Anda di halaman 1dari 5

CONTINUING PROFESSIONAL

CONTINUING
CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL
MEDICAL
DEVELOPMENT
EDUCATION

Akreditasi PP IAI2 SKP

Penatalaksanaan Tetanus
Ni Komang Saraswita Laksmi
Puskesmas Mendoyo I, Bali, Indonesia

ABSTRAK
Tetanus masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang karena akses program imunisasi yang buruk serta fasilitas
intensive care unit (ICU) yang tidak selalu tersedia. Ada tiga sasaran penatalaksanaan tetanus: (1) membuang sumber tetanospasmin;
(2) netralisasi toksin yang tidak terikat; (3) perawatan penunjang (suportif ) sampai tetanospasmin yang berikatan dengan jaringan habis
dimetabolisme. Sebagian besar kasus membutuhkan 4-6 minggu pengobatan suportif di ICU. Keberhasilan terapi suportif akan menentukan
outcome, di samping faktor beratnya penyakit.

Kata Kunci: Intensive care unit, tatalaksana, tetanus

ABSTRACT
Tetanus is still an important health issue in developing countries because of poor immunization programme and the poor availability
of intensive care unit (ICU) facility. Three goals of tetanus management are: (1) eradication of tetanospasmin source; (2) unbound toxin
neutralization; (3) supportive care until tissue-bound tetanospasmin has completely been metabolized. Most cases take 4-6 weeks of
supportive care in ICU. The quality of supportive care determine the outcome, in addition the severity of disease. Ni Komang Saraswita
Laksmi. Management of Tetanus.

Keywords: Intensive care unit, management, tetanus

PENDAHULUAN telah menjadi target WHO sejak tahun 1974. dari tanah, debu jalan, feses manusia
Sampai saat ini tetanus masih merupakan Sayang imunitas terhadap tetanus tidak dan binatang. Bakteri tersebut biasanya
masalah kesehatan masyarakat signifikan di berlangsung seumur hidup dan dibutuhkan memasuki tubuh setelah kontaminasi pada
negara berkembang karena akses program injeksi booster jika seseorang mengalami abrasi kulit, luka tusuk minor, atau ujung
imunisasi yang buruk, juga penatalaksana- luka yang rentan terinfeksi tetanus. Akses potongan umbilikus pada neonatus; pada
an tetanus modern membutuhkan fasilitas program imunisasi yang buruk dilaporkan 20% kasus, mungkin tidak ditemukan tempat
intensive care unit (ICU) yang jarang tersedia menyebabkan tingginya prevalensi penyakit masuknya. Bakteri juga dapat masuk melalui
di sebagian besar populasi penderita tetanus ini di negara sedang berkembang.3 ulkus kulit, abses, gangren, luka bakar, infeksi
berat.1 Di negara berkembang, mortalitas gigi, tindik telinga, injeksi atau setelah
tetanus melebihi 50% dengan perkiraan DEFINISI pembedahan abdominal/pelvis, persalinan
jumlah kematian 800.000-1.000.000 orang Tetanus adalah penyakit infeksi akut di- dan aborsi. Jika organisme ini berada pada
per tahun, sebagian besar pada neonatus.2,3 sebabkan eksotoksin yang dihasilkan lingkungan anaerob yang sesuai untuk
Kematian tetanus neonatus diperkirakan oleh Clostridium tetani, ditandai dengan pertumbuhan sporanya, akan berkembang
sebesar 248.000 kematian per tahun.1 Di peningkatan kekakuan umum dan kejang- biak dan menghasilkan toksin tetanospasmin
bagian Neurologi RS Hasan Sadikin Bandung, kejang otot rangka.4 dan tetanolysin. Tetanospasmin adalah
dilaporkan 156 kasus tetanus pada tahun neurotoksin poten yang bertanggungjawab
1999-2000 dengan mortalitas 35,2%. Pada PATOFISIOLOGI terhadap manifestasi klinis tetanus, sedang-
sebuah penelitian retrospektif tahun 2003- Tetanus disebabkan oleh eksotoksin kan tetanolysin sedikit memiliki efek klinis.1-3
Oktober 2004 di RS Sanglah didapatkan 54 Clostridium tetani, bakteri bersifat obligat
kasus tetanus dengan mortalitas 47%.4 anaerob. Bakteri ini terdapat di mana-mana, Terdapat dua mekanisme yang dapat
mampu bertahan di berbagai lingkungan menerangkan penyebaran toksin ke susunan
Tetanus adalah penyakit yang dapat dicegah. ekstrim dalam periode lama karena sporanya saraf pusat: (1) Toksin diabsorpsi di neuro-
Implementasi imunisasi tetanus global sangat kuat. Clostridium tetani telah diisolasi muscular junction, kemudian bermigrasi
Alamat korespondensi email: risalinamyrtha@yahoo.co.id

CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014 823


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

melalui jaringan perineural ke susunan saraf Tetanus memiliki gambaran klinis dengan kadang cukup untuk mengakibatkan ruptur
pusat, (2) Toksin melalui pembuluh limfe dan ciri khas trias rigiditas otot, spasme otot, otot spontan dan hematoma intramuskular.
darah ke susunan saraf pusat. Masih belum dan ketidakstabilan otonom. Gejala awalnya Fraktur kompresi atau subluksasi vertebra
jelas mana yang lebih penting, mungkin meliputi kekakuan otot, lebih dahulu pada dapat terjadi, biasanya pada vertebra-
keduanya terlibat.4 kelompok otot dengan jalur neuronal pendek, thorakalis.5 Gagal ginjal akut merupakan
karena itu yang tampak pada lebih dari 90% komplikasi tetanus yang dapat dikenali
Pada mekanisme pertama, toksin yang kasus saat masuk rumah sakit adalah trismus, akibat dehidrasi, rhabdomiolisis karena
berikatan pada neuromuscular junction kaku leher, dan nyeri punggung. Keterlibatan spasme, dan gangguan otonom. Komplikasi
lebih memilih menyebar melalui saraf otot-otot wajah dan faringeal menimbulkan lain meliputi atelektasis, penumonia aspirasi,
motorik, selanjutnya secara transinaptik ciri khas risus sardonicus, sakit tenggorokan, ulkus peptikum, retensi urine, infeksi traktus
ke saraf motorik dan otonom yang dan disfagia. Peningkatan tonus otot- urinarius, ulkus dekubitus, thrombosis vena,
berdekatan, kemudian ditransport secara otot trunkal mengakibatkan opistotonus. dan thromboemboli.1
retrograd menuju sistem saraf pusat.1,3 Kelompok otot yang berdekatan dengan
Tetanospasmin yang merupakan zinc- tempat infeksi sering terlibat, menghasilkan DIAGNOSIS
dependent endopeptidase memecah vesicle- penampakan tidak simetris.1,3,6,7 Diagnosis tetanus adalah murni diagnosis
associated membrane protein II (VAMP II atau klinis berdasarkan riwayat penyakit dan
synaptobrevin) pada suatu ikatan peptida Spasme otot muncul spontan, juga dapat temuan saat pemeriksaan. Pada pemeriksaan
tunggal. Molekul ini penting untuk pelepasan diprovokasi oleh stimulus fisik, visual, auditori, fisik dapat dilakukan uji spatula, dilakukan
neurotransmiter di sinaps, sehingga pe- atau emosional. Spasme otot menimbulkan dengan menyentuh dinding posterior
mecahan ini mengganggu transmisi sinaps. nyeri dan dapat menyebabkan ruptur tendon, faring menggunakan alat dengan ujung
Toksin awalnya mempengaruhi jalur inhibisi, dislokasi sendi serta patah tulang. Spasme yang lembut dan steril. Hasil tes positif jika
mencegah pelepasan glisin dan -amino laring dapat terjadi segera, mengakibatkan terjadi kontraksi rahang involunter (meng-
butyric acid (GABA). Pada saat interneuron obstruksi saluran nafas atas akut dan respira- gigit spatula) dan hasil negatif berupa refleks
menghambat motor neuron alpha juga tory arrest. Pernapasan juga dapat terpengaruh muntah. Laporan singkat The American
terkena pengaruhnya, terjadi kegagalan akibat spasme yang melibatkan otot-otot Journal of Tropical Medicine and Hygiene
menghambat refleks motorik sehingga dada; selama spasme yang memanjang, menyatakan bahwa uji spatula memiliki
muncul aktivitas saraf motorik tak terkendali, dapat terjadi hipoventilasi berat dan apnea spesifisitas tinggi (tidak ada hasil positif palsu)
mengakibatkan peningkatan tonus dan yang mengancam nyawa.3,6 Tanpa fasilitas dan sensitivitas tinggi (94% pasien terinfeksi
rigiditas otot berupa spasme otot yang ventilasi mekanik, gagal nafas akibat spasme menunjukkan hasil positif ). Pemeriksaan
tiba-tiba dan potensial merusak. Hal ini otot adalah penyebab kematian paling sering. darah dan cairan cerebrospinal biasanya
merupakan karakteristik tetanus. Otot wajah Hipoksia biasanya terjadi pada tetanus akibat normal. Kultur C. tetani dari luka sangat sulit
terkena paling awal karena jalur axonalnya spasme atau kesulitan membersihkan sekresi (hanya 30% positif ), dan hasil kultur positif
pendek, sedangkan neuron-neuron simpatis bronkial yang berlebihan dan aspirasi. Spasme mendukung diagnosis, bukan konfirmasi.4
terkena paling akhir, mungkin akibat aksi otot paling berat terjadi selama minggu
toksin di batang otak. Pada tetanus berat, pertama dan kedua, dan dapat berlangsung Beberapa keadaan yang dapat disingkir-
gagalnya penghambatan aktivitas otonom selama 3 sampai 4 minggu, setelah itu rigiditas kan dengan pemeriksaan cermat adalah
menyebabkan hilangnya kontrol otonom, masih terjadi sampai beberapa minggu lagi.1 meningitis, perdarahan subarachnoid, infeksi
aktivitas simpatis yang berlebihan dan orofacial serta arthralgia temporomandibular
peningkatan kadar katekolamin. Ikatan neu- Tetanus berat berkaitan dengan hiperkinesia yang menyebabkan trismus, keracunan
ronal toksin sifatnya irreversibel, pemulihan sirkulasi, terutama bila spasme otot tidak strychnine, tetani hipokalsemia, histeri,
membutuhkan tumbuhnya terminal saraf terkontrol baik. Gangguan otonom biasanya encefalitis, terapi phenotiazine, serum sickness,
yang baru, sehingga memanjangkan durasi mulai beberapa hari setelah spasme dan epilepsi dan rabies.4
penyakit ini.1,3 berlangsung 1-2 minggu. Meningkatnya tonus
simpatis biasanya dominan menyebabkan PENATALAKSANAAN
GEJALA KLINIS periode vasokonstriksi, takikardia dan hiper- Ada tiga sasaran penatalaksanaan tetanus,
Periode inkubasi tetanus antara 3-21 hari tensi. Autonomic storm berkaitan dengan yakni: (1) membuang sumber tetanospasmin;
(rata-rata 7 hari). Pada 80-90% penderita, peningkatan kadar katekolamin. Keadaan (2) menetralisasi toksin yang tidak terikat;
gejala muncul 1-2 minggu setelah ter- ini silih berganti dengan episode hipotensi, (3) perawatan penunjang (suportif ) sampai
infeksi.3 Selang waktu sejak munculnya bradikardia dan asistole yang tiba-tiba. tetanospasmin yang berikatan dengan
gejala pertama sampai terjadinya spasme Gambaran gangguan otonom lain meliputi jaringan telah habis dimetabolisme.4,5,7-14
pertama disebut periode onset. Periode salivasi, berkeringat, meningkatnya sekresi
onset maupun periode inkubasi secara bronkus, hiperpireksia, stasis lambung dan Membuang Sumber Tetanospasmin
signifikan menentukan prognosis. Makin ileus.1,3 Luka harus dibersihkan secara menyeluruh
singkat (periode onset <48 jam dan periode dan didebridement untuk mengurangi
inkubasi <7 hari) menunjukkan makin berat Pada keadaan berat dapat timbul berbagai muatan bakteri dan mencegah pelepasan
penyakitnya.1 komplikasi. Intensitas spasme paroksismal toksin lebih lanjut.1,3,5 Antibiotika diberikan

824 CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

untuk mengeradikasi bakteri, sedangkan karena seseorang yang sudah sembuh dari diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan dapat
efek untuk tujuan pencegahan tetanus tetanus tidak memiliki kekebalan.1,3,5 diberikan melalui pipa orogastrik. Dosis
secara klinis adalah minimal. Pada pe- maksimal adalah 40 mg/kgBB/hari. Tanda
nelitian di Indonesia, metronidazole telah Pengobatan suportif klinis membaik bila tidak dijumpai spasme
menjadi terapi pilihan di beberapa pelayanan Penatalaksanaan lebih lanjut terdiri dari spontan, badan masih kaku, kesadaran
kesehatan. Metronidazole diberikan secara iv terapi suportif sampai efek toksin yang telah membaik (tidak koma), tidak dijumpai
dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan terikat habis. Semua pasien yang dicurigai gangguan pernapasan.1,10,13,14 Tambahan efek
dosis 30 mg/kgBB/hari setiap 6 jam selama tetanus sebaiknya ditangani di ICU agar sedasi bisa didapat dari barbiturate khusus-
7-10 hari. Metronidazole efektif mengurangi bisa diobservasi secara kontinu. Untuk nya phenobarbital dan phenotiazine seperti
jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif. meminimalkan risiko spasme paroksismal chlorpromazine, penggunaannya dapat
Sebagai lini kedua dapat diberikan penicillin yang dipresipitasi stimulus ekstrinsik, pasien menguntungkan pasien dengan gangguan
procain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama sebaiknya dirawat di ruangan gelap dan otonom.1,3 Phenobarbital diberikan dengan
7-10 hari, jika hipersensitif terhadap penicillin tenang.3-5,12 Pasien diposisikan agar men- dosis 120-200 mg intravena, dan diazepam
dapat diberi tetracycline 50 mg/kgBB/hari cegah pneumonia aspirasi. Cairan intravena dapat ditambahkan terpisah dengan dosis
(untuk anak berumur lebih dari 8 tahun). harus diberikan, pemeriksaan elektrolit serta sampai 120 mg/hari. Chlorpromazine di-
Penicillin membunuh bentuk vegetatif C. analisis gas darah penting sebagai penuntun berikan setiap 4-8 jam dengan dosis dari
tetani. Sampai saat ini, pemberian penicillin G terapi.5 4-12 mg bagi bayi sampai 50-150 mg bagi
100.000 U/kgBB/hari iv, setiap 6 jam selama dewasa.5,10 Morphine bisa memiliki efek sama
10 hari direkomendasikan pada semua kasus Penanganan jalan napas merupakan dan biasanya digunakan sebagai tambahan
tetanus. Sebuah penelitian menyatakan prioritas. Spasme otot, spasme laring, sedasi benzodiazepine.
bahwa penicillin mungkin berperan sebagai aspirasi, atau dosis besar sedatif semuanya
agonis terhadap tetanospasmin dengan dapat mengganggu respirasi. Sekresi bronkus Jika spasme tidak cukup terkontrol dengan
menghambat pelepasan asam aminobutirat yang berlebihan memerlukan tindakan benzodiazepine, dapat dipilih pelumpuh
gama (GABA).3-5,12 suctioning yang sering.1 Trakeostomi dituju- otot nondepolarisasi dengan intermittent
kan untuk menjaga jalan nafas terutama jika positive-pressure ventilation (IPPV).
Netralisasi toksin yang tidak terikat ada opistotonus dan keterlibatan otot-otot Tidak ada data perbandingan obat-obat
Antitoksin harus diberikan untuk menetral- punggung, dada, atau distres pernapasan.6 pelumpuh otot pada tetanus, rekomendasi
kan toksin-toksin yang belum berikatan. Kematian akibat spasme laring mendadak, didapatkan dari laporan kasus. Pancuronium
Setelah evaluasi awal, human tetanus paralisis diafragma, dan kontraksi otot harus dihindari karena efek samping simpa-
immunoglobulin (HTIG) segera diinjeksikan respirasi tidak adekuat sering terjadi jika tidak tomimetik.1 Atracurium dapat sebagai pilihan.
intramuskuler dengan dosis total 3.000- tersedia akses ventilator.3 Vecuronium juga telah digunakan karena
10.000 unit, dibagi tiga dosis yang sama dan stabil pada jantung.3,10,14 Pasien tetanus
diinjeksikan di tiga tempat berbeda. Tidak ada Spasme otot dan rigiditas diatasi secara berat sering kali membutuhkan IPPV selama
konsensus dosis tepat HTIG. Rekomendasi efektif dengan sedasi. Pasien tersedasi lebih 2 hingga 3 minggu sampai spasme mereda.
British National Formulary adalah 5.000- sedikit dipengaruhi oleh stimulus perifer Insiden ventilator-associated pneumonia
10.000 unit intravena. Untuk bayi, dosisnya dan kecil kemungkinannya mengalami pada pasien-pasien tetanus sebesar
adalah 500 IU intramuskular dosis tunggal. spasme otot.5 Diazepam efektif mengatasi 52,6%.1 Infeksi nosokomial umum terjadi
Sebagian dosis diberikan secara infiltrasi di spasme dan hipertonisitas tanpa menekan karena lamanya perjalanan penyakit tetanus
tempat sekitar luka; hanya dibutuhkan sekali pusat kortikal. Dosis diazepam yang di- dan masih merupakan penyebab penting
pengobatan karena waktu paruhnya 25-30 rekomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/ kematian. Pencegahan komplikasi respirasi
hari. Makin cepat pengobatan diberikan, makin kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala meliputi perawatan mulut sangat teliti,
efektif. Kontraindikasi HTIG adalah riwayat klinis, dosis yang direkomendasikan untuk fisioterapi dada dan suction trakea. Sedasi
hipersensitivitas terhadap imunoglobulin usia <2 tahun adalah 8 mg/kgBB/hari oral adekuat selama prosedur invasif mencegah
atau komponen human immunoglobulin dalam dosis 2-3 mg setiap 3 jam. Spasme provokasi spasme atau ketidakstabilan
sebelumnya; trombositopenia berat atau harus segera dihentikan dengan diazepam otonom.3,6,7,10
keadaan koagulasi lain yang dapat 5 mg per rektal untuk berat badan <10 kg
merupakan kontraindikasi pemberian dan 10 mg per rektal untuk anak dengan Instabilitas otonom terjadi beberapa hari
intramuskular. Bila tidak tersedia maka berat badan 10 kg, atau diazepam intravena setelah onset spasme umum dan fatality
digunakan ATS dengan dosis 100.000- untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Setelah spasme ratenya 11-28%. Manifestasi berupa hiper-
200.000 unit diberikan 50.000 unit intra- berhenti, pemberian diazepam dilanjutkan tensi labil, takikardia, dan demam. Berbagai
muskular dan 50.000 unit intravena pada hari dengan dosis rumatan sesuai keadaan gangguan kardiovaskular seperti disritmia
pertama, kemudian 60.000 unit dan 40.000 klinis. Alternatif lain, untuk bayi (tetanus dan infark miokard serta kolaps sirkulasi
unit intramuskuler masing-masing pada neonatorum) diberikan dosis awitan 0,1-0,2 sering menyebabkan kematian.6,7,11 Tanda
hari kedua dan ketiga.1,4,5 Setelah penderita mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme overaktivitas simpatis yaitu takikardia
sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/ fluktuatif, hipertensi yang kadang diikuti
diberi immunisasi aktif dengan toksoid, kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam hipotensi, pucat dan berkeringat sering

CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014 825


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

tampak beberapa hari setelah onset spasme perhatian khusus pada risiko aspirasi.5,12 dengan mortalitas >50%.10
otot.5,10 Henti jantung tiba-tiba umum
terjadi dan dikatakan dapat dipresipitasi Emboli paru juga merupakan salah satu Outcome tetanus tergantung berat penyakit
oleh kombinasi kadar katekolamin yang penyebab kematian, sehingga banyak di- dan fasilitas pengobatan yang tersedia.
tinggi dan kerja langsung toksin tetanus gunakan antikoagulan secara rutin seperti Jika tidak diobati, mortalitasnya lebih dari
pada miokardium. Aktivitas simpatis yang heparin subkutan; risiko thromboemboli 60% dan lebih tinggi pada neonatus. Di
memanjang dapat berakhir dengan hipotensi dan perdarahan harus dipertimbangkan. fasilitas yang baik, angka mortalitasnya
dan bradikardi. Aktivitas parasimpatis ber- Gerakan pasif harus terus diberikan jika di- 13% sampai 25%. Hanya sedikit penelitian
lebihan dapat menyebabkan sinus arrest, di- gunakan pelumpuh otot.5,12 jangka panjang pada pasien yang berhasil
katakan karena kerusakan langsung nukleus selamat. Pemulihan tetanus cenderung
vagus oleh toksin tetanus.3,6,7 Instabilitas LUARAN lambat namun sering sembuh sempurna,
otonom sulit diobati. Fluktuasi tekanan darah Terdapat beberapa sistem penilaian tetanus. beberapa pasien mengalami abnormalitas
membutuhkan obat-obat dengan waktu Skala yang diusulkan Ablett adalah yang elektroensefalografi yang menetap dan
paruh singkat. Terapi konvensional terdiri paling banyak digunakan (Tabel 1). gangguan keseimbangan, berbicara, dan
dari sedasi dalam sebagai terapi lini pertama, memori.1,2 Dukungan psikologis sebaiknya
menggunakan benzodiazepine dosis besar, Selain skoring Ablett, terdapat sistem skoring tidak dilupakan.3
morphine, dan/atau chlorpromazine.1 Saat untuk menilai prognosis tetanus seperti
ini, magnesium sulfat intravena dicoba Phillips score dan Dakar score. Kedua sistem Tabel 2 Phillips score4,10
untuk mengendalikan spasme dan disfungsi skoring ini memasukkan kriteria periode Faktor Skor
otonom; dosis loading 5 g (atau 75 mg/ inkubasi dan periode onset, begitu pula
Masa Inkubasi
kg) IV dilanjutkan 1 sampai 3 g/jam sampai manifestasi neurologis dan kardiak. Phillips <48 jam 5
spasme terkontrol telah digunakan untuk score juga memasukkan status imunisasi 2-5 hari 4
5-10 hari 3
mendapatkan konsentrasi serum 2 sampai pasien. Phillips score <9, severitas ringan; 9-18,
10-14 hari 2
4 mmol/L. Untuk menghindari overdosis, severitas sedang; dan >18, severitas berat. >14 hari 1
dimonitor reflek patella.7,13 Beta blocker dapat Dakar score 0-1, severitas ringan dengan
Lokasi infeksi
menyebabkan hipotensi berat. Episode mortalitas 10%; 2-3, severitas sedang dengan Organ dalam dan umbilikus 5
hipotensi yang tidak membaik dengan mortalitas 10-20%; 4, severitas berat dengan Kepala, leher, dan badan 4
penambahan volume intravaskular mem- mortalitas 20-40%; 5-6, severitas sangat berat Perifer proksimal 3
Perifer distal 2
butuhkan inotropik.1 Atropin dosis tinggi, Tidak diketahui 1
lebih dari 100 mg/jam, telah dianjurkan pada Tabel 1 Severitas Tetanus Berdasarkan Klasifikasi Ablett3,6-9
Status proteksi
keadaan bradikardia.3 Tidak ada regimen 10
Grade 1 (ringan) Tidak ada
terapi yang dipercaya efektif secara universal Trismus ringan, spastisitas menyeluruh, tidak ada Mungkin ada atau imunisasi
untuk instabilitas otonom.11 yang membahayakan respirasi, tidak ada spasme, pada ibu bagi pasien-pasien
neonatus 8
tidak ada disfagia
Terlindungi >10 tahun 4
Tetanus terbukti secara klinis dan biokimia Terlindungi <10 tahun 2
Grade 2 (sedang)
menyebabkan aktivitas simpatis berlebihan Trismus sedang, rigiditas, spasme singkat, disfagia
Proteksi lengkap 0
dan katabolisme protein sehingga peme- ringan, keterlibatan respirasi sedang, frekuensi
Faktor-faktor komplikasi
liharaan nutrisi sangat diperlukan. Nutrisi pernapasan >30
Cedera atau penyakit yang 10
buruk dan penurunan berat badan terjadi mengancam nyawa
Grade 3 (berat) Cedera berat atau penyakit
cepat karena disfagia, gangguan fungsi Trismus berat, rigiditas menyeluruh, spasme yang tidak segera mengancam
gastrointestinal dan peningkatan meta- memanjang, disfagia berat, serangan apneu, denyut nyawa 8
nadi >120, frekuensi pernapasan >40 Ciedera atau penyakit yang
bolisme, menurunkan daya tahan tubuh 4
tidak mengancam nyawa
sehingga memperburuk prognosis..3,13 Nutrisi Grade 4 (sangat berat) Cedera atau penyakit minor
2
parenteral total mengandung glukosa Grade 3 dengan ketidakstabilan otonom berat ASA grade I 0
hipertonis dan insulin dalam jumlah cukup
untuk mengendalikan kadar gula darah, Tabel 3 Dakar score10
dapat menekan katabolisme protein. Formula Dakar score
Faktor
asam amino sangat membantu membatasi prognosis Score 1 Score 0
katabolisme protein.5,12 Pada hari pertama Periode inkubasi <7 hari 7 hari atau tidak diketahui
perlu pemberian cairan secara intravena Periode onset <2 hari 2 hari
sekaligus pemberian obat-obatan, dan bila Umbilikus, luka bakar, uterus, fraktur terbuka, Selain dari yang telah disebut,
sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas Tempat masuk
luka operasi, injeksi intramuskular atau tidak diketahui
sebaiknya dipertimbangkan pemberian Spasme Ada Tidak ada
nutrisi secara parenteral. Setelah spasme Demam >38,4C <38,4C
mereda dapat dipasang sonde lambung Dewasa >120 kali/menit Dewasa <120 kali/menit
Takikardi
untuk makanan dan obat-obatan dengan Neonatus >150 kali/menit Neonatus <150 kali/menit

826 CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

DAFTAR PUSTAKA
1. Thwaites CL, Yen LM. Tetanus. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM, editors. Textbook of Critical Care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.p.1401-4.
2. Lipman J. Tetanus. In: Bersten AD, Soni N, eds. Ohs Intensive Care Manual. 6th ed. Philadelphia: Butterworth Heinemann Elsevier; 2009.p.593-7.
3. Taylor AM. Tetanus. Continuing education in anesthesia, critical are & pain. Vol. 6 No. 3. [Internet]. 2006 [cited 2013 Oct 20]. Available from: http://www.ceaccp.oxfordjournals.org
content/6/4/164.3.full.pdf.
4. Mahadewa TGB, Maliawan S. Diagnosis & Tatalaksana Kegawat Daruratan Tulang Belakang.Jakarta: CV Sagung Seto;2009.
5. Edlich RF, Hill LC, Mahler CA, Cox MJ, Becker DG, Horowitz JH, et al. Management and prevention of tetanus. Niger J Paed. 2003;13(3):139-54.
6. Towey R. Tetanus: a review. Update in Anesthesia. Vol 43 No. 19. [Internet]. 2005 [cited 2013 Oct 20]. Available from: http://www.update.anaesthesiologist.org/wp-content/tetanus-a-
review.pdf.
7. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth.2001;87(3):477-87.
8. Bhatia R, Prabhakar S, Grover VK. Tetanus. Neurol India.2002;50:398-407.
9. Quasim S. Management of tetanus.World Anaesthesia Tutorial of the Week. Vol 87 No. 3. [Internet]. 2001 [cited 2013 Oct 20]. Available from: http://www.aagbi. org/sites/default/files/17-
management-of-tetanus.pdf.
10. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J, et al. Neurological aspects of tropical disease: tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2000;69:292-301.
11. Torbey MT, Suarez JI, Geocadin R. Less common causes of quadriparesis and respiratory failure. In: Suarez JI, editor. Critical care neurology and neurosurgery. 1st ed. New Jersey: Humana
Press; 2004.p.493-5.
12. Dawn MT, Elisson RT. Tetanus. In: Irwin RS, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes intensive care medicine. 6th ed. Massachusetts: Lippincot Williams & Wilkins. 2008.p.1140-1.
13. WHO. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. WHO Tech Note. [Internet]. 2010 [cited 2013 Oct 20]. Available at: http://www.whqlibdoc.
who.int/hq/2010/WHO_HSE_GAR_DCE_2010.2_eng.pdf.
14. Witt MD, Chu LA. Infections in the critically ill. In: Bongard FS, Sue DY, eds. Current critical care diagnosis and treatment. 2nd ed. California: McGraw-Hill; 2003.p.432-4.

CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014 827