal
- Kolaborasikan pemakaian analgesic/obat farmakologi untuk mengurangi nyeri
dengan dokter
- Pastikan bahwa pasien menerima analgesic yang tepat
- Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengkaji pengalaman dan respon nyeri
- Mengkaji dampak nyeri terhadap kualitas hidup
- Mendukung istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri
- Mendukung pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyerinya, jika diperlukan
2. Nyeri kronik b.d chronic physical/ psychososial disability
NOC: nyeri; efek merusak
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, pasien diharapkan:
- Tidur tidak terganggu
- Tidak terjadi penurunan konsentrasi
- Tidak terjadi penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal, gangguan
kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan
- Tidak terjadi penurunan nafsu makan atau kesulitan makan
NIC: penatalaksanaan nyeri
Aktivitas:
- Memantau kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri pada interval spesifik
- Menentukan pengalaman nyeri pada kualitas hidup
- Meningkatkan istirahat atau tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan
nyeri
- Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga, dan orang yang penting bagi pasien
pada kelompok pendukung atau sumber-sumber lain, bila diperlukan.
3. Cemas b.d krisis situasional
NOC: Anxiety control
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, pasien diharapkan:
- Mencari informasi untuk mengurangi rasa cemas
- Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas
- Dapat tidur secara adekuat
NIC: Anxiety Reduction
- Menjelaskan semua prosedur pada pasien
- Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan, prognosis
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.

IV. DAFTAR PUSTAKA


Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep & Proses
Keperawatan, buku 1. Jakarta: Salemba Medika.
Herdman, T. H eather dkk. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2009-
2011. Philadelphia: NANDA International
Johnson, Marion, Maas, Meridean, and Moorhead, Sue. 2000. Nursing Outcomes
Classification (NOC) second edition. USA: Mosby.
McCloskey, Joanne and Bulecheck, Gloria M. 1996. Nursing Intervention Classification
fourth edition. USA: Mosby.
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik
edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.
Kozier, Barbara, G. Erb, K. Blais. 1995. Fundamental of Nursing Concept, Process and Practice.
Addison-Wesley: California.